BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Ở BN ĐTĐ (PAD)

A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the American Association for Vascular SurgerySociety for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the PAD Coalition.A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the American Association for Vascular SurgerySociety for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the PAD Coalition.A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the American Association for Vascular SurgerySociety for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the PAD Coalition.

BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI

BIÊN Ở BN ĐTĐ (PAD)

PGS.TS.Nguyễn Thị Nhạn

Peripheral Arterial Disease Guidelines:

Management of Patients with Lower Extremity PAD

A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the PAD Coalition.

Sinh lý bệnh:

chảy = đau

 Đau là do mất cân bằng

giữa cung cấp máu và nhu

cầu không đủ cần cho

chuyển hóa

PAD: thiếu máu chi cấp và mạn

Lipi Shukla

Thigh Claudication

60% Upper 2/3 Calf Claudication

Lower 1/3 Calf Claudication

Foot Claudication

30% Buttock & Hip Claudication

±Impotence – Leriche’s Syndrome

BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN (PAD)

Ở BN ĐTĐ

 PAD xảy ra đồng thời với bệnh TK ngoại biên (= TKXGĐX)

 yếu tố chính đưa đến bàn chân ĐTĐ, cắt cụt chi dưới

 tỉ lệ cắt cụt chi dưới ở bn ĐTĐ cao gấp 15 lần so với quần thể không ĐTĐ

 50% chi đối bên cũng bị cắt cụt sau 4 năm đợt cắt cụt đầu tiên

 20-30% BN ĐTĐ có PAD

 Framingham: chỉ số nguy cơ x 3,5 (Nam) và 8,6 (nữ)

 Tần suất: >55 tuổi chiếm 10%–25%

Về tỉ lệ thì cứ 4 BN bị BMV thì có tối đa 3 bn

bị PAD,

*Includes MI and angina pectoris.

CHD = coronary heart disease

American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update 2005.

REACH—Phạm vi của vấn đề:

Bệnh não và tim mạch/Cerebro- and Cardiovascular Disease

*PAD patients with polyvascular disease had concomitant symptomatic cerebrovascular disease

63% BN PAD có kết hợp

tổn thương nhiều MM

N = 7013

ĐMN

TIÊN LƯỢNG

 Trong vòng 1 năm ở bn có thiếu máu chi dưới

nặng (đau cả khi nghĩ ngơi)

• Sống còn với 2 chi dưới: 50%

• Cắt cụt: 25%

• Tử suất do tim mạch: 25%

 BN có PAD tử vong trong vòng 10 năm gấp 4 lần

so người không có PAD

Yếu tố làm dễ của bệnh ĐMNB

 Hút thuốc lá: nguy cơ gấp 2.5-3 lần

 Béo phì

 Đái tháo đường: 3-4 lần

 tăng 1% HBA1c, nhất là glucose máu sau ăn, thì tăng 28% nguy cơ bệnh PAD

 Tăng HA

 Giảm hoạt động thể lực

 Tăng cholesterol máu

 Yếu tố di truyền: tỉ nguy cơ gia tăng ở bn gốc Hispaniques và

Mỹ gốc Phi

 Tuổi cao,

 Bệnh thần kinh phối hợp

ĐTĐ và Bệnh ĐM chi dưới

Định nghĩa quần thể “có nguy cơ” bị PAD

 Tuổi ≥ 70

 Tuổi từ 50 - 69 với tiền sử hút thuốc lá hay ĐTĐ

 Tuổi 40 - <50 kèm bị ĐTĐ và có thêm một trong các yếu

tố nguy cơ của xơ vữa ĐM: hút thuốc lá, RL lipid máu, THA hoặc tăng homocystein máu

