Bài giảng Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật

Barbiturat Cơ chế: - Tác dụng gián tiếp thông qua GABA, làm tăng khả năng gắncủa GABA vào receptor GABAa, làm tăng thời lượng mởkênh Cl- - Với liều cao, barbiturat tác dụng trực tiếp tr

KINH TRUNG ƯƠNG

THUỐC NGỦ

Nội dung trình bày

1. Tổng quan về giấc ngủ

2. Định nghĩa, phân loại mất ngủ

3. Liệu pháp không dùng thuốc

4. Liệu pháp dùng thuốc

I TỔNG QUAN VỀ GIẤC NGỦ

Giấc ngủ: Bình thường có 2 chu kỳ

 NON REM: (chiếm thời gian chủ yếu)

- GĐ 1,2: ngủ thiu thiu, giấc ngủ nông, có tiếng động lạ cóthể dậy được

- GĐ 3, 4 : giấc ngủ sâu, âm thanh tiếng ồn không dậyđược

I TỔNG QUAN VỀ GIẤC NGỦ

I TỔNG QUAN VỀ GIẤC NGỦ

 Giấc ngủ NON REM có vai trò gì:

- Giúp phục hồi các cơ quan: cơ, nội tạng, khi ngủ sâu, máu

sẽ dồn vào các cơ quan

 Trong giấc ngủ REM có vai trò gì:

- Máu lại dồn về tktw, phục hồi các tb tk Một ngày, có rấtnhiều thông tin, trong giấc ngủ REM sàng lọc các tt ấn

II ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI

Mất ngủ là một rối loạn giấc ngủ phổ biến có thể bao gồm:

➢ Ngủ không sâu giấc

➢ Khó đi vào giấc ngủ

➢ Ngủ không đủ giấc và không thể quay lại giấc ngủ và vẫn

có thể cảm thấy mệt mỏi khi thức dậy

Mất ngủ có thể gây tình trạng mệt mỏi khó chịu ảnhhưởng nghiêm trọng đến hiệu suất làm việc và chất lượng

PHÂN LOẠI

▪ <3 ngày: không dùng thuốc (mất ngủ thoáng quathường do môi trường, hoàn cảnh căng thẳng)

▪ 3 ngày – 3 tuần: dùng thuốc ngủ (mất ngủ ngắn hạn: BN

có thể dùng thuốc ngủ 7-10 ngày, nên sử dụng ngắtquãng hoặc bỏ 1 liều nếu ngủ ngon sau 1-2 đêm)

▪ >3 tuần: Khám toàn diện, xem có trầm cảm hay không

 Liệu pháp không dùng thuốc:

- Không để quá đói, no

- Quá lạnh/ nóng

- Không mặc quần áo chật

- Không vận động quá mức

- Không uống quá nhiều nước

- Không ngủ quá nhiều vào ban ngày

Các loại thuốc ngủ

Nhóm dẫn xuất barbiturat Dẫn xuất BZD

I Barbiturat

I Barbiturat

 Cơ chế:

- Tác dụng gián tiếp thông qua GABA, làm tăng khả năng gắncủa GABA vào receptor GABAa, làm tăng thời lượng mởkênh Cl-

- Với liều cao, barbiturat tác dụng trực tiếp trên kênh Cl-, giúp

mở kênh, Cl- tiến ào ạt vào trong tbtk gây ưu cực hóa

→ Khoảng điều trị hẹp

I Barbiturat

❑Tương tác thuốc:

 Cảm ứng mạnh microsom gan, làm giảm tác dụng của

những thuốc phối hợp

 Tương tác với rượu

 Các thuốc ức chế tk: thuốc ngủ, thuốc mê, thuốc giảm đau

đều gây ức chế hô hấp nên chú ý khi phối hợp

I Barbiturat

❑TDKMM:

 Toàn thân: Buồn ngủ

 Máu: có hồng cầu khổng lồ trong ngoại vi

 Thần kinh: Rung giật nhãn cầu, mất điều hòa động tác, bịkích thích, lo sợ, lú lẫn

