Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trịbệnh Basedow

Bệnh Basedow (Grave’s disease) là một bệnh tự miễn khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới.Tại châu Âu tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 20100.000 dân, tại Mỹ tỷ lệ khoảng 40100.000 dân.Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, gặp nhiều hơn nam giới từ 4 6 lần và hầu hết ở lứa tuổi từ 20 – 50 1,2. Tại Anh ở vùng Whickham người ta phát hiện có 2,7% dân số mắc bệnh Basedow, tỷ lệ nữ cao hơn nam giới 10 lần 3. Tại Việt Namchưa có thống kê toàn quốc về bệnh Basedow. Theo Lê Huy Liệu bệnh Basedow chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiếtvà 2,6% các bệnh nội khoa tại bệnh viện Bạch Mai. Theo Tạ Văn Bình 3 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% trong số bệnh nhân khám về nội tiết và nữ giới chiếm 95%. Bệnh còn được gọi theonhiều cách khác nhau: Cường giáp(Hyperthyroidism)Bệnh Grave¬¬s, bệnh Parry, bệnh bướu giáp lồi mắt, bệnh cường chức năng giáp tự miễn, bệnh cường giáp miễn dịch. Bệnh Basedow là bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số các trường hợp nhiễm độc giáp, bệnh có thể gặp ở cả 2 giới đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Đây là bệnh tự miễn có khuynh hướng mạn tính và tái phát. Biểu hiện lâm sàng của bệnh khá đa dạng, đôi khi có những tiềm ẩn. Có thể chẩn đoán được bệnh Basedow nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày. Cho đến nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị xạ I131 và điều trị ngoại khoa.Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và chỉ định phù hợp cho từng trường hợp cụ thể. Tuy nhiên trên thực tế nhiều bệnh nhân tới bệnh viện đã ở giai đoạn nặng có các biến chứng đi kèm, vì thế gặp nhiều khó khăn trong điều trị vì vậy: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trịbệnh Basedow”

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Basedow (Grave’s disease) là một bệnh tự miễn khá phổ biến ởnước ta cũng như trên thế giới Tại châu Âu tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là20/100.000 dân, tại Mỹ tỷ lệ khoảng 40/100.000 dân Bệnh gặp chủ yếu ở nữgiới, gặp nhiều hơn nam giới từ 4 - 6 lần và hầu hết ở lứa tuổi từ 20 – 50 [1],[2]

Tại Anh ở vùng Whickham người ta phát hiện có 2,7% dân số mắc bệnhBasedow, tỷ lệ nữ cao hơn nam giới 10 lần [3]

Tại Việt Nam chưa có thống kê toàn quốc về bệnh Basedow Theo LêHuy Liệu bệnh Basedow chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiết và 2,6% các bệnhnội khoa tại bệnh viện Bạch Mai Theo Tạ Văn Bình [3] tại Bệnh viện Nội tiếtTrung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% trong số bệnhnhân khám về nội tiết và nữ giới chiếm 95%

Bệnh còn được gọi theo nhiều cách khác nhau: Cường giáp(Hyperthyroidism) Bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu giáp lồi mắt, bệnhcường chức năng giáp tự miễn, bệnh cường giáp miễn dịch

Bệnh Basedow là bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số các trường hợp nhiễmđộc giáp, bệnh có thể gặp ở cả 2 giới đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên và ngườitrẻ tuổi Đây là bệnh tự miễn có khuynh hướng mạn tính và tái phát

Biểu hiện lâm sàng của bệnh khá đa dạng, đôi khi có những tiềm ẩn Cóthể chẩn đoán được bệnh Basedow nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độcgiáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trướcxương chày

Cho đến nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nộikhoa, điều trị xạ I131 và điều trị ngoại khoa Mỗi phương pháp có những ưunhược điểm riêng và chỉ định phù hợp cho từng trường hợp cụ thể Tuy nhiêntrên thực tế nhiều bệnh nhân tới bệnh viện đã ở giai đoạn nặng có các biếnchứng đi kèm, vì thế gặp nhiều khó khăn trong điều trị vì vậy:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow”

Với hai mục tiêu sau:

1 Xác định chỉ định, nghiên cứu hoàn thiện qui trình kỹ thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow.

Với các mục tiêu nghiên cứu trên, tiểu luận tổng quan nhằm tìm hiểu và trìnhbày các vấn đề có liên quan đến các mục tiêu nghiên cứu đó

