Tiểu luận UNG THƯ MÁU VÀ LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

Ở các nước đang phát triển, số lượng người mắc bệnh ung thư cũng ngày càng tăng cùng với nó là những liệu pháp điều trị kéo dài gây tốn kém và sự suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh n

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Tiểu luận UNG THƯ MÁU VÀ LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

Học viên: Nguyễn Thị Kiều Trang

Mã học viên: 1211096 Lớp: Cao học 17

Hà Nội, 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hiện nay là một trong những nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 tại các nước phát triển sau các bệnh tim mạch Ở các nước đang phát triển, số lượng người mắc bệnh ung thư cũng ngày càng tăng cùng với nó là những liệu pháp điều trị kéo dài gây tốn kém và sự suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Trong số đó, ung thư máu là loại ung bướu ác tính thường gặp, chiếm tỷ lệ 5% tỷ lệ phát bệnh ung thư Trong tỷ lệ tử vong do u ác tính ở các lứa tuổi, bệnh ung thư máu chiếm vị trí thứ sáu (ở nam) và vị trí thứ 8 (ở nữ), chiếm vị trí số 1 ở trẻ em và người lớn dưới 35 tuổi Ở Việt Nam, ung thư máu được ghi nhận ở 5 tỉnh Hà Nội, Huế, Hải Phòng, Thái Nguyên, Cần Thơ là chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em

Cho đến hiện nay, chúng ta vẫn chưa biết nguyên nhân vì sao gây ra ung thư máu Những nhà nghiên cứu đang cố gắng giải quyết vấn đề này Những nghiên cứu cho thấy rằng, ung thư máu thường gặp ở nam hơn nữ và những người da trắng thường mắc bệnh hơn những người da đen Tuy nhiên, người ta vẫn chưa thể giải thích tại sao người này thì bị còn người kia lại không Qua việc nghiên cứu số lượng lớn người trên khắp thế giới, những nhà nghiên cứu đã tìm thấy những yếu tố nguy cơ nhất định làm tăng nguy cơ phát triển bệnh bạch cầu Ví dụ, sự tiếp xúc với một lượng lớn bức xạ năng lượng cao sẽ làm tăng nguy cơ bị bệnh bạch cầu Các chất phóng xạ này thường được sản sinh sau vụ

nổ bơm nguyên tử ở Nhật Bản trong thời gian chiến tranh Thế Giới thứ 2 Trong những nhà máy năng lượng hạt nhân, những quy tắc an toàn tuyệt đối nhằm bảo

vệ công nhân và cộng đồng tránh tiếp xúc với khối lượng bức xạ có hại Một số tình trạng di truyền có thể tăng thêm nguy cơ cho bệnh bạch cầu Đó là hội chứng Down Trẻ con sinh ra với hội chứng này có bệnh bạch cầu cao hơn so với trẻ khác Các nhà khoa học cũng đã đã xác định được loại virus có khả năng làm tăng thêm nguy cơ mắc ung thư máu Những nhà khoa học khắp thế giới tiếp tục nghiên cứu virus và nguy cơ có thể khác cho bệnh bạch cầu Bằng việc nghiên cứu nguyên nhân và quá trình diễn tiến của bệnh, từ đó các nhà khoa học

hy vọng hiểu rõ hơn phương pháp để ngăn chặn và điều trị căn bệnh này

NỘI DUNG

I Tổng quan về bệnh ung thư máu:

I.1 Khái niệm:

Ung thư máu là một loại bệnh ác tính có tính dòng vô tính ở tế bào gốc tạo huyết Tế bào bệnh ung thư máu trong dòng vô tính làm mất đi khả năng phân hóa và ngừng lại ở những giai đoạn khác nhau trong quá trình phát triển tế bào Trong tủy và những cơ quan tạo máu khác, tế bào bệnh ung thư máu tăng sinh và tích tụ với số lượng lớn rồi thâm nhập vào những cơ quan, bộ phận khác gây ức chế sự tạo máu bình thường Trên lâm sàng thường có những biểu hiện: thiếu máu, nhiễm trùng, sốt, xuất huyết, gan, tỳ, hạch phù to ở những mức khác nhau

Tất cả các tế bào máu đều có cùng một nguồn gốc từ tế bào mầm (stem cell) Tuy nhiên, trong thời kỳ phát triển ban đầu, các tế bào này chia thành 2 nhóm chính: tủy bào và bạch huyết bào Nhóm tủy bào gồm có: hồng cầu, tiểu cầu và các bạch cầu nhất định Nhóm bạch huyết bào gồm tất cả các bạch cầu còn lại Bạch cầu thuộc nhóm tủy bào là hàng rào phòng thủ chống viêm nhiễm đầu tiên của cơ thể Các bạch huyết bào phải mất nhiều thời gian mới huy động được, nhưng lại có khả năng chống vi khuẩn chuyên nghiệp hơn

