BÀI GIẢNG RỐI LOẠN LIPID MÁU

MỤC TIÊU HỌC TẬP• Trình bày được mối liên quan giữa rối loạn lipid máu RLLPM và nguy cơ bệnh lý tim mạch • Đánh giá được bệnh nhân RLLPM, từ đó lập được kế hoạch điều trị cho bệnh nhân

Trang 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược HN

Trang 2

MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Trình bày được mối liên quan giữa rối loạn lipid máu

(RLLPM) và nguy cơ bệnh lý tim mạch

• Đánh giá được bệnh nhân RLLPM, từ đó lập được kế

hoạch điều trị cho bệnh nhân

• Trình bày được các biện pháp điều trị RLLPM không

dùng thuốc

• Phân tích được việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM

và các biện pháp giám sát sử dụng thuốc

Trang 3

Tài liệu tham khảo chính

• Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid

máu - Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và

chuyển hóa.

• Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic

Approach 9th Chapter 11 Hyperlipidemia

• 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood

Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular

Risk in Adults

• ESC/EAS 2011 Guidelines for the management of

dyslipidaemias

Trang 4

NỘI DUNG

1 Nhắc lại về lipid máu và mối liên quan giữa

RLLPM và bệnh tim mạch xơ vữa

2 Đánh giá bệnh nhân RLLPM và chiến lược

quản lý bệnh nhân

3 Điều trị RLLPM

• Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

• Các thuốc dùng trong điều trị RLLPM

Trang 5

1 Nhắc lại về lipid máu và mối liên quan giữa

RLLPM và bệnh tim mạch xơ vữa

- Các loại lipoprotein và vai trò trong cơ thể

- Định nghĩa rối loạn lipid máu

- Phân loại rối loạn lipid máu

- Nguyên nhân rối loạn lipid máu

- Liên quan giữa RLLPM và bệnh tim mạch xơ vữa

Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh

Chứng cứ lâm sàng

Trang 6

- Chức năng của Lipoprotein là vận chuyển các loại Lipid đi khắp cơ thể.

Triglycerid được sản xuất ở gan và ra khỏi gan dưới dạng VLDL để tới mô

mỡ, sau khi trao phần lớn Triglycerid cho mô mỡ thì tỷ trọng tăng lên và

biến thành IDL rồi LDL, gồm đa số là Cholesterol, Phospholipid Sau khi

trao Cholesterol cho các tế bào, LDL biến thành HDL.

- VLDL và LDL vận chuyển Cholesterol vào tế bào, HDL chuyển

Cholesterol từ trong tế bào ra ngoài tế bào

NHẮC LẠI VỀ LIPID MÁU

- Cholesterol và Triglycerid là

hai thành phần lipid chính

trong máu

- Để tuần hoàn trong môi

trường nước, Cholesterol kết

Trang 7

Hệ thống lipoprotein với vai trò vận chuyển lipid trong cơ thể

Trang 8

Lipoprotein Tỷ trọng

(g/ml)

Đường kính (nm)

Thành phần (%) Protein Triglycerid Chol

Trang 9

Các loại Apolipoprotein

Apolipoprotein Lipoprotein

Nồng độ gần đúng trong huyết tương (mg/dL [g/L])

Trọng lượng phân tử gần đúng (kDa)

Trang 10

Cấu trúc của LDL, LDL receptor,

và sự gắn của LDL với receptor qua apolipoprotein B-100

Trang 11

ĐỊNH NGHĨA RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLM)

Rối loạn lipid máu có thể được định nghĩa như sự

tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL cholesterol ,

tăng triglycerid, giảm HDL – cholesterol , các bất

thường này có thể xảy ra đơn lẻ hoặc phối hợp.

Trang 12

Phân loại theo FREDRICKSON

(có bổ sung của Tổ chức Y tế thế giới)

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLM)

TG

CT

Khuyến cáo 2008 – Hội Tim mạch học Việt Nam

Trang 13

Nồng độ lipid trong huyết tương (mg/dL [mmol/L])

