CẤP cứu cơ bản ở TRẺ EM

Bằng việc áp dụng các kỹ thuật cấp cứu cơ bản, dù chỉ có một người cấp cứu cũng có thể hỗ trợ được các chức năng sống như hô hấp và tuần hoàn cho trẻ truỵ tim mạch mà không cần thiết bị

Trong chương này, học viên cần học được:

- Cách để tiếp cận bệnh nhân bị hôn mê và tiến hành cấp cứu cơ bản

4.1 GIỚI THIỆU

Cấp cứu cơ bản trong nhi khoa không đơn giản chỉ là áp dụng các phương thức cấp cứu cơ bản cho người lớn Dù nguyên tắc chung là giống nhau nhưng để đạt được hiệu quả tối ưu thì phải áp dụng những kỹ thuật đặc hiệu Việc áp dụng chính xác các kỹ thuật cấp cứu cơ bản tuỳ thuộc vào kích thước của trẻ Trong bài này, ranh giới giữa các lứa tuổi được áp dụng như sau: trẻ nhũ nhi (dưới 1 tuổi) và trẻ nhỏ (dưới 8 tuổi) Ở trẻ em, nguyên nhân chính gây suy hô hấp - tuần hoàn là do thiếu oxy Vì vậy, việc cung cấp oxy cho trẻ còn thiết yếu hơn cả việc chống rung thất Đây là điều khác biệt chính so với phác đồ cấp cứu áp dụng cho người lớn

Bằng việc áp dụng các kỹ thuật cấp cứu cơ bản, dù chỉ có một người cấp cứu cũng có thể hỗ trợ được các chức năng sống như hô hấp và tuần hoàn cho trẻ truỵ tim mạch mà không cần thiết bị cấp cứu

Cấp cứu cơ bản là nền tảng của cấp cứu nâng cao Do vậy, điều quan trọng là người làm cấp cứu nâng cao phải nắm vững các kỹ thuật cơ bản để có thể tiến hành cấp cứu cơ bản liên tục và thành thạo trong quá trình hồi sức cấp cứu

4.2 ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

Sau khi trẻ đã được tiếp cận an toàn, đánh giá mức độ tri giác bằng phương pháp đơn giản, tiến hành đánh giá và xử trí trẻ theo trình tự A- B – C Trình tự cấp cứu cơ bản chung cho trẻ bị ngừng thở-ngừng tim được tóm tắt trong hình 4.1

Chú ý: hướng dẫn này dành cho một hoặc nhiều người cấp cứu

SƠ ĐỒ CẤP CỨU CƠ BẢN

Hình 4.1 Tháng 4 2011, Hiệp hội hồi sức Úc và New Zealand dành cho đào tạo các nhân viên

y tế Xem sơ đồ gốc tại Australian Resuscitation Council Website

Tiếp cận ban đầu: Danger, Responsive, Send for help (DRS)

Ở môi trường bên ngoài, người cấp cứu không được để mình trở thành nạn nhân thứ hai và đứa trẻ phải được thoát khỏi sự nguy hiểm càng nhanh càng tốt Những việc này phải được thực hiện trước khi tiến hành đánh giá đường thở Trong trường hợp có một người cấp cứu, nên gọi sự hỗ trợ ngay khi phát hiện nạn nhân không đáp ứng Các bước tiếp cận được tóm tắt trong hình 4.2

Hình 4.2 Tiếp cận ban đầu

Khi có trên 2 người tiến hành cấp cứu thì một người sẽ làm cấp cứu cơ bản trong khi người thứ hai gọi cấp cứu, sau đó quay lại trợ giúp người thứ nhất Nếu chỉ có một người cấp cứu và không có sự hỗ trợ thì người đó phải tiến hành cấp cứu cơ bản trước trong 1 phút và sau đó tự mình gọi điện thoại

Trong trường hợp trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, nhân viên cứu hộ có thể bế đứa trẻ

ra nơi để điện thoại và vẫn tiếp tục làm cấp cứu cơ bản trên đường

“Gọi điện thoại trước”

Trong một vài trường hợp, trình tự trên bị đảo ngược Như đã miêu tả, ở trẻ

em, thường nguyên nhân ngừng thở, ngừng tuần hoàn dẫn đến ngừng tim, và

sự hỗ trợ tức khắc về hô hấp và ép tim ngoài lồng ngực như cấp cứu cơ bản có thể cứu sống trẻ Tuy nhiên trong một vài trường hợp, nếu tiến hành sốc điện sớm có thể cứu được tính mạng trẻ, ví dụ, trong ngừng tim do rối loạn nhịp tim Trong những trường hợp đó, khi có hai người cứu hộ, một người tiến hành cấp cứu cơ bản, còn một người gọi trung tâm cấp cứu như đã miêu tả phía trên Nếu chỉ có một nhân viên thì nên tiến hành gọi trung tâm cấp cứu trước

và tiến hành cấp cứu cơ bản ngay sau đó

Những chỉ định lâm sàng nên khởi động thiết bị y tế trước khi tiến hành cấp cứu cơ bản khi chỉ có một người cứu hộ là (??):

