UNG THƯ MÁU VÀ CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

Ở các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu, quá trình tạo tế bào máu trong tủy xương bị biến đổi, tạo ra các tế bào bạch cầu bất thường, đó là các tế bào bạch cầu ác tính.. Phân loại bệnh bạch cầu

UNG THƯ MÁU VÀ CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

1 VÀI NÉT VỀ UNG THƯ MÁU

1.1 Khái niệm

Ung thư máu (Bệnh bạch cầu) là bệnh ác tính của các tổ chức tạo máu

Trong máu có các tế bào máu khác nhau với các chức năng khác nhau, được chia làm 3 loại, được gọi là 3 dòng tế bào:

 Bạch cầu: có chức năng chống lại sự nhiễm khuẩn

 Hồng cầu: có chức năng vận chuyển ôxy đến các tổ chức trong cơ thể

 Tiểu cầu: có chức năng đông máu, để kiểm soát sự chảy máu

Các tế bào máu không tự sinh ra trong máu mà được tạo ra từ tế bào nguồn trong tủy xương, phát triển thành các dòng tế bào Những tế bào máu mới (chưa trưởng thành) được gọi là các tế bào non Vài tế bào non ở lại trong tủy để trưởng thành Một số tới những phần khác của cơ thể để trưởng thành

Các tế bào máu liên tục chết đi và các tế bào mới được hình thành thay thế cho các tế bào chết Việc tạo ra tế bào máu mới liên tục được tiếp diễn trong tủy xương sao cho tế bào của mỗi dòng ổn định về hình thái với số lượng trong một phạm vi tương đối

ổn định

Bình thường, những tế bào máu được sản sinh theo trật tự, được kiểm soát theo cách khi thân thể cần chúng Quá trình này giữ cho chúng ta mạnh khoẻ Ở các bệnh nhân

bị bệnh bạch cầu, quá trình tạo tế bào máu trong tủy xương bị biến đổi, tạo ra các tế bào bạch cầu bất thường, đó là các tế bào bạch cầu ác tính Không giống các tế bào máu bình thường, các tế bào máu ác tính không chết đi mà có thể tăng sinh phát triển vô độ, lấn át các dòng tế bào máu bình thường khác, làm cho chúng không được thực hiện chức năng bình thường

1.2 Phân loại bệnh bạch cầu

1.2.1 Phân loại theo sự tiến triển của bệnh

Bệnh bạch cầu mạn tính: Là thể bệnh có tiến triển chậm, có thể kéo dài nhiều

năm, nhất là nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách Trong giai đoạn sớm của bệnh, tế bào bạch cầu ác tính còn có khả năng thực hiện một số chức năng bình thường của bạch cầu Lúc đầu bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì Bệnh thường được phát hiện qua khám định kỳ trước khi các triệu chứng của bệnh xuất hiện Dần dần, các tế bào bạch cầu ác tính trở nên tồi tệ hơn Khi số lượng các tế bào ác tính tăng sinh trong máu, các triệu chứng xuất hiện như: nổi hạch hay nhiễm khuẩn Lúc đầu các triệu chứng còn ở thể nhẹ sau đó trở nên nặng nề hơn

Bệnh bạch cầu cấp: Là thể bệnh ác tính hơn, tiến triển nhanh Ngay khi bệnh bắt

đầu, tế bào bệnh bạch cầu không thể thực hiện được vai trò của tế bào bình thường Số lượng tế bào bạch cầu ác tính phát triển rất nhanh

1.2.2 Phân loại bệnh bạch cầu dựa theo dòng bạch cầu bị ảnh hưởng (các tế bào dòng tủy hoặc dòng lympho) và tiến triển của mỗi dòng đó

tính bạch cầu lympho trưởng thành về hình thái học, có xu hướng tích lũy ở trong máu ngoại vi, tủy xương, hạch, lách và gan dẫn đến suy giảm chức năng

tủy xương và phì đại các cơ quan nói trên Trong số các trường hợp mắc bệnh, 98% thuộc dòng lympho B và chỉ có 2% thuộc dòng lympho T Bệnh ít thấy ở người dưới 30 tuổi, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 64 Sau lứa tuổi này, tỉ lệ mắc tăng dần Tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2: 1

trưng là sự tăng sinh ác tính các tế bào lympho non trong tủy xương Các tế bào này lấn át các tế bào bình thường trong tủy làm giảm sinh các dòng tế bào này, gây thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt Các nguyên bào lympho cũng tăng sinh ở các cơ quan khác ngoài tủy như gan, lách, hạch… Tỉ lệ mắc BCLPC trên toàn thế giới từ 10- 65 trường hợp trên 1 triệu dân Bệnh mắc nhiều

