CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TRÊN CT Ổ BỤNG

Bệnh nhân cần phải nhịn ăn trước 4 giờ để chuẩn bị điều kiện khi cần uống hoặc tiêm thuốc cản quang. + Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang nhằm để phân biệt giữa giới hạn của dạ dày, tiểu tràng hoặc đại tràng với các cấu trúc khác ở trong ổ bụng. + Thuốc cản quang uống, gồm hỗn hợp dung dịch manitol 2,5% hoặc nước đun sôi để nguội pha với thuốc cản quang, để có được một dung dịch cản quang có nồng độ 1,5 2% (từ 150 đến 200HU). Không nên sử dụng thuốc cản quang baritsulphat vì loại này có tỷ trọng cao, dễ gây nhiễu ảnh do phát tán nhiều tia thứ khi chụp. + Nếu khám xét ở tầng trên của bụng (như tụy, lách), cần cho uống cản quang 15 phút trước khi chụp. Nếu cần khám xét ở tầng bụng dưới (phần tiểu khung) cần chụp muộn hơn (khoảng 2 đến 3 giờ sau khi uống cản quang). Tổng lượng thuốc uống vào khoảng 600 đến 800 ml, chia làm 3 4 lần, mỗi lần cách nhau từ 10Bệnh nhân cần phải nhịn ăn trước 4 giờ để chuẩn bị điều kiện khi cần uống hoặc tiêm thuốc cản quang. + Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang nhằm để phân biệt giữa giới hạn của dạ dày, tiểu tràng hoặc đại tràng với các cấu trúc khác ở trong ổ bụng. + Thuốc cản quang uống, gồm hỗn hợp dung dịch manitol 2,5% hoặc nước đun sôi để nguội pha với thuốc cản quang, để có được một dung dịch cản quang có nồng độ 1,5 2% (từ 150 đến 200HU). Không nên sử dụng thuốc cản quang baritsulphat vì loại này có tỷ trọng cao, dễ gây nhiễu ảnh do phát tán nhiều tia thứ khi chụp. + Nếu khám xét ở tầng trên của bụng (như tụy, lách), cần cho uống cản quang 15 phút trước khi chụp. Nếu cần khám xét ở tầng bụng dưới (phần tiểu khung) cần chụp muộn hơn (khoảng 2 đến 3 giờ sau khi uống cản quang). Tổng lượng thuốc uống vào khoảng 600 đến 800 ml, chia làm 3 4 lần, mỗi lần cách nhau từ 10

CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TRÊN CT Ổ BỤNG

SV Y6 Trường

SV Y5 Lâm

+ Thuốc cản quang uống, gồm hỗn hợp dung dịch manitol 2,5% hoặc nước đun sôi

để nguội pha với thuốc cản quang, để có được một dung dịch cản quang có nồng độ 1,5 - 2% (từ 150 đến 200HU) Không nên sử dụng thuốc cản quang baritsulphat vì loại này có tỷ trọng cao, dễ gây nhiễu ảnh do phát tán nhiều tia thứ khi chụp

+ Nếu khám xét ở tầng trên của bụng (như tụy, lách), cần cho uống cản quang 15

phút trước khi chụp Nếu cần khám xét ở tầng bụng dưới (phần tiểu khung) cần chụp muộn hơn (khoảng 2 đến 3 giờ sau khi uống cản quang) Tổng lượng thuốc uống

vào khoảng 600 đến 800 ml, chia làm 3 - 4 lần, mỗi lần cách nhau từ 10 - 15 phút

Kỹ thuật chụp:

+ Nên chụp CLVT xoắn ốc vì bệnh nhân chỉ cần nín thở một lần trong khi chụp

Nếu chụp cắt lớp đơn thì nên thống nhất chụp ở thì thở vào cho tất cả các lớp cắt.+ Độ dày các lớp là 10 mm và khoảng cách giữa các lớp cắt là 10 mm Nếu nghi

ngờ ổ tổn thương nhỏ ở gan, ở tụy, ở lách thì nên chụp các lớp mỏng hơn qua vùng

đó

+ Cần chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để xác định thêm tính chất của các ổ bệnh lý (khi có nghi ngờ trên ảnh chụp chưa tiêm thuốc)