Lipoprotein Loại lipoprotein tăng Kiểu tăng Tăng cholesterol máu đơn thuần

Tăng cholesterol máu gia đình

Tăng cholesterol máu đa gen TC = 250–350 (6.5–9) LDL IIa

Tăng triglycerid máu đơn thuần

Tăng triglycerid máu có tính gia đình TG = 250–750 (2.8–8.5) VLDL IV

Thiếu hụt LPL có tính gia đình TG >750 (>8.5) Chylomicrons, VLDL I, V

Thiếu hụt ApoC-II có tính gia đình TG >750 (>8.5) Chylomicrons, VLDL I, V

Tăng hỗn hợp cả cholesterol và triglycerid

Tăng lipid máu hỗn hợp TG = 250–750 (2.8–8.5); VLDL, LDL IIb

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU

Trang 14

NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU

RLLPM nguyên phát

Bất thường LDL

Tăng cholesterol máu gia đình LDL-R

Khiếm khuyết apo B100 gia đình Apo B

Tăng cholesterol máu gen trội nhiễm sắc thể thường PCSK9

Tăng cholesterol máu gen lặn nhiễm sắc thể thường ARH

Sitosterolemia gia đình ABCG5/ABCG8

Tăng lipoprotein lipoprotein(a) máu gia đình Apo (a)

Lipoprotein tồn lưu

Rối loạn betalipoprotein type III Apo E

Trang 15

RLLPM nguyên phát (tiếp)

Tăng triglycerid máu gia đình Đa gen

Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình Đa gen

Bất thường HDL

Bệnh Tangier, thiếu HDL gia đình ABCA1

Hội chứng thiếu LCAT gia đình LCAT

Trang 16

RLLPM thứ phát

Nguyên nhân Tăng LDL-C Tăng triglycerid

Chế độ ăn Mỡ bão hòa hay mỡ dạng

trans, tăng cân, chán ăn

Tăng cân, chế độ ăn rất ít béo, ăn nhiều carbohydrate tinh chế, quá nhiều rượu

Thuốc Lợi tiểu, cyclosporine,

glucocorticoid, amiodaron

Estrogen uống, glucocorticoid, acid mật, thuốc ức chế protease, acid retioic, steroid đồng hóa, sirolimus, raloxifen, tamoxifen, ức chế beta (trừ carvedilol), thiazid

Bệnh lý Tắc mật, hội chứng thận hư hội chứng thận hư, suy thận mạn,

loạn dưỡng mỡ Rối loạn hay thay đổi

Trang 17

RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH TIM MẠCH XƠ VỮA

Cơ chế bệnh sinh

Trang 18

RLLPM VÀ BỆNH

TIM MẠCH XƠ VỮA

Cơ chế bệnh sinh

Trang 19

QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Trang 20

Mảng xơ vữa

ổn định

Trang 21

Mảng xơ vữa

không ổn định

Trang 22

Không triệu

chứng

± có triệu chứng

Thời gian

Cã triÖu chøng

Sang thương tiến triển

Bệnh mạch vành

Đột quỵ

Bệnh mạch ngoại biên

Quá trình tiến triển của xơ vữa động mạch

Trang 23

RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH TIM MẠCH XƠ VỮA

Chứng cứ lâm sàng

• Từ nghiên cứu Framingham , tăng cholesterol toàn phần và

tăng LDLcũng như giảm HDL có liên quan đến bệnh mạch

vành (BMV) (hậu quả ban đầu là xơ vữa động mạch vành, sau

đó sẽ phát triển thành bệnh tim thiếu máu cục bộ - IHD)

Tăng LDL cholesterol và giảm HDL cholesterol có vai trò

tương đương nhau về làm gia tăng BMV.

• Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đồng thuận: rối loạn lipid máu

là một trong các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xơ vữa

-BTMXV (atherosclerotic cardiovascular disease), bao gồm

bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi

Trang 24

Nguy cơ bệnh mạch vành liên quan đến

mức LDL-C và HDL-C ở nam giới (50-70 tuổi)

Framingham Heart Study

Castelli WP Can J Cardiol 1988;4: 5A–10A

Trang 25

Tỷ lệ bệnh mạch vành (CHD) liên quan đến

HDL-C trong một số thử nghiệm LS

FHS = Framingham Heart Study; LRCF = Lipid Research Clinics Prevalence Mortality

Follow-up Study; CPPT = Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial;

Tỷ lệ CHD

Trang 26

Nguy cơ đột quỵ liên quan đến HDL cholesterol

Trang 27

NỘI DUNG

Trang 28

Đánh giá bệnh nhân RLLPM

Xét nghiệm lipid máu

Đánh giá nguy cơ tim mạch

Thiết lập mục tiêu và ra quyết định điều trị

Trang 29

-Xét nghiệm lipid máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói,

Trang 30

Trang 31

Đánh giá bệnh nhân RLLPM

Đánh giá nguy cơ tim mạch

Thiết lập mục tiêu và ra quyết định điều trị

Trang 32

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ RA QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Hướ ng dẫn của

NCEP/ATP III

Hướ ng dẫn của ACC-AHA (ATP IV)

Trang 33

Hướng dẫn của NCEP/ATPIII (2001)