 Da: nổi mẩn do dị ứng

I Barbiturat

 Ngộ độc cấp tính:

Với liều gấp 5-10 lần liều ngủ

Tử vong khi nồng độ phenobarbital trong máu cao hơn 80 microgam/ml

- Buồn ngủ, mất dần phản xạ

- Đồng tử giãn, nhưng vẫn còn phản xạ với ánh sang

- Giãn mạch da và ó thể hạ thân nhiệt (vì thuốc làm giảm chuyển hóa)

- Rối loạn hô hấp, nhịp thở chậm và ông, giảm lưu lượng hô hấp, giảm thông khí phế nang

I Barbiturat

❑ Xử trí:

 Rửa dạ dày bằng than hoạt nếu ngộ độc dưới 24 tiếng vì barbiturat

ức chế nhu động tiêu hóa nên thuốc còn ở lâu trong dạ dày

 Trợ hô hấp, thở oxy

 Trợ tim, nâng huyết áp, bù dịch

 Base hóa huyết tương bằng truyền dd natri bicarbonat 0,14% để tăng nồng độ ion hóa barbiturat, kéo barbiturat từ tktw ra máu

I Barbiturat

 Ngộ độc mạn tính:

 Nghiện thuốc, lạm dụng thuốc

II Dẫn xuất BZD

Dựa theo t/2, các Bzd được chia làm 4 loại:

– Tác dụng cực ngắn, t/2 < 3 giờ có midazolam, triazolam

– Tác dụng ngắn, t/2 từ 3-6 giờ có, zolpidem và zopiclon

– Tác dụng trung bình, t/2 từ 6-24 giờ có estazolam vàtemazepam

– Tác dụng dài, t/2 >24 giờ có flurazepam, quazepam,

II Dẫn xuất BZD

Cơ chế:

 Gắn ở vị trí khác với vị trí gắn của GABA

 Khi BZD gắn vào receptor của

Nó, làm tăng ái lực của GABA vớiReceptor của GABA,

Tác dụng gián tiếp làm tăng f

Mở kênh

II Dẫn xuất BZD

BZD là thuốc an thần kinh thứ yếu

- Liều thấp gây an thần, giải lo lắng, giảm hung hãn (1 5mg vs diazepam)

viên Liều TB gây ngủ, chống co giật (2 viên)

II Dẫn xuất BZD

 Flumazenil là antidote

 ADR của BZD:

- Giảm trí nhớ gần giống như bn Azheimer

- Uể oải, lú lẫn, miệng khô đắng, động tác ko chính xác

- Trên tâm thần, đôi khi gây tác dụng ngược ác mộng, bồnchồn, lo lắng, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi…

III Thuốc khác

 GABAa gồm 5 tiểu phần gồm 2α, 2β, 1γ

 Các tiểu phần lại gồm nhiều loại khác nhau, chức năngcủa receptor GABAa lại phụ thuộc vào loại tiều phần nóchứa

 VD: α1 liên quan đến giấc ngủα2,3 liên quan đến sự lo âu, giãn cơ

▪ Quá liều với các hợp chất Z tương tự như quá liều

III Thuốc khác

2 Thuốc giống hormon tuyến tùng

 Melatonin chế tiết từ tuyến tùng là chìa khóa của đồng hồ

cơ thể điều hành các nhịp sinh học của cơ thể như thức,ngủ, mệt, mỏi, nhịp thở, tần số tim, nhu động ruột…trongngày

 Lượng melatonin được sinh tổng hợp tỷ lệ nghịch với lượngánh sáng con người tiếp xúc: melatonin được sinh tổng hợpnhiều khi trời tối

Lựa chọn thuốc ngủ:

- Phụ thuộc t/2, onset (thời gian khởi phát)

- BN có thể mất ngủ đầu (chằn trọc ko ngủ được), t/2 ngắn,

onset nhanh: (zolpidem, diazolam, espizoclon (DFA)