NỘI DUNG

1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH BASEDOW

Năm 1825, Caleb Parry mô tả chứng cường giáp, năm 1830 Y học lâmsàng xây dựng bộ ba triệu chứng của bệnh kết hợp với các rối loạn tim, mắt vàtuyến giáp

Năm 1835 , Robert Graves công bố những quan sát về ba bệnh nhân bị phìđại tuyến giáp và trống ngực đập dữ dội

Năm 1836, Kinh là người đầu tiên cho rằng tuyến giáp là một tuyến nộitiết

Năm 1840 , Carl Von Basedow (1799-1854) báo cáo 4 bệnh nhân biểuhiện bộ ba triệu chứng : bướu giáp , trống ngực và lồi mắt và xác định đó làmột bệnh độc lập, từ đó bệnh mang tên ông: bệnh Basedow Bệnh còn được gọidưới nhiều tên khác: bệnh Graves, bệnh Flajani, bệnh Parry, bệnh bướu giáplan tỏa nhiễm độc, bệnh bướu giáp lồi mắt

Năm 1856 , Jean Charcot đã quan sát các triệu chứng của bệnh và nhấnmạnh dấu hiệu run chân tay

Từ những năm 1860, đã có những công trình nghiên cứu về cơ chế phátsinh và phát triển của triệu chứng rối loạn tim, mắt và tuyến giáp Ban đầungười ta đưa ra lý thuyết rối loạn thần kinh giao cảm để giải thích cho đến khikhám phá ra chức năng của tuyến giáp vào cuối thế kỷ XIX

Năm 1891, George Murrey (1865-1939), thầy thuốc xứ Gan-lơ (Anh) đãxác định được hoạt động của tuyến giáp Murrey đã tiêm dưới da tinh chấttuyến giáp cừu cho chứng phù niêm và nhận thấy các dấu hiệu của bệnh mắt Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh buớu giáp lan tỏa nhiễm độccòn có một số vấn đề chưa được xác định rõ Những nghiên cứu gần đây chothấy bệnh này có kèm theo những rối loạn quan trọng về đáp ứng tự miễn dịch

của cơ thể, cụ thể là những rối loạn tự miễn dịch do các globulin miễn dịchkích thích tuyến giáp – TSI (Thyroid Stimulating Immune) được hình thành đểchống lại kháng nguyên trong tuyến giáp.

Rapoport B nhận thấy TSI có ở hơn 90% bệnh nhân mắc bệnh bướu giáplan tỏa nhiễm độc cho rằng TSI là nguyên nhân gây ra bệnh này, còn Zakanja

M chứng minh rằng có thể làm giảm mức TSI về bình thường ở khoảng 50%bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng giáp hay điều trị bằng iod phóng xạ

và ở 83% bệnh nhân sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp

Theo Lê Đức Trình [4] thì các rối loạn miễn dịch (tế bào và dịch thể) gây

ra tổn thương tế bào tuyến giáp Rối loạn miễn dịch tế bào có vai trò chủ yếuban đầu, còn rối loạn miễn dịch dịch thể được biết đến cho thấy sự có mặt củacác kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành trong máu Hai loại tự kháng thể(kháng globulin và microsome của tuyến giáp) có trong 80-90% bệnh nhân bịbệnh Basedow

Lê Huy Liệu, Thái Hồng Quang [5],[6] cho rằng bệnh Basedow là mộtbệnh tự miễn thong qua sự có mặt của các tự kháng thể trong huyết thanh, kếthợp với hiện tượng thẩm lậu lympho bào trong mô bướu giáp

Có hai nhóm kháng thể : nhóm có tác dụng kích thích tuyến giáp và nhómkháng thể kháng thyroglobulin,microsome

Nhóm kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp gồm có LATS (LongActing Thyroil Stimulator) do Adams và Purves phát hiện năm 1956-1958 , có

ở trong huyết thanh 30-50% bệnh nhân và người không bị bệnh cũng có Dovậy, LATS không phải là nguyên nhân chính gây bệnh TSI hay còn gọi làTSAb (Thyroid Stimulating Antibody) là các globulin miễn dịch kích thíchtuyến giáp được phát hiện ở 90-100% bệnh nhân Basedow Còn nhóm khángthể kháng tuyến giáp bao gồm kháng thể kháng thyroglobulin và kháng thểkháng microsome có ở 27-85% bệnh nhân Basedow

