NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH GIAI đoạn cấp và bán cấp TRONG BỆNH KAWASAKI ở TRẺ EM

Tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân Kawasaki theo nhóm tuổi ...66 4.2.6 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo giới ...67 4.2.7.Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN

HÀ NỘI - 2017

Em xin trân trọng cảm ơn Ts Đặng Thị Hải Vân giảng viên bộ môn nhi

trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình dạy dỗ , giúp đỡ em trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn các thày cô trong bộ môn nhi trường đại học

Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập và nghiên cứu

Em xin trân thành cảm ơn các thày cô trong hội đồng thông qua đềcương đã đưa ra những góp ý vô cùng quá báu giúp em có những điều chỉnh

để hoàn thành luận văn này tốt hơn

Tôi xin trân thành cảm ơn tập thể trung tâm tim mạch bệnh viện nhiTrung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đãhợp tác và cung cấp các thông tin cần thiết để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoach tổng hợp Bệnh viện NhiTrung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

và thu thập số liệu cho luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học vàcác phòng ban chức năng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc,tập thể khoa nhi bệnh viện CThái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ và thay tôi hoàn thành công việc trongsuốt thời gian tôi đi học

Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đặc biệt là tập thể lớp CK2 nhi 29

đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng con xin cảm ơn bố mẹ đã sinh thành,nuôi dưỡng và luôn bêncạnh động viên khích lệ con Anh xin cảm ơn vợ và 2 con Nhật Minh và Minh Hiếu luôn là nguồn động viên khích lệ ba trong suốt thời gian qua

Hà Nội ngày 24 tháng 11 năm 2017

Vũ Mạnh Tuân

Tôi là Vũ Mạnh Tuân, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29, Trường

Đại học Y Hà nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là Luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Ts Đặng Thị Hải Vân.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2017

Người viết cam đoan

Vũ Mạnh Tuân

HLA : Kháng nguyên bạch cầu người

(Human leukocyte antigen)

Ig : Globulin miễn dịch (Immuno globulin)

IL : Interleukin

INR : Tỷ số bình thường hóa quốc tế

(International normalized ratio)LAD : Động mạch liên thất trước (Left anterior descending)LDH : Lactac dehydrogenase

SÂ : Siêu âm

SLBC : Số lượng bạch cầu

SLTC : Số lượng tiểu cầu

Th : Tế bào lympho T hỗ trợ (T helper)

TNF : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)

VEGF : Yếu tố phát triển tế bào nội mạc

(Vascular endothelial growth factor)VSS : Máu lắng

IVIG : Intravenous Immuno Globulin

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH KAWASAKI 3

1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 4

1.3 DỊCH TỄ HỌC .6

1.3.1.Tần suất mắc bệnh 6

1.3.2 Tuổi mắc bệnh 6

1.3.3 Giới 6

1.3.4 Chủng tộc 7

1.3.5 Tính chất mùa 7

1.3.6 Tính chất gia đình 7

1.3.7 Tính chất tái phát 7

1.3.8 Tỷ lệ tử vong .7

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH KAWASAKI 8

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 8

1.4.2 Cơ chế tổn thương giãn phình ĐMV 9

1.4.3 Diễn biến tổn thương ĐMV 10

1.4.4 Các yếu tố tiên lượng tổn thương ĐMV .11

1.5 LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH KAWASAKI .12

1.5.1 Khái niệm 12

1.5.2 Các biểu hiện lâm sàng .13

1.5.3 Cận lâm sàng 16

1.6 CHẨN ĐOÁN 20

1.7 ĐIỀU TRỊ 21

1.7.1 Điều trị ban đầu 21

1.8.THEO DÕI BỆNH NHÂN KAWASAKI 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki 27

2.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: 27

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27

2.5 CỠ MẪU 28

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 29

2.6.1 Các yếu tố về dịch tễ 29

2.6.2 Các yếu tố lâm sàng 29

2.6.3.Các yếu tố cận lâm sàng 30

2.6.4 Điều trị 32

2.6.5 Khám lại .33

2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 34

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 36

3.1.1 Phân bố bệnh nhân Kawasaki theo tuổi 36

3.1.2 Phân bố bệnh Kawasaki theo giới 36

3.1.3 Ngày chẩn đoán bệnh trung bình 37

3.1.4 Truyền Ig 37

3.1.5 Số lần truyền Ig 38

3.2.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki 38

3.2.2 Mức độ tổn thương ĐMV chung trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki 39

3.2.3 Mức độ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim theo vị trí của bệnh nhân Kawasaki 39

3.2.4 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo vị trí 41

3.2.5 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo tuổi .42

3.2.6 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo giới 43

3.2.7 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo ngày nằm viện 43

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 44

3.3.1 Yếu tố dịch tễ học 46

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng 47

3.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50

3.3.4 Liên quan giữa điều trị truyền Ig và diễn biến tổn thương ĐMV 56 3.3.5 Tổng hợp các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị liên quan đến diễn biến tổn thương động mạch vành .57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59

4.1.1 Tuổi 59

4.1.2 Phân bố bệnh Kawasaki theo giới .60

4.1.3 Thời gian chẩn đoán .60

4.2 TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI

TRONG GIAI ĐOẠN CẤP VÀ BÁN CẤP 62

4.2.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV chung trên siêu âm tim 63

4.2.2 Mức độ tổn thương động mạch vành trên siêu âm tim 64

4.2.3 Tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân Kawasaki theo thời điểm 64

4.2.4 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm của bệnh nhân Kawasaki theo vị trí 65

4.2.5 Tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân Kawasaki theo nhóm tuổi 66

4.2.6 Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo giới 67

4.2.7.Tỷ lệ tổn thương ĐMV trên siêu âm tim của bệnh nhân Kawasaki theo ngày nằm viện .67

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 67

4.3.1.Yếu tố dịch tễ học 68

4.3.2.Đặc điểm lâm sàng 68

4.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 69

4.3.4.Truyền Ig 74

4.3.5.Tổng hợp các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị liên quan đến diễn biến tổn thương động mạch vành 75

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG 1.1: BẢNG ĐIỂM ASAI 11

BẢNG 1.2: TIÊU CHUẨN HARADA 12

BẢNG 3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO TUỔI 36

BẢNG 3.2 THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN BỆNH 37

BẢNG 3.3 THỜI ĐIỂM TRUYỀN IG LẦN 1 37

BẢNG 3.4 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV CHUNG TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI 39

BẢNG 3.5 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO VỊ TRÍ TẠI THỜI ĐIỂM TRƯỚC TRUYỀN IG 39

BẢNG 3.6 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV THEO VỊ TRÍ CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI TẠI THỜI ĐIỂM SAU KHI TRUYỀN IG. .40

BẢNG 3.7 TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐMV CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO VỊ TRÍ 41

BẢNG 3.8 TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐMV SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO TUỔI 42

BẢNG 3.9 TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO GIỚI 43

BẢNG 3.10 DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 45

BẢNG 3.11 LIÊN QUAN GIỮA TUỔI, GIỚI VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 46

BẢNG 3.12 LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÔNG ĐẶC TRƯNG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 47

BẢNG 3.14 LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN XUẤT HIỆN BIỂU HIỆN

LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 49 BẢNG 3.15 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT HỌC

TRƯỚC TRUYỀN IG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV

50

BẢNG 3.16 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT HỌC SAU

TRUYỀN IG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 50 BẢNG 3.17 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TẠI

TUẦN THỨ 3 VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 51 BẢNG 3.18 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TẠI

TUẦN THỨ 4 VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 51 BẢNG 3.19 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TẠI

TUẦN THỨ 8 VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 52 BẢNG 3.20 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA TRƯỚC

TRUYỀN IG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 53 BẢNG 3.21 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA SAU

KHI TRUYỀN IG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 54 BẢNG 3.22 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA TẠI

TUẦN THỨ 3 VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 55 BẢNG 3.23 LIÊN QUAN GIỮA NGÀY TRUYỀN IG VÀ DIỄN BIẾN

TỔN THƯƠNG ĐMV 56 BẢNG 3.24 LIÊN QUAN GIỮA SỐ LẦN TRUYỀN IG VÀ DIỄN BIẾN

TỔN THƯƠNG ĐMV 56 BẢNG 3.25 TỔNG HỢP CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ

thương ĐMV 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kawasaki là bệnh sốt phát ban cấp tính có viêm mạch hệ thống thườnggặp ở trẻ em đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi, Bệnh được mô tả đầu tiên bởiTomisaku Kawasaki ở Nhật năm 1961 Ông mô tả bệnh này với tên gọi “Hộichứng da- niêm mạc kèm sưng hạch Lympho và bong da đầu ngón tay đặctrưng ở trẻ nhỏ”

Tần suất mắc bệnh hằng năm ở Nhật Bản và Hàn Quốc vào khoảng

50-100 trên 50-100.000 trẻ dưới 5 tuổi và đỉnh cao là 218.6/ 50-100.000 trẻ dưới 5tuổi- đây là tỷ lệ cao nhất được ghi nhận tại Nhật Bản năm 2008 Mặc dùbệnh được phát hiện cách đây hơn 50 năm và có nhiều công trình nghiên cứu

đã được công bố, nhưng đến nay nguyên nhân và cơ chế gây bệnh cũng cònnhiều bí ẩn, do đó vấn đề chẩn đoán và điều trị cũng chưa sáng tỏ hoàn toàn.Bệnh gây tổn thương nhiều nơi như mắt, miệng, da nhưng tổn thươngĐMV và cơ tim, là nguyên nhân có thể dẫn đến tử vong của trẻ trong giaiđoạn cấp hoặc bệnh lý tim mạch sau này Ở những nước phát triển, như NhậtBản, Mỹ, bệnh Kawasaki đã trở thành nguyên nhân chính gây nên bệnh timmắc phải ở trẻ em

Tại Việt Nam, từ trường hợp phát bệnh đầu tiên vào năm 1995 ở Bệnhviện Nhi Trung ương, cho đến nay bệnh ngày càng phổ biến, số trẻ nhập việnngày càng tăng Việc chẩn đoán và điều trị bệnh cũng ở giai đoạn sớm hơn donhận thức của các cán bộ y tế về bệnh Kawasaki tăng lên Bệnh nhân thườngđược chẩn đoán trong khoảng ngày thứ 5 đến thứ 10 của bệnh và được điều trịvới IVIG liều 2g/kg/12h

Trong suốt giai đoạn cấp và bán cấp, các tế bào viêm (bạch cầu trungtính, đại thực bào, bạch cầu lympho và tương bào) thâm nhiễm vào lớp tế bào

nội mô và cơ trơn ở thành mạch làm cho chức năng lớp tế bào này suy giảm.Thành mạch mất cấu trúc trở nên yếu dẫn đến phình giãn Ở giai đoạn sau, tổnthương trở nên xơ và tạo sẹo Tốc độ dòng máu tại chỗ phình sẽ chậm lại, gâynguy cơ hình thành huyết khối làm hẹp, tắc lòng mạch Như vậy tổn thươngĐMV là 1 biến chứng nặng của bệnh Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu

về tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân Kawasaki Tỷ lệ tổnthương ĐMV theo các nghiên cứu trước đây vào khoảng 25%, Khi nhận thức

về bệnh của cán bộ Y tế được nâng cao, việc chẩn đoán và điều trị sớm liệu

đã làm giảm tỷ lệ tổn thương ĐMV? Bên cạnh đó một vấn đề cần đặt ra là tổnthương ĐMV thường xảy ra ở ngày nào của bệnh, sớm nhất là ngày nào vàmuộn nhất là ngày nào? Tổn thương động mạch vành sẽ diễn biến thế nào?Yếu tố nào liên quan đến diễn biến tổn ĐMV giai đoạn cấp và bán cấp?

Trong thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy có những trường hợp tổnthương ĐMV xẩy ra rất sớm và diễn biến của tổn thương ĐMV cũng rất khácnhau ở các bệnh nhân Kawasaki

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp và bán cấp trên siêu âm của bệnh nhân Kawasaki tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp và bán cấp bệnh Kawasaki ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Kawasaki

Bệnh Kawasaki mang tên một bác sỹ Nhật Bản Kawasaki Tomisaku pháthiện ra bệnh lần đầu vào năm 1961

Đến năm 1967, Kawasaki công bố một nghiên cứu trên 50 trẻ bị sốt,viêm hạch không hóa mủ, ban đỏ ở da, bong da tay và ông gọi đây là “Hộichứng da niêm mạc kèm sưng hạch lympho và bong da đầu ngón đặc trưng ởtrẻ nhỏ”

Năm 1970 Bộ Y tế Nhật Bản đã thành lập ủy ban nghiên cứu bệnhKawasaki

Năm 1971 một nhóm nghiên cứu thuộc trường Đại học Hawaii ở Mỹnghiên cứu độc lập với các tác giả nhật bản đã nhận thấy ở trẻ nhỏ hay mắcmột bệnh có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm giống hội chứng Reiter Năm

1974 bệnh được công bố bằng tiếng Anh và từ đó có nhìn nhận rõ ràng cụthể hơn

Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki ở Nhật Bản đã đưa ra tiêu chuẩn chẩnđoán bệnh lần đầu vào năm 1972 bao gồm: sốt ít nhất 5 ngày, viêm kết mạcmắt không có nhử, biến đổi đầu chi, biến đổi khoang miệng và ban đỏ đa dạngtoàn thân, và đến năm 1974 triệu chứng viêm hạch góc hàm mới được đưavào tiêu chuẩn chẩn đoán

Năm 1980 trung tâm phân loại bệnh quốc tế (ICD9) đã thống nhất tênbệnh Kawasaki

Năm 1984 Furusho là người đầu tiên chứng minh được lợi ích việc điềutrị Ig trong bệnh Kawasaki để làm giảm biến chứng mạch vành

Năm 1991, một nghiên cứu tại nhiều trung tâm Y tế ở Nhật Bản đã đưa raphác đồ điều trị trong giai đoạn cấp 2g/kg kết hợp với Aspegic có hiệu quả hơncác phác đồ trước đó trong việc giảm tỷ lệ biến chứng mạch vành.