Bệnh bạch cầu xảy ra khi cơ thể bắt đầu tích tụ bạch cầu bất thường do chúng không thể trưởng thành trọn vẹn Các tế bào này tích tụ trong tủy xương làm cho bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu bình thường hết chỗ trú ngụ hay không đổi mới nữa Tủy xương khỏe mạnh bị thay thế bằng những tế bào còn non, các

tế bào này cuối cùng nhập vào dòng máu và đi khắp nơi trong cơ thể

Bệnh bạch huyết xuất hiện khi các tế bào bạch huyết sau khi di chuyển đến các cơ quan khác trong cơ thể như: ức, hạch bạch huyết và các mô khác,… không trưởng thành thêm nữa hay bị loạn chức năng, gọi là u bạch huyết ác tính (malignant lymphoma) Bệnh u bạch huyết có thể phát triển chậm hay nhanh, bao gồm bệnh Hodgkin và u bạch huyết không Hodgkin Có một loại u bạch huyết ác tính đặc biệt, liên hệ đến tế bào sinh kháng thể kỳ cựu, gọi là tương bào Bệnh này gọi là đa u tủy (multiple myeloma)

I.2 Phân loại:

Bệnh bạch cầu được phân chia thành các nhóm khác nhau theo chính sự tiến triển của bệnh, gồm 2 nhóm bạch cầu chính sau đây:

 Bệnh bạch cầu mạn tính: Đây là một thể bệnh của bệnh bạch cầu, bệnh này có tốc độ tiến triển chậm, có thể kéo dài trong nhiều năm, nhất là nếu

bệnh nhân được điều trị đúng cách Trong giai đoạn sớm của bệnh, tế bào bạch cầu ác tính còn có khả năng thực hiện một số chức năng bình thường của bạch cầu Lúc đầu bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì Bệnh thường được phát hiện qua khám định kỳ trước khi các triệu chứng của bệnh xuất hiện Dần dần, các tế bào bạch cầu ác tính trở nên tồi tệ hơn Khi số lượng các tế bào ác tính tăng sinh trong máu, các triệu chứng xuất hiện như: nổi hạch hay nhiễm khuẩn Lúc đầu các triệu chứng còn ở thể nhẹ sau đó trở nên nặng nề hơn

 Bệnh bạch cầu cấp tính : Đây là một thể bệnh ác tính hơn, tiến triển nhanh Ngay khi bệnh bắt đầu, tế bào bệnh bạch cầu không thể thực hiện được vai trò của tế bào bình thường Số lượng tế bào bạch cầu ác tính phát triển rất nhanh

Một cách phân loại bệnh bạch cầu nữa là dựa trên dòng bạch cầu bị ảnh hưởng trong cơ thể như: các tế bào dòng tủy hoặc dòng lympho và tiến triển của mỗi dòng đó:

 Bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL): Các tế bào lympho bị ảnh hưởng

và thường tiến triển chậm Tuổi thường mắc bệnh là trên 55 tuổi Hầu như không gặp ở trẻ em

 Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính (CML): Các tế bào dòng tủy bị ảnh hưởng và giai đoạn đầu thường tiến triển chậm Phần lớn gặp ở người lớn

 Bệnh bạch cầu lympho cấp tính (ALL) : Là thể phát triển ác tính của các

tế bào dòng lympho và tiến triển rất nhanh Đây là thể bệnh bạch cầu thường gặp nhất ở trẻ em, người lớn đôi khi cũng có thể bị mắc

 Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính (AML): Các tế bào dòng tủy bị ảnh hưởng và tiến triển nhanh Có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ em

 Bệnh bạch cầu tế bào lông tóc (HCL): là một thể hiếm gặp của bệnh bạch cầu mạn tính

I.3 Triệu chứng bệnh:

Triệu chứng của bệnh bạch cầu phụ thuộc nhiều vào số lượng các tế bào bạch cầu ác tính có trong máu và phụ thuộc cả vào vị trí các tế bào này gây ảnh hưởng tới cơ thể Vì thế nên người bệnh ở thể bệnh nào thì các triệu chứng ở thể bệnh ấy cũng khác nhau