+ Đối với gan chụp cắt lớp có tiêm cản quang được thực hiện ở 3 thì:

- Thì ngấm thuốc cản quang ở động mạch: chụp sau tiêm cản quang khoảng 15 – 20giây

- Thì ngấm thuốc cản quang ở nhu mô: chụp sau tiêm cản quang khoảng 30 - 45

giây

-Thì ngấm thuốc cản quang muộn: chụp sau tiêm cản quang 3 đến 5 phút

Chỉ số hấp thu tia X của tổ chức:

• Bình thường sự hấp thu tia X (Rontgen) của các tổ chức là khác nhau nên người ta có thể phân biệt được hình ảnh tổ chức trên phim chụp CLVT

• Chỉ số hấp thu tia X được tính theo đơn vị Hounsfield Người ta qui định

độ hấp thu tia X của nước bằng không “O” Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia X thấp hơn nước được coi là giá trị âm (-) và tổ chức nào có độ hấp thu tia X lớn hơn nước được coi là giá trị dương (+)

• Chất trắng của não +28  +32 HU.

• Dịch não tủy (DNT) +4  +14 HU

• Ngoài các trị số định lượng trên, chúng ta còn sử dụng giá trị định tính, nó biểu hiện sự khác biệt tương đối về tỷ trọng giữa các mô xung quanh hay so với trị số của mô bình thường

• Có các từ diễn tả đậm độ khi mô tả như sau : giảm tỷ trọng (hypodense), đồng tỷ trọng (isodense), tăng tỷ trọng (hyperdense)

• Ví dụ : u màng não tăng đậm độ so với mô não xung quanh, Gan nhiễm mỡ giảm đậm độ so với nhu mô gan bình thường, tụ máu bán cấp đồng tỷ trọng với cơ

*Đặt cửa sổ:

-Các trị số đậm độ của các mô khác nhau trong cơ thể thay đổi từ –1000 HU

đến +1000 HU, các trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ xám khác nhau Tuy nhiên mắt thường của chúng ta chỉ phân biệt được ừ 15 – 20 độ xám khác nhau

Để có thể phân biệt được các cấu trúc khác nhau trên một lớp cắt chúng ta phải thay

đổi cách đặt cửa sổ (Window setting) để có những tương phản giúp mắt thường ta

nhận biết được

-Độ rộng cửa sổ (Window width) là khoảng HU giữa giới hạn trên và giới hạn dưới của trị số đậm độ cần khảo sát Các trị số đậm độ cao hơn giới hạn trên sẽ có màu trắng

trên hình, các trị số đậm độ thấp hơn giới hạn dưới sẽ có màu đen

-Trung tâm cửa sổ ( Window level) là điểm HU nằm giữa độ rộng cửa sổ Trung tâm cửa sổ được điều chỉnh cho phù hợp với tổ chức mô cần khảo sát

-Với cửa sổ hẹp thì hình ảnh sẽ có tương phản cao Các sai biệt nhỏ về đậm độ có thể phân biệt được Nhưng những cấu trúc ngoài giới hạn của cửa sổ sẽ khôngthấy được Nếu mở cửa sổ rộng thì sự sai biệt nhỏ về đậm độ không thể phân biệt được

Để khảo sát CT bụng, thông thường người ta thường đặt cửa sổ mô mềm Cửa sổ này

giúp ta đánh giá thay đổi đậm độ các tạng ổ bụng VD đặt cửa sổ mô mềm: độ rộng cửa

sổ là 350HU( -125  +225), trung tâm cửa sổ là 50HU Các cấu trúc có gt HU lớn hơn +225 sẽ có màu trắng, các cấu trúc có gt thấp hơn -125HU sẽ có màu đen Hau cấu trúc khác biệt khoảng 17HU sẽ phân biệt được trên cửa sổ này Do đó phân biệt được các cấu trúc trong ô bụng như Gan, Lách, tụy, cơ