 Triệu chứng ở cẳng chân (gợi ý là đau khập khiễng cách hồi) hoặc đau khi nghĩ ngơi do thiếu máu

thận

LÂM SÀNG Dấu chứng và triệu chứng của PAD

 Đau co rút cơ cẳng chân suốt quá trình đi lại

 Nóng rát/đau nhức bàn chân và ngón chân trong

khi nghĩ ngơi

 Da vùng cẳng chân và bàn chân lạnh

 Màu da thay đổi

 Ngón chân và bàn chân loét không lành

A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the

American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular

LÂM SÀNG BC MẠCH MÁU CHI DƯỚI (tt)

Dấu tắt mạch chi dưới:

 Gặp sớm nhất là tưới máu kém, làm da tái và lạnh

 Tắt mạch ngón chân, gây hoại tử khô

 Tắt mạch bàn chân; cẳng chân,

 Thứ phát là nhiễm trùng, viêm xương phải cắt cụt chi.

Chẩn đoán giám biệt của khập khiễng cách hồi

NN Khập khiễng cách hồi (do ĐM) Khập khiễng do Tĩnh mạch Khập khiễng do thần kinh

Tính chất đau Co rút “Nóng bỏng" Giống như shock điện

Khởi đầu Từ từ, rồi hằng định Từ từ, có thể ngắt

quãng không hằng định Có thể đột ngột,

Tái phát Khi đứng đi lại Gia tăng ở chân Ngồi xuống,

Cúi người phía trước

Vị Trí Tất cả các nhóm cơ

(mông, đùi, bắp chân) Toàn bộ cẳng chân Định vị nghèo nàn, Có thể ảnh hưởng toàn

bộ cẳng chân Ảnh hưởng

cẳng chân Thường một bên Chỉ có một bên Thường cả hai bên

Những cá nhân có PAD trong thăm khám lâm

sàng có hội chứng rõ hay không rõ ràng

 Không có triệu chứng: không có triệu chứng than phiền trước

đó (nhưng thường có suy chức năng).

 Đau khập khiễng điển hình: triệu chứng đau bắp cơ chi dưới hằng định (tái phát khi đi lại, giảm khi nghĩ ngơi)

 Đau cẳng chân“không điển hình”: khó chịu chi dưới khi gắng sức, nhưng không hồi phục khi nghĩ, gắng sức đau không thường xuyên và tái phát xa,

Guideline được chấp nhận:

Những cá nhân có bệnh ĐM chi dưới (PAD) trong thăm

khám lâm sàng có hội chứng rõ ràng (tt)

 Tiêu chuẩn thiếu máu chi: đau do thiếu máu khi

nghĩ, vết thương không lành, hay hoại tử

 Thiếu máu cấp chi dưới : có 5 chữ “P’s, được xác

định bằng dấu chứng và triệu chứng lâm sàng gợi ý

nguy cơ chi dưới:

TRIỆU CHỨNG CỦA PAD

American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update 2005;

Criqui MH et al Vasc Med 1996;1:65-71.

Triệu chứng điển hình

(khập khiễng cách hồi)

~10%

Đau cơ bắp gắng sức

Không có khi nghĩ ngơi

Giảm đau 10 phút khi nghĩ

Triệu chứng không điển hình

~50%

Hẹp có thể tiến triển chậm, Có phát triển tuần hoàn phụ

PAD không có triệu chứng

~40%

BN CÓ PAD

PAD có triệu chứng

CÁC PHƯƠNG TIỆN THĂM KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

 Ghi biến thiên thể tích mạch (plethysmography)

 Pulse Volume Recording

Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2003;26:3333-3341.

QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN PAD

Thăm khám mạch bàn chân/Pedal Pulse Exam

Phân loại của Leriche và Fontaine

 Phân loại của Leriche và Fontaine dựa vào thăm khám lâm sàng

đê đánh giá độ trầm trọng của bệnh nghẽn ĐM chi dưới, gồm 4 mức độ hay 4 giai đoạn:

chứng

máu cơ khi gắng sức:

 IIa : đi bộ chu vi > 500 m

Phân loại của Leriche và Fontaine (tt)

 Gđ 3: đau chi dưới cả khi nghĩ ngơi, khi nằm, dấu thiếu máu mô hằng định.