Năm 2004 hiệp hội tim mạch Hoa kì đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán gồm sốt

>= 5 ngày và kèm theo 4 trong 5 triệu chứng gồm viêm kết mạc, biến đổi môimiệng,phù bàn tay bàn chân, bong da, phát ban trên da, hạch cổ>1.5 cm TheoAHA với các trường hợp Kawasaki không điển hình chỉ có 2 đến 3 triệu chứngchính kèm sốt > 5 ngày mà không tìm thấy bệnh gì khác thì siêu âm tim nênđược đặt ra và tổn thương về tim mạch là một tiêu chuẩn có giá trị

1.2.Tình hình nghiên cứu tổn thương tim mạch trong bệnh Kawasaki ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương tim mạch trong bệnhkawasaki ở trẻ em đặc biệt là các nước có tần xuất mắc kawasaki nhiều.Mộtnghiên cứu của G.Kim và cs 2009-2011 tại Hàn Quốc 1,9% bệnh nhân có phìnhĐMV trong đó 0,26% là phình ĐMV khổng lồ Tỷ lệ tổn thương ĐMV là 20,1%theo L.Xie trong một nghiên cứu trên 602 bệnh nhân từ 2007- 2012.Theo Sudo

và cs (năm 2012) tổn thương tim mạch cao hơn ở nhóm bệnh nhân kawasakikhông điển hình.Các trường hợp phình ĐMV khổng lồ đa số tiến triển thànhhẹp ĐMV đặc biệt là trẻ dưới 6 tháng tuổi theo Patel và cs 2015 Một nghiêncứu về tổn thương ĐMV trong 13 năm ở miền bắc nước Ý của M.Fabi và csthấy tỷ lệ tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp là 9.8%,11,9% gặp trong giaiđoạn bán cấp và tỷ lệ này ở giai đoạn muộn là 21% Theo H.Boudiaf và cs tỷ

lệ tổn thương ĐMV là 22.5% trong một nghiên cứu trên trẻ em mắc kawasaki

ở Algie

Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh Kawasaki, các nghiên cứuchủ yếu về lâm sàng, điều trị và tổn thương ĐMV.Năm 1995 Hồ Sỹ Hà, Lê NamTrà và Chu Văn Tường đã phát hiện trường hợp bệnh nhân Kawasaki đầu tiên

tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.Từ đó tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ngày càng cao.Tuy nhiên do nhập viện muộn và một số trường hợp không có Gammaglobulintruyền nên tỷ lệ giãn vành còn cao Hiện nay nhờ sự hiểu biết nhiều hơn về bệnhKawasaki và sự phổ biến của Ig nên việc chẩn đoán và điều trị sớm hơn và tỷ lệtổn thương vành cũng giảm theo.

Theo Đỗ Nguyên Tín và cs năm 2003 nghiên cứu trẻ mắc bệnh kawasakitại bệnh viện nhi đồng 1 cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV là 27.5% Những trẻ cóchỉ số Asai>9 và chỉ số Harada>=4 điểm, thể không điển hình, không đượctruyền Ig và không đáp ứng với truyền Ig có nguy cơ tổn thương ĐMV caoMột nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà,Lê Nam Trà và cộng sự 2004 cho thấytỷ lệtổn thương ĐMV là 38.9%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân chẩn đoán vàđiều trị sau 10 ngày, nhóm có thời gian sốt kéo dài >2 tuần và nhóm có tăng sốlượng tiểu cầu sớm Theo Đoàn Tấn Huy Tâm và cs trong giai đoạn cấp, sauđiều trị gamma-globulin, các yếu tố làm tăng hoặc giảm nguy cơ tổn thươngmạch vành được mô tả trong phương trình sau:Chỉ số nguy cơ =2,23 x (tuổi ≥5) +3,13 x ( tuổi <11 tháng ) +1,66 x ( đỏ môi sau điều trị ≥ 11 ngày) + 1,42 x( sưng hạch cổ ≥ 9 ngày) + 1,51 x ( tấn công aspirin ≥ 8 ngày) - 2,8 x ( tăngIgG máu) - 3,94,các trường hợp Kawasaki có chỉ số nguy cơ > - 0,86 có nguy

cơ cao tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp sau điều trị globulin.Nghiên cứu của Phan Hùng Việt năm 2007 tại Huế thấy tỷ lệ tổnthương vành là 46,6% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền 2016 tỷ lệ tổnthương ĐMV 36,6% trong đó chẩn đoán muộn là 48,8% Tỷ lệ tổn thương ĐMVkhoảng 20-30% theo Đặng Thị Hải Vân 2008 Cũng theo các nghiên cứu nàytổn thương ĐMV có thể gặp ở ĐMV phải, ĐMV trái hoặc cả 2 bên Theo TrầnThị Diệp 2015 tỷ lệ tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp là 22,6% Tuy nhiênchưa có các nghiên cứu về diễn biến của tổn thương ĐMV giai đoạn cấp và báncấp của bệnh Kawasaki

100-Tại Hàn Quốc từ năm 2006-2008 tỷ lệ mắc trung bình hàng năm vàokhoảng 113.1/100000 trẻ dưới 5 tuổi.

Ở Mỹ hàng năm có khoảng 5000 trẻ mắc bệnh Kawasaki, tỉ lệ mắc bệnhkhoảng 17,3/100000 trẻ dưới 5 tuổi.Canada là 26.2/100000 năm 2004-2006.Tại Việt Nam một nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà và cộng sự đã tổng kết có

381 trường hợp từ 2/1995-31/1/2010

Theo Đặng Thị Hải Vân nghiên cứu "Một số biến đổi tim mạch trongbệnh Kawasaki ở trẻ em" tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2005 đến5/2008 đã gặp 108 trường hợp

1.3.2 Tuổi mắc bệnh

Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, khoảng 50% gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, 88,9% gặp

ở trẻ dưới 5 tuổi, hiếm gặp ở trẻ lớn trên 12 tuổi và lứa tuổi sơ sinh.TheoĐặng Thị Hải Vân tuổi mắc bệnh trung bình 12,4 tháng trong đó tỉ lệ dưới

1.3.4 Chủng tộc

Trường hợp bệnh Kawasaki được phát hiện đầu tiên ở Nhật Bản và trẻ

em Mỹ có nguồn gốc châu Á Ở Mỹ tần suất cũng mắc bệnh khác nhau giữacác tộc người: 5/100000 ở trẻ gốc châu Á, 1,5/100000 ở trẻ gốc da đen và1/100000 ở trẻ gốc da trắng

1.3.6 Tính chất gia đình

Bệnh Kawasaki gặp nhiều ở trẻ em gốc châu Á Năm 1978, KatoShunichi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu HLA ở bệnh nhân Kawasaki, kếtquả HLA- BW22J2 rất phổ biến ở trẻ Kawasaki

1.3.7 Tính chất tái phát

Trẻ bị bệnh Kawasaki được đánh giá tái phát khi thời gian bị bệnh lầnđầu tới khi tái phát khoảng 3 tháng, khi các xét nghiệm viêm và tiểu cầu đãtrở về bình thường Ở Mỹ tỉ lệ tái phát dưới 1%, ở Nhật khoảng 1,9%