ở trẻ em Theo thống kê tại Mỹ, BCLPC chỉ chiếm 15- 20% các trường hợp bệnh bạch cầu ở người lớn nhưng chiếm tới 80% các trường hợp bệnh bạch cầu

ở trẻ em

bạch cầu kinh dòng hạt là một loại rối loạn ở tế bào gốc hệ tạo máu với đặc trưng là tăng sinh và không trưởng thành các bạch cầu hạt, tăng bạch cầu ái kiềm, thiếu máu, tăng tiểu cầu và lách to Sau vài năm ở giai đoạn mãn, bệnh thương phát triển đến một giai đoạn gia tốc (accelerated phase) hay còn gọi là giai đoạn tiến triển rồi chuyển thành bệnh bạch cầu cấp với thời gian sống ở giai đoạn này chỉ vài tháng BCTM xảy ra chủ yếu ở người lớn với tuổi trung bình là

66 Ở trẻ em bệnh chỉ chiếm từ 2- 4% trong số các bệnh bạch cầu

 Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính (BCTC): BCTC là sự tăng sinh các tế bào

non bất thường và thiếu sản các tế bào máu bình thường ở tủy xương, là bệnh ác tính của cơ quan tạo huyết Các tế bào ác tính tăng sinh trong tủy, dần dần thay thế các tế bào tạo máu cùng các chức năng của chúng, gây ra các triệu chứng của bệnh thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết… BCTC ít xẩy ra ở những người dưới 40 tuổi BCTC chiếm 80% số trường hợp bệnh bạch cầu cấp ở người lớn

và chỉ chiếm 15- 20% trường hợp bạch cầu cấp ở trẻ em

 Bệnh bạch cầu tế bào tóc: là một thể hiếm gặp của bệnh bạch cầu mạn tính.

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Hiện nay, chưa xác định được chính xác các nguyên nhân gây bệnh ung thư nói chung, cũng như nguyên nhân gây ung thư máu nói riêng Các nghiên cứu chỉ ra một số yếu tố nguy cơ được coi là nguyên nhân gây bệnh hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh, bao gồm:

 Tia xạ: Những người tiếp xúc với tia phóng xạ liều cao sẽ có nguy cơ cao hơn bị

bệnh bạch cầu tủy cấp tính, bạch cầu tủy mạn tính, bạch cầu lympho cấp tính Vụ

nổ bom nguyên tử ở Hiroshima Nhật Bản trong chiến tranh thế giới thứ 2 đã tạo nên hàm lượng phóng xạ rất cao Nhiều người sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân bị bệnh bạch cầu Người có tiền sử được điều trị bằng tia xạ trị khi điều trị ung thư

hoặc các bệnh khác từ trước cũng có nguy cơ cao hơn bị bệnh bạch cầu Tuy

nhiên, khi chụp tia X trong chẩn đoán răng hàm mặt hoặc các biện pháp chụp X quang chẩn đoán khác (như CT Scan) người ta tiếp xúc tia X với hàm lượng ít hơn nhiều Hiện tại vẫn chưa xác định mối liên quan giữa sự tiếp xúc với nồng độ tia thấp với bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em và người lớn Các nhà nghiên cứu đang nghiên cứu mối liên quan nguy cơ mắc bệnh bạch cầu và tiền sử chụp X-xquang nhiều lần hoặc chụp cắt lớp khi còn nhỏ

 Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hút thuốc là làm tăng nguy cơ mắc

bệnh bạch cầu tủy cấp tính

 Benzen: Chất này được sử dụng nhiều trong công nghiệp hóa chất, có nhiều trong

khói thuốc lá và khí đốt Việc tiếp xúc nhiều với Benzen có thể làm tăng nguy cơ

bị bệnh bạch cầu tủy mạn tính, bệnh bạch cầu lympho cấp tính

 Tiền sử điều trị hóa chất: Một số bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất (như

các chất alkyl hóa, các chất ức chế topoisomerase) về sau có thể bị mắc bệnh bạch cầu tủy cấp tính hoặc bệnh bạch cầu lympho cấp tính

 Hội chứng Down và một số bệnh di truyền khác có thể làm tăng nguy cơ mắc

bệnh ung thư máu cấp tính

 Hội chứng rối loạn sinh tủy và một số bệnh bất thường về máu khác cũng làm

tăng nguy cơ bị bạch cầu cấp tính

 Tiền sử gia đình: Rất hiếm khi có trên một người trong gia đình bị ung thư máu.

