Những rối loạn nhịp tim do nhiễm độc digitalis

ĐỊNH NGHĨA: Trong nhiễm độc Digitan, các rối loạn nhịp tim bao giờ cũng có mặt.. Nhiều tác giả quan niệm rằng nếu nhịp tim vẫn bình thường thì không thể nói là nhiễm độc được, các triệu

NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM DO

NHIỄM ĐỘC DIGITAN

TS ĐINH MINH TÂN

 Tính chất lý hóa: Các glycozit trợ tim có chủ yếu trong các

 Hành biển(Scilla maritima L.)

 Trúc đào (Nerium oleander L )

 Thông thiên (Thevetia neriifolia zuss )

 Muguet (Convallaria mazalis L )

 Adonis (Adonis vernalis L )

• Tất cả các loại Digitan này đều chứa glycozit mà khi thủy phân glycozit sẽ cho :

• Phần Aglycon (Genin) có tác dụng chủ yếu trên tim

• Phần đường ( Glucoza,Ramnoza, Galactoza… )không hoặc ít có tác dụng trên tim, nhung lại làm tăng tác dụng của phần genin.

 Uabain không hòa tan trong lipit nên không hấp thu qua

đường tiêu hóa, do đó p[hải dùng theo đường tiêm TM.

 Khuyếch tán trong cơ thể: sau khi được hấp thu qua dường tiêu

hóa, các glycozit vào máu liên kết với protein

(albumin),Digitalin liên kết 95%, Digoxin chỉ có 20 %,Uabain không liên kết với protein huyết thanh Sự liên kết này không bền vững, thuốc dễ dược tách ra khỏi protein Các tổ chức :

thận, tim, gan, phổi cũng giữ lại glycozit trợ tim,tỷ lệ cơ tim giữ Digitalin gấp 3-5 lânhơn ở trong máu,với Digoxin lên tới 25

lần Nồng độ này càng cao khi kali máu giảm.

 Chuyển hóa:

• - Thủy phân giải phóng genin và đường

• - Hydro-hóa genin cho những chất bớt ưa lipit hơn

• - Epime- hóa genin

• - Bão hòa liên kết kép của vòng lacton

• - Glycuro- hoặc sunfo – liên hợp

• Quá trình chuyển hóa được thực hiện trong lưới nội tương của tế bào gan chủ yếu với Digitalin, một phần Digoxin, Uabain không chuyển hóa theo dường này

• Đào thải : - Qua nước tiểu chủ yếu, Digitalin thải trong 24 giờ 7 %, Digoxin thải 33 – 35 %, Uabain thải tới 98 %

• - Qua mật : chủ yếu với Digitalin 20 – 30 % và Digoxin 6 – 8 %

 Cơ chế tác dụng :

 Tác động của Digitan phải thông qua việc gây mất cân

bằng ion qua màng tế bào, như vậy sẽ gây ảnh huởng xấu

do sự mất cân bằng này.

 Glycozit trợ tim rất nhạy cảm với rốilọan cân bằng do

bệnh tim hay do điều trị gây nên.

 Tác dụng phế vị : ở cơ tim làm tăng trương lực phế vị, ức chế họat động của men cholinesteraza (Krantz J.c ,Ling J.s

l ) Ở ngoại biên làm tăng sự nhạy cảm của các cơ quan nhận cảm áp ở xoang cảnh và quai động mạch chủ ( Moe

GK, Han j ).

 Người ta còn cho rằng glycozit trợ tim có tác dụng kháng adrenergic, đặc biệt nếu trương lực giao cảm cơ sở mạnh

 Tính chất dược lý :

 Làm tăng sức co bóp cơ tim

 Làm tăng trương lực cơ tim

 Làm chậm nhịp tim

 Làm giảm dẫn truyền trong nhĩ, nút nhĩ- thất

 Làm giảm tính kích thích của cơ nhĩ

 Đối với mạch máu ở người bình thường làm co động

mạch và tĩnh mạch ngoại vi gây tăng sức cản làm cản trở việc tống máu

 Làm lợi tiểu, tăng đào thải Na+, K+ do khả năng ức chế của t5huốc đối với tái hấp thu Na+ ở khu vực ống lượn gần

 Làm tăng nhu nđộng ruột, tăng co bóp tử cung

 Làm dẫn truyên qua hạch và thần kinh – cơ được thuận lợi hơn do làm tăng lượng axetylcholin giải phóng trong các sợi tiền sinap

 Chỉ định:

1 Suy tim mạn tính,tác dụng của thuốc phụ thuộc các yếu tố:

• Tim phải có đủ lượng máu cần thiết.