Bệnh còn được gọi theo cơ chế bệnh sinh:

- Cường giáp: Hyperthyroidism

- Bệnh cường chức năng giáp tự miễn: Autoimmine Hyperthyroidism

- Bệnh cường giáp miễn dịch: Immunogenic Hyperthyroidism

- Hoặc theo biểu hiện lâm sàng: Bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter)

2.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh Basedow đã được chứng minh là do kháng thụ thểTSH Nhưng tại sao lại sản sinh ra các kháng thể này và nguyên nhân trực tiếpsinh ra kháng thể này xuất hiện trong điều kiện nào vẫn là một câu hỏi chưa có lờigiải Một số giả thuyết đã được đưa ra: ví dụ, người ta nhắc đến vai trò của yếu tố

di truyền trong những điều kiện môi trường nhất định, nhiễm trùng, hút thuốc,mang thai, stress … đã làm bệnh phát sinh chẳng hạn

Trong sinh bệnh học của bệnh Graves (Basedow), sự thiếu hụt các tế bàolympho T ức chế đặc hiệu rất quan trọng Người ta coi đây là hậu quả của sựtương tác giữa yếu tố di truyền, cộng thêm các yếu tố môi trường thuận lợi nhưstress, nhiễm khuẩn, hút thuốc v.v , sẽ là nguyên nhân trực tiếp làm thay đổi

về chức năng và số lượng tế bào lympho T hỗ trợ cơ quan tuyến giáp Cáclympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu, kích thích tếbào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TRAb),đồng thời tế bào B cũng làm tăng bộc lộ kháng nguyên tuyến giáp Kết quả là

các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, vì vậy sẽtham gia vào kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu.

2.3 Bệnh sinh

Bệnh Basedow là bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số các trường hợp nhiễmđộc giáp, đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên và người trẻ tuổi Đây là bệnh tựmiễn có khuynh hướng mạn tính và tái phát, có yếu tố thúc đẩy từ môi trườngnhư stress, chấn thương, nhiễm trùng

Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên B8 và HLA-DR3, tuy nhiên ở mỗi chủng tộc có liên quan với HLA khác nhau

HLA-ví dụ DR5 ở người Nhật, DR9 ở người Trung Quốc và DR5/DR8 ở ngườiTriều Tiên Người da trắng mang HLA-DR3 có nguy cơ bị Basedow cao gấp 7lần người không mang kháng nguyên này

Nguyên nhân gây bệnh là do sự xuất hiện tự kháng thể kích thích Receptorcủa TSH (TRAb), gây hậu quả kích thích liên tục tế bào tuyến giáp làm tăng tổng hợp và bài tiết T4 và T3

- Cấu tạo của TRAb đã được nghiên cứu rõ ràng, đó là một kháng thể đơngiá có độ đặc hiệu cao, bản chất là IgG1 chỉ có ở con người Có 3 loại cấu trúcTRAb và cũng có 3 cách gắn vào thụ thể khác nhau gây nên biểu hiện lâm sàngkhác nhau: kích thích, trung gian và ức chế

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệnày càng cao thì triệu chứng lâm sàng càng rõ và ngược lại

Bệnh sinh của bệnh Basedow liên quan đến HLA-DR do gen điều khiển.Khuyết tật đặc hiệu ức chế chức năng tế bào Ts (T suppressor: T ức chế): Cácyếu tố về môi trường như stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc vv… ức chếđặc hiệu tế bào Ts, làm cho tế bào Th (T helper) được giải phóng Tế bào Thsản xuất ra Interferon g (INF-g) kích thích gây trình diện kháng nguyên HLA-

DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp Th cũng kích thích tế bào lympho B sản xuất

ra TSAb TSAb kích thích lên Receptor của TSH làm tăng cường tổng hợp vàgiải phóng hormon tuyến giáp, làm tăng trình diện kháng nguyên giáp.