+ Chứng kiến một người đột ngột ngất xỉu mà không có dấu hiệu báo trước gì + Chứng kiến một trẻ đột ngột ngất xỉu mà trẻ này có bất thường về tim và không có nghi ngờ nguyên nhân do hô hấp hay tuần hoàn

Xã hội hiện nay cho phép tiếp cận rộng rãi hơn các máy sốc điện và thiết bị tạo nhịp ngoài nên kết quả thường tốt hơn với nhóm nhỏ bệnh nhân này (xin xem phần 4.3)

Cháu có bị sao không?

Đánh giá đáp ứng của trẻ bằng cách đơn giản là hỏi trẻ: “Cháu có bị sao không?” và kích thích trẻ như giữ đầu và lay tay trẻ Điều này sẽ tránh làm nặng lên ở những trẻ có chấn thương cột sống cổ ở trẻ Những trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, nếu vì quá sợ mà không trả lời được, vẫn có thể đáp ứng bằng cách

mở mắt hoặc kêu lên những tiếng nhỏ

Hình 4.3 Nâng cằm ở trẻ nhũ nhi: tư thế trung gian

Hình 4.4a

Hình 4.4b

Hình 4.4a và 4.4b Nâng cằm ở trẻ lớn Đường thở (Airway - A)

Tắc nghẽn đường thở có thể là nguyên nhân đầu tiên Khi giải quyết được sự tắc nghẽn này, trẻ có thể hồi phục mà không cần can thiệp gì thêm Trẻ không thở được có thể do lưỡi tụt về phía sau gây tắc nghẽn hầu họng Trong trường hợp này phải mở thông đường thở bằng thủ thuật ngửa đầu và nâng cằm

Người cấp cứu đặt bàn tay vào trán trẻ rồi từ từ đẩy ra phía sau Đối với trẻ nhũ nhi, đặt cổ ở tư thế trung gian, còn đối với trẻ lớn thì đặt cổ hơi ngả ra sau Đặt ngón tay của bàn tay còn lại dưới cằm để đẩy ra trước Tránh gây tổn thương phần mềm do giữ quá mạnh Có thể dùng ngón tay cái giữ cho miệng trẻ không ngậm lại khi tiến hành thủ thuật

Nếu trẻ khó thở nhưng vẫn tỉnh táo thì phải đưa trẻ tới bệnh viện càng nhanh càng tốt Bình thường, trẻ tự tìm được một tư thế thích hợp để duy trì sự thông thoáng đường thở Vì vậy, không nên ép trẻ phải ở tư thế không thoải mái Những nỗ lực nhằm cải thiện từng phần và duy trì sự thông thoáng đường thở

ở những nơi không có sẵn các dụng cụ cấp cứu nâng cao sẽ rất nguy hiểm vì có thể làm tắc nghẽn hoàn toàn đường thở

Đánh giá sự thông thoáng đường thở bằng cách:

- NHÌN di động của lồng ngực và bụng

- NGHE tiếng thở

- CẢM NHẬN hơi thở

Người cấp cứu nghiêng đầu trên mặt trẻ, tai ở trên mũi trẻ, má trên miệng trẻ

và nhìn dọc theo lồng ngực trẻ trong vòng 10 giây

Trong trường hợp không thực hiện được thủ thuật này hoặc có chống chỉ định

do nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, có thể dùng thủ thuật ấn hàm Dùng 2 -

3 ngón tay đặt dưới góc hàm 2 bên và đẩy hàm ra phía trước Phương pháp này dễ thực hiện hơn nếu khuỷu tay người cấp cứu đặt trên vùng mặt phẳng

mà trẻ đang nằm Đầu trẻ có thể nghiêng nhẹ về một bên

Hình 4.5a

Hình 4.5b

Hình 4.5c

Hình 4.5a, 4.5b và 4.5c Ấn hàm ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn

Đánh giá sự thành công hay thất bại của biện pháp can thiệp bằng cách dùng

kỹ NĂNG NHÌN, NGHE và CẢM NHẬN đã mô tả trên

Chú ý: trong trường hợp có chấn thương, thủ thuật ngửa đầu có thể làm nặng thêm tổn thương cột sống cổ Trong trường hợp này, biện pháp an toàn nhất là

ấn hàm nhưng không ngửa đầu Việc kiểm soát cột sống cổ chỉ thực hiện được khi có người cấp cứu thứ hai duy trì cố định cột sống cổ

Kỹ thuật dùng tay lấy dị vật ở người lớn không nên áp dụng cho trẻ em do tổ chức phần mềm ở vòm họng trẻ em dễ tổn thương, chảy máu và có thể làm tình trạng trẻ xấu hơn Hơn nữa, dị vật có thể bị đẩy xuống thấp hơn, tắc lại ở dưới dây thanh âm làm cho khó lấy hơn

Trong trường hợp không rõ dị vật thì cần thăm dò bằng soi trực tiếp ở bệnh viện và gắp dị vật bằng kẹp Magill

Thở (B)

Sau khi làm nghiệm pháp mở thông đường thở mà trẻ có nhịp thở bình thường đặt trẻ ở tư thế phục hồi, duy trì đường thở mở, gọi hỗ trợ hoặc đưa đi bệnh viện, trong quá trình đó vẫn tiếp tục theo dõi trẻ Nếu đã áp dụng các biện pháp mở thông đường thở mà trẻ vẫn không thở lại trong vòng 10 giây thì nên bắt đầu thổi ngạt Người cấp cứu phải phân biệt được nhịp thở có hiệu quả hay không có hiệu quả, thở ngáp hoặc tắc nghẽn đường thở Nếu nghi ngờ phải hô

hấp hỗ trợ ngay

Cần thổi ngạt 2 lần

Trong khi giữ thông thoáng đường thở, người cấp cứu tiến hành thổi ngạt theo phương pháp miệng – miệng cho trẻ lớn hoặc cả miệng và mũi cho trẻ nhỏ

Hình 4.6 Thổi ngạt miệng-miệng và mũi ở trẻ nhũ nhi

Nếu chỉ sử dụng phương pháp miệng – miệng thì bịt mũi trẻ bằng ngón trỏ và ngón cái của bàn tay giữ đầu trẻ Thổi chậm 1-1.5 giây và làm cho lồng ngực di động như mức bình thường, nếu thổi quá mạnh sẽ gây bụng chướng và tăng nguy cơ trào ngược dịch dạ dày vào phổi Giữa 2 lần thổi, người cấp cứu hít thở

để cung cấp được nhiều oxy cho nạn nhân hơn

Nếu không thể che phủ được cả miệng và mũi trẻ thì người cấp cứu chỉ nên thổi hoặc qua miệng hoặc qua mũi

Do các trẻ em có kích thước lớn nhỏ khác nhau nên chỉ có thể đưa ra một

hướng dẫn chung liên quan đến thể tích và áp lực thổi ngạt như sau:

Chỉ dẫn chung về thổi ngạt

 Lồng ngực di động theo nhịp thổi ngạt

 Áp lực thổi ngạt có thể cao hơn bình thường vì đường thở nhỏ

 Nhịp thổi ngạt chậm với áp lực thấp nhất ở mức có thể được để làm giảm

chướng bụng (do hơi đi thẳng vào dạ dày)

 Ấn nhẹ vào sụn giáp làm giảm khí vào dạ dày

Nếu lồng ngực vẫn không nở thì có thể do đường thở chưa thông thoáng mà nguyên nhân thường gặp là do không áp dụng chính xác các kỹ thuật mở thông đường thở Do đó, việc cần làm trước tiên là phải đặt lại tư thế đầu trẻ và tiếp tục thực hiện thổi ngạt Nếu vẫn không có kết quả thì nên ấn hàm Một người cấp cứu có thể vừa ấn hàm, vừa thổi ngạt Nếu có hai người cấp cứu một người

sẽ mở thông đường thở, một người tiến hành thổi ngạt Thực hiện 2 lần thổi ngạt, trong khi tiến hành cấp cứu phải chú ý xem trẻ có ho hay có đáp ứng lại hành động của bạn hay không Sự đáp ứng đó là một phần của đánh giá dấu hiệu sinh tồn được mô tả ở dưới