• Cơ tim phải còn đủ số lượng và chất lượng

• Không có trở ngại trên đường tống máu

• Cung lượng tim phải thấp

• Nhịp tim phải nhanh

2 Suy tim cấp tính :có thiếu oxy cấp tính.Sử dụng thuốc cần thận trọng :

Trong tắc động mạch phổi, trong cơn phù phổi cấp (uabain có tác dụng tốt cùng với lợi tiểu, oxy và mocphin), nhồi máu cơ tim thận trọng vì sức chịu đựng của cơ tim đã giảm

 Chống chỉ định : Có rối lọan dẫn truyền ở bất kỳ vị trí nào và

mức độ nào,tăng kích thích thất nhất là co giảm kali máu, hội chứng yếu nút xoang ,mạch chậm < 70 lần/phút, bệnh cơ tim có lấp.

ĐỊNH NGHĨA:

 Trong nhiễm độc Digitan, các rối loạn nhịp tim bao giờ cũng có mặt Nhiều tác giả quan niệm rằng nếu nhịp tim vẫn bình thường thì không thể nói là nhiễm độc được, các triệu chứng lâm sàng

như rối loạn tiêu hóa, các biến đổi tái cực trên điện tâm đồ nếu không đi kèm với lọan nhịp tim cũng không nên coi là biểu hiện nhiễm độc.

 Tất nhiên, chữ Digitan chỉ tất cả các glucozit tim dù lấy ở cây

digitalis trắng hay đỏ ( Digitoxin, Axetyldigitoxin, Digonxin,

Axetyldigoxin, Lanatosit A, B và C, Desaxetyl digitanit A, B và C), ở cây strophantus gratus, kombe hay divaricatus (Uabain, K

Strophantin, D Strophantin, Axetylstronphantidin) ; ở cây trúc đào (Neriolin, Axetyloleandrin) hay ở các cây khác.

 Tất cả đều là những chất độc mạnh (bảng A), liều gây chết tối

thiểu vào khỏang 3mg đối với những glucozit tác dụng chậm như Digitoxin, Axetyldigitoxin và 15mg đối với những thuốc tác dụng nhanh như Digoxin, Neriolin có liều gây chết giữa hai số nói trên.

NGUYÊN NHÂN

A – SỰ PHỔ BIẾN DÙNG THUỐC DIGITAN

• Sự phổ biến của loạn nhịp do dùng Digitan khá lớn : các tác giả

đưa ra những con số khác nhau từ 7% đến 25% số bệnh nhân dùng thuốc Đáng chú ý là nhiễm độc Digitan càng ngày càng hay gặp, có lẽ do :

1 Chỉ định ngày càng rộng rãi, vì các glucozit đều là những thuốc

mạnh, hiệu quả điều trị rõ.

2 Liều dùng cũng ngày càng cao, theo khuynh hướng Digitan hóa

mạnh, Digitan hóa nhanh (xem dưới).

3 Các thuốc lợi tiểu mới rất mạnh, đào thải nhiều kali của cơ thể

Coticoid cũng làm mất thêm kali.

• Tất nhiên còn có một phần do người ta quan tâm đến nhiễm độc và

chẩn đóan nhiều hơn.

B – HOÀN CẢNH ĐƯA ĐẾN NHIỄM ĐỘC:

Hòan cảnh đưa đến nhiễm độc có hai mức độ khác nhau về lâm sàng và tiên lượng :

1 Uống một liều lớn do nhầm lẫn, và nhất là do ý định tự tử ( uống lá trúc đào là thí dụ điển hình nhất) Bệnh cảnh rất nặng, nhưng nếu qua được một hai ngày đầu tiên thì khỏi hòan tòan, không để lại di chứng vì cơ tim còn tốt

• Ở trường hợp này, các rối loạn dẫn truyền là chính, đưa đến blốc các vị trí và các độ, ít khi gặp các nhịp ngoại vị chủ động

2 Tích lũy nhiều liều điều trị, hay gặp ở những bệnh nhân suy tim mạn đang chữa duy trì, nhất là khi dùng những glucozit thải trừ chậm như Digitoxin

• Trường hợp này, các nhịp ngọai vị các kiểu có thể xuất hiện Tiên lượng xấu, vì cơ tim có bệnh sẵn nên rất kém chống đỡ với nhiễm độc

C – ĐIỀU KIỆN THUẬN LƠIÏ:

• Điều kiện thuận lợicần biết để dự phòng được tốt gồm :

1 Tuổi: nhỏ quá hoặc lớn quá Nên chú ý rằng lều lượng

Digitan ở người đứng tuổi phải tương đối nhỏ hơn người trẻ, vì thận thải trừ chậm hơn, và men ATP aza ở màng tế bào ít

hơn.