Hậu quả là tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên vàkích thích các tế bào Th đặc hiệu để duy trì quá trình bệnh lý Ngoài ra,hormon giáp dư thừa tác động ức chế sự sinh sản tế bào Ts làm giảm số lượng

và chức năng của chúng

2.4 Giải phẫu bệnh

Tuyến giáp: giàu mạch máu, to, lan tỏa; nhiều trường hợp tuyến giáp rất

to, mềm hoặc hơi chắc Về vi thể các nang tuyến giáp hình thể không bìnhthường, các tế bào biểu mô hình trụ, một lớp tế bào thành hình ống, các mạchmáu tăng sinh chèn ép vào trong lòng ống các nang tuyến Trong nang tuyến,một số ít không bào chứa chất keo không màu Tổ chức liên kết tuyến giáp bịthâm nhiễm tế bào lympho

2.5 Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp nhất là trạng thái hưng phấn thần kinh, hồi hộp,đánh trống ngực, sút cân, mệt mỏi, giảm khả năng lao động, luôn luôn cảmthấy nóng, mắt sáng, đi lỏng, rụng tóc, rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ hay chảynước mắt, suy nghĩ không tập trung, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ Các triệutrứng trên xuất hiện một cách rầm rộ hoặc từ từ Khi khám còn thấy bệnh nhânngồi không yên, có nhiều động tác thừa, hay nói, trạng thái hưng phấn, haychảy nước mắt, mắt sáng long lanh, lồi mắt

2.5.1.Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng dễ xúc cảm, sợ nóng, nóng nảy, đổ mồ hôi, ăn kém

2.5.2 Bướu giáp

Là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có và có ở các mức độ khácnhau.Tuy nhiên, độ to của bướu không liên quan đến mức độ nặng của bệnh,cóthể nghe thấy tiếng thổi tại bướu Về độ to của bướu có nhiều cách phân độkhác nhau, nhưng thông dụng hơn là cách phân độ theo tổ chức Y tế

thế giới (WHO) năm 1995

Phân độ bướu của Tổ chức y tế thế giới (1995)

- Độ O: không có bướu giáp

- Độ Ia: Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người được khámhoặc bệnh nhân, bướu sờ nắn được

- Độ Ib: Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhận thấy tuyến giáp to, bướu sờ nắnđược

- Độ II: Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần,bướu nhìn thấy

- Độ III: Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy từ ở xa, bướu lớn làm biến dạng cổ Phân loại bướu cổ theo Học viện Quân y:

- Độ I: Sờ thấy khi bệnh nhân nuốt

- Độ II: Nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi

- Độ III: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm diện tích rộng trước cổ,xác định được kích thước

- Độ IV: Bướu to lấn quá xương ức làm thay đổi hình dáng vòng cổ

- Độ V: Bướu rất to, biến dạng hoàn toàn vòng cổ

2.5.3 Tim mạch

Nhịp tim nhanh xuất hiện tương đối sớm có khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh

và hầu như bao giờ cũng có hồi hộp, đánh trống ngực …

Nhịp tim nhanh thường xuyên với tần số > 100 chu kỳ/phút, ngay cả khinghỉ ngơi, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn Nghe tim có thể thấytiếng thổi tâm thu cơ năng

Huyết áp: Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng

Mạch đập mạnh, nhất là các mạch máu lớn có thể sờ thấy rõ, gọi là dấuhiệu mạch kích động

2.5.4 Mắt

Cũng là dấu hiệu cơ bản của bệnh Basedow Trong bệnh Basdow biểuhiện bằng mắt long lanh, sụp mi, hay lồi mắt Mắt lồi trong bệnh Basedowthường gặp trong 20% - 30% các trường hợp, thường lồi cả 2 bên có khi chỉ

lồi một bên Tuy nhiên có nhiều trường hợp Basedow không có biểu hiện lồimắt.

Phân độ lồi mắt của bệnh Basdow: Dùng phân loại NOSPECS của Hiệphội Tuyến giáp Mỹ (American thyroid Association 1969)

Bảng phân độ mắt theo NOSPECS

Tổn thương phần mềm- tổn thương kết mạc vàphù mi, phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác cóvật lạ ở mắt, sợ ánh sáng

5 Cornea Tổn thương giác mạc - đục giác mạc, loét giác

2.5.6 Tiêu hóa: Bệnh nhân Basedow thường có rối loạn tiêu hóa như: mất cảm

giác ngon miệng, buồn nôn, nôn khan, ăn khó tiêu, đi ngoài phân lỏng, phân nát,ngày từ 2-3 lần Các triệu chứng trên khó phân biệt với hội chứng nghén