1.3.8 Tỷ lệ tử vong.

Những bệnh nhân Kawasaki có tổn thương giãn phình ĐMV trong giaiđoạn cấp luôn có nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc vỡ phình mạch.Trong thời gian này do thành mạch vành viêm kết hợp với hiện tượng tăngtiểu cầu, tăng đông nên dễ hình thành huyết khối Ngoài ra đột tử do nhồi máu

cơ tim có thể xảy ra sau nhiều năm bị bệnh Đầu những năm 1970, tỷ lệ tửvong do bệnh vào khoảng 2% tại Nhật Bản Tuy nhiên con số này đã giảmđáng kể từ khi đưa Immuno globulin vào điều trị kết hợp với việc nâng cao

chế độ chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện Tỷ lệ tử vong chungcủa bệnh Kawasaki hiện nay là 0.3 – 0.5% và ở Mỹ là 0.17%

1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh Kawasaki

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh Kawasaki được biết đến từ năm 1961, đã có nhiều nghiên cứu vềsinh bệnh học của bệnh nhưng chưa có một lý thuyết chắc chắn về bệnh sinhcủa bệnh, sau đây là một số giả thuyết

1.4.1.1 Giả thuyết miễn dịch học

Đây là bệnh lý viêm mạch máu hệ thống, gây tổn thương các mạch máu

có kích thước nhỏ và trung bình Các tổn thương này thường tự giới hạn, cóthể khỏi hẳn và không để lại di chứng, nhưng ở ĐMV hay để lại di chứnggiãn, phình và tắc ĐMV

Khởi đầu của đa số trường hợp bệnh Kawasaki là sau các nhiễm khuẩnđường hô hấp, tiêu hóa… đây là nơi có đáp ứng miễn dịch IgA mạnh

Có sự hiện diện của tế bào Lympho T CD8+, đại thực bào và các tương bàotiết IgA ở thành các động mạch trong suốt giai đoạn cấp và bán cấp của bệnh

1.4.1.2 Giả thuyết siêu kháng nguyên

Siêu kháng nguyên làm khởi phát một đáp ứng miễn dịch tế bào rấtmạnh, kéo dài khoảng 10-14 ngày, sau đó tự giới hạn Điều này phù hợp vớiđặc điểm lâm sàng của bệnh Kawasaki khởi phát cấp tính, rầm rộ: sốt cao,ban đỏ, viêm kết mạc, viêm loét khoang miệng… sau đó tự thoái lui vào tuầnthứ 2 mặc dù không được điều trị Siêu kháng nguyên về bản chất cũng là cácProtein của vi sinh vật, khi vào cơ thể các siêu kháng nguyên gây đáp ứngmiễn dịch rất mạnh làm tăng các cytokin gây phản ứng viêm và gây tổnthương thành mạch nhất là ĐMV,

1.4.1.3 Giả thuyết dị ứng

Một nghiên cứu của Nhật Bản đã phân lập được những cấu trúc giốngthân của Rickettsia trong đường tiêu hóa của con mạt lấy từ bụi nhà của bệnhnhân Kawasaki

1.4.2 Cơ chế tổn thương giãn phình ĐMV

1.4.2.1 Giả thuyết gốc oxy hoá:

Trong giai đoạn cấp, các gốc oxy tự do được sản xuất rất nhiều sẽ kíchthích tế bào nội mạc tại mạch vành làm tăng sản xuất enzym huỷ chất nền gâyphá huỷ lớp mô liên kết và lớp đàn hồi, tăng tiết yếu tố hoá hướng động đơnbào-1(MCP-1), tăng hiện tượng chết theo chương trình của các tế bào nộimạc,

1.4.2.2 Giả thuyết phình ĐMV do peroxynitrit:

Việc tăng tính thấm thành mạch có vai trò quan trọng trong cơ chế viêmmạch Khi các mạch vành bị phù nề sẽ dẫn đến việc cung cấp oxy từ các vasavasorum giảm, gây thiếu oxy cục bộ ở lớp áo giữa, từ đó hình thành nên phìnhgiãn ĐMV,

1.4.2.3 Giả thuyết siêu kháng nguyên:

Bằng thực nghiệm trên chuột, Trang T Duong và cộng sự cho rằng vaitrò của siêu kháng nguyên có liên quan trực tiếp đến tổn thương ĐMV Sựthâm nhiễm TNF và các tế bào viêm như bạch cầu mono… ở tổ chức cơ tim

và mạch vành sẽ dẫn đến hoạt hoá lớp nội mạc gây viêm mạch và tổn thương

cơ tim,

1.4.2.4 Giả thuyết đáp ứng miễn dịch đơn dòng IgA:

Rowley Anne H cho rằng sự tồn tại của các tế bào lympho T CD8+, đạithực bào và các tương bào sản xuất IgA ở thành các ĐMV trong suốt giaiđoạn cấp và bán cấp của bệnh sẽ làm tổn thương cấu trúc thành mạch và dẫnđến giãn phình

1.4.3 Diễn biến tổn thương ĐMV

Kawasaki là bệnh cấp tính gây viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu.Tổn thương viêm mạch máu trong Kawasaki thường xảy ra ở các mạch máu cókích thước nhỏ đến trung bình Tổn thương mạch máu diễn tiến theo 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: là giai đoạn cấp (0-12 ngày từ lúc khởi bệnh): Thay đổisớm trong vòng 10 ngày đầu là tình trạng viêm lan tỏa khởi đầu ở lớp áongoài cùng với tẩm nhuận và phì đại ở lớp áo trong của của động mạch, đặcbiệt ở hệ thống ĐMV Trong giai đoạn này, lớp áo giữa không bị tổn thương

và chưa thấy dãn ĐMV

- Giai đoạn 2: là giai đoạn bán cấp (từ 12- 25 ngày): trong giai đoạn nàyquá trình viêm giảm dần và chấm dứt, các tế bào viêm chủ yếu tẩm nhuận ởmạch máu bạch cầu đơn nhân thay vì bạch cầu đa nhân Tổn thương chínhtrong giai đoạn này là viêm toàn bộ thành mạch máu Tổn thương lớp áo giữagây phù nề và hoại tử tế bào cơ trơn mạch máu, phá vỡ cấu trúc bình thườngcủa mạch máu, làm phình mạch động mạch, dẫn đến tạo huyết khối & tắcnghẽn tại chỗ mạch máu, đặc biệt hệ thống ĐMV Tổn thương ĐMV thường

ở 2 bên và nhiều nhất là ngay tại gốc của ĐMV

- Giai đoạn 3: là giai đoạn muộn (từ 26-40 ngày): Tổn thương trong giaiđoạn này là tạo nốt, hạt trong lòng động mạch, không còn phản ứng viêm ởtiểu động mạch và tĩnh mạch

- Giai đoạn 4: là giai đoạn di chứng (từ ngày thứ 40 và sau đó): Tổnthương chính trong giai đoạn này là xơ hóa, hóa sẹo, calci hóa, tạo huyết khối

và thay đổi lòng ĐMV gây hẹp Hẹp thường xuất hiện ở ngay tại các đoạnmạch vành sau khi đã bị phình mạch Trên các mẫu sinh thiết mạch vành chothấy có bằng chứng dầy đáng kể lớp áo trong và áo giữa ở những nơi bị dãnmạch trước đó Mạch máu sẽ bị kém đàn hồi và đáp ứng kém với các thuốcdãn mạch nhóm nitrate Lúc này phản ứng viêm không còn nữa