Cửa sổ khí( cửa sổ Phổi): Độ rộng cửa sổ 1200HU(1400  200), trung tâm cửa sổ là 800HU, với cửa sổ này ta k phân biệt được các tạng, mà chỉ phân biệt được tương phản giữa khí và các cấu trúc khác Thường đặt cửa sổ này trong đánh giá khí tự do ổ bụng

-Cửa sổ xương: độ rộng cửa sổ +1200HU( -200  +1400), trung tâm cửa sổ là 400HU Với cửa sổ này ta không phân biệt được rõ các tạng Tuy nhiên các chi tiết về xương trên cửa sổ này rất tốt

Chúng ta có thể thay đổi độ rộng cửa sổ rộng hay hẹp hơn để pb rõ các khác biệt đậm

độ VD: thay đổi rộng hơn khi phân tích thay đổi mỡ quanh tụy trong VTC

Xảo ảnh: là các ảnh xuất hiện trên hình chụp nhưng k có thực trên vật khảo sát.

-Xảo ảnh do chuyển động: Do BN cử động, bộ phân khảo sát chuyển động( nhu động ruột, nhịp thở ) trong qt khảo sát làm h/a k rõ nét, tạo các đường bất thường

-Xảo ảnh hình sao: Do đậm độ cao của vật( kim loại) tạo các đường, tỏa ra như hình sao

-Xảo ảnh do hiệu ứng thể tích từng phần: Các cấu trúc lân cận có đậm độ khác nhau

nhưng do độ dày lát cắt, kích thước khối V mô, khi xử lí máy tính lại cho cùng 1 giá trị

đậm độ như nhau Xảo ảnh này giảm khi cắt lát mỏng hơn, thay đổi góc quét

-Xảo ảnh do cứng hóa chùm tia: Vùng giảm đậm độ nằm ngay cạnh cấu trúc có đậm độ cao Do cấu trúc đậm độ cao( kim loại, xương ) hấp thụ các tia X có năng lượng thấp

nhiều hơn

CĐ chụp CT bụng- chậu:

-Gan: U gan, viêm nhiễm, chấn thương

-Đường mật, túi mật: U đường mật, sỏi đường mật, viêm nhiễm, nguyên nhân tắc mật.-Tuy: U, VTC và mạn, ap-xe, CT

-Hệ niệu: U, viêm, sỏi, CT

*Kĩ thuật PET-CT: là kĩ thuật kết hợp, cho thông tin về

giải phẫu CT và thông tin chuyển hóa TB của PET

*Nguyên lý tạo hình:

-Đầu đèn X phát chù tia với độ dày nhất định, qua lát cắt ngang của vật thể, theo nhiều hướng khác nhau Lượng tia X sau khi qua vật thể được đo bằng đầu dò Dữ liệu thu được từ các đầu dò này sẽ được máy tính sử lý và tạo hình

-Các lát cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được phân thành nhiều khối nhỏ Các khối riêng lẻ này được gọi là các thành phần thể tích hay khối thể tích mô Thành phần,

độ dày của khối thể tích mô cùng với t/c chùm tia X sẽ xác định m/đ hấp thu tia X của các khối này

-Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích

mô được pc chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh trên hình

Ghi ghi hình bằng máy PET giúp:

• Chẩn đoán sớm ung thư

• Phân loại giai đoạn ung thư

• Phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư

• Đánh giá hiệu qủa của các phương pháp điều trị

BỆNH LÝ GAN

Các thùy gan bình thường trên CLVT

Nhắc lại phân thùy Gan

Ung thư tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC):