- Mất ngủ giữa hôm, t/2 dài hơn (DMS) khó duy trì giấc ngủ

(zolpidem, espizoclon, …) đỉnh trong máu trung vs thời

THUỐC AN THẦN KINH

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Đại cương về tâm thần phân liệt

Cơ chế bệnh sinh

Vị trí tác dụng của thuốc

I ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Một người có sức khỏe tâm thần bình thường khi đảmbảo 3 yếu tố bình thường:

➢ Cảm xúc: vui/ buồn bình thường

➢ Suy nghĩ: phải bình thường

➢ Hành vi: Theo chuẩn mực xã hội

I ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Rối loạn tâm thần là một hội chứng với các đặc điểm:

- Rối loạn cảm giác thực tại (rối loạn về cảm xúc)

- Rối loạn về suy nghĩ (ảo giác, ảo tưởng, lẫn)

- Rối loạn về hành viBệnh TTPL là rối loạn tâm thần với các triệu chứng trên,kéo dài ít nhất 6 tháng → tổn thương mối quan hệ trong

I ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT

II CƠ CHẾ BỆNH SINH

Để có 1 sức khỏe tâm thần bình thường, có sự cân bằng hàihòa tại hệ thống tktw của 2 hệ:

Hệ Dopaminergic (Dopamin) Receptor D2 (hệ viền)

Hệ Serotoninergic (Serotonin) Receptor 5HT2A (trán trước)

II CƠ CHẾ BỆNH SINH

Điều trị triệu chứng (+)

Receptor D2 không chỉ ở hệ viền mà còn ở các vị trí khác

➢ Nhân xám (hủy D2 gây Parkinson)

➢ Tuyến yên (Prolactin inhibitor) gây tăng tiết PRL

- Nam: vú to, RL cương dương, vô sinh

- Nữ: tiết sữa không liên quan đến thai kỳ, ccb, vô sinh, RLkinh nguyệt

Điều trị triệu chứng (-)

➢Receptor 5HT2A tập trung khu trú ở vùng trán trước

➢Ít TDKMM hơn

Thuốc cũng kèm theo ức chế một số receptor của hệ GC vàPGC

➢ Hủy hệ GC:

α – Tụt HA tư thế

β – β1: nhịp tim chậm, β2: co thắt KQ, β3: rối loạn chuyển hóa

➢ Hủy hệ PGC:

III THUỐC ĐIỀU TRỊ TTPL

 Thuốc an thần kinh chủ yếu

 Thuốc an thần kinh thứ yếu

III THUỐC ĐIỀU TRỊ TTPL

Mức độ ức chế các receptor của các thuốc ATKCY

(hệ viền) Đtrị

TC (+)

D2 (nhân xám) Parkin son

D2 (tuyến yên)

↑ PRL

D2 (trán trước)

β Chậm nhịp tim, RLCH

H1(*)

An thần

M1(*)

↓ trí nhớ

Clopromazin

(1952) 4+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+

Haloperidol 4+ 2+ 2+ 2+ 2+ +/- +/- +/- Sulpirid

+/-≥600mg 3+ 2+ 2+ 2+ 2+ +/- +/- +/-

+/-III THUỐC ĐIỀU TRỊ TTPL

Thuốc an thần kinh chủ yếu

III THUỐC ĐIỀU TRỊ TTPL

Các chỉ định ngoài lĩnh vực tâm thần

 Trị nấc: Clopromazin, perphenazin, thioridazin

 Loét dạ dày: Sulpirid

 Gây mê: Droperidol thường phối hợp fentanyl (opioid)

 Chống nôn: Haloperidol

THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGỦ

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. Đại cương về đau, các loại thuốc giảm đau

2. Tác dụng, tác dụng không mong muốn của thuốc giảm

đau loại opioid

3. Chỉ định, chống chỉ định của thuốc

4. Ngộ độc thuốc giảm đau loại opioid

5. Một số loại thuốc giảm đau loại opioid thường dùng

I ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

➢ Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể

➢ Do các ngọn dây TK cảm giác kích thích quá độ bởi tác nhânvật lý hay hóa học (nhiệt, cơ, điện, các acid…)