2 Cưỡng phế vị: ai cũng biết rằng glucozit tim làm cường phế

vị.

3 Bệnh tim nặng, nhất là bệnh của cơ tim, vì khi cơ tim quá

nhạy với Digitan Thí dụ : đối với Digitoxin, khi cơ thể tích lũy 2 mg thì đối với suy tim nhẹ vẫn là liều điều trị, nhưng đối với suy tim nặng đó đã là liều độc.

4 Suy giáp, suy thận, suy gan : chuyển hóa và thải trừ thuốc đều

sút.

5 Nhiều canxi trong máu : ion này tăng nhạy cảm của cơ tim

với Digitan, và dễ gây rung thất.

6 Phẫu thuật : vì gây các rối loạn điện giải, làm giảm

ôxy mô, thay đổi pH

7 Các thuốc dùng đồng thời : Catecholamin, Quinidin, Coticoid, Clofibrat, I.M.A.O., Resecpin, v v

8 Nhưng mất kali do dùng thuốc lợi tiểu mới rất mạnh như các thiazit (Hypothiazit), Furosemit (Lasix), Axit etacrinic (Edecrin), v v Cho nên phải định lượng kali huyết luôn, và bổ sung kali bằng ăn (quả, rau) hay bằng thuốc

• Về liều lượng glucozit tim, những nghiên cứu mới bằng phóng xạ miễn dịch cho những kết luận thực tiễn sau đây, có ích cho việc dự phòng nhiễm độc:

 Hiệu quả tỉ lệ với lượng thấp cũng đã bắt đầu có hiệu quả, tuy ít Như vậy là không có một ngưỡng hiệu quả của Digitan như vẫån tưởng trước kia.

 Liều tấn công không cần thiết, trừ trường hợp phải có tác dụng thật nhanh Đối với Digoxin chẳng hạn, mỗi ngày cơ thể thải trừ 30% lượng thuốc có trong người bình thường Cho nên, nghiên cứu bằng Digoxin đánh dấu, người ta thấy chỉ cần uống 0,5mg/ ngày trong 6 ngày liền là đạt tới đỉnh của nồng độ trong máu dù có dùng liều tấn công hay không

D CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM

• Cơ chếå loạn nhịp tim do Digitan thông qua mấy tác

dụng sau đây :

1 Digitan tăng tính tự động của các tế bào biệt hóa ở cả nhĩ, bộ nối và mạng Purkinje bằng hai cách :

 Giảm điện thế trong màng lúc nghỉ, nghĩa là đưa nó lên gần đường đẳng điện, gần điện thế ngưỡng hơn

 Tăng tốc độ khử cực chậm tâm trương, tức là tăng độ dốc của giai đọan 4

• Do đó, hoạt động của các chủ nhịp ở dưới được tăng

cường, dể đưa đến các nhịp ngoại vị như ngoại tâm thu

2 Digitan rút ngắn điện thế hoạt động với thời kỳ trơ tuyệt đối, rõ nhất ở bộ nối cho nên QT trên điện tâm đồ rút ngắn lại ; và tăng độ dốc của cao nguyên 2, do đó ST biến dạng ngược chiều với QRS, lõm hình chén chẳng hạn.

3 Digitan giảm tốc độ khử tâm thu, tức là giảm độ dốc của giai đoạn 0, giảm vận tốc dẩn truyền Điều này rõ nhất cũng ở

nút Tawara, đưa đến blốc nhĩ - thất các độ.

• Ngoài ra, giảm tốc độ dẫn truyền và rút ngắn thời gian trơ

tuyệt đối, đều tạo điều kiện cho cơ chế vào lại, đưa đến nhịp nhanh thất.

4 Digitan còn tăng thời kỳ trơ hiệu quả ở nút Tawara bằng cách cường phế vị, ức chế giao cảm nữa, bên cạnh tác dụng lên điện tế bào nói trên, do đó tim chậm lại

 Những thay đổi của điện thế hoạt động nói trên có thể hiểu được bằng những sự di truyền ion qua màng Dưới ảnh hưởng của Digitan, cái “bơm”, Na+ , K+ ATP aza ở đầu giai đọan 4 bị giảm sút, K+ ngoài tế bào Na+ trong tế bào đều tăng lên, nên Ca+ + cũng vào tế bào nhiều hơn trong giai đọan 2, để tăng cường sức co bóp ; đồng thời độ dốc giai đọan 4 cũng tăng lên, tăng tự động của tế bào biệt hóa.