Hình ảnh CLVT cho thấy khối u là một vùng giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành, giới hạn thường tròn, rõ nhưng bờ không đều, kích thước có thể

từ vài centimet đến hàng chục centimet đường kính Nhiều trường hợp u lớn, chiếm cả một phân thùy, hoặc một thùy gan ảnh chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cho thấy tỷ trong tăng cao ở thì động mạch (chụp sau tiêm cản quang khoảng 15 đến 20 giây), ở thì nhu mô vùng u ngấm thuốc cản quang không đều, bờ u không rõ và tiêu thuốc cản quang nhanh ở thì chụp muộn (chụp sau tiêm cản quang khoảng180 giây) Đặc biệt có thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa do ung thư xâm lấn

Tuy nhiên, để xác định bản chất của khối bệnh lý, đặc biệt là để phân biệt với áp xe gan và u máu dạng hang (cavenous hemangioma), cần kết hợp thêm với lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng khác và nên chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu

âm

Di căn vào gan:

-Phim k cản quang, U có thể giảm đậm độ, tăng đậm độ hay

ngấm vôi Có thể có 1 hay nhiều ổ, kích thước khác nhau, bờ rõ hay k Tùy nguồn gốc, U di căn dó thể chảy máu, ngấm vôi

nhiều hay có dạng kén Di căn từ u tuyến tiết nhầy, BT, vú

thường ngấm vôi nhiều Di căn từ U BT, ĐT, sarcoma thường tạo kén Di căn từ ĐT, giáp, vú, u hắc tố thường chảy máu Các

u từ tụy, thận thường giàu mạch máu

-Phim có cản quang: giảm đậm độ do ít mạch máu, tăng quang

có thể dạng ngoại biên, hỗn hợp, trung tâm Có thể gặp hình

hảnh viền tăng đậm độ ngoại biên( do mm tân sinh, sung huyết, giãn các xoang) của u và viền giảm đạm độ bên ngoài( do

xoang máu bị ép, thoái hóa mỡ) Có thể gặp tăng quang chậm

do các u có thành phần mô sợi cao Khảo sát CT muộn có thể phát hiện thêm các tổn thương Gan

-Có thể kèm: teo Gan, phì đại, tắc TMC, chèn ép đường mật

U máu ở gan (hemangioma):

Đôi khi trên chụp cắt lớp vi tính có thể gặp những nốt giảm

đậm độ ở nhu mô gan, kích thước từ vài millimet đến một vài centimet đường kính Sau tiêm cản quang tĩnh mạch các ổ này ngấm thuốc cản quang rất mạnh Đó là dấu hiệu đặc trưng của

đáng kể

Ap-xe Gan: là tình trạng tụ mủ trong nhu mô Gan do bất kì nguyên nhân nhiễm trùng nào,

gây hủy hoại nhu mô Gan Ap-xe Gan thường chia thành 2 nhóm lớn do VK sinh mủ( 88%)

và do amip( 10%), nguyên nhân khác như nấm( 2%)

-Do VK sinh mủ:

+E.Coli, liên cầu, TCV, VK kị khí Ap-xe Gan là hậu quả nhiễm trùng Gan từ các đường

sau: mật, TMC, ĐM, viêm nhiễm cấu trúc lân cận, CT Với LS: sốt, mệt, khó chịu vùng bụng, đau, ra hồ hôi buổi tối, vàng da

+CT: Khối choán chỗ giảm đậm độ, hình tròn, bờ k đều, thành bắt quang sau tiêm cản quang Trên chụp cản quang đôi lúc có hình” bia đôi” tạo nên do có vùng giảm đậm độ trung tâm, tiếp vùng tăng đậm độ bắt quang viền và phía ngoài là hình giảm đậm độ do phù 1 hay nhiều

ổ, bờ phân múi, đôi khi tạo chùm

+#: nang hay u hoại tử

Ap-xe Gan do a-mip:

+LS: sốt, đau HSP

+CT: h/a k đặc hiệu, thường 1 ổ, tròn/ bầu dục, tổn thương giảm đậm độ Trên chụp cản quang có tăng quang viền, k tăng quang trung tâm BH ngoài Gan: TDMP, dịch quanh Gan