2.5.7 Triệu chứng vận mạch: Biểu hiện như nóng bừng ở mặt, bàn tay nóng

ẩm, hấp hấp mồ hôi (bàn tay Basedow)

2.5.8 Thần kinh, cơ, tinh thần: là các triệu chứng sớm của bệnh basedow,

bệnh nhân thường nổi nóng, giận dữ, tính tình thay đổi

Run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh, có thể run cả đầu lưỡi, môi, chân.Tăng lên khi tập trung

Đôi khi có thể gặp liệt thần kinh cơ do hạ Kali máu, bệnh lý não donhiễm độc hormone giáp, có thể có các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ ánhsang, rối loạn giấc ngủ …

2.5.9 Hệ thống nội tiết

Tuyến sinh dục: ở phụ nữ có thể rối loạn chu kỳ kinh nguyệt giảm hoặc mấtkinh, giảm ham muốn tình dục ở nam giới, bị bệnh nặng sẽ làm giảm đến mấthoàn toàn ham muốn tình dục

Tuyến thượng thận có thể có các triệu trứng vô lực, sạm da, huyết áp thấp

Tuyến ức: Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho hay gặp ở những bệnhnhân tuổi thiếu niên hoặc tuổi dạy thì bị Basedow nặng

2.6.1 Định lượng Hormon tuyến giáp

Thường định lượng bộ ba TSH, FT4 (T4), T3 (FT3) nhằm đánh giá đầy

đủ chức năng tuyến giáp Trong bộ ba này thì xét nghiệm có giá trị nhất đểđánh giá chức năng tuyến giáp lần lượt là :

- TSH

- FT4 (T4)

- FT3 (T3)

2.6.2 Kháng thể kháng receptor TSH(TRAb)

TRAb là một tự kháng thể, tác động lên receptor tiếp nhận TSH ở bề mặt

tế bào tuyến giáp

Bình thường cơ thể không sinh ra TRAb, trong bệnh Basedow (và một

số bệnh lý khác), sự xuất hiện TRAb gây kích thích tuyến giáp làm tăng tổnghợp và giải phóng hormon tuyến giáp gây các dấu hiệu cường giáp và các dấuhiệu đặc trưng của bệnh tự miễn như lồi mắt, phù niêm trước xương chày

Khác với các kháng thể Tg-Ab, TPO-Ab là đa giá thì TRAb là kháng thểđơn giá Nên xét nghiệm TRAb đặc hiệu trong bệnh Basedow theo một sốnghiên cứu trên thế giới là 98%

Vì thế định lượng TRAb có giá trị xác định bệnh nhân có bị Basedowhay cường giáp do nguyên nhân khác

Phương pháp định lượng: Định lượng TRAb bằng điện hóa phát quanglabo của Bệnh viện Nội tiết Trung ương Giá trị bình thường của labo: TRAb <1,5 U/l

2.6.3 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp: Sử dụng máy siêu âm đen trắng hai chiều, đầu dòphẳng có tần số từ 5 - 10MHz nhằm để đo thể tích tuyến giáp, phát hiện có nhânhay không Trong bệnh Basedow nhu mô giáp thường giảm âm hơn hoặc tươngđương với cơ cổ nghĩa là nhu mô giáp đó giảm âm hơn bình thường

- Công thức tính thể tích tuyến giáp

+ Theo GuteKunst R (Đức) V = 0,479 ¿ a ¿ b ¿ c (cm3)

a: chiều dài một thuỳ (cm)

b: chiều rộng (cm)

c: chiều dày (cm)

2.6.4 Siêu âm mạch tuyến giáp

Thường chỉ định trong trường hợp nhiễm độc giáp, đo chỉ số kháng, sốđốm mạch ở động mạch tuyến giáp (ĐM giáp trên và/hoặc ĐM giáp dưới), qua đócho phép đánh giá tình trạng hoạt động chức năng của tuyến giáp Trong cườngchức năng tuyến giáp, siêu âm doppler thường cho kết quả như sau:

- Vs tăng (Vs = Velocity systolic: tốc độ dòng chảy thì tâm thu, bìnhthường < 9,8 cm/s)

- Số đốm mạch/1cm mặt cắt tăng > 2,5 đốm (Spot flat, bình thường ≤ 2)

- Vd tăng > 5 cm/s (Vd = Velocity diastolic: tốc độ dòng chảy thì tâmtrương, bình thường < 5 cm/s)

