Lý do vào viện : Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính.. Mỗi sản phụ/ người bệnh bệnh phụ khoa vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần
Trang 1PHÁC THẢO MẪU QUY TRÌNH CHĂM SÓC
SẢN/ PHỤ KHOA
I THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chính
Họ tên bệnh nhân( viết in hoa) ………… Tuổi………
Nghề nghiệp……… Dân tộc………
Địa chỉ………
Địa chỉ cần báo tin:………
Ngày giờ vào viện :(viết rõ ngày, giờ vào viện) ………
Ngày giờ làm quy trình :(ngày giờ bắt đầu thăm khám và đưa ra chẩn đoán điều dưỡng) ……….………
2 Lý do vào viện : Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính Mỗi sản phụ/ người bệnh (bệnh phụ khoa) vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử:ghi triệu chứng cơ bản nhất, khó khăn nhất khiến bệnh nhân phải vào viện VD: Đau bụng + ra máu âm đạo Có thai + đau bụng Bệnh viện huyện chuyển lên với chẩn đoán :………
………
………
3 Chẩn đoán: Chẩn đoán ban đầu :(chẩn đoán được đề cập trong ngày nhập viện) ………
Chẩn đoán hiện tại :( chẩn đoán được cung cấp sau nhận định và thu thập thông tin hành chính bởi người chăm sóc)………
4 Bệnh sử
Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao Nếu có nhiều
lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu
Trang 2- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng thuộc bộ phận
bị ốm
- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho người chăm sóc nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có nhiều hơn 1 bệnh bệnh)
- Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phương pháp đó
- Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc người điều dưỡng đang khám bệnh, các tình trạng bất thường kèm theo
VD:
Sản phụ PARA : 0000
₋ Kì kinh cuối:…………
₋ Trong quá trình mang thai khỏe có đi khám thai đầy đủ tại phòng khám tư, có tiêm phòng uốn ván đầy đủ, nay đau bụng, ra dịch hồng âm đạo ….………
………xin nhập viện, vào khoa trong tình trạng : tỉnh táo, tiếp xúc ? Dấu hiệu sinh tồn
₋ Được khoa phòng thăm khám thấy:
Chuyên khoa (ưu tiên đầu tiên)
Khám ngoài :
o Các đường kính khung chậu
o Tình trạng bụng : sẹo phẩu thuật, hình dạng tử cung ( trứng ?), tư thế tử cung ( trung gian, trước, sau ) ?
o Chiều cao tử cung
o Vòng bụng
o Tim thai
o Cơn co tử cung
Khám trong
o Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn bình thường ?
o Cổ tử cung : xóa ?, mở ?
o Ngôi thai ?
o Tình trạng ối ?
Trang 3Khám cơ quan
o Tuần hoàn
o Hô hấp
o Tiêu hóa
o Tiết niệu
o Thần kinh
o Vận động
Qua quá trình thăm khám, khoa phòng chẩn đoán :………
Xử trí :
Y lệnh thuốc
Y lệnh chăm sóc
Sau xử trí tình trạng sản phụ………
Hiện tại tình trạng sản phụ………
5.Tiền sử
Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị ra sao, tình trạng kinh nguyệt, thai nghén sinh đẻ, tình trạng dị ứng thuốc?
Phụ khoa : tình trạng kinh nguyệt Điều trị bệnh phụ khoa ? Phương pháp KHHGĐ trước khi mang thai
Sản khoa : PARA
STT Năm sinh Phương pháp
sinh
(nếu có)
2
Ngoại khoa : có sẹo mổ cũ không ?