***Xạ hình gan với Technetium-99m: có thể chẩn đoán phân biệt áp-xe gan do amíp và áp-xe gan do vi trùng: do có chứa bạch cầu, ổ áp-xe gan do vi trùng thể hiện bằng hình ảnh “nhân nóng”

Xơ gan: Ảnh chụp cắt lớp chỉ xác định được dấu hiệu

gan xơ khi tỷ trọng gan tăng (bình thường tỷ trong của gan thấp hơn tỷ trọng của lách) Nếu xơ gan teo sẽ cho thấy kích thước gan bé Trường hợp bệnh nặng sẽ có kèm theo lách to và tràn dịch ổ bụng

Gan nhiễm mỡ: Hình ảnh cắt lớp vi tính của gan nhiễm mỡ

tương đối đặc trưng, với tỷ trọng đo được thấp Vùng giảm

tỷ trọng nhiều khi rất kín đáo, lan toả rộng, giới hạn không rõ

- Trước tiêm, tỷ trọng gan < tỷ trọng lách 10 HU Các mạch máu trong gan hiện rõ

- Sau tiêm, tỷ trọng gan < tỷ trọng lách 25HU or < tỷ trọng cơ

- Gan nhiễm mỡ khu trú:

+ Thường ở HPT IV, cạnh dây chằng liềm

+ Vùng nhiễm mỡ lan đến ngoại vi sát bao gan

+ Không làm biến đổi bờ gan,

+ Không biến đổi cấu trúc mạch máu đi qua

Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma): Thường gây giãn đường mật ống mật

chủ giãn to phía trên u, đường mật trong gan ngoằn ngoèo Trên phim chụp CLVT cho thấy đám mờ ở cuống gan Sau tiêm cản quang khối bệnh lý ngấm thuốc ít

U Klatskin

Chấn thương gan: Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy đường sáng trong nhu

mô gan do rách nhu mô, kèm theo là những ổ tăng đậm của các ổ xuất

huyết trong nhu mô gan hoặc trong ổ bụng

American Association for the Surgery of Trauma – Hiệp hội FT chấn thương Hoa Kỳ

Độ 1: Tụ máu dưới bao gan có chiều dài lớn nhất nhỏ hơn 1cm, rách bao gan, rách phần nhu mô ít hơn 1cm chiều sâu, có dấu hiệu máu cô lập quanh tĩnh mạch cửa.

Độ 2: Rách nhu mô gan sâu 1-3cm và tụ máu nhu

mô hay tụ máu dưới bao gan kích thước 1-3cm.

Độ 3: Rách nhu mô gan sâu hơn 3cm và tụ máu nhu

mô hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 3cm.

Độ 4: Tụ máu nhu mô gan hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 10cm, phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan

Độ 5: Phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan hoặc tổn thương mạch máu gan

Độ 6: Gan bị đứt ra khỏi hố Gan

Nhồi máu Gan: Trên phim k cản quang, vùng nhồi

máu có thể giảm hay đồng đậm độ K thấy tăng

quang sau tiêm cản quang H/a viền tăng đậm độ dưới bao Gan có thể do tưới máu của tuần hoàn

nối Vùng nhồi máu có thể nhỏ, bờ rõ, hình chêm, lan ra ngoại biên, hoặc có thể lớn và phân bố theo thùy Gan Có thể thấy h/a phối hợp nhồi máu với

cơ quan khác như Thận, lách, ruột tùy nguyên

nhân Trường hợp mạn tính, gan teo hoặc có hình ảnh các nang mật

BỆNH LÝ TỤY

Các bệnh lý của tụy: Trên phim chụp CLVT có thể đánh

giá kích thước của tụy Bình thường, đường kính ngang của tụy đo được trên các lớp cắt chỗ rộng nhất qua đầu tụy khoảng 3cm, thân tụy 2 cm, đuôi tụy 1 cm

Viêm tụy cấp:

-Frenny đưa ra khuyến cáo lựa chọn chụp CT scan cản quang trong các trường hợp viêm tụy cấp khi:

o BN có diễn tiến LS xấu

o BN có Amylase máu tăng cao với biểu hiện LS nặng, bụng chướng, đề kháng thành bụng, sốt cao, bạch cầu máu cao

o Điểm Ranson > 3 hay APCHE-II > 8

o Đối với các BN không có cải thiện LS sau 72h điều trị

o Đối với các trường hợp có cải thiện LS nhưng sau đó đột ngột diễn tiến LS theo chiều hướng xấu

-CT:

+Tuỵ tăng kích thước, lan toả hay khu trú

+Tuỵ tăng quang không đều

+Xoá nhoà lớp mỡ quanh tuỵ

+Có tụ dịch trong và sau phúc mạc

+Tuỵ bị hoại tử: một vùng hay toàn thể tuỵ không tăng quang khi bơm thuốc cản quang

Nang giả tụy: cho thấy hình ảnh tụy có vùng giảm

tỷ trọng tròn, bờ rõ, kích thước từ 5 cm đến hàng

chục centimet đường kính

Biến chứng VTC

Áp- xe tụy: vùng tụy có thành dày, một vùng

giảm đậm độ, mật độ bên trong không đồng nhất, kèm theo các bóng khí

Viêm tụy hoại tử: là hình ảnh vùng mô tụy

khu trú hay lan tỏa không bắt thuốc cản

quang

Viêm tụy mạn: cho thấy ống tuỵ có thể bị giãn, tăng

tỷ trọng nhu mô tụy, nhiều trường hợp thấy có đóng vôi trong nhu mô tụy

U tụy: kích thước của tụy tăng, bờ không đều

Nếu chụp có uống thuốc cản quang dạ dày - ruột

có thể thấy hình ảnh đè đẩy của u vào khung tá tràng Nếu có chèn ép đường mật có thể thấy giãn đường mật trong và ngoài gan Sau tiêm thuốc cản quang khối u có ngấm thuốc nhưng không

đều

BỆNH LÝ LÁCH

Phân độ vỡ lách (theo AAST-American association standard of trauma)

Chấn thương Lách

Hình ảnh tụ máu dưới vỏ bán cấp

Vết rách phức tạp ở cực dưới lách

Lượng lớn dịch tụ trong vùng bụng trên, biểu hiện của chảy máu dưới vỏ kéo dài (mạn tính)

BỆNH LÝ THẬN

Tổn thương đụng giập tụ

máu nông vùng vỏ dưới

chưa đến vùng tủy thận

Tổn thương giập vùng vỏ lan tới vùng tủy thận,

kèm theo rách đài bể thận

Thận vỡ thành hai hay

nhiều mảnh

Tổn thương cuống thận

U nang Thận

BỆNH LÝ RUỘT THỪA

-CT: CT xoắn ốc có độ nhạy 90-100%, độ đặc hiệu

91-99%, giá trị tiên đoán dương tính 95-97%, và độ

chính xác của 94-100%

-RUỘT THỪA BÌNH THƯỜNG TRÊN CT:

Đường kính của ruột thừa bình thường từ 6-11mm

phụ thuộc vào các chất bên trong lòng với độ dày

thành trung bình 1.5mm Vì vậy, chẩn đoán viêm ruột

thừa cấp không chỉ được dựa vào kích thước ruột thừa

mà cũng phải dựa vào hình ảnh của các dấu hiệu phụ

Hầu hết ruột thừa bình thường đều nhìn thấy được

trên CT xoắn ốc không tiêm cản quang Và CT có thể

loại trừ viêm ruột thừa khi thấy ruột thừa bình thường

Tỉ lệ nhìn được thay đổi theo kỹ thuật 79% với CT

không tiêm cản quang và đạt đến 90-100% khi có sử

dụng thuốc cản quang đường uống và/hoặc đường

trực tràng

Ruột thừa bình thường lấp đầy khí Hạch mạc treo đóng vôi bên cạnh (mũi tên đen) không được nhầm với sỏi ruột thừa