RI tăng > 0,6 (RI = Resistant index, chỉ số sức cản, bình thường < 0,6),chỉ số sức cản được tính theo công thức RI = (Vs - Vd)/Vs

- Xét nghiệm: FT4 tăng và TSH giảm Một số BN ở giai đoạn sớm chỉ có tăng FT3

- Nồng độ kháng thể TSH-TRAb tăng

- Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ hoặc

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá cường giáp, bình giáp, suy giáp

Bệnh nhân Basedow được làm xét nghiệm Hormon tuyến giáp

* Bình thường: T3 từ 1 - 3nmol/l

FT4 từ 9 - 25pmol/lTSH từ 0,3- 5,5MIU/ml

* Bệnh nhân cường giáp:

- Có các triệu chứng cường giáp ở trên

- Mạch nhanh thường xuyên trên 90 lần/phút

- Xét nghiệm T3, FT4 cao hơn mức bình thường, TSH giảm

* Bệnh nhân bình giáp:

- Ổn định về tinh thần: Ăn, ngủ tốt, lên cân

- Mạch đều, dưới 90 lần/phút

- Xét nghiệm Hormon ở giới hạn bình thường

* Bệnh nhân suy giáp:

- Các dấu hiệu lâm sàng của suy giáp: Sợ lạnh, tăng cân, mạch yếu, có thể cóphù

- Xét nghiệm T3, FT4 thấp dưới mức bình thường, TSH tăng

2.9 Chẩn đoán phân biệt

- Cường giáp do bướu giáp nhân độc hoặc bướu giáp đa nhân độc…

- Nhiễm độc giáp do bệnh nhân uống Thyroxin

- Viêm tuyến giáp giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp

- Cường giáp do u tuyến yên tăng tiết TSH

2.10 Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản

- Nội khoa: Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp

Các thuốc kháng giáp tổng hợp ức chế quá trình tổng hợp Hormon giáp, làmgiảm nồng độ T3, T4 trong máu Đây là phương pháp điều trị cơ bản và làmbước điều trị chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật Thuốc kháng giáp được sửdụng từ năm 1940 gồm 2 nhóm: Thiouracin và Imidazol Một lượng nhỏ thuốcqua nhau thai và sữa mẹ vì vậy khi có thai hoặc cho con bú khi dùng thuốc sẽ cóthể gây suy giáp ở thai nhi hoặc ở trẻ bú mẹ Điều trị nội khoa cho kết quả ổnđịnh bệnh khoảng từ 40 - 50% [7] Tuy nhiên nhiều bệnh nhân không đáp ứngđược điều trị nội khoa do dị ứng thuốc, tăng men gan, viêm gan, giảm bạch cầuhạt và nhiều tác dụng phụ… tỷ lệ tái phát cao, thời gian điều trị kéo dài từ 1 - 1,5năm

Ngoài ra còn một số thuốc hỗ trợ nhằm đạt bình giáp một cách nhanh chóng:+ Thuốc chẹn Beta giao cảm: Làm chậm nhịp tim

+ Cocticoid: Ngăn chặn T4 chuyển thành T3 ở ngoại vi

+ Thuốc an thần: Seduxen

- Xạ trị:

Cơ chế tác dụng của I131 là dựa trên tính chất hấp thụ chọn lọc của tuyếngiáp gây nên phá hoại các nang tuyến, thay thế bằng tổ chức liên kết đượcchỉ định cho những bệnh nhân: Điều trị nội khoa trong thời gian dài không

có kết quả, bệnh nhân trên 40 tuổi, tái phát sau điều trị ngoại khoa, bệnhnhân suy tim nặng không thể điều trị phẫu thuật hoặc có chống chỉ địnhphẫu thuật Các nước Âu – Mỹ thường lựa chọn phương pháp này Bệnhnhân điều trị I131đạt được bình giáp trong 8 tuần khoảng 80 - 90% với mộtliều Iod phóng xạ, tuy nhiên nó sẽ gây nên suy giáp vĩnh viễn với trên 90%

số nguyên nhân về sau [8]

- Chống chỉ định ở bệnh nhân có thai, cho con bú, hạ bạch cầu thườngxuyên, bướu có nhân, tuổi dưới 40

- Ngoại khoa:

Nguyên tắc là cắt bỏ gần toàn bộ tuyến chỉ để lại khoảng 3-6 gr [6]