Khi đã đặt lại tư thế đầu trẻ và ấn hàm mà vẫn không có kết quả thì phải nghi ngờ có dị vật làm tắc nghẽn đường thở Cần tiến hành các phương pháp phù hợp khác

người lớn và trẻ em có thể bắt mạch cảnh để đánh giá Ngay cả một chuyên gia có kinh nghiệm để bắt mạch trong vòng 10 giây cũng là vấn đề khó Vì vậy khi vắng mặt của các dấu hiệu sinh tồn là chỉ định đầu tiên của ép tim Các dấu hiệu sinh tồn này bao gồm: cử động, ho hoặc nhịp thở bình thường (không phải thở ngáp hoặc nhịp thở bất thường)

Ở trẻ nhỏ có thể bắt mạch cảnh ở vùng cổ hoặc mạch bẹn ở vùng đùi còn trẻ nhũ nhi, do cổ ngắn và béo nên xác định động mạch cảnh có thể khó Khi đó, nên xác định động mạch cánh tay và động mạch đùi (hình 4.7)

Hình 4.7a

Hình 4.7b

Hình 4.7a và 4.7b Bắt mạch cánh tay

Nếu không bắt được mạch trong vòng 10 giây hoặc mạch chậm( nhỏ hơn 60 nhịp/phút, với dấu hiệu tưới máu kém) chỉ định ép tim được thực hiện Các dấu hiệu của tưới máu kém bao gồm: xanh tái, giảm đáp ứng với kích thích, trương lực cơ giảm

Bắt đầu ép tim goài lồng ngực khi:

+ Không có dấu hiệu của sự sống

+ Không có mạch

+ Mạch chậm ( ít hơn 60 nhip/phút với dấu hiệu tưới máu kém)

Trong trường hợp không có dấu hiệu của sự sống ép tim có thể được tiến hành ngay, Nếu trong trường hợp bạn không chắc chắn là nhịp tim trên 60 nhip/phút trong 10 giây thì việc ép tim không cần thiết cũng không gây tổn thương

Nếu có mạch với đủ tần số và dấu hiệu tưới máu tốt mà trẻ vẫn ngừng thở thì phải tiếp tục thổi ngạt cho đến khi trẻ thở lại Các dấu hiệu giảm tưới máu gồm: xanh tái, giảm đáp ứng với kích thích, giảm trương lực cơ

Ép tim ngoài lồng ngực

Đặt trẻ nằm ngửa trên mặt phẳng cứng để đạt được kết quả tốt nhất Ở trẻ nhũ nhi có thể sử dụng bàn tay người cấp cứu để tạo mặt phẳng này Nhưng trên thực tế thì rất khó

Do kích thước trẻ khác nhau nên thông thường trẻ nhũ nhi (<1 tuổi) cần kỹ thuật khác trẻ nhỏ Trẻ lớn (>8 tuổi) có thể sử dụng kỹ thuật dùng cho người lớn và điều chỉnh cho phù hợp với kích thước của trẻ Ép tim sâu xuống khoảng 1/3 bề dày lồng ngực của trẻ

Vị trí ép tim thống nhất cho mọi lứa tuổi là: một phần hai dưới xương ức

a Trẻ nhũ nhi: Với trẻ nhũ nhi: ép tim có hiệu quả hơn khi sử dụng kỹ thật 2

tay ôm vòng quanh ngực: người cấp cứu dùng hai tay ôm vòng quanh ngực hoặc ôm một phần quanh ngực trẻ, ngón tay cái đặt ở vị trí nửa dưới của

xương ức và ép tim, như trình bày ở hình 4.8 Phương pháp này chỉ có thể áp dụng khi có 2 người cấp cứu vì cần phải có thời gian để đặt lại tư thế mở thông đường thở

Hình 4.8 Ép tim ở trẻ nhũ nhi: kỹ thuật 2 tay vòng quanh ngực

Một người cấp cứu có thể sử dụng phương pháp 2 ngón tay Một tay còn lại giữ thông đường thở (hình 4.9)

Hình 4.9 Ép tim ở trẻ nhũ nhi: kỹ thuật 2 ngón tay

b Trẻ nhỏ: dùng gót bàn tay của một tay ép lên xương ức ở nửa dưới xương

ức, nâng các ngón tay để chắc chắn không ấn vào xương sườn trẻ, vị trí của bạn thẳng trục với ngực đứa trẻ và cánh tay để thẳng

c Trẻ lớn: Dùng cả hai tay với các ngón tay khoá lại với nhau và ép sâu ít nhất

1/3 bề dầy lồng ngức (hình 4.11) Ngay sau khi đã chọn được kỹ thuật và vị trí

ép tim thích hợp, phải tiến hành ngay thủ thuật

Hình 4.10 Ép tim ở trẻ nhi

Hình 4.11 Ép tim ở trẻ lớn

Hồi sức tim phổi liên tục

Tần số ép tim cho tất cả các lứa tuổi là 100 lần/phút, tỷ lệ 15 lần ép tim:2 lần thổi ngạt Nếu không có sự giúp đỡ, phải liên lạc với trung tâm cấp cứu sau CPR 1 phút