Nếu có thì chủ yếu là thể bệnh bạch cầu lympho mạn tính

1.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh bạch cầu

Giống như các tế bào máu khác, tế bào bạch cầu ác tính di chuyển trong máu gây nên các triệu chứng Các triệu chứng này phụ thuộc số lượng tế bào bạch cầu ác tính, vị trí các tế bào này gây ảnh hưởng

Bệnh bạch cầu mạn phát bệnh chậm, thời kỳ đầu thường không có triệu chứng, bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu mạn trong thời gian dài cũng không có triệu chứng gì, thường họ phát hiện khi đi kiểm tra sức khỏe tổng quát hoặc do một căn bệnh nào đó cần

đi khám mới phát hiện máu có vấn đề hoặc lá lách bị to, từ đó mới được chẩn đoán ra bệnh bạch cầu mạn

Theo đà phát triển của căn bệnh, bệnh nhân sẽ bắt đầu xuất hiện mệt mỏi, sốt nhẹ,

đổ mồ hôi nhiều hoặc đổ mồ hôi về đêm, sụt cân, hệ tuần hoàn máu vượt quá mức bình thường Do lá lách bị sưng to nên có cảm giác vùng bụng trên bên trái chướng to, sau khi

ăn chướng bụng không tiêu v.v… đây đều là những triệu chứng thường gặp của bệnh bạch cầu mạn

Khi kiểm tra có thể thấy được sắc mặt nhợt nhạt, xanh sao của những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu mạn, biểu hiện rõ nhất là khi lá lách bị to, thường khi đi khám lá lách

đã to ra đến rốn Hạ xương sườn thường có cảm giác đau Da và niêm mạc của những bệnh nhân này có thể xuất hiện những chấm đỏ li ti Vòm mắt và trên đầu cũng xuất hiện nhiều nốt không đau

Ngược lại, các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp tính thường đến bệnh viện khám với các triệu chứng rầm rộ hơn Nếu não bị tổn thương, thường có các triệu chứng như đau đầu, nôn, lú lẫn, mất trương lực cơ, động kinh Bệnh bạch cầu cũng có thể ảnh hưởng các

vị trí khác trong cơ thể như: hệ tiêu hóa, thận, phổi, tim, tinh hoàn

Khi tế bào dạng bạch cầu ung thư phát triển nhanh trong tủy sẽ gây đau nhức xương Đồng thời chúng chiếm chỗ và làm giảm sự phát triển những tế bào máu bình thường khác Lúc đó bệnh nhân có thể có những chứng sau:

 Sốt, đau đầu, đau khớp do sự chèn ép trong tủy

 Mệt mỏi, yếu sức, da đổi thành màu trắng nhợt do thiếu hồng cầu

 Hay bị nhiễm trùng do bạch cầu không thực hiện được chức năng chống nhiễm khuẩn.

 Chảy máu chân/nướu răng, dễ bầm tím do giảm khả năng làm đông máu

 Biếng ăn, sút cân

 Ra mồ hôi về ban đêm ở bệnh nhân là nữ

 Sưng nề bụng hoặc cảm giác khó chịu ở bụng

Phần lớn các triệu chứng này không phải là đặc trưng cho ung thư nên dễ bị người bệnh bỏ qua, vì vậy, khi có một trong bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh cần đến bác sỹ ngay để được khám, chẩn đoán, tư vấn và điều trị

1.5 Các phương pháp chẩn đoán bệnh bạch cầu

Các bác sỹ sẽ thực hiện thăm khám cho bệnh nhân kỹ càng Khi nghi ngờ bệnh bạch cầu, các bác sỹ sẽ yêu cầu làm một số xét nghiệm

 Khám lâm sàng: các bác sỹ sẽ phát hiện được hạch sưng to, gan-lách to ra.