NCEP/ATP III

Trang 34

Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành

- Xác định BN đã có bệnh ĐM vành hay chưa

- Xác định có các yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương với

bệnh ĐM vành (đái tháo đường, bệnh xơ vữa ĐM ngoại biên,

phình ĐM chủ bụng, bệnh ĐM cảnh có triệu chứng, nguy cơ

bệnh động mạch vành trong 10 năm tới >20%) hay không

- BN có các yếu tố nguy cơ chính sau không

Hút thuốc lá

Tăng Huyết áp (≥ 149/90 hoặc đang dùng thuốc hạ áp)

HDL - C thấp (<40 mg%)

Bệnh sử gia đình có người bị bệnh ĐM vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Tuổi (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi)

Trang 35

Thang điểm Framingham

Đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới

Total

Cholesterol

Age 20-39

Age 40-49

Age 50-59

Age 60-69

Age 70-79

10-Year Risk %

Age 40-49

Age 50-59

Age 60-69

Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0

Trang 36

Phần mềm tính điểm Framingham

Website Hội tim mạch học Việt nam: http://www.vnha.org.vn/

Trang 37

Phân loại giá trị lipid máu của bệnh nhân

Trang 38

Loại nguy cơ Mục tiêu LDL

mg%(mmol/L)

Mức LDL cần thay đổi lối sống mg%(mmol/L)

Mức LDL cần dùng thuốc mg%(mmol/L) Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành

hoặc tương đương BMV

<100 (2.59) Tối ưu là <70 (1.81)

≥ 70 (1.81) ≥ 100 (2.59)

Nguy cơ cao-trung bình: ≥ 2

YTNC + nguy cơ 10 năm từ 10

-20%.

<130 (3.36) Tối ưu là < 100 (2.59)

≥ 100 (2.59) ≥ 130 (3.36)

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC

+ nguy cơ 10 năm < 10 %. <130 (3.36) ≥ 130 (3.36) ≥ 160 (4.14)

Nguy cơ thấp: 0 - 1 YTNC <160 (4.14) ≥ 160 (4.14) ≥ 190 (4.91)

Trang 39

Khi LDL-C đã đạt mức mục tiêu điều trị mà Triglycerid cao ≥ 200

mg% thì tiếp tục dùng đích lipoprotein "không -HDL-C"

(non-HDL cholesterol), "Không-(non-HDL-C" = CT - (non-HDL-C

(mg%)

Mục tiêu "không HDL-C" (mg%) Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành hoặc

tương đương bệnh ĐM vành

<100Tối ưu là <70

< 130

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC +

nguy cơ 10 năm từ 10 - 20%

<130Tối ưu là <100

< 160

Trang 40

Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp

Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C

Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp

Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C

 500 (5,62) Rất cao

Mục tiêu điều trị chính là C

LDL-150–499 (~1,69- 5,61mmol/L)

150–499 (~1,69- 5,61mmol/L)

(mg/dL)

Mức TG (mg/dL) Phân loại

Trong trường hợp triglycerid của bệnh nhân rất cao

Trang 41

Hướng dẫn của ACC-AHA/ATP IV (2013)

NCEP/ATP III

Trang 42

Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm

(nguy cơ được đánh giá bằng i) Nhồi máu cơ tim - không tử

vong và tử vong; ii) Đột quỵ - không tử vong và tử vong)

http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guideline

and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx )

Trang 43

Theo ACC/AHA 2013

Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm

Trang 45

Thang điểm Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm

Equation), ước tính nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong do bệnh mạch vành, đột quỵ, của người bệnh Các yếu tố được đưa vào công thức bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, thói quen hút thuốc, cholesterol máu, huyết áp tâm thu, có hay không dùng thuốc hạ áp, và tình trạng đái tháo đường So với các bảng điểm trước, công thức Pool Cohort Equation có ưu điểm là tính cả nguy cơ đột quỵ, đồng thời tính toán nguy cơ được hiệu chỉnh theo giới tính và chủng tộc Thang điểm Framingham trước đây chỉ tính toán nguy cơ bệnh mạch vành ở người Mỹ da trắng.

So sánh thang điểm Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm (ACC/AHA2013) và thang điểm Framingham Đánh giá

nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm

Trang 47

Bước 1: Xét nghiệm lipd máu

Bước 2 : Xác định bệnh nhân có BTMXV lâm sàng

Xác định bệnh nhân có các dạng lâm sàng của BTMXV

Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định

Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không ổn định

Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác

Đột quỵ

Cơn thiếu máu não thoáng qua

Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa

Nếu có các dạng lâm sàng của BTMXV: bắt đầu điều trị statin:

• ≤ 75 tuổi: Dùng Statin mạnh

• > 75 tuổi hoặc không phù hợp dùng statin mạnh: dùng

Trang 48

Bước 3 : Xác định bệnh nhân có LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 5 mmol/L)?