Nội khoa : bệnh đái tháo đường, viêm gan, tim mạch, hen, …
- Tiền sử gia đình: Tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, chồng (các bệnh liên quan đến đường tình dục), con cái, anh em, nhất là những bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân sản phụ/người bệnh)
- Tiền sử thân cận ( nếu có): tình hinh bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với sản phụ/ người bệnh
Lưu ý: Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện
nay của người bệnh
7 Thăm khám hiện tại
Trang 4Ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các phương pháp lâm sàng Yêu cầu chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc hỏi bệnh, khám lâm sàng kỹ lưỡng, thu thập dữ liệu cận lâm sàng thông qua hồ sơ bệnh án có thể giúp cho người điều dưỡng tập hợp được các thông tin một cách chi tiết,chính xác, khách quan từ đó có được các chẩn đoán điều dưỡng Đây chính là tiền đề, là cơ sở để xây dựng một quy trình chăm sóc hiệu quả
VD:
Tình trạng sản phụ, bệnh nhân mắc bệnh phụ khoa
Tổng trạng
Khám các cơ quan
Khám chuyên khoa :
o Tử cung
o Sản dịch
o Tầng sinh môn
o Tình trạng vú
o ………
₋ Tình trạng bé ( hậu sản)
o Cân nặng
o Chiều dài, vòng đầu, ngực …
o Các phản xạ sơ sinh
o Vệ sinh
o Rốn : khô ? Dấu hiệu nhiễm trùng ?
o Dinh dưỡng : sữa ?
o ………
₋ Các vấn đề liên quan
o Chế độ dinh dưỡng
o Chế độ vệ sinh
o Chế độ vận động, nghỉ ngơi
o Tình trạng kinh tế
o Kiến thức sản phụ
o ……
8 Y lệnh thuốc và chăm sóc
8.1 Y lệnh thuốc: Y lệnh của ngày thăm khám và làm quy trình chăm sóc
Trang 5 Không viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học.
Ghi rõ đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch…
Ghi rõ cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào
8 2 Y lệnh chăm sóc : Là Y lệnh chăm sóc do người cử nhân điều dưỡng đưa ra sau khi thăm
khám điều dưỡng
9 Phân cấp chăm sóc
Chăm sóc cấp I :Yêu cầu phải có sự theo dõi, chăm sóc hoàn toàn và liên tục của y tá
(điều dưỡng)
Chăm sóc cấp II :Yêu cầu phải có sự hỗ trợ cộng tác sản phụ/ người bệnh.
Chăm sóc cấp III: Yêu cầu sản phụ/người bệnh tự chăm sóc là chính.
II SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT
A SINH LÝ BỆNH
B TRIỆU CHỨNG HỌC
Triệu chứng học lâm sàng Triệu chứng học thực tế Nhận xét điều dưỡng
C CẬN LÂM SÀNG
Các cận lâm sàng Chỉ số lý thuyết Chỉ số thực tế Nhận xét điều dưỡng
III QUY TRÌNH CHĂM SÓC
3.1 Chẩn đoán điều dưỡng
Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan (Nguyên nhân)
Lưu ý: Nếu vấn đề không tìm được nguyên nhân để chẩn đoán ở dạng vấn đề
( đặc trưng là chăm sóc theo triệu chứng hoặc nhu cầu cơ bản thứ tự theo vấn đề ưu tiên)
3.2 Quy trình chăm sóc
Chẩn đoán
điều dưỡng
Kết quả mong đợi (Mục tiêu)
Kế hoạch chăm sóc
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Lượng giá
1
3.3 Giáo dục sức khỏe
1 Trong khi nằm viện
Trang 6 Hướng dẫn sản phụ thực hiện nội quy khoa phòng.
Hướng dẫn sản phụ uống thuốc Uống thuốc đúng giờ, đúng liều, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự mua thuốc uống
Hướng dẫn người nhà phát hiện những bất thường của sản phụ và báo ngay cho nhân viên y tế
Vấn đề dinh dưỡng: ăn uống đủ lượng, đủ chất, ……
Giữ vệ sinh thân thể,răng miệng, vú, tầng sinh môn,………
………
2 Sau khi xuất viện
Hướng dẫn sản phụ uống thuốc khi về nhà ( nếu có)
Nhắc nhở sản phụ, bệnh nhân nên tái khám đúng hẹn hoặc khi có triệu chứng bất thường
Vệ sinh và rèn luyện thân thể để tăng cường thể chất giúp cơ thể tăng sức đề kháng
- Hướng dẫn cách vệ sinh tầng sinh môn, cách tắm bé, chăm sóc rốn bé ( hậu sản)
- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý
- Tư vấn kế hoạch hóa gia đình
- ………