 Xét nghiệm máu: cần thiết kiểm tra số lượng các tế bào máu và thành phần các

loại bạch cầu (công thức máu) Khi mắc bệnh bạch cầu, số lượng bạch cầu tăng cao, giảm số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin giảm thấp do thiếu máu

 Sinh thiết chẩn đoán: Phương pháp lấy một mảnh mô trong tủy xương để soi

dưới kính hiển vi tìm tế bào máu ác tính Sinh thiết là biện pháp duy nhất giúp chẩn đoán xác định tế bào ác tính trong tủy xương Có hai cách lấy tủy xương:

- Chọc hút tủy: Sử dụng kim nhỏ và có lỗ để chọc vào xương, hút lấy một ít

tủy xương

- Sinh thiết tủy: Sử dụng kim lớn hơn để lấy một mảnh tủy xương.

Các xét nghiệm khác: Tùy thuộc triệu chứng và thể bệnh mà bác sỹ cho làm một

số xét nghiệm như:

- Xét nghiệm gen: Xác định nhiễm sắc thể bất thường Philadelphia trong bệnh

bạch cầu dòng tủy mạn tính

- Xét nghiệm dịch tủy: Xác định sự xuất hiện tế bào bạch cầu bất thường trong máu.

- Chụp X quang: Phát hiện hạch to trong ổ bụng hoặc các vị trí khác.

2 CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ MÁU

2.1 Điều trị bạch cầu tủy cấp (BCTC)

2.1.1 Điều trị các trường hợp mới mắc

Chiến lược điều trị BCTC là dùng các hóa chất phối hợp để đạt lui bệnh hoàn toàn

 Chuẩn bị cho điều trị hóa chất

Trong nhiều trường hợp bệnh, việc điều trị hóa chất ngay sau khi có chẩn đoán xác định chưa phải là cần thiết Thay vào đó, các triệu chứng và dấu hiệu cấp tính cần cấp cứu, điều chỉnh trong một vài ngày đầu được đặt lên trên hết

- Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu: Hầu hết các bệnh nhân BCTC đều có

giảm hồng cầu và tiểu cầu, việc bổ xung các thành phần này là cần thiết

- Bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải: Nhằm chống suy thận do các sản phẩm

giáng hóa của các tế bào non bị phá hủy hàng loạt Các bệnh nhân có suy thận kèm theo vẫn cần bù nước đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu Trong các biến đổi

về điện giải, hạ kali máu là vấn đề đáng lưu tâm nhất ở bệnh nhân BCTC Cần

bù kali đầy đủ theo đường tĩnh mạch

- Điều trị nhiễm trùng: Tất cả các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có sốt đều phải

coi là có nhiễm trùng cho đến khi chứng minh được là do nguyên nhân khác Sử dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị tích cực nhiễm trùng trước khi điều trị hóa chất

- Phòng ngừa bệnh thận do acid uric: Acid uric máu tăng gặp cả trong lúc chẩn

đoán cũng như trong khi điều trị hóa chất

+ Allopurinol vẫn là thuốc chủ yếu để phòng bệnh thận do tăng acid uric, kiềm hóa nước tiểu chỉ là phụ thêm

+ Nếu bạch cầu tăng cao tới hơn 100.000/mm3 nên gạn bạch cầu (leukapheresis) trước để tránh làm tăng acid uric khi điều trị hóa chất

- Đặt các dụng cụ tiêm truyền trong mạch máu: Do phải tiêm truyền trong ít nhất

một tháng, cần đặt các dụng cụ giúp cho việc tiêm truyền hàng ngày thuận tiện

- Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho phụ nữ còn kinh.

- Điều trị các bệnh kèm theo: Các bệnh kèm theo như suy tim, đái tháo đường,

bệnh phổi mạn tính cần điều trị tích cực trước khi điều trị hóa chất tấn công

- Bệnh nhân bị hội chứng đông máu nội mạc rải rác cần điều trị bằng heparin.

- Điều trị hỗ trợ tâm lý: Nếu cần thiết, có thể phối hợp với các nhà tâm lý cùng

điều trị để bệnh nhân an tâm điều trị

 Điều trị hóa chất toàn thân

So với bệnh bạch cầu lympho cấp, BCTC nhạy cảm với các thuốc hóa chất kém hơn Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng vì thế mà thấp hơn

1- Điều trị tấn công

Có khá nhiều phác đồ hóa chất để điều trị tấn công BCTC, việc lựa chọn phác đồ dựa vào một số yếu tố như: tình trạng toàn thân, tuổi, bệnh kèm thao (ví dụ như bệnh tim…) Điều trị tấn công chuẩn hiện nay là phối hợp cytarabin với một anthracycline hoặc với anthracenedione 7- 10 ngày sau kết thúc hóa chất nên chọc hút tủy lại (hoặc sinh thiết tủy)

- Nếu số tế bào non còn lại ít hơn 5%, tạm ngừng điều trị hóa chất, chỉ điều trị hỗ trợ cho đến khi tủy hồi phục (thường 1-3 tuần)

- Nếu các dòng tế bào tủy giảm mạnh cần ngừng hóa chất, đợi hồi phục

- Nếu bệnh bạch cầu giảm nhưng vẫn còn tồn tại trong tủy, điều trị tiếp đợt 2 nhưng liều giảm tùy theo mức độ giảm tế bào của đợt trước 14 ngày sau chọc hút tủy lại (hoặc sinh thiết tủy) Với những bệnh nhân vẫn còn bệnh cần điều trị tiếp đợt 3

Quá trình đánh giá và điều trị tiếp tục như vậy

- Phác đồ hay được sử dụng là cyratabine phối hợp daunorubicin (còn gọi là phác

đồ 7+3) Ara-C (cyratabin) truyền tĩnh mạch trong 7 ngày, daunorubicin truyền tĩnh mạch trong 3 ngày Nếu sau khi đánh giá lại tủy xương (ngày thứ 14) lượng

tế bào non giảm nhiều nhưng chưa thoái giảm hoàn toàn, sẽ điều trị tiếp đợt 2 với cyratabin truyền tĩnh mạch trong 5 ngày và daunorubicin truyền trong 2 ngày Liều mỗi ngày không đổi, chỉ giảm khi bệnh nhân bị suy gan do thuốc

Nếu tế bòa non giảm ít hoặc không giảm, cần đổi phác đồ có cyratabin liều cao hơn (như HDAC hoặc DAT)

- Với những người mắc bệnh tim, phác đồ thường dùng là HDAC

- Đối với người già ( 60 tuổi) các phác đồ trên vẫn được sử dụng nhưng với liều thấp hơn (nhất là các anthraxcycline)

- Lui bệnh hoàn toàn được xác định như sau:

+ Tế bào non chỉ còn dưới 5% trong tủy bình thường về mặt tế bào

+ Máu ngoại vi bình thường trở lại (không còn tế bào non) với số lượng bạch cầu hạt trên 1500/mm3 và tiểu cầu trên 100.000mm3

Các chỉ số này phải giữ được trong ít nhất 4 tuần hoặc cho tới đợt điều trị tiếp theo

2- Điều trị sau lui bệnh

Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị duy rì kéo dài không cho kết quả cao hon điều trị duy trì trong thời gian ngắn Điều trị duy trì cũng có kết quả thấp hơn so với điều trị củng cố mạnh trong thời gian ngắn Vì vậy, phương pháp điều trị sau lui bệnh được chấp nhận rộng rãi hiện nay là điều trị mạnh như ghép tế bào gốc hoặc cyratabine liều cao mà không điều trị duy trì nữa

Phác đồ củng cố thường là HDAC với liều cyratabin lên tới 3g/m2 Các kết quả nghiên cứu cho thấy khi điều trị liều cao tỷ lệ sống không bệnh cao hơn đáng kể so với cách dùng củng cố có giảm liều

Phương pháp điều trị thứ hai sau lui bệnh là ghép tế bào gốc (từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi) Sau khi dùng hóa chất liều rất cao hoặc xạ trị toàn thân, tế bào gốc được ghép cho bệnh nhân Phương pháp này cho kết quả cao hơn so với điều trị hóa chất đơn thuần Người ta ghép tế bào gốc dị gen bằng sử dụng tủy hoặc tế bào gốc ngoại vi của người có HLA phù hợp với bệnh nhân Ghép tủy dị gen có thể gây bệnh mảnh ghép chống chủ (graft versus host disease – GVHD) Tuy vậy, ở những bệnh nhân này, người

ta cũng thấy có hiện tưởng mảnh ghép chống bệnh bạch cầu (graft versus lekemia –GVL)

có tác dụng làm giảm tỉ lệ tái phát

Tuy nhiên, trên thực tế, ghép tế bào gốc dị gen gặp phải một số khó khăn nhất định như giá thành cao, kỹ thuật khó khăn, thiếu người cho đồng gen hoặc phù hợp HLA, tỷ lệ biến chứng và tử vong trong và sau ghép còn cao Ghép dị gen chỉ giới hạn cho người dưới 60 tuổi trong khi tuổi mắc BCTC trung bình là 65 Vì vậy chỉ có một số ít bệnh nhân BCTC được ghép tế bào gốc dị gen

Ghép tế bào gốc tự thân cũng đã được thử nghiệm nhưng tỉ lệ thất bại cao do không thể loại bỏ được hoàn toàn các tế bào ác tính trong tủy và máu ngoại vi

 Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương

BCTC hiếm khi tái phát ở hệ thần kinh trung ương, không nên sử dụng thường quy cho mọi trường hợp bị bệnh Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương chỉ sử dụng cho bệnh bạch cầu loại nguyên bào đơn nhân ở các bệnh nhân trẻ Điều trị bao gồm: Tia xạ hộp xọ 18- 24Gy, đồng thời tiêm nội tủy cytosine arabinoside (50- 70 mg/m2 x 5 lần) trong 3 tuần

 Điều trị miễn dịch

Điều trị miễn dịch vẫn còn chưa cho kết quả cao, chưa được đề xuất thành phương pháp điều trị thường quy Có thể sử dụng 2 phương pháp sau :

- Miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Corynebacterium parvum, levamisole ).

- Miễn dịch đặc hiệu: Dùng các tế bào bệnh bạch cầu được xử lý tia xạ, các chất

chiết xuất từ màng tế bào bạch cầu

Cả hai phương pháp này nếu sử dụng, chỉ nên dùng trong giai đoạn đã lui bệnh sau hóa chất

 Điều trị hỗ trợ

Trong quá trình điều trị các bệnh bạch cầu cấp nói chung và BCTC nói riêng, việc chăm sóc hỗ trợ luôn đóng một vai trò quan trọng, đảm bảo sự sống còn của bệnh nhân Đối với từng trường hợp cụ thể cần có những chỉ định riêng, sau đây là một số điều trị hỗ trợ cần thiết:

- Chống thiếu máu và chống xuất huyết

- Chống nhiễm trùng

- Phòng ngừa bệnh thận do tăng acid uric

- Đông máu nội mạc rải rác và tiêu fibrin quá mức

- Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ

- Đảm bảo dinh dưỡng

2.1.2 Điều trị tái phát

BCTC thường tái phát tại tủy với tiêu chuẩn là trên 5% tế bào non trong tủy Bệnh rất ít khi tái phát ngoài tủy, do đó phương pháp điều trị trở lại vẫn là hóa chất

- Nếu tái phát sau 6 tháng thì có thể sử dụng chính phác đồ trước đó đã dùng hoặc

đủ điều kiện và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào dốc dị gen

- Nếu tái phát dưới 6 tháng hoặc điều trị không tạo được lui bệnh hoàn toàn thì phải điều trị bằng các phác đồ khác có tác dụng mạnh hơn, liều cao hơn như Ara-C – AMSA hoặc HDAC hoặc Etoposide + Mitoxantrone hoặc đủ điều kiện

và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào gốc dị gen

Kết quả điều trị hóa chất thường quy còn thấp với thời gian sống trung bình chỉ vài tháng Ghép tế bào gốc dị gen là phương pháp cho kết quả cao nhất hiện nay cho bệnh tái phát Ghép tế bào gốc tự thân cũng có ích lợi cho các bệnh nhân này

Trong những năm gần đây, điều trị đích được quan tâm đáng kể Gemtuzumab azogamicin (Mylotarg) là phức hợp gồm một kháng thể đơn dòng chống CD33 gắn với calicheamicin là chất có hoạt tính chống u CD33 bộc lộ trên hầu hết các tế bào BCTC Thuốc đã được chấp nhận điều trị trên bệnh nhân 60 tuổi trở lên bị BCTC tái phát có CD33 dương tính không thể điều trị được hóa chất

2.1.3 Một số phác đồ hóa chất điều trị BCTC

 Điều trị tấn công

Phác đồ 7+3 (Ara-C – DNR):

- Cyratabin 100mg/m2, TM trong 24 giờ trong 7 ngày

- Daunorubicin 45 mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3

- Đối với bệnh nhân  60 tuổi giảm liều daunorubicin xuống còn 30 mg/m2

- Bắt đầu củng cố khi số lượng bạch cầu hạt trung bình > 1.500 và số lượng tiểu cầu > 100.000

Phác đồ Ara-C/Dox:

- Cyratabin 100mg/m2, TM trong 24 giờ trong 7 ngày

- Doxorubicin 30 mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3

Phác đồ Ara-C/ Thioguanine:

- Cyratabin 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày

- 6- thioguaine 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày

- Chu kỳ mỗi đợt 30 ngày, điều trị cho tới khi bệnh thuyên giảm

Phác đồ DAT:

- Daunorubicin 60 mg/m2, TM, ngày 5, 6, 7

- Cyratabin 100mg/m2, TM, 30 phút x 7 ngày

- 6- thioguaine 100mg/m2, uống, 12 giờ/lần x 7 ngày

Phác đồ Ara-C/Mito cho người già:

- Cyratabin 3000mg/m2,TM, ngày 1- 5

- Mitoxantrone 12 mg/m2, TM trong 30 phút, ngày 1- 3

- Không điều trị củng cố

 Điều trị củng cố

Phác đồ HDAC:

- Cyratabin 3000mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 1,3, 5

- Được điều trị hóa chất ban đầu bằng phác đồ 7 + 3

- Nhắc lại mỗi đợt sau 28 ngày x 4 đợt

Phác đồ MiDAC:

- Mitoxantrone 10 mg/m2, TM, ngày 1- 5

- Cyratabin 1g/m2, TM trong 2 giờ, 12 giờ/lần, ngày 1-3

Phác đồ 7+3+3 (Ara-C/Dauno) tấn công và củng cố:

- Tấn công:

+ Cyratabin: 100 mg/m2, TM 24 giờ x 7 ngày sau đó

2000 mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 8- 10

+ Daunorubicin 45 mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3

- Củng cố:

+ Chu kì 1 và 3: Cyratabin 200 mg/m2, TM 24 giờ x 5 ngày

Daunorubicin 60 mg/m2, TM, ngày 1, 2

+ Chu kì 2: Cyratabin 2000 mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 1, 2, 3

Eptoposide 100 mg/m2, TM, ngày 4, 5

Điều trị dự phòng vào hệ thống thần kinh trung ương

Tia xạ vào hộp xọ 2.400 rad, Cyratabin 100 mg/m2 chia thành 5 liều tiêm nội tủy

Hiện nay, ở các nước phát triển, thuốc imanitib (Gleevec, Glivec) và ghép tế bào gốc là các phương pháp chủ đạo trong điều trị BCTM Đối với hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, những phương pháp điều trị “cổ điển” vẫn cần thiết, có thể áp dụng rộng rãi

2.2.1 Giai đoạn mạn tính

 Điều trị hóa chất

Điều trị hóa chất thường quy chủ yếu là hai thuốc: hydroxyurea và busulfan theo đường uống

Busulfan là thuốc được sử dụng rất rộng rãi trong BCTM cho đến khi các thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh hydroxyurea có nhiều ưu điểm hơn busulfan Khi sử dụng hydroxyurea, thời gian sống của bệnh nhân kéo dài hơn, thuốc ít độc tính với tủy hơn, tỉ lệ biến chứng và tử vong khi ghép tủy sau dùng hydroxyurea thấp hơn sau dùng busulfan Do đó, busulfan được sử dụng hàng thứ hai trong điều trị hóa chất khi bệnh nhân không dung nạp được các thuốc khác

Hydroxyurea (Hydrea):

- Thuốc có tác dụng giảm nhanh số lượng bạch cầu do đó cần phải theo dõi sát

và kiểm tra số lượng bạch cầu thường xuyên

- Liều ban đầu thông thường từ 1- 4 g/ngày cho tới khi số lượng bạch cầu giảm xuống khoảng 10.000/mm3 Tiếp sau đó có thể dùng ở liều 0,5 – 2g/ngày hoặc ngừng thuốc sao cho số lượng bạch cầu đạt từ 5.000- 20.000/mm3

Busulfan:

- Đây là thuốc thuộc nhóm alkyl hóa, có tác dụng ức chế sự tăng sinh các tế bào gốc Thời gian đáp ứng của bệnh với thuốc kéo dài hơn so với hydroxyurea

- Liều: 1- 20 mg/ngày, uống liên tục từ 7 – 10 ngày Khi bạch cầu hạ xuống còn 50% cần giảm còn ½ liều Cần lưu ý là bạch cầu tiếp tục hạ trong 1 – 2 tuần sau khi ngừng thuốc

Bảng 1: Điều chỉnh liều thuốc theo số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Số lượng bạch cầu máu

> 80.000/mm3 3- 4g/ngày (có thể đến 6g/ngày) 8- 10 mg/ngày

10.000 – 20.000/mm3 0,5 – 1 g/ngày 2- 4 mg/ngày

 Interferon alpha

- Interferon alpha có khả năng làm lui bệnh khá tốt không những trên lâm sàng và huyết học mà còn cả về di truyền học tế bào (làm giảm hoặc loại trừ được dòng tế bào mang nhiễm sắc thể Ph ở máu và tủy xương) mà các hóa chất không làm được Do đó, thuốc có tác dụng giúp kéo dài thời gian sống một cách đáng kể Tỷ lệ sống 5 năm là 57% ở bệnh nhân được điều trị bằng interferon alpha so với 42% ở các bệnh nhân được điều trị bẳng hóa chất (p<0,00001) Kết hợp interferon alpha với cytosine arabinoside (Ara-C) làm tăng tỷ lệ đáp ứng về huyết học và di truyền học tế bào nhưng cũng tăng độc tính

- Hiện nay chưa có tài liệu nào nói đến việc dùng Interferon alpha cho trẻ

em bị BCTM Interferon alpha mới chỉ được đề xuất cách dùng cho người  18 tuổi

- Liều dùng: 3 – 9 triệu UI/ngày, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp Nên bắt đầu với liều thấp 3 triệu UI/ngày rồi tăng dần lên 9 triệu UI/ngày ở vài tuần sau Thời gian điều trị tùy thuộc vào mức độ đáp ứng về huyết học và di truyền học tế bào

- Sốt, chán ăn, đau cơ, đau khớp là các tác dụng phụ hay gặp khi dùng kèm thêm các thuốc giảm đau hạ sốt thông thường Tuy vậy khi độc tính trên hệ thần kinh xuất hiện cần giảm liều hoặc ngừng thuốc

 Imanitib mesylate

Imanitib mesylate (Gleevec, Glivec) là thuốc ức chế đặc hiệu với tyrosine kinase BRC-ABL Đến nay, imanitib được coi là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân mới được chẩn đoán BCTM không thích hợp ghép tế bào gốc Liều thường dùng là 400mg/ngày Chỉ một số ít trường hợp không dung nạp được với imanitib mới cần chuyển sang interferon alpha

 Tia xạ vào lách

- Một số bệnh nhân đã điều trị hóa chất lâu mà lách không thu nhỏ lại được nhiều hoặc chưa điều trị nhưng lách quá to gây đau hoặc chèn ép vào các cơ quan khác trong ổ bụng thì tia xạ vào lách được đặt ra

- Ngoài tác dụng co nhỏ lách, phương pháp này còn làm giảm số lượng bạch cầu và tăng hồng cầu, do đó cải thiện được tình trạng bệnh trong một thời gian nhất định

- Tia xạ với trường chiếu dựa trên kích thước của lách Lách co nhỏ lại thì trường chiếu cũng phải thu lại Trường hợp lách quá to, cần chia làm nhiều trường vào từng phần của lách Liều lượng: 1Gy/ngày Trong quá trình điều trị, cần kiểm tra thường xuyên số lượng bạch cầu Chỉ ngừng tia xạ khi số lượng bạch cầu xuống đến 6000/mm3 hoặc không sờ thấy lách nữa

 Tia xạ vào các ổ bệnh ngoài tủy

Một số bệnh nhân có các khối u bạch cầu hạt ngoài tủy như ở trong xương, phần mềm cần được tia xạ tại chỗ kết hợp với điều trị hóa chất toàn thân

 Cắt lách

Biện pháp này hiện nay ít dùng bởi có nhiều biến chứng sau khi cắt lách Mặt khác tia xạ vào lách đã thay thế cho phần lớn chỉ định cắt lách trước đây Cắt lách chỉ có chỉ định khi có nguy cơ nhồi máu hoặc vỡ lách

 Gạn bạch cầu (leukapheresis)

Ở những trung tâm có điều kiện, có thể thực hiện phương pháp gạn bạch cầu như là một biện pháp ban đầu và tạm thời cho một số trường hợp sau:

- Bệnh nhân có bạch cầu tăng rất cao gây các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn

về tuần hoàn ở phổi, não, mắt, tai, dương vật

- Các bệnh nhân đang có thai cần tránh các tác dụng sinh quái thai của thuốc hóa chất Giảm bạch cầu còn có lợi ích giảm được liều hóa chất cần dùng và giảm acid uric

do lượng bạch cầu lớn bị phân hủy sinh ra