 Không những thế, Digitan còn ngăn trở Na+ vào tế bào

ở giai đọan 0, và K+ ra khỏi tế bào ở giai đọan 3 như trên ta thấy, có lẽû cũng do ức chế ATP aza

Đ TÁC DỤNG TRÊN ĐIỆN TIM

 Thực tế Digitan ít ảnh hưởng đến sóng P.Nhưng có thể ảnh

hưởng đến thời gian PR kéo dài, Thời gian QRS thay đổi không rõ Thời gian dẫn truyền nhĩ- thất kéo dài như bloc nhĩ- thất độ I, nhưng ảnh hưởng rõ nhất là đối với thời gian khử cực, thay đổi chủ yếu trên ECG là thời gian tái cực:

 Hạ thấp đọan ST

 Hạ thấp biên độ T, có thể có 2 pha

 Rút ngắn thời gian QT

 Tăng cao sóng U

 Thay đổi sớm nhất khi có nhiễm độc đối với tái cực: sóng T hạ thấp, rút ngắn QT, hạ thấp ST Nếu Kali máu tăng cao hình ảnh

T sẽ cao, vì khi Kali máu tăng cao đậm độ ngoài tế bào, sẽ làm tăng tốc độ giai đọan 3, nếu Kali thấp nhịp tim chậm, sóng U sẽ cao rõ Hình ảnh ECG này sẽ thấy rõ ở D2, D3 và các đạo trình trước ngực trái.

IV PHÂN LOẠI NHIỄM ĐỘC DIGITAN TRONG LỌAN NHỊP TIM

 Loại I: Rối lọan tái cực đơn thuần (ST chênh xuống)

 Lọan nhịp xoang

 Nhịp xoang chậm ( từ 40 – 60 )

 Nhịp xoang nhanh ( từ 100 – 120 ).

 Blốc xoang nhĩ

 Blốc nhĩ- thất độ I

 Hiện tượng Wenckebach

 Loại II : - Nhịp xoang chậm < 40 l/phút.

 Nhịp xoang nhanh > 120 l/phút

 Nhịp nút mhanh

 Blốc nhĩ –thất độ II, độ III

 Loại III :

 Rung nhĩ

 Rung cuồng nhĩ kết hợp

 Nhịp nhĩ nhanh kịch phát.

 Nhịp nhĩ nhanh kết hợp blốc nhĩ- thất.

 Nhịp nhĩ nhanh có d64n truyền bất thường

 Ngoại tâm thu từng tràng

 Noại tâm thu thất nhiều dạng nhiều ổ, nhiều đôi, loại R/T

 Nhịp nhanh thất từng chu kỳ

 Blốc nhĩ- thất độ III, đã có cơn Stokes – Adams

 Tăng tính kích thích ở cơ thất, ở trên thât, do tăng độ chếch khử cực tâm trương

 Rối lọan dẫn truyền, do hiện tượng khử cực một phần của tế bào lúc nghỉ, ở các tổ chức đặc hiệu trong cơ thất

 Các rối lọan trên là nguồn phát sinh hiện tượng mất đồng bộ các thời gian trơ và cơ chế tái nhập

 Ở tổ chức nút và xoang nhĩ, kết hợp với tác dụng ức chế trực tiếp của Digitan, còn có tác dụng gián tiếp của thần kinh phó giao cảm

 Khi liều đã cao, thời kỳ trơ tuyệt đối ngắn lại, thời kỳ trơ tương đối kéo dài, độ cản của màng tế bào giảm, tính

thẩm thấu của Kali tăng lên, tính kích thích điện học giảm

 Khi liều cao hơn nhữa, chuyển động Na+, K+ giảm, độ

thẩm thấu của màng tế bào tăng, Na+ và K+ mất tính

cân Pha 2 sẽ giảm

V TRIỆU CHỨNG

A – TRIỆU CHỨNG NGOÀI TIM

• Những triệu chứng ngoài tim không nguy hiểm, nhưng có ích cho chẩn đóan :

1 Những rối lọan tiêu hóa : rất hay gặp như ỉa chaỷ, đau bụng, biếng ăn, và chủ yếu là nôn mửa Chúng tôi có một bệnh nhân phải bỏ Neriolin vì cứ uống vài viên là lại ỉa chảy