Không can thiệp ngoại khoa khi chưa có sự chuẩn bị kỹ về nội khoa [6]Chỉ định [6]:

 Bệnh Basedow mức độ trung bình, nặng điều trị nội khoa ít nhất 4-6 tháng màkhông duy trì được bình giáp khi ngừng thuốc

 Bướu giáp to, mất thẩm mĩ, hoặc chèn ép vào cơ quan lân cận

 Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không kết quả

 Phụ nữ có thai (tháng 3-4) và trong thời kỳ cho con bú

 Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa

Chống chỉ định [6]

Bệnh Basedow nặng có những rối loạn bệnh lý không hồi phục trong cơquan nội tạng đặc biệt hệ tim mạch

Chống chỉ định tạm thời: Các bệnh nhiễm trùng cấp như cúm, viêm họng

Đề phòng cơn nhiễm độc giáp kịch phát có thể xảy ra sau khi mổ, chỉđược tiến hành phẫu thuật khi bệnh nhân đã bình giáp Mặt khác để chống chảymáu, làm cho tuyến giáp chắc lại, phần nào ngăn chặn cơn nhiễm độc giáp kịchphát xảy ra, 2-3 tuần trước khi mổ cho điều trị phối hợp các thuốc có iod nhưdung dịch lugol 1% 30-50 giọt, 2-3 lần trong ngày, kéo dài 10-15 ngày Khi cógiảm chức năng vỏ thượng thận 2-3 tuần trước khi phẫu thuật cho prednisolon10-30 mg/ngày

Bệnh nhân sau mổ cần được theo dõi ngoại trú 2 năm liền Khám định

 Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát

Các biến chứng khác: Liệt dây TK quặt ngược, têtani, chảy máu sau mổ

- Điều trị lồi mắt: Corticoid, lợi tiểu, đề phòng viêm giác mạc có thể nhỏthuốc chống khô mắt

3 PHẪU THUẬT CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

3.1 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp trong bệnh Basedow

Albucais đã thực hiện phẫu thuật can thiệp vào tuyến giáp từ thế kỷ thứ IX.Nhưng phải đến cuối những năm 60 của thế kỷ XIX thì các phẫu thuật vàotuyến giáp để điều trị bệnh Basedow mới bắt đầu được thực hiện bởiVanderveer (1969), Lister(1877), Tillaux(1880) , Rehn(1883)… Tuy nhiên ,trong giai đoạn này., tỷ leek tai biến và biến chứng phẫu thuật rất cao TheoSauerbruch thì tủy lệ tử vong trong phẫu thuật bệnh Basedow ở thời kỳ trước

1920 là 8-48%

Ngay cả phẫu thuật viên nổi tiếng lúc đó là Theodor Billroth(1882) cũnggặp 8 trường hợp tử vong trong số 20 ca mổ (tỷ lệ 40%) và tổn thương TKQN

là 13 trong số 48 ca mổ Đến năm 1907 , mặc dù Throdor Kocher đã mổ trên

3000 ca bướu giáp không nhiễm độc có tỷ lệ tử vong 0,3% thì Kocher mới chỉ

mổ 200 ca huowsu nhiễm độc và có tỷ lệ tử vong là 4,5% Giữa những năm1890-1907, Charles và William Mayo đã mổ 110 trường hợp bướu giáp lồi mắt

có tỷ lệ tử vong là 9% Năm 1909, Charles Mayo báo cáo 400 ca cường giáp đãđược phẫu thuật với tỷ lệ tử vong 5%

Giữa những năm 1892-1907, William Stewart Halsted và GeorgeWashington Crile cùng với Charles Mayo , là những nhà phẫu thuật hàng đầu ở

Mỹ trong cắt tuyến giáp điều trị bệnh cường giáp Thời gian này Halsted mổ 90trường hợp điều giáp nhiễm độc, tỷ lệ tử vong chỉ trên 2 %, còn Crile có tỷ lệ

tử vong là 1,8% Cùng thời gian này ở Anh, nhà phẫu thuật tuyến giáp đứng

đầu là James Berry mới thu thập được 60 ca cường giáp để mổ (loại trừ những

ca nặng và những bệnh nhân có bệnh tuyến giáp-tim là không mổ) thì tỷ lệ tửvong là 3,3% Trong khi đó, tại bệnh viện St Thomas giữa những năm 1908-