1.4.4 Các yếu tố tiên lượng tổn thương ĐMV.

Tổn thương ĐMV là biến chứng nặng nề nhất cho bệnh nhân Kawasaki

Vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa được sáng tỏ hoàn toàn, nên đã cónhiều nghiên cứu cố gắng tìm ra yếu tố nguy cơ gây tổn thương ĐMV để từ đó

có hướng theo dõi và tiên lượng bệnh Năm 1983, khi Ig chưa được đưa vàođiều trị, Asai và cộng sự đã xây dựng một bảng điểm giúp tiên lượng nhữngbệnh nhân Kawasaki có nguy cơ tổn thương ĐMV

7 Thiếu máu (Hb <100 g/l) Không Có

8 Số lượng bạch cầu cao nhất(x 109) < 26 26-30 > 30

9 Máu lắng cao nhất(mm/giờ) <60 60-100 > 100

10 Máu lắng và CRP cao kéo dài (tháng) < 1 > 1

14 Viêm màng ngoài tim (tràn dịch) Không Có

Nếu bệnh nhân có ≥ 9/23 điểm là có nguy cơ tổn thương ĐMV cao

Sau Asai, Harada và cộng sự đã đưa ra bảng điểm tiên lượng tổn thươngĐMV tại thời điểm chẩn đoán bệnh Dựa vào bảng điểm này, một số bệnhviện ở Nhật chỉ truyền Ig cho những bệnh nhân Kawasaki có nguy cơ cao (có4/7 tiêu chuẩn của Harada) trong 9 ngày đầu của bệnh, còn những trẻ có nguy

cơ thấp có thể chờ đợi để theo dõi thêm

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn Harada

1 Bạch cầu > 12 000/mm3 5 Albumin huyết thanh < 35 g/dl

2 Tiểu cầu <350 000/mm3 6 Tuổi < 12 tháng

3 CRP > 100 mg/l 7 Phái nam

4 Hematocrit < 35%

Nếu bệnh nhân có ≥ 4/7 tiêu chuẩn là có nguy cơ tổn thương ĐMV caoTheo Đặng Thị Hải Vâncác yếu tố nguy cơ tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp gồm: giới nam, kháng truyền Ig, SLTC trước truyền ≥ 580 000 /mm3

và CRP trước truyền ≥85 mg/l Truyền Ig trước 10 ngày là yếu tố bảo vệ

1.5 Lâm sàng, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki.

1.5.1 Khái niệm,

Bệnh Kawasaki là một bệnh lý viêm lan tỏa hệ thống mạch máu vừa vànhỏ, thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ dưới 5 tuổi với các biểu hiện lâm sàng:sốt, phát ban, viêm kết mạc mắt không có nhử, môi đỏ, lưỡi dâu tây, bong dađầu ngón, hạch to và dễ gây ra giãn ĐMV

Bệnh Kawasaki chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn cấp là giai đoạn được tính từ khi trẻ xuất hiện tiệu chứng đầutiên của bệnh kéo dài khoảng 1 đến 2 tuần được đặc trưng bởi tiệu chứng sốt

và các biểu hiện viêm cấp tính

- Giai đoạn bán cấp bắt đầu từ cuối tuần thứ 2- tuần thứ 4 sau khi bệnhkhởi phát Trong giai đoạn này bệnh nhân thường có dấu hiệu bong da đầu chi

và tổn thương ĐMV

- Giai đoạn muộn không còn có các triệu chứng lâm sàng có thể gặp các

di chứng của tổn thương ĐMV

1.5.2 Các biểu hiện lâm sàng.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh Kawasaki rất phong phú và đa dạng tuỳtheo mức độ viêm và vị trí của các mạch máu nhỏ đến trung bình Người tathường chia thành ba nhóm triệu chứng chính như sau:

1.5.2.1 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp ,

* Sốt: Là triệu chứng hay gặp nhất với đặc điểm sau:

Sốt cao liên tục và kéo dài 5 ngày, nhiệt độ thường từ 380C đến400C.Không đáp ứng với thuốc kháng sinh và thuốc hạ sốt thông thường.Sốt kéo dài trung bình 11 ngày nếu không điều trị bằng IVIG và Aspirin.Sốt thường giảm vào cuối tuần thứ 1 và đầu tuần thứ 2, một số trườnghợp sốt lại, sau 1-2 ngày hết sốt hay sốt có thể kéo dài 3-4 tuần

Nếu được điều trị bằng IVIG thì sốt giảm nhanh trong vòng 24h-48h Sốtcàng kéo dài nguy cơ tổn thương ĐMV càng cao

Đi kèm với sốt bệnh nhân có biểu hiện co giật, kích thích cần chẩn đoánphân biệt với sốt cao co giật và co giật do bệnh lý của hệ thần kinh.Trường hợpsốt cao kéo dài và sốt tái phát là yếu tố nguy cơ tổn thương động mạch vành

* Viêm đỏ kết mạc hai bên, không có nhử

Là triệu chứng thường gặp với các đặc điểm:

+Xuất hiện sau khi trẻ sốt vài giờ đến 2-3 ngày

+Viêm kết mạc không xuất tiết, không tạo mủ, giác mạc trong suốt.+Bệnh nhân có cảm giác sợ ánh sáng

+Triệu chứng này thường tự hết không cần phải điều trị

* Biến đổi khoang miệng: xuất hiện sau khi trẻ sốt 1-2 ngày.

+ Môi đỏ sẫm, rộp lên, nứt nẻ, rỉ máu Bệnh nhân thường rất đau và ăn kém.+ Lưỡi đỏ nổi gai, hình quả dâu tây

+ Khoang miệng đỏ, viêm lan toả niêm mạc miệng và hầu họng Biểu hiện

đỏ lan toả nhưng không tạo bọng nước, không gây lở loét niêm mạc miệng

+ Không có dấu hiệu Koplick như trong bệnh sởi

* Biến đổi đầu chi:

+ Đỏ tía lòng bàn tay, bàn chân, các ngón tay có thể sưng hình thoi, trẻthường đau và từ chối dùng tay để cầm đồ vật Triệu chứng này xuất hiện sau sốtvài ngày (trong 2- 5 ngày đầu) Biểu hiện đỏ lòng bàn tay, bàn chân, phù nề,thường giới hạn rõ từ cổ tay và cổ chân xuống bàn tay, bàn chân.