 Ở thể bạch cầu mạn tính: do bệnh thường được phát hiện qua khám định

kỳ và làm xét nghiệm máu nên hầu hếtbệnh nhân không có triệu chứng nào rõ ràng và đặc biệt

 Với thể bệnh bạch cầu cấp tính: thì các thường đến bệnh viện khám với các triệu chứng rầm rộ hơn Nếu não bị tổn thương, thường có các triệu chứng như đau đầu, nôn, lú lẫn, mất trương lực cơ, động kinh Bệnh bạch cầu cũng có thể ảnh hưởng các vị trí khác trong cơ thể như: hệ tiêu hóa, thận, phổi, tim, tinh hoàn

Khi tế bào dạng bạch cầu ung thư phát triển nhanh trong tủy sẽ gây đau nhức xương Đồng thời chúng chiếm chỗ và làm giảm sự phát triển những tế bào máu bình thường khác Lúc đó bệnh nhân có thể có những chứng sau:

 Sốt, đau đầu, đau khớp do sự chèn ép trong tủy:

 Mệt mỏi, yếu sức, da đổi thành màu trắng nhợt do thiếu hồng cầu

 Hay bị nhiễm trùng do bạch cầu không thực hiện được chức năng chống nhiễm khuẩn

 Chảy máu chân/nướu răng, dễ bầm tím do giảm khả năng làm đông máu

 Biếng ăn, sút cân

 Ra mồ hôi về ban đêm ở bệnh nhân là nữ

 Sưng nề bụng hoặc cảm giác khó chịu ở bụng

Phần lớn các triệu chứng này không phải là đặc trưng cho ung thư nên dễ

bị người bệnh bỏ qua, vì vậy, khi có một trong bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh cần đến bác sỹ ngay để được khám, chẩn đoán, tư vấn và điều trị

I.4 Các phương pháp điều trị:

Có nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối với bệnh bạch cầu như: theo dõi-chờ đợi, hóa trị liệu, điều trị đích, điều trị sinh học, xạ trị, ghép tế bào gốc hoặc phẫu thuật cắt bỏ lách to Sự lựa chọn biện pháp điều trị tùy thuộc chủ yếu vào: thể bệnh, tuổi của người bệnh, sự xuất hiện tế bào bạch cầu trong tủy Một

số các phương pháp chủ yếu được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu có thể kể tới như là:

 Phương pháp hóa trị: là phương pháp điều trị hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư trong cơ thể bệnh nhân Tùy thuộc từng thể bệnh mà bác sỹ cho người bệnh dùng đơn hóa chất hoặc phối hợp đa hóa chất

 Phương pháp điều trị mục tiêu: Điều trị đích ngăn chặn sự phát triển của

tế bào ác tính thông qua ức chế hoạt động protein bất thường làm kích thích sự phát triển của tế bào ung thư

 Xạ trị: Sử dụng các chùm tia năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư máu.

 Phương pháp điều trị sinh học: giúp kích thích sự miễn dịch tự nhiên của

cơ thể chống lại tế bào ung thư Có nhiều biện pháp điều trị sinh học khác nhau: một số gắn kết với tế bào bạch cầu ác tính, một số vận chuyển các chất gây độc tế bào, một số khác giúp cải thiện hệ thống miễn dịch kích thích cơ thể chống lại tế bào ung thư

 Phương pháp ghép tế bào gốc: Điều trị ghép tế bào gốc giúp tạo điều kiện cho hóa chất liều cao thực hiện được Có nhiều biện pháp ghép tế bào gốc khác nhau: ghép tế bào gốc tự thân và ghép tủy dị thân

Hiện nay phương pháp điều trị bệnh ung thư máu chủ yếu vẫn là thay tủy xương của người bệnh bằng tủy xương của một người hiến phù hợp (thích hợp nhất là người cùng huyết thống với người bệnh) để thay thế phần tủy xương đã

bị hư hỏng và kích thích sinh ra hồng cầu cũng như kìm hãm sự gia tăng đột biến của bạch cầu Tuy nhiên, khả năng thành công rất thấp, chỉ khoảng 10% và khả năng bệnh tái phát cũng rất lớn (khoảng từ 3 đến 5 năm)

II Liệu pháp điều trị cụ thể:

II.1 Bệnh ung thư máu cấp tính ở tế bào lympho:

Một khi xác định bệnh ung thư máu tế bào lympho cấp tính phải lập tức tiến hành hóa trị, mục tiêu điều trị bệnh này có 2 phương diện chủ yếu: một mặt

cố gắng tiêu diệt tế bào bệnh ung thư máu ở cơ quan tạo máu và các nơi trong nội tạng, một mặt là để phòng và tiêu diệt tế bào bệnh ung thư máu tiềm ẩn ở một số viej trí (thuốc không dễ đi tới) đặc biệt tế bào ung thư máu ở hệ thống thần kinh trung khu

Mấy năm gần đây, một mặt theo việc thâm nhập nghiên cứu về sinh vật học phân tử tế bào, miễn dịch học tế bào và di truyền học tế bào, càng có nhiều sáng tỏ về thực chất các loại hình nhỏ của ALL, một mặt sử dụng liên hợp lượng thuốc một cách hợp lý, việc điều trị mạnh thời kỳ đầu, sự không ngừng phát hiện ra những loại thuốc mới, cách phòng trị đối với bệnh ung thư máu được phòng hộ ở màng não, tinh hoàn,… và điều trị tổng hợp với biện pháp khích lệ

toàn thân làm cho hiệu quả điều trị ALL được nâng cao hơn rất nhiều Nó có thể làm tỷ lệ giảm hoàn toàn của ALL ở trẻ em đạt đến 90-95%, ở người lớn đạt 70-90%, tỷ lệ sống khoảng 50% Tỷ lệ sống trong 5 năm ở các bệnh viện lớn ở ngước ngoài có thể đạt đến 30%

II.1.1.Nhân tố để tiên lượng:

- Lứa tuồi: trên 60 tuổi, hiệu quả điều trị sẽ kém

- Số bạch cầu: WBC của máu ngoại vi>30.109/L là nhân tố tiên lượng không tốt

- Thời gian để giảm bệnh hoàn toàn: thời gian này >4-6 tuần sẽ bất lợi cho việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân

- Miễn dịch: Pro-B và Pro-T có biểu hiện tỷ lệ phản ứng với phương án hóa trị thường quy thấp thì sự sống kém

- Di truyền học phân tử và tế bào: là nhân tố để tiên lượng bệnh quan trọng nhất ở người lớn

II.1.2.Sách lược điều trị ALL ở người lớn:

Khái niệm hiện đại của trị liệu ALL ở người lớn là phải dựa vào tình hình của mỗi bệnh nhân, sử dụng phương pháp hóa trị hiệ đại và sự phát triển của những cách điều trị khác để điều trị tổng hợp đạt hiệu quả Để điều trị tận gốc và hiệu quả cần tính đến các nhân tố:

- Đánh giá đầy đủ đặc điểm cá thể của người bệnh như những đặc trưng sinh vật học: tuổi tác, hình thái tế bào bệnh ung thư máu, động lực học, biểu hiện miễn dịch, gen ung thư, …

- Sử dụng tổng hợp một cách hợp lý hóa trị hiện đại: điều trị sinh vật học, cấy tế bào thân tạo máu và biện pháp khích lệ có sức mạnh, tránh và giảm các tác dụng phụ có hại, giúp người bệnh có thể sống lâu Sách lược điều trị chỉnh thể chia làm 2 giai đoạn: điều trị mở đường và điều trị sau khi giảm

 Điều trị mở đường: dùng hóa trị lượng lớn để tiêu diệt tế bào ung thư máu trong cơ thể người bệnh làm cho nó giảm từ 100.109/L trở nên hạ xuống xuống mức bình thường mà phương pháp thường quy không thể kiểm tra

ra (thường nhỏ hơn 109/L) Thường dùng vincristin (VCR) thêm pregnisolon (pred) (phương án VP) Do hiệu quả không cao nên trên cơ

sở VP thêm asparaginase (Aase) (phương án VLP) hoặc DNR (phương án

VDP) hoặc dùng 4 loại thuốc (phương án VLDP) có thể khiến tỷ lệ CR tăng cao đến 72-77% Trung tâm ung bười Sloan-Kettering ở Mỹ từ

1969-1988 ứng dụng thành công nhiều phương án mở đượng lấy VCR, Pred, Dox, CTX và methotrexat (MTX) làm chính

Bảng 1: Phương án L10M điều trị ALL ở người lớn

(mg/m2)