1912 mổ 19 ca nhiễm độc có tỷ lệ tử vong là 3,3%

Ở Úc phẫu thuật tuyến giáp phát triển sớm do có sự ảnh hưởng mạnh mẽcủa Kocher Tài liệu đầu tiên về cắt tuyến giáp điều trị bệnh Basedow ở Úcxuất hiện vào năm 1896 do Albert Martin mô tả cắt 1 thùy của tuyến giáp trongcuốn “Transactions of the Interrcolonial Congress of 1896” Trong cùng sốphát hành, Closs J.O mô tả mổ 4 ca Basedow có 1 ca tử vong (25%)

Yamamoto M (2001) tiến hành cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho 12 bệnh nhânBasedow và kết quả cho thấy kỹ thuật nội soi có áp dụng cho bệnh lý này vớikết quả tuyệt vời về thẩm mỹ [9]

Kitano H (2002) mổ cho 22 bệnh nhân thì 16 là u tuyến và nang lành tính, 5trường hợp ung thư, 1 bệnh nhân bị Basedow Tác giả còn lấy hạch cổ ở 3trường hợp bị ung thư [10]

Ở trong nước:

Lê Thế Trung (1960) với 30 trường hợp bướu giáp đơn thuần theoNicolaiev O.V (1935) có chuẩn bị về uống Lugol Không có tử vong sau mổ, 2

ca tetani , 1 ca khó thở, 1 ca chảy máu sau mổ

Nguyễn Khánh Dư 88 trường hợp mổ Basedow trong 529 ca bướu giápvới kết quả khả quan không có suy giáp sau mổ, 1 ca tái phát sau mổ 3 năm.Đặng Ngọc Hùng từ tháng 6/1987-11/1995 có 1558 ca Basedow thấy 1 canhược giáp, 1 ca tái phát

Ngô Văn Hoàng Linh (1992) mổ 179 bệnh nhân Basedow kết quả tốt đạt92,8%, chảy máu sau mổ 0,56%, tetani tạm thời 3,9%, cường giáp kịch phátsau mổ chiếm 0,56% và suy hô hấp 0,56%

Nguyễn Hoài Nam (2000) kết quả mổ 162 bệnh nhân Basedow tại bệnh

viện Chợ Rẫy 1992-1998 không có tử vong sau mổ Tỷ lệ chảu máu sau mổ1,2%, liệt thần kinh quặt ngược 0,6%, suy giáp 1,4%, cường giáp tái phát2,8%.

Tại Viện Quân Y 103, Đặng Ngọc Hùng (1989-1999) phẫu thuật cắt gầnhoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow với 2976 ca đạt kết quả tốt Trong

đó chảy máu 21 ca (0,71%), tetani 43 ca (1,45%), suy hô hấp 3 ca (0,44%),khàn tiếng tạm thời 26 ca (0,87%), cường giáp 2 ca (0,07%), tử vong 1 ca(0,03%)

Trần Ngọc Lương và cs thông báo kết quả phẫu thuật nội soi của 2194trường hợp gồm: bướu nhân thùy eo: 49 BN, bướu nhân 1 thùy tuyến giáp:

1755 BN, bướu đa nhân 2 thùy: 275 BN, bệnh Basedow: 89BN, ung thư tuyếngiáp: 26 BN Kích thước của nhân lớn nhất đo được trên siêu âm là 8 cm, thểtích tuyến giáp lớn nhất của bệnh Basedow là 120 ml [11]

3.2 Quy trình phẫu thuật mổ mở

3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định mổ: Chỉ định mổ là một yếu tố rất quan trọng liên quan trực tiếp đến

kết quả phẫu thuật Ngày nay khoa học phát triển đặc biệt nền y học, các chỉđịnh mổ cũng luôn luôn thay đổi để phù hợp với trình độ cụ thể của các cơ sở y

tế điều trị Chỉ định mổ trong bệnh Basedow cũng có những thay đổi và ngàycàng hoàn thiện hơn

Các tác giả nước ngoài dựa vào [12],[13],[14].

- Mức độ diễn biến của bệnh

- Thể loại bướu

- Biểu hiện của các biến chứng

- Đặc biệt là điều kiện sống

- Nguyện vọng của người bệnh

Chuẩn bị trước phẫu thuật : bệnh nhân phải bình giáp