+ Bong da đầu ngón tay, ngón chân xuất hiện muộn vào tuần thứ hai vàthứ ba của bệnh

* Sưng hạch cổ cấp, không tạo mủ: Hạch góc hàm hay dưới cằm sưng

kích thước ³ 1,5cm, chắc và không hoá mủ Triệu chứng thường xuất hiệnsớm, có khi ngay cùng với sốt

* Ban đỏ đa dạng toàn thân: Xuất hiện vào ngày thứ 3-5 của bệnh Có

thể ban dạng sởi, hoặc dạng tinh hồng nhiệt Ban thường có bờ nhưng khôngbao giờ kèm theo bọng nước Những đốm xuất huyết cũng khó gặp Banthường ở mặt, thân và các chi Ở trẻ nhỏ còn gặp tình trạng viêm da vùng bẹn

và bìu Ban thường không cố định, có thể hết ở nơi này nhưng lại xuất hiện ởnơi khác trong vòng vài ngày

1.5.2.2 Các biểu hiện lâm sàng ít gặp,

*Tiêu hóa:

+ Nôn và tiêu chảy: hay gặp trong giai đoạn sớm của bệnh, trẻ thườngnôn dịch trong, tiêu chảy phân lỏng

+ Có thể viêm gan: trẻ vàng da, vàng mắt, suy tế bào gan

+ Giãn túi mật: trẻ có biểu hiện đau bụng và tăng cảm giác đau vùng hạsườn phải

* Hô hấp:

Biểu hiện viêm long đường hô hấp thường xuất hiện sớm như ho, chảy mũi,viêm phế quản phổi

* Hệ thần kinh:

Kích thích, quấy khóc là triệu chứng hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp li

bì, co giật,hôn mê, viêm màng não vô khuẩn với tình trạng tăng bạch cầu đơnnhân trong dịch não tủy

* Khớp:

Sưng đau các ngón tay, bàn tay, khớp cổ tay thường gặp ở giai đoạn cấp,

có thể tràn dịch khớp mức độ nhẹ đến vừa

* Hệ tiết niệu, sinh dục:

Viêm niệu đạo: với biểu hiện có bạch cầu, hồng cầu và protein trongnước tiểu

Viêm tinh hoàn: tinh hoàn sưng to, đau, có thể tràn dịch màng tinh hoàn

1.5.2.3 Hệ tim mạch

* Giai đoạn cấp:

+ Viêm cơ tim: thường ở mức độ nhẹ, ít khi có biểu hiện suy tim Bệnhnhân thường có nhịp nhanh, có thể gặp tiếng ngựa phi và T1 mờ, nếu bị sốctim cần phải dùng thuốc trợ tim Viêm cơ tim hay gặp ở trẻ lớn tuổi khi màbiểu hiện viêm không giảm sau khi truyền Ig

+ Tràn dịch màng ngoài tim: thường tràn dịch số lượng ít, phát hiện quasiêu âm tim, hiếm gặp tình trạng ép tim do tràn dịch

+ Rối loạn nhịp tim: do tổn thương đường dẫn truyền nhĩ thất Trên lâmsàng hay gặp nhịp xoang nhanh hoặc ngoại tâm thu, block nhĩ thất hiếm gặphơn,các thay đổi bất thường trên điện tim thường mất đi khi bệnh nhân đượctruyền Ig

*Giai đoạn bán cấp:

+ Phình giãn ĐMV: phát hiện qua siêu âm tim

+ Nhồi máu cơ tim do hình thành huyết khối, vỡ phình ĐMV là nguyênnhân gây tử vong ở trẻ bị bệnh Kawasaki.

+ Rất hiếm gặp tổn thương van tim

+ Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn thương tim mạch ở trẻ trai luôn cao hơn

ở trẻ gái, đặc biệt ở nhóm trẻ dưới 12 tháng và bệnh nhân thể không điển hình

1.5.3 Cận lâm sàng

1.5.3.1 Xét nghiệm huyết học ,

- Công thức máu:

Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái, BCĐNTT chiếm đa

số Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, số lượng tiểu cầu tăng cao từtuần 2 đến tuần 4

- Máu lắng: Tốc độ máu lắng tăng cao, kéo dài từ 6-8 tuần

- CRP: Tăng cao ở giai đoạn cấp tính, khi CRP tăng cao thì nguy cơ gâytổn thương động mạch vành càng lớn

1.5.3.2 Xét nghiệm miễn dịch:

Trong giai đoạn cấp nồng độ IgG, IgM, IgA so với tuổi tăng và liên quanđến độ nặng của tổn thương ĐMV

1.5.3.3.Sinh hóa máu:

Tăng SGOT, SGPT Khoảng 10% bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹBilirubin

Giảm Albumin và Protein hay gặp, liên quan đến tình trạng nặng của bệnh.Tăng Cholesterol và Triglycerit, sau đó trở về bình thường sau 10 tuần,

có thể gặp giảm HDL kéo dài sau khi bị bệnh

1.5.3.4 Xét nghiệm nước tiểu:,

Có thể gặp Protein niệu (+), hồng cầu niệu (+) và bạch cầu niệu (+)

1.5.3.5.Dịch não tủy:

Tăng bạch cầu đơn nhân, glucoza bình thường, protein tăng nhẹ biểuhiện của viêm màng não vô khuẩn.

1.5.3.5.Các thăm dò hình ảnh:

- Siêu âm bụng: có thể gặp hình ảnh giãn túi mật

- Điện tâm đồ: có thể thấy hình ảnh PQ kéo dài, có sự thay đổi của sóng

T và đoạn ST, ST chênh lên hoặc chênh xuống, giảm biên độ QRS, rối loạnnhịp(chủ yếu là nhịp xoang nhanh, đôi khi có ngoại tâm thu, hiếm gặp blocknhĩ thất hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất)

- Siêu âm tim: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện tổn thương ĐMV

Để xác định những biến chứng tim mạch của bệnh, cần phải làm siêu âmtim ởnhiều thời điểm khác nhau với đầu dò thích hợp.Hình ảnh siêu âm vớitần số cao sẽ cho độ phân giải lớn giúp cho việc phân tích tổn thương ĐMVchính xác hơn Siêu âm tim cần phải làm sớm ngay từ khi nghi ngờbệnh nhân

bị bệnh Kawasaki, nhưng không vì thế mà làm chậm việc điều trị.Với nhữngtrẻ nhỏ không hợp tác, cần cho an thần để trẻngủyên.Hìnhảnh siêu âm tim cầnđược ghi lại để lưu trữ, có thể xem lại và so sánh trong quá trình theo dõibệnh Các vị trí ĐMV cần đánh giá trên siêu âm tim ởbệnh nhânKawasaki làĐMV phải (RCA) đoạn gần và đoạn giữa, thân chung ĐMV trái(LMCA),

nhánh động mạch liên thấttrước(LAD)và nhánh mũ(LCX)

Các mặt cắt siêu âm khảo sát ĐMV trong bệnh Kawasaki

- Thân chung ĐMV trái: Trục ngắn cạnh ức ngang van ĐMC và trục dọcdưới sườn

- Động mạch liên thất trước (LAD): Trục ngắn cạnh ức ngang van ĐMC

- Động mạch mũ (Lcx): Trục ngắn cạnh ức ngang van ĐMC

- Động mạch vành phải đoạn gần(RCA): Trục ngắn cạnh ức trái ngangvan ĐMC, trục dọc cạnh ức, trục dọc dưới sườn ngang đường ra thất phải.

- Động mạch vành phải đoạn giữa: Trục dọc cạnh ức, 4 buồng từ mỏm

- ĐMV phải đoạn xa: 4 buồng từ mỏm, trục dọc dưới sườn

- Các chỉ số EF, Dd,Ds, được đo trên M-Mode

Các dấu hiệu thường gặp:

* Tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít

* Giãn buồng tim đặc biệt là thất trái, giảm chức năng thất trái

* Tổn thương các van tim: hở van 2 lá, hở van ĐMC

* Giãn hay phình ĐMV

* Số lượng và vị trí ĐMV bị tổn thương

* Huyết khối trong ĐMV bị tổn thương

* Thành ĐMV có dày và đậm âm không?

*Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT)

có bơm thuốc cản quang ĐMV sẽ cho ta thấy tổn thương giãn phình và canxihoá của mạch vành rõ hơn siêu âm

Hiện nay nhiều cơ sở đã sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy TheoLeschka Sebastian và cộng sự kỹ thuật này có độ nhậy là 94% và độ đặc

hiệu là 97% trong việc phát hiện hẹp ĐMV Peng Yun và cộng sựcũng chorằng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy phát hiện được chính xác tổn thương hẹp,huyết khối, canxi hóa hơn siêu âm tim.

Mặc dù phương pháp này có độ nhạy cao nhưng khó áp dụng ở trẻ em vìtrong quá trình chụp nhịp tim của bệnh nhân phải <70 lần/p và trẻ phải nằmyên hoặc nín thở 15-20s Vì thế trên trẻ em thường sử dụng chụp cắt lớp vitính 256 dãy để theo dõi tiến triển của tổn thương ĐMV sau giai đoạn bán cấp

ở những trẻ có nguy cơ tắc mạch vành

* Chụp cộng hưởng từ ĐMV

Chụp cộng hưởng từ không nhiễm phóng xạ nên an toàn cho thầy thuốc

và bệnh nhân, đồng thời đây là kỹ thuật không xâm lấn do đó an toàn, nênđược sử dụng trước khi quyết định chụp ĐMV Chụp cộng hưởng từ chophép đánh giá tổn thương ĐMV, chức năng thất trái và hình ảnh viêm cơtim trong giai đoạn cấp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cóthể bỏ sót Chụp cộng hưởng từ còn đánh giá được sự tưới máu cơ tim khitiêm thuốc cản quang

*Chụp ĐMV:

+ Chụp ĐMV là kỹ thuật chính xác nhất trong việc xác định mức độ tổn

thương, đặc biệt là tổn thương hẹp tắc, huyết khối và tuần hoàn bàng hệ, do

đó có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm Tuy nhiên chụp ĐMV là kỹ thuậtthăm dò có chảy máu và bệnh nhân phải chịu thời gian chiếu tia dài do đókhông được sử dụng thường qui

+ Chỉ định chụp mạch vành:

- Khi có bất thường mạch vành trên siêu âm tim (giãn phình lớn, nghingờ hẹp nặng, có huyết khối)

- Bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu cơ tim (đau ngực trái, biến đổi của

ST và sóng T trên điện tâm đồ)

- Hở van hai lá có thể nghe được bằng ống nghe

- Giảm chức năng thất trái hoặc để điều trị huyết khối trong lòng mạch vành

- Trước và sau tim mạch can thiệp (nong mạch vành bằng bóng, đặtstent, khoan phá mảng xơ vữa) hoặc phẫu thuật cầu nối chủ vành

- Khi có biến chứng nhồi máu cơ tim

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán (dựa theo uỷ ban quốc gia về bệnh Kawasaki củaNhật và hiệp hội tim mạch Mỹ: có 5 trong 6 biểu hiện lâm sàng chính, hoặc 4biểu hiện chính kèm dấu hiệu giãn hay phình ĐMV

-Sốt cao liên tục ít nhất 5 ngày (là dấu hiệu bắt buộc)

-Viêm đỏ kết mạc hai bên không có nhử

-Biến đổi đầu chi: phù nề, đỏ tím, bong da

- Biến đổi khoang miệng: môi đỏ, lưỡi đỏ nổi gai

- Ban đỏ đa dạng toàn thân

- Hạch góc hàm hay dưới cằm có đường kính ≥1.5cm, chắc và không hoá mủ

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh có triệu chứng tương tự:

- Sốt virus (sởi, rubella, adenovirus….)

- Nhiễm trùng huyết.

- Sốt tinh hồng nhiệt

- Hội chứng Steven - Johnson

- Viêm khớp dạng thể thiếu niên

- Hội chứng sốc nhiễm khuẩn, nhiễm Leptospirose

và giảm mạnh tỷ lệ biến chứng động mạch vành

*Cơ chế tác dụng của Immunoglobulin:

+ Tác dụng chống viêm: Điều hòa sản xuất các cytokin gây viêm cũngnhư tăng cường các cytokin chống viêm, ngay sau truyền Ig nồng độ của các

IL 1, 2, 4,6 giảm nhanh trong máu và có sự thuyên giảm rõ rệt các triệu chứnglâm sàng ,

* Các loại Immunoglobulin

Immunoglobulin thông thường:

+Immunoglobulin thông thường được điều chế từ huyết tương người của

ít nhất 1000 người cho, Immunoglobulin thông thường chứa các kháng thểchống sởi, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan A và các virus rất phổ biến khác.Thuốc hiện nay có ở dưới 2 dạng chế phẩm là dạng tiêm bắp và dạng tiêmtĩnh mạch

+Immunoglobulin thông thường để tiêm tĩnh mạch chứa 3 - 6% protein(có thể chứa tới 12%) được dùng cho các thiếu hụt kháng thể nguyên phát vàxuất huyết dưới da vô căn giảm tiểu cầu, hội chứng Kawasaki và dự phòngnhiễm khuẩn trong ghép tuỷ xương

+Dạng thuốc và hàm lượng: Lọ tiêm để tiêm tĩnh mạch, 0,5g, 2,5g, 5g,10g hoặc 1g, 3g, 6g, 12g

+Immunoglobulin thông thường chứa khoảng 16% protein, tiêm bắp, đượcdùng để tạo miễn dịch thụ động để phòng virus viêm gan A, sởi và rubella

+Dạng thuốc và hàm lượng: Thuốc tiêm bắp, lọ 250mg, 750mg

+ Immunoglobulin đặc hiệu được điều chế từ huyết tương của người cho

đã được chọn lọc để có nồng độ cao về kháng thể đặc hiệu yêu cầu

-Immunoglobulin kháng viêm gan B (người)

-Immunoglobulin kháng uốn ván (người)

-Immunoglobulin kháng dại (người)

+ Các loại Immunoglobulin đang được sử dụng

tác dụng phụ khi truyền Ig như sốc phản vệ, tan máu, viêm màng não vôkhuẩn…Việc tiêm phòng vaccin như: quai bị, sởi, rubella… chỉ nên thựchiện sau truyền Ig 11 tháng để tránh việc Ig ngăn quá trình hình thành đápứng miễn dịch.