 Gđ 4 : có dấu teo hay hoại tử (loét hoặc hoại thư), dấu thiếu máu tiến triển và thường đưa đến cắt cụt chi

Sự phân loại hiện nay phức tạp do thiếu máu rất nặng:

 Đau khi nằm, hằng định, tái phát: HATT cổ chân < 50

mmHg và/hay là ở ngón chân < 30 mmHg hoặc

 Loét hay hoại thư lưng bàn chân hay ngón chân

Trắc nghiệm thảm lăng xác định khoảng cách đau khập

khiễng

Bàn chân xếp giai đoạn IV theo Lerich Fontain

Ankle Brachial Index/ABI

• Probe/Đầu dò

Cách tính ABI

HA cao nhất ở cổ chân phải

HA cao nhất ở cánh tay

(either arm)

ABI chân phải ABI chân trái

HA cao nhất ở cổ chân trái

Giá trị ABI

ABI Tương quan với lâm sàng

>0.9 Chi bình thường 0.5-0.9 Khập khiễng cách hồi

<0.4 Đau khi nghĩ ngơi

<0.15 Hoại tử

CHÚ Ý: BN có ĐTĐ + suy thận: thành ĐM thường bị calci hóa, nên ABI có thể

cao giả tạo

Diagnostic criteria for PAD: ABI

ABI: Inverse relationship with 10-year risk of

total mortality

SA Doppler ĐM

 SA doppler giúp chẩn đoán vị trí cơ

thể học và độ hẹp của ĐM ngoại biên

 SA doppler hữu ích trong theo dõi đặt

cầu nối Đùi-Kheo bằng tĩnh mạch

(nhưng không dùng mảnh ghép)

 SA doppler đầu chi có thể dùng để

chọn lựa chỉ định:

(a) Can thiệp nội mạch

(b) Phẩu thuật đặt cầu nối, và

(c) Chọn vị trí để PT nối tắt

II IIa IIa IIb III

II IIa IIa IIb III

II IIa IIa IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

MRA of the extremities is useful to diagnose anatomic location and degree of stenosis of PAD.

MRA of the extremities should be performed with a gadolinium enhancement

MRA of the extremities is useful in selecting patients with lower extremity PAD as candidates for endovascular intervention.

Magnetic Resonance Angiography (MRA)

Noninvasive Imaging Tests

MRI

Segmental pressures and pulse volume recordings

Figure 1.9 Plethysmography pulse volume waveforms

associated with different degrees of peripheral vascular disease

CTA of PVD

Noninvasive Imaging Tests

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

CTA of the extremities may be considered

to diagnose anatomic location and presence of significant stenosis in patients with lower extremity PAD

CTA of the extremities may be considered

as a substitute for MRA for those patients with contraindications to MRA

Computed Tomographic Angiography (CTA)

ĐIỀU TRỊ

Medical treatment of PAD

ACC/AHA guideline for the management of PAD:

Treatment of claudication

Phục hồi bằng tập luyện thể dục có giám

sát (Supervised Exercise Rehabilitation)

 Chỉ định đối với bệnh nhân có khập khiễng cách hồi,

 Thời gian từ 30-45 phút mỗi ngày,

 Tần suất 3-5 lần/tuần,

 Loại tập thể dục: đi bộ trên đường vòng hoặc tại chổ trên thảm lăn

 Trong thời gian tối thiểu 12 tuần, thường 6 tháng

 Kết quả: 100-150% cải thiện khoảng cách đi bộ tối đa và cải thiện chất lượng cuộc sống

Chỉ định tập luyện thể dục ở bn có bệnh động

mạch ngoại biên

Khởi động

 Khởi động: tối đa 5 phút

 Thời kỳ tái tập luyện: mức đau khập khiễng mức độ vừa

 Thời kỳ nghĩ ngơi: Cho đến khi đau khập khiễng giảm

giãn Nghĩ

Chương trình tập thể dục nhằm điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân

có bệnh ĐMNB (Key Elements of an Effective PAD Therapeutic

Claudication Exercise Program)

Vai trò của BS khám lâm sàng đầu tiên:

 Xác định chẩn đoán bằng cách đo ABI hoặc những đánh giá

Chương trình tập thể dục nhằm điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân có

PAD (1)

Exercise Guidelines for Claudication:

 Thời kỳ khởi động và giảm dần /warm-up, cool-down: mỗi lần từ 5 - 10 phút

 Loại tập luyện thể dục:

 Đi bộ trên thảm lăng hoặc đường vòng phần lớn có hiệu quả đối với đau khập khiễng

 Tập luyện có kháng lực cũng có lợi cho một số bn có các thể TM khác,

nhưng để hổ trợ chứ không thay thế đi bộ

 Cường độ:

• Khởi đầu đi bộ để đạt đến mức độ và tốc độ làm xuất hiện rõ triệu chứng

khập khiễng trong 3 - 5 phút (tăng nhu cầu oxy và tăng tưới máu)

• BN đi bộ cho đến khi xuất hiện đau khập khiễng ở mức độ vừa, rồi tiếp

theo đó là đứng lại hoặc ngồi xuống nghĩ ngơi để triệu chứng hồi phục

Exercise Guidelines for Claudication:

Vai trò của sự giám sát trực tiếp:

 Khi bệnh nhân có cải thiện, thì tăng dần mức độ và cường độ tập, nhằm đảm bảo thường có sự kích thích đau khập khiễng suốt thời kỳ tập luyện thể dục với cường độ cao

 Khi bn gia tăng khả năng đi bộ, thì có khả năng là triệu chứng và dấu chứng tim mạch có thể xảy ra (vd RL n hịp, cơn đau ngực, hoặc đoạn ST chênh

xuống) Nên cho bn khám chuyên khoa TM để đánh giá lại

 Guideline chung này nên cá nhân hóa và dựa trên kết quả tét gắng sức và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

 Tranh luận chung là cẩn trọng ở những người có phối hợp nhiều bệnh như bn đái tháo đường

*(Ruderman N, Devlin JT, Schneider S, Kriska A Handbook of Exercise in Diabetes Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2002), (ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription In: Franklin BA, ed Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2000), (Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Champaign, Ill: Human Kinetics; 1999)

Chương trình tập thể dục nhằm điều trị có hiệu quả cho bệnh

nhân có PAD (3)

Thuốc điều trị khập khiễng

Thuốc được chứng thực bởi FDA:

 Pentoxifylline

 Cilostazol

 Cilostazol: (1/1999)

 Cơ chế tác dụng là cải thiện dòng máu và tăng oxygen đến cẳng chân:

 Giảm hoạt động của enzyme phosphodiesterase III.

 Giảm khả năng tạo cục máu đông

 Giảm TG (15%), Tăng HDL-c ( 10%)

 100 mg, uống 2 lần/ngày có hiệu quả cải thiện triệu chứng và nên đi

bộ phối hợp

 chống chỉ định ở bn có suy tim

 Pentoxifylline (Trental*, Pletal*), ( Approved: 8/1984)

 Chọn lựa thứ hai sau cilostazol

 Cải thiện khoảng cách đi bộ ở bn khập khiễng cách hồi,

 Cơ chế: làm cho HC đi xuyên qua MM dễ dàng hơn, giãn mạch, có tác dụng trên tiểu cầu nhưng kém

 Liều 400 mg x 2-3 lần/ngày

Effect of Cilostazol on Walking Distance

in Patients With Claudication

Pain-Free Walking Distance

Cilostazol 100 mg bid (n=140)

Cilostazol 50 mg bid (n=139)

Placebo (n=140)

0 10 20 30 40 50

MWD=maximal walking distance *P<0.001 vs pentoxifylline.

*

Lipid Lowering and Antihypertensive Therapy

Statin: ức chế men HMG coenzyme-A reductase, được

chỉ định cho tất cả bn có PAD, nhằm đạt mục tiêu LDL –C < 100 mg/dl.

Điều trị hạ HA: được chỉ định cho bn có Bệnh ĐMNB chi dưới, đạt mục tiêu < 140/90 mmHg (không ĐTĐ ) or

< 130/80 mm/Hg (có ĐTĐ và có bệnh thận ) nhằm giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, suy tim sung huyết và chết do tim mạch

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Antiplatelet Therapy

Chống ngưng tập tiểu cầu:

An toàn, giảm luôn nguy cơ NMCT, đột quị và hoại tử đ/v bn có nghẽn ĐM chi dưới do xơ vữa:

Aspirin, liều 75 - 325 mg / hàng ngày

II IIa IIa IIb III

II IIa IIa IIb III

II IIa IIa IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Clopidogrel: 75 mg/ngày

II IIa IIb III III

II IIa IIb III III

II IIa IIa IIb IIb III III III III

Điều trị ngoại khoa

• Tạo hình mạch máu và đặt stent (Angioplasty and

Stenting):

• tốt đối với tổn thương khu trú: 50-80%

• có hiệu quả trong 5 năm

• Khi có nghẽn khu trú, có thể dùng thuốc tan mãng xơ vữa

và sau đó bắt cầu nối động mạch hay đặt stent

Chỉ định điều trị nội mạch cho những cá nhân bệnh nhân bị hạn chế đi lại khi làm việc, hạn chế chất lượng sống do bị khập khiễng cách hồi nặng:

a Đáp ứng không hoàn toàn sau khi tập luyên thể

dục và thuốc uống, và/hay là

b Đánh giá tỉ nguy cơ/thuận lợi, nếu thấy thuận lợi cho can thiệp nội mạch (vd: nghẽn ĐM chủ-chậu)

Endovascular Treatment for Claudication

Endovascular intervention is recommended as the preferred revascularization technique for TASC type A iliac and femoropopliteal lesions

TASC A:

(PTA recommended)

TASC B: (insufficient data to recommend)

Endovascular Treatment for Claudication

Stent tạm thời: chỉ định cho ĐM chậu, như là một

điều trị cứu vãn khi giãn bằng bóng thất bại (hẹp >50%, or bóc tách hạn chế dòng chảy).

Stenting có hiệu quả như là điều trị đầu tiên đ/v hẹp

Stenting có hiệu quả như là điều trị đầu tiên đ/v hẹp

Endovascular Treatment for Claudication:

Iliac Arteries

Can thiệp nội mạch không có chỉ định nếu không có

sự chênh áp 2 đầu (có gia tăng dòng chảy qua chỏ hẹp khi dùng thuốc giãn mạch)

Thay thế stent đầu tiên không khuyến cáo cho ĐM đùi, kheo, or ĐM chày

Can thiệp nội mạch không có chỉ định ở bn có PAD chi dưới nhưng không có triệu chứng

Endovascular Treatment for Claudication

Surgery for Critical Limb Ischemia

Bệnh nhân có hoại tử rõ, hạn chế đi lại, co duỗi, liệt chi dưới, đau do thiếu máu, nhiễm trùng, hạn chế chất lượng sống, cần cân nhắc phẩu thuật cắt cụt chi

Phẩu thuật - Không chỉ định phẩu thuật ở bệnh nhân có sự tưới máu chi dưới nặng mà không có triệu chứng lâm sàng của thiếu máu chi dưới nặng

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb IIb IIb III

II IIa IIb IIb IIb III

II IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III

Surgery for Critical Limb Ischemia

• Đối với bệnh nhân có kết hợp nghẽn dòng máu

vào và dòng máu ra với thiếu máu chi dưới nặng, thì phẩu thuật ưu tiên

• Bypass là được khuyến cáo ở bệnh nhân có rối

loạn huyết động, có triệu chứng,

 Treat by

revasculariza

tion