➢ Cơ thể giải phóng các chất gây đau: histamin, chất P, cácchất chuyển hóa acid, các kinin

I ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

Thuốc giảm đau

Thuốc giảm

đau loại opioid

NSAID, paracetamol

Thuốc giảm đau hỗ trợ

I ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

Thuốc giảm đau loại opioid:

➢ Thuốc giảm đau gây ngủ

➢ Khác với paracetamol và các NSAID:

- Giảm đau nội tạng

- Gây ngủ

- Gây nghiện, không kê đơn quá 7 ngày

Nhóm thuốc này bao gồm:

 Opioid: là các chất có nguồn gốc tự nhiên, tổng hợp và bántổng hợp có tác dụng giống morphin hoặc gắn được vào cácreceptor của morphin

 Opiat: là opioid có nguồn gốc tự nhiên

Morphin là một opiat/ opioid tự nhiên

I ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

Morphin có 3 loại receptor: µ, ĸ, δ.

➢ Phân bố nhiều vị trí

➢ Receptor có tác dụng chính là receptor µ

➢ Tác dụng phức tạp:

+ Kích thích + Ức chế

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

3 tác dụng đặc biệt của morphin:

➢ Chọn lọc: là tác dụng xuất hiện sớm nhất, giảm đau

➢ Thay đổi theo cơ quan

+ Kích thích

+ Ức chế

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

1. Tác dụng trên TKTW

1.1 Tác dụng giảm đau

➢ Mạnh:

- Tăng ngưỡng nhận cảm giác đau

- Giảm các đáp ứng phản xạ với đau

➢ Chọn lọc:

- Ức chế trung tâm đau

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

Do morphin ức chế tất cả các điểm chốt

trên đường dẫn truyền cảm giác đau:

➢ Ngoại biên: giảm tính kích thích của các

receptor (giống non-opioid)

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

1.2 Tác dụng gây ngủ:

➢Gây ngủ

➢Liều cao, gây mê và mất tri giác Phối hợp tiền mê

1.3 Tác dụng gây sảng khoái

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

1.4 Tác dụng ức chế hô hấp:

➢ Ức chế trung tâm hô hấp

- Giảm tính nhạy cảm với CO2

- BN thở chậm để tăng tích lũy CO2

- Không dùng cho PNCT, CCB

- Không dùng cho trẻ em <30 tháng

➢ Ức chế trung tâm ho ở hành não

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

1.5 Ức chế vùng dưới đồi

➢ Điều nhiệt: hạ thân nhiệt → lười tắm

➢ Điều hòa nội tiết: RL nội tiết: giảm LH, FSH, ACTH,

beta endorphin

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

1.6 Tác dụng gây co đồng tử:

➢ Kích thích dây III

➢ Đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim

1.7 Tác dụng gây nôn, buồn nôn

➢ Kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất IV

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

2 Tác dụng ngoại biên:

2.1 Tác dụng trên tiêu hóa:

➢ Giảm co bóp cơ trơn: giảm nhu động ruột, giảm tiết dịchđường TH, làm tăng hấp thu nước → táo bón

➢ Tăng co thắt cơ vòng: tăng co cơ vòng hậu môn, co thắt cơvòng Oddi (OMC đổ vào tá tràng) gây tăng áp lực đường

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

2.2 Tác dụng trên cơ trơn khác

Tăng co bóp:

➢ Cơ vòng bàng quang → bí đái

➢ Khí phế quản → khó thở

2.3 Tác dụng trên da

➢ Giãn mạch → mặt, cổ, nửa thân trên đỏ

➢ Tăng giải phóng histamin: ngứa

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

2.4 Tác dụng trên chuyển hóa:

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng

2 nhóm chức quan trọng:

- Nhóm phenol ở vị trí 3

- Nhóm rượu ở vị trí 6

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

II TÁC DỤNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

Nhóm rượu ở vị trí 6:

- Khử H để cho nhóm ceton

- Ester hóa

- ↑ giảm đau và gây nghiện

➢ Diacetyl morphin (heroin):

- Acetyl hóa ở cả 2 vị trí,

- ↑ giảm đau, gây nghiện tăng mạnh, không dùng làm thuốc

III ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC

➢ Hấp thu qua đường tiêu hóa

➢ Chuyển hóa lần đầu qua gan nhiều, F đường uống thấp

➢ Đường dùng:

✓ Uống

✓ Tiêm bắp, tiêm dưới da, tĩnh mạch, ngoài màng cứng

✓ Dán, đặt hậu môn

III ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC

IV TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

V ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

Chỉ định:

- Giảm đau

- Phối hợp gây mê, tiền mê

- Suy chức tăng thất trái, phù

phổi cấp

- Ho ở bệnh giai đoạn cuối

- Hen phế quản (co thắt khí phế quản)

- U tuyến tủy thượng thận

- Ngộ độc rượu cấp

- Đau bụng cấp CRNN ( chưa loại trừ được cấp cứu ngoạikhông được kê bất kì giảm đau do che lấp triệu chứng)

VI NGỘ ĐỘC

1. Ngộ độc cấp

➢ Nhanh: vài phút sau tiêm hoặc vài giờ sau uống

➢ Đau đầu, chóng mặt, miệng khô, mạch nhanh sau đó hôn mê

➢ Tam chứng:

Hôn mê + Ức chế hô hấp + Đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim

VI NGỘ ĐỘC

3 loại:

 Nalorphin (chỉ đối kháng 1 phần)

 Naltrexon (chậm, t/2 dài, dùng để cai nghiện)

 Naloxon (nhanh, t/2 ngắn, điều trị ngộ độc cấp)Tiêm tĩnh mạch nhiều liều lặp lại hoặc truyền tĩnh mạch

VI NGỘ ĐỘC

2 Ngộ độc mạn

a) Quen thuốc:

- Sự đáp ứng của bệnh nhân kém hơn ở cùng 1 liều dùng

- Liều sau phải cao hơn liều trước

- Liều cao hơn để đạt cùng một mức độ giảm đau

➢ Cơ chế:

VI NGỘ ĐỘC

b) Nghiện thuốc

➢ Có hiện tượng thèm thuốc, đói thuốc

➢ Có khuynh hướng tăng liều

➢ Thay đổi thể chất tâm lý theo hướng xấu

➢ Các triệu chứng nghiện thuốc là các tác dụng của thuốc: gầy, tím, gãi, táo bón…

VI NGỘ ĐỘC

- TC nghiện do giảm cAMP (BN vẫn có thuốc dùng)

- TC cai có hiện tượng tăng cAMP (BN ko có morphin nội

sinh, ngoại sinh): ngược lại TC nghiện: đau cơ, xươngnhư ròi bò trong xương, thao thức, tăng thân nhiệt, giãnđồng tử, đau quặn bụng, tiêu chảy (nặng nhất 36-72h saukhi dùng liều thuốc cuối cùng)

VI NGỘ ĐỘC

Cai nghiện opioid:

- Non-opioid: giảm đau, hạ sốt, naltrexone (hiệu quả ko nhưmong muốn)

- Sử dụng các opioid khác để điều trị

Methadon: opioid tổng hợp

Mục đích: giúp làm dịu cơn đói ma túy, giảm bớt triệu chứngcai cho bn

Pentazocin Hỗn hợp Tương tự

morphin, không gây sảng khoái

Giảm đau - Liều cao: tăng

HA, tăng nhịp tim, ức chế hô

RL nhịp tim

Methadon Chủ vận Tương tự như

morphin Gây sảng khoái kém

Cai nghiện morphin

Ít gây táo bón

Ít ADR hơn

Ít gây ngộ độc hơn

VII MỘT SỐ OPIOID KHÁC

Loperamid

 Chỉ có tác dụng trên đường tiêu hóa

 Điều trị tiêu chảy

 Với trẻ em dưới 6th tuổi, thuốc có thể đi qua HRMN