2 Những rối lọan thị giác : mờ mắt, nhìn vàng, nhìn lóa,

• B – TRIỆU CHỨNG Ở TIM

 Những triệu chứng ở tim quan trọng hơn nhiều, vì có thể gây chết đột ngột Nên chú ý rằng chỉ khi nào có rối loạn nhịp tim mới được coi là nhiễm độc Những biến đổi tái cực trên điện tâm đồ như ST lõm, hình chén, T dẹt hoặc âm, chỉ thể hiện tình trạng nhiễm Digitan, chưa nên coi đó là nhiễm độc

 Tất cả “kiểu” rối lọan nhịp tim đều có thể gặp trong nhiễm độc Digitan như trong Bảõng.1 dưới đây do chung đã tổng hợp nhiều của nhiều tác giả

• Dưới đây, chỉ xin nói về những rối loạn nhịp tim hay gặp nhất do nhiễm độc Digitan

1 Ngoại tâm thu là rối loạn nhịp hay gặp hơn cả, nhất là ngoại tâm thu thất tới 54%, sau đó là ngoại tâm thu nhĩ 8% và ngọai tâm thu bộ nối 2% số bệnh nhân nhiễm độc Trong số ngoại tâm thu 79% là nhiều ổ, nghĩa là có một trong những tiêu chuẩn nặng, và 21 % là nhịp đôi

 Digitan có chống chỉ định khi có ngoại tâm thu thất không ?

 Nếu chưa dùng Digitan mà xuất hiện ngoại tâm thu, thì tất

nhiên loạn nhịp tim này không phải do glucozit tim mà nhiều khi lại do bệnh tim, cho nên có chỉ định dùng Digitan Nhưng nếu đang dùng Digitan mà xuất hiện ngoại tâm thu thì cũng

chưa chắc là do thuốc, mà còn phải nghiên cứu kỹ điện tâm đồ.

 Nếu ngoại tâm thu có những tính chất sau đây, nên nghĩ đến nhiễm độc Digitan hơn, và do đó phải ngừng mọi glucozit tim :

 Đi thành nhịp đôi

2 Đa dạng : hình khác nhau, nhưng cùng một thời gian

ghép

3 Đa ổ : ở thời gian ghép khác nhau

4 Hai chiều: mỗi nhát ngoại tâm thu đi theo một chiều

khác nhau

• Nếu không, ngoại tâm thu có phần chắc do bệnh tim

nhiều hơn và Digitan vẫn có chỉ định

Nhanh bộ nối

Nhịp thóat bộ nối

Phân ly nhĩ thất

Ngoại tâm thu bộ nối

Blốc nhĩ thất độ 1

Blốc nhĩ thất độ 2

Blốc nhĩ thất độ 3

Ngoại tâm thu thất

37 (5.1) 4

726 (100%)

2 Blốc nhĩ thất đứng hàng thứ hai với 42% trường hợp.

 Trong 15 bệnh nhân ngộ độc trúc đào của chúng tôi, có 6 blốc nhĩ thất, trong đó 1 blốc độ 2, một blốc độ 2 cao,vàõ blốc độ 3 Những blốc nhĩ thất độ từ 2 trở lên này, dễ nhận thấy bằng ống nghe, cho nên giúp nhiều cho chẩn đóan ngộ độc Digitan Chúng còn giúp để theo dõi diễn biến nữa, vì nhiễm độc đỡ thì blốc cũng đồng thời “xuống thang”

 Khi Blốc nhĩ thất xuất hiện ở một bệnh nhân rung nhĩ, nhịp thất đang loạn xạ, tự nhiên trở nên đều Điều này cũng gợi ý đến độc Digitan

3 Nhịp nhnah nhĩ blốc là một biểu hiện kinh điển của nhiễm độc Digitan nhưng chưa được biết rộng rãi, cho

nên có thể rất nguy hiểm Khi thấy bệnh nhân bị bệnh tim có tần số thất tăng lên, thầy thuốc hay có khuynh hướng tăng liêàu Digitan như chúng tôi đã gặp một bệnh án, cách xử trí này có thể dẩn đến tử vong Trên điện tâm đồ, tần số P phần nhiều từ 150 đến 250 lần/phút, có khi chỉ 100, P nhỏvà hơi khác P xoang Nếu tần số P vượt quá 140, thường xuất hiện blốc nhĩ thất cấp 2, có khi kiểu Wenekebach có khi kiểu 2/1, 3/1, 4/1 Blốc

làm nhịp thất không đều, có thể nhằm là rung nhĩ

Cũng có khi không có blốc nhất là khi tần số nhĩ