Phải cấp cứu cơ bản không ngừng cho đến khi trẻ có cử động và thở được

Các nghiên cứu về cấp cứu ngừng tim phổi chỉ ra rằng người cấp cứu thực hiện

ép tim quá chậm và quá nhẹ Vì vậy, ngày nay người ta khuyến cáo rằng ép tim nên thực hiện động tác nhanh và mạnh, độ sâu ít nhất 1/3 bề dầy lồng ngực với tỉ lệ ép tim 100 chu kỳ/phút và ngừng ép tim một cách hạn chế Thời gian để đặt lại tư thế trẻ và đánh giá lại sự thông thoáng đường thở sẽ làm giảm chu kỳ hồi sức trong 1 phút Đây là một vấn đề rất khó khắc phục khi chỉ có một người cấp cứu Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể dùng 1 tay còn lại để giữ tư thế đầu trẻ Không cần kiểm tra lại vị trí ép tim sau mỗi lần thông khí

Kỹ thuật hồi sức tim phổi cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ được tóm tắt trong bảng 4.1

Bảng 4.1 Tóm tắt các kỹ thuật cấp cứu cơ bản ở trẻ em

Sử dụng máy chống rung tự động bên ngoài ở trẻ em

Việc sử dụng máy chống rung tự động hiện nay được đưa vào chương trình đào tạo cấp cứu cơ bản ở người lớn Như đã nói ở trên, ở trẻ em phần lớn nguyên nhân ngừng tim là do suy hô hấp và suy tuần hoàn Nhưng dù sao, trong một

số trường hợp (đã được nói đến ở phần 4.2) trẻ em có thể ngừng tim tiên phát

và việc dùng máy chống rung tự động bên ngoài, cùng với việc nhân viên được huấn luyện, nên việc sử dụng có thể dễ dàng ở những nơi công cộng như sân bay, tổ hợp thương mại Trong sách này, phần bàn luận về cách dùng máy chống rung tự động bên ngoài sẽ nằm trong chương Xử trí ngừng tim (Chương 6)

Tư thế hồi phục

Không có tư thế hồi phục đặc hiệu nào được xác định cho trẻ em Trẻ nên được đặt ở tư thế đảm bảo duy trì được thông thoáng đường thở, có thể theo dõi và tiếp cận được và đảm bảo an toàn, lưu ý các điểm dễ bị ép

Thiết bị báo hiệu

Dùng thiết bị báo hiệu như máy đếm nhịp đặt ở 100 nhịp/phút cho đào tạo và thực hành hồi sức tim phổi, duy trì tần số ép tim theo khuyến nghị

Xác định tuổi

Vì kỹ thuật tiến hành cấp cứu cơ bản là đơn giản và không cần phải xác định tuổi của trẻ, chỉ trừ việc xác định nhóm trẻ nhỏ (< 1 tuổi) và trẻ lớn hơn (từ 1 tuổi trở lên) Rõ ràng là không phù hợp và không cần thiết phải xác định mức

độ dậy thì của trẻ khi tiến hành cấp cứu cơ bản Nhân viên y tế nên sử dụng hướng dẫn dành cho trẻ nếu anh ta tin rằng nạn nhân là một đứa trẻ Nếu nạn nhân là trẻ nhỏ, thì nói chung những nguyên nhân gây ngừng tim cũng tương

tự như ở trẻ lớn, thường là thiếu oxy, thiếu cấp máu trước

Tỉ lệ ép tim thông khí

Kinh nghiệm làm việc cho thấy, nếu thời gian ép tim dài hơn trong lúc tiến hành cấp cứu thì áp lực tưới máu vành sẽ tăng hơn Tương tự như thế, thông khí là một phần quan trọng của cấp cứu và cần làm sớm nhất là khi trẻ có ngừng tim do suy hô hấp, thiếu cấp máu Ngay khi tiến hành cấp cứu cơ bản, việc ngừng ép tim chỉ dùng cho thông khí Dừng ép tim sẽ làm áp lực tưới máu mạch vành về O và ép tim sẽ đòi hỏi trước khi trở tưới máu mạch vành đầy đủ

Dù không có bằng chứng thí nghiệm bất kỳ tỉ lệ nào ở trẻ nhưng các nhà lâm sàng qua các thí nghiệm và thống kê cho tỉ lệ 15:2 là phù hợp