1.7.1.2 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Aspirin là thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh từ năm 1970 nhằmchống viêm và chống ngưng tập tiểu cầu Hiệp hội tim mạch Mỹ khuyến cáo sửdụng Aspirin liều cao, 80-100mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần trong suốt giai đoạncấp của bệnh Tuy nhiên liều tối ưu của aspirin vẫn còn nhiều tranh luận Cácnghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ tổn thương ĐMV phụ thuộc vào liều truyền

Ig chứ không phụ thuộc vào liều aspirin Hsieh Kai – Sheng (2005) đã khôngdùng Aspirin liều cao trong giai đoạn cấp và nhận thấy điều đó không ảnhhưởng đến thời gian sốt cũng như tỷ lệ biến chứng mạch vành Ủy ban nghiêncứu bệnh Kawasaki của Nhật Bản khuyên dùng Aspirin liều 30-50mg/kg/ngàytrong giai đoạn cấp Liều Aspirin sẽ giảm xuống 3-5mg/kg/ngày khi bệnh nhânhết sốt sau truyền 2 ngày hoặc đến ngày thứ 14 của bệnh, dùng ít nhất 6 tuần.Việc dùng Aspirin phụ thuộc vào mức độ tổn thương ĐMV của từng bệnhnhân.Tác dụng phụ có thể gặp khi dùng Aspirin kéo dài là: viêm dạ dày, chảymáu đường tiêu hóa và đặc biệt là hội chứng Reye

Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc cúm hoặc thủy đậu, nên ngừng Aspirin và thaybằng các thuốc chống đông khác như: Dipyridamole, Ticlopidine, Clopidrogre

1.7.1.3 Điều trị triệu chứng:

Hạ sốt, bù nước khi có tiêu chảy, trợ tim khi bệnh nhân có suy tim…

1.7.1.4 Thuốc điều trị huyết khối mạch vành

- Wafarin là thuốc chống đông dùng kết hợp với Aspegic ở bệnh nhân

Kawasaki khi có biến chứng phình động mạch vành > 6mm hoặc thấy huyếtkhối trên siêu âm tim, liều dùng sao cho INR= 2,0-2,5

- Abciximab có tác dụng chống hình thành huyết khối do thuốc có tác dụng

ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, liều dùng 0,25mg/kg truyền nhanh

- Ngoài ra việc sử dụng các thuốc khác như: Heparin, Streptokinase,Urokinase cũng được ghi nhận trong điều trị huyết khối ở bệnh nhânKawasaki

1.8.Theo dõi bệnh nhân Kawasaki

- Theo dõi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để phát hiện sớm

và điều trị các biến chứng về thần kinh, hô hấp, tiêu hóa, tim mạch như: suytim, loạn nhịp tim…

- Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, theo dõi bệnh nhân Kawasaki saugiai đoạn cấp chia theo 5 mức độ tổn thương ĐMV như sau:

 Độ I: Không có tổn thương ĐMV trên siêu âm

 Độ II: Tổn thương ĐMV thoáng qua và hồi phục hoàn toàn sau 6-8 tuần

 Độ III: Giãn ĐMV nhẹ và vừa(3mm≤ĐK< 6mm)

+ Dùng Aspirin liều 3-5mg/kg/ngày cho đến khi kích thước ĐMV trở

về bình thường trên siêu âm

+ Trẻ dưới 11 tuổi không hạn chế hoạt động thể lực Trẻ ≥ 11 tuổi hoạtđộng thể lực tùy thuộc tình trạng tưới máu cơ tim

+ Siêu âm tim, điện tim, test gắng sức 1 năm/ lần, chụp ĐMV khi códấu hiệu thiếu máu cơ tim trên test gắng sức

- Điều trị can thiệp

+ Nong ĐMV có nhiều hạn chế do thành mạch bị canxi hóa, nong mạchbằng bóng chỉ định bệnh nhân bị bệnh dưới 6 năm

+ Đặt Sten chỉ định với trẻ lớn và vôi hóa nhẹ Chống chỉ định với bệnhnhân tổn thương ở nhiều vị trí, đoạn tổn thương dài và ở vị trí lỗ vào của ĐMV

+ Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành chỉ định khi bệnh nhân bị hẹp nặngthân chung ĐMV trái, hẹp nặng nhiều hơn một ĐMV chính hoặc hẹp nặngđoạn gần LAD.

+ Ghép tim được chỉ định khi bệnh nhân bị giảm nặng chức năng thấttrái, rối loạn nhịp nặng, hẹp ĐMV nặng mà can thiệp như đặt Sten, bắc cầunối chủ vành không đạt được kết quả

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa theo tiêuchuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki của Nhật Bản và Hiệp hội tim mạch Mỹ

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki

- Sốt cao liên tục ≥ 5 ngày (đây là tiêu chuẩn bắt buộc)

- Kèm theo ít nhất 4 trong 5 tiêu chuẩn sau:

* Viêm kết mạc mắt hai bên không có nhử

* Hồng ban đa dạng

* Thay đổi đầu chi (đỏ lòng bàn tay, bàn chân, sưng phù, bong da đầungón chân, ngón tay)

* Thay đổi ở môi và khoang miệng (môi đỏ, nứt rỉ máu, lưỡi dâu tây)

* Hạch góc hàm hoặc dưới cằm đường kính ≥ 1.5 cm, chắc và không hóa mủ.Với thể không điển hình được chẩn đoán xác định khi sốt ≥5 ngày, có íthơn 4 tiêu chuẩn còn lại và có biểu hiện giãn hay phình ĐMV trên siêu âm

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Kawasaki theo tiêu chuẩn của ủy bannghiên cứu bệnh Kawasaki của Nhật Bản

- Bệnh nhân tái khám theo hẹn đầy đủ

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Kawasaki và được điều trị tại Bệnhviện Nhi Trung Ương từ tháng 05/2016 đến tháng 09/2017

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc

p.q Z

0.71 0.29 1.96

- Để mô tả tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp và bán cấp: chọn nhữngbệnh nhân được chẩn đoán bệnh Kawasaki có tổn thương ĐMV trên siêu âm

* Mục tiêu 2:

Để tìm hiểu 1 số yếu tố liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV tronggiai đoạn cấp và bán cấp: chọn những bệnh nhân Kawasaki có tổn thươngĐMV trên siêu âm và chia thành 2 nhóm:

- Nhóm 1(hồi phục tổn thương ĐMV): các bệnh nhân Kawasaki khôngcòn tổn thương ĐMV trên siêu âm sau 2 tháng

- Nhóm 2 (chưa hồi phục tổn thương ĐMV): Các bệnh nhân Kawasakicòn tổn thương ĐMV trên siêu âm tim sau 2 tháng.

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân đều có chung mẫu bệnh án nghiên cứu gồm phầnhành chính, bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm, điều trị và theo dõibệnh theo trình tự:

- Ngày khám bệnh đầu tiên

- Ngày nhập viện Nhi Trung Ương

- Ngày chẩn đoán xác định: ngày bệnh nhân có biểu hiện sốt được tính làngày thứ nhất của bệnh

2.6.2 Các yếu tố lâm sàng

2.6.2.1 Các biểu hiện chính của bệnh

* Sốt: T0≥ 3705C đo ở nách, thời gian sốt (ngày), hết sốt sau truyền baonhiêu giờ, có sốt lại không

* Viêm kết mạc: Ngày xuất hiện, ngày mất đi

* Biến đổi khoang miệng, thời gian xuất hiện và tồn tại (ngày)

- Môi: màu sắc (đỏ, đỏ sẫm, "môi son", nứt nẻ, rỉ máu) Có? Không?

- Lưỡi đỏ, nổi gai: Có ? Không?

- Khoang miệng đỏ: Có? không?

* Thay đổi đầu chi và vùng hậu môn, sinh dục: có ? không ? Thời gianxuất hiện và tồn tại(ngày)