• Nếu có LDL-C ≥190 mg/dL: bắt đầu điều trị Statin mạnh

• Nếu LDL-C <190 mg/dL, tiếp bước 4

Bước 4: Xác định bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ

không?

• Nếu có: bắt đầu điều trị Statin trung bình hoặc Statin mạnh khi kèm

theo nguy cơ BTMXV 10 năm ≥ 7,5%

• Nếu không: tiếp bước 5

Bước 5: Đánh giá nguy cơ BTMXV trong 10 năm

• Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm ≥ 7,5% và tuổi từ 40-75: Statin trung

bình-mạnh

• Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm < 7,5%, cân nhắc trong một số TH đặc

biệt

Trang 49

Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu

Atorvastatin (40)-80mg

Rosuvastatin 20(40)mg

Atorvastatin 10(20)mg Rosuvastatin(5) 10 mg

Fluvastatin 20-40mg Pitavastatin 1mg

Liều hàng ngày làm giảm

trung bình LDL-C

khoảng ≥ 50%

Liều hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C khoảng 30 - <50%

Liều hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C khoảng <30%

Phân loại Statin

Trang 50

Lưu ý:

- Khuyến cáo ACC-AHA/ ATP IV KHÔNG đưa ra đích cụ thể

(NCEP/ATPIII) vì chứng cứ từ các RCT chỉ khẳng định hiệu quả

của việc dùng statin với việc làm giảm nguy cơ BTMXV, nhưng

không có RCT nào phân tích được việc giảm LDL-C đến mức

nào (<100mg/dL hay <70mg/dL) sẽ cho lợi ích rõ hơn Tương tự,

không có RCT nào chứng minh được đích cụ thể Non-HDL-C

với nguy cơ BTMXV

- Việc phân loại Statin thành các nhóm mạnh - trung bình - yếu

dựa vào chứng cứ từ phân tích hệ thống các RCT, tương ứng với

3 nhóm statin là 3 mức giảm tương đối LDL-C, và tương ứng với

mức giảm nguy cơ BTMXV

Trang 51

Nhấn mạnh

Các bằng chứng mạnh mẽ từ những thử nghiệm lâm sàng có nhóm

chứng ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch

của các thuốc nhóm statin ở 4 nhóm đối tượng sau:

1) Có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa (hội chứng

vành cấp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định, bệnh mạch vành

hoặc mạch máu khác đã được tái tưới máu, đột quỵ, tai biến mạch

não thoáng qua, các bệnh mạch máu ngoại biên do căn nguyên xơ

vữa)

2) Có mức LDL-C ≥ 5 mmol/L (≥ 190mg/dl)

3) Có đái tháo đường, tuổi từ 40-75, có mức LDL từ 1,8-4,9

mmol/L (70-189mg/dl) và chưa có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim

mạch do xơ vữa.

Trang 52

NỘI DUNG

Trang 53

Thay đổi chủ yếu là thay đổi trong chế độ ăn và thay đổi

trong hoạt động thể lực.

- Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngày và

tăng thời gian hoạt động mạnh lên >60 phút mỗi ngày.

Hoạt động này cần được duy trì đều đặn và ít nhất cũng là

3 - 4 lần mỗi tuần.

- Chế độ ăn: Chế độ ăn tốt sẽ làm giảm cân nặng đến mức

lý tưởng (BMI <22) và sẽ làm giảm được LDL-C.

Điều trị bằng thay đổi lối sống

Trang 54

Điều trị bằng thay đổi lối sống

Tổng năng lượng Tùy theo cân nặng hiện có để điều chỉnh giảm bớt hoặc duy trì cân nặng lý tưởng.

Khuyến cáo của Hôi Tim mạch học Việt nam 2008

Tham khảo phụ lục về lượng các chất trên trong từng loại thức ăn trong khuyến cáo của

Hội Tim mạch học Việt nam

Trang 55

Các thuốc dùng trong điều trị RLLPM

Thuốc Tác động trên lipid máu Tác động trên

cholesterol ↓ VLDL, ↓ LDL, ↑ HDLGemfibrozil, fenofibrate,

clofibrate

↓ triglycerid và cholesterol ↓ VLDL, ↓ LDL, ↑ HDLLovastatin, pravastatin,

Định dạng
Số trang	80
Dung lượng	2,43 MB