Con đường đưa thuốc vào

Thời kỳ mở đường/ngày

1,8,15,22,29

17,18,19,36

3,5,15,17,34,36

Bảng 2: phương án điều trị Linker

Thuốc Lượng thuốc Con đường đưa

thuốc vào

Thời kỳ mở đường/ngày

1,8,15,22

Nếu ngày thứ 14

tủy xương chưa

giảm bệnh thì

thêm DNR

Nếu ngày thứ 28 50 mg/m2 Iv Ngày thứ 29,30

tủy xương chưa

giảm bệnh thì

thêm DNR

Trong phương án trên, do ứng dụng phương án mở đường mạnh nên tác dụng phụ cũng khá lớn, đặc biệt là tủy xương lại bị ức chế, bạch cầu hạt trong máu giảm, gây nhiễm trùng hoặc chứng bại huyết dẫn đến tử vong cũng khá nhiều, thường cần điều trị khích lệ khá mạnh Tóm lại, hiện nay đa số cho rằng đối với ALL ở người lớn, dùng phương án mở đường với 4 loại thuốc VCR+Pred+DNR+Aase là thích hơpk nhất Đối với người có dự liệu sau khi điều trị xấu thì trong phương án mở đường với 4 loại thuốc trên thêm vào cytarabine hoặc MTX có thể giúp nhiều người bệnh hoàn toàn giảm bệnh

 Điều trị mạnh hóa và kéo dài:

Việc điều trị mạnh hóa và kéo dài nhằm mục đích: tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại trong cơ thể mà kiểm tra thường quy không thể phát hiện ra, ngăn chặn tái phát, kéo dài thời kỳ giảm, giúp bệnh nhân sống lâu hơn Phương án này ở những thầy thuốc khác nhau có khác nhau, nhưng đều dựa trên nguyên tắc chung là kết hợp nhiều loại thuốc với trình tự xen kẽ Thường dùng: cytarabine,

PO, Pred, Aase, CTX, MTX

 Điều trị duy trì:

Sau khi điều trị mở đường, tiến hành điều trị duy trì là bộ phận hợp thành quan trọng nhất trong sách lược điều trị chỉnh thể ALL ở người lớn Nghiên cứu cho thấy, sau khi điều trị giảm nhẹ bệnh hoàn toàn và điều trị củng cố mạnh, cho

dù đã kiểm tra thường quy không phát hiện bất cứ chứng cứ nào và bệnh ung thư máu còn sót lại, nhưng kiểm tra gen ở tế bào chứng thực trong cơ thể vẫn còn sót lại bệnh ung thư máu Nếu để 1 tế bào ung thư máu còn sót lại sinh sản

tự nhiên khoảng 160 ngày, tế bào ung thư máu cũng có thể tăng đến số lượng dẫn đến tái phát lâm sàng Do đó, cần tiếp tục triệt để thanh trừ tế bào bệnh ung thư máu còn sót lại Giai đoạn điều trị duy trì này còn chưa thống nhất một phương án hóa trị, nhưng hiện nay đa số các bác sĩ có khuynh hướng sau khi điều trị củng cố mạnh, điều trị duy trì thuốc hóa học với lượng ít Thuốc thường dùng là 6MP và MTX, kế đến là CTX, cytarabine, VCR và Pred Những thuốc này có thể dùng riêng một loại liên tục, cũng có thể dùng nhiều loại theo trình tự

II.2 Bệnh ung thư máu cấp tính phi tế bào lympho (ANLL):

II.2.1.Phân loại:

Bệnh ung thư máu cấp tính phi tế bào lympho (ANLL) có biểu hiện lâm sàng gần giống ALL nhưng khác nhau rõ rang về các phương diện hình thái tế bào học, miễn dịch học, di truyền học và điều trị ANLL gồm các thể bệnh:

- Bệnh ung thư máu cấp tính ở bạch cầu hạt (M0, M1, M2)

- Bệnh ung thư máu cấp tính ở tiền tủy bào (M3)

- Bệnh ung thư máu cấp tính ở bạch cầu hạt- đơn nhân (M4)

- Bệnh ung thư máu cấp tính ở bạch cầu đơn nhân (M5)

- Bệnh ung thư máu cấp tính ở hồng cầu

- Bệnh ung thư máu cấp tính ở tế bào nhân lớn (m7)

II.2.2 Điều trị:

Trong 20 năm gần đây, hiệu quả điều trị ANLL được nâng cao khá nhiều, ngoài nâng cao tỷ lệ giảm nhẹ hoàn toàn (CR) đã có một số người bệnh có thể kéo dài thời gian sống thậm chí trị hết Hóa trị là biện pháp quan trọng để điều trị ANLL, cũng là cơ sở cho các mục tiêu điều trị khác Cấy tủy được tiến hành tiếp sau khi giảm nhẹ hoàn toàn và thanh trừ nhiều tế bào ung thư máu

- Điều trị mở đường: