CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng • Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích • Điều trị cần tích

Cập nhật Điều Trị Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân

Đái Tháo Đường

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN

Một trường hợp lâm sàng

• Bệnh nhân nam 67 tuổi

• ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống

Câu hỏi

• Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa?

• Đích điều trị là bao nhiêu??

• Thuốc gì?

• Theo dõi thế nào?

Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015

Điều tra dịch tễ Việt nam

5454 người trưởng thành Quần thể: 44 triệu

THA được kiểm soát

THA không được điều trị 7.2% (113/1570) Quần thể: 0.9 triệu

THA bị bỏ qua 39.5% (1026/2596) Quần thể: 8.3 triệu

TĂNG HUYẾT ÁP

47.6% (2596/5454)

Quần thể: 20.9 triệu

Huyết áp bình thường 52.4% (2858/5454) Quần thể: 23.1 triệu

Tăng huyết áp khi

HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc

HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang

điều trị thuốc hạ huyết áp

Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội

17.3 triệu người cần quan tâm

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng

• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích

• Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi

ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm

Nghiên cứu Đông-Tây

Diabetics with no prior MI

Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên

cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg)

Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên

lượng bệnh tim mạch

• Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được

các biến cố tim mạch:

0 2 4 6 8 10

Death Myocardial

infarction

Microvascular complications

ADA Diabetes Care 2004;27(S1):S68-S71

Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận

Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis Daugirdas J (Ed.) 2011

- Nguy cơ cao, B/C

- Nguy cơ vừa - cao

140/90 140/90

160/100 140/90

160/100 140/90

JNC7 2003

ESH 2007

130/80 130/80

Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái Tháo Đường?

Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg

Nghiên cứu tổng hợp

(BMJ 2016)

BMJ 2016;352:i717

Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016)

HATT trước điều trị HATT đạt được sau điều trị

BMJ 2016;352:i717

Các bằng chứng cho đến thời điểm này về

điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc

biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người

không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào

• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc

Thuốc gì ????

Eplerenone 1995 CCB

Amlodipine 1992

‐Blockers

β‐Blockers

DRI Aliskiren 2007 ARBs

1994/95 Reserpine

ACE inhibitors 1981 CCB

Verapamil 1963

Thiazides 1958 Rauwolfia

Alkaloids

Düsing, Expert Rev Clin Pharmacol 3: 739, 2010

Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các

biến cố tim mạch với bất kể phương pháp

điều trị nào

Reduction in SBP

(mmHg)

% Reduction in Mortality Stroke CHD Total

Sang chấn oxy hóa ↓

Phản ứng viêm ↓

Rối loạn chức năng nội mô ↓

Tái cấu trúc mô ↓

Ức chế angiotensin II thông qua ức chế

hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ

vữa động mạch

Schmieder et al Lancet 2007;369:1208−1219

Image reproduced with kind permission of Professor Böhm

Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc

RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế ngoài hạ huyết áp)

19

Giảm đái tháo đường mới khởi phát

với thuốc ức chế hệ RAS

ALLHAT Officers and Collaborators JAMA 2002;288:2981-2997 Yusuf S et al JAMA 2001;286:1882-1885

Dählof B et al Lancet 2002;359:995-1003 Lithell H et al J Hypertens 2003;21:875-886 Julius S et al Lancet 2004;363:2022-2031 Pfeffer MA et al Lancet 2003;362:759-766

-25 -33

Lisinopril (ALLHAT)

-19

-30

-40 -30 -20 -10

0

-23

Ramipril (HOPE)

Losartan (LIFE)

Candesartan (SCOPE)

Valsartan (VALUE)

Candesartan (CHARM)

-22

Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên

cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET

P<0.001

P<0.001

P=0.01

NS

Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời với giảm abumin niệu là mục tiêu kép

trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ

End Stage renal disesease

Years from diagnosis of diabetes

DIỄN TIẾN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Thường giai đoạn sớm : bệnh thận ĐTĐ yên lặng và không có triệu chứng

Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR

Marcello Tonelli, và CS Lancet 2012

Bệnh thận mạn /ĐTĐ2 tăng nguy cơ

biến cố tim mạch và tử vong

-50 -40 -30 -20 -10

0

Tight glucose control (FPG < 107 mg/dL)

Tight BP control (150/85 mmHg)

Các thử nghiệm lâm sàng Kiểm soát huyết áp và biến chứng thận cho thấy

lợi ích của thuốc ức chế hệ thống RAS

Normoalbumiuria

Primary prevention Secondary prevention

T1DM

T2DM

Ruggenenti, P et al Nat Rev Nephrol 6, 319–330 (2010)

Tổng hợp các N/C thuốc ức chế RAAS bảo vệ

thận ở bệnh nhân đái tháo đường

Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002

Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM

(Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against

nephropathy in IDDMs)

Ramipril và Imidapril giảm albumin niệu vi thể

trên BN THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể

Fogari.R et al Effect of imidapril versus ramipril on UAE 2013 Dec; 14(18):2463-73

Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2

Albumin niệu 150-300mg/24h

Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần

 Kiểm soát HA tối ưu để giảm nguy cơ hoặc làm chậm diễn tiến bệnh thận do ĐTĐ A

 Giảm đạm niệu

 Chọn nhóm UCMC hay UCTT angiotensin II cho ĐTĐ không có thai, bị ĐTĐ kèm THA, khuyến cáo cho bệnh nhân có albumin niệu tăng trung bình (ACR 30-299

mg/ngày) B và rất cần cho bệnh nhân có đạm niệu

cao ACR>300mg/ngày và/hoặc eGFR < 60 A

 Thuốc UCMC và UCTT không được khuyến cáo để

phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ có huyết

áp bình thường VÀ đạm niệu bình thường VÀ chức

năng thận bình thường B

Phòng ngừa / Làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn (ADA 2017)

Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S88–S98

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn

cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC

Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC

Thường xảy ra ở châu Á, nữ giới

Không hút thuốc thường gặp hơn

Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị

Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc

Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006

Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị

Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á

Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol 4, No 3

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

Sasaguri M et al Bio & Thera 1996;30, 923

Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp

của các ƯCMC

Thuốc lựa chọn điều trị THA ở bệnh

nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo

Khuyến

cáo

mục tiêu (mmHg)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

JNC 8

ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs,

ARBs, Black: lợi tiểu thiazide, CCBs Bệnh thận mãn kèm/ không kèm

- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên

< 130/80 - ACEIs hoặc ARBs

- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc lợi tiểu thiazide

- Bệnh thận mãn kèm protein niệu

- ≤ 140/90

- ≤ 130/80

ACEIs hoặc ARBs

JNC: The eighth Joint National Committee

CHEP: Canadian Hypertension Education Program

ADA: American Diabetes Association

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA Canadian Journal of Cardiology 30, (2017) 485-501

Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2017 Kidney International Supplements (2012)

Các khuyến cáo trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận hiện nay

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,

BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr

> 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2014

• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích đặc biệt

• Các thuốc tác động RAAS là những lựa chọn

hàng đầu trong hầu hết các khuyến cáo hiện nay để điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt

là bảo vệ thận