Bướu độ IIIIV thường nằm ở vùng cổ và được chẩn đoán dễ dàng, 30% bướu có thể phát triển xuống dưới xương ức tạo thành bướu giáp thòng trung thất. Bướu giáp thòng trung thất là bướu giáp thòng xuống trung thất với hơn 50% thể tích bướu sau xương ức và dưới xương đòn hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống ngực 4.Tỷ lệ bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (319%) trong các trường hợp bướu giáp nhân. Độ tuổi hay gặp là 5060 tuổi, tỷ lệ nữnam là 41.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN XUÂN HÙNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP ĐỘ III-IV
BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI – 2017
Trang 21 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu giáp độ III-IV.
1.1 Đặc điểm lâm sàng:
Bướu giáp có 3 thể lâm sàng: thể nhân, thể lan tỏa và thể hỗn hợp Hiện nay có nhiều cách phân chia độ bướu dựa vào lâm sàng và dựa vào thực hành lâm sàng ngoại khoa tùy theo mục đích nghiên cứu và điều trị Hiện nay có 3 cách phân độ bướu giáp mà trong phẫu thuật ngoại khoa hay sử dụng, đó là:
Phân độ bướu cổ của WHO năm 1989 dựa vào lâm sàng: được sử dụng
nhiều nhất
- Độ 0: tuyến giáp không sờ thấy, hoặc nếu sờ thấy thì kích thước của
nó không vượt quá bình thường
- Độ Ia: tuyến giáp sờ thấy được, không nhìn thấy và không xác định
được ở tư thế ngửa đầu Tuyến giáp to hơn bình thường nghĩa là tối thiểu phải
to hơn kích thước đốt hai ngón tay cái của người bệnh
- Độ Ib: tuyến giáp sờ thấy được dễ dàng, nhìn thấy được ở tư thế ngửa
đầu ra sau, tất cả các trường hợp bướu giáp một nhân cũng xếp vào mức độ này
- Độ II: tuyến giáp nhìn thấy rất rõ đầu ở tư thế bình thường.
- Độ III: đứng xa đã nhìn thấy rõ tuyến giáp.
- Độ IV: bướu cổ rất to.
Phân độ bướu giáp của Axtapenco G.V năm 1979.
- Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm làm thay đổi đáng
kể vòng cổ (tương đương với độ III của WHO)
- Độ V: Bướu rất to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm 2 bên, sa xuống trước cán xương ức (tương đương với độ IV của WHO)
Phân độ của Lê Thế Trung năm 1972:
- Độ IV: Bướu giáp nặng từ 200g trở lên (tương đương với độ III của WHO)
Trang 3- Độ V: Bướu giáp nặng từ 500g trở lên (tương đương với độ IV của WHO)
Bướu độ III-IV thường nằm ở vùng cổ và được chẩn đoán dễ
dàng, 30% bướu có thể phát triển xuống dưới xương ức tạo thành bướu
giáp thòng trung thất Bướu giáp thòng trung thất là bướu giáp thòng
xuống trung thất với hơn 50% thể tích bướu sau xương ức và dưới
xương đòn hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống ngực 4.Tỷ lệ
bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trong các trường
hợp bướu giáp nhân Độ tuổi hay gặp là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là
4/1
Bướu phát triển nhiều năm gây triệu chứng chèn ép mạn tính như
khó thở, ho khan, nuốt vướng, nuốt nghẹ, một số trường hợp bướu
phát triển nhanh, chèn ép khí quản, dây thần kinh thanh quản quặt
ngược gây ra khó thở, thở rít, nói khàn Bướu giáp lớn chèn ép khí
quản gây biến chứng rối loạn hô hấp: nhẹ thì bệnh nhân khó thở khi
vận động cổ hoặc khi nằm ngửa, nặng có thể ngạt do thanh quản co
thắt, 3-5% bướu thòng trung thất có thể gây suy thở cấp Bướu lớn có
thể gây lệch vẹo khí quản gặp ở 40-79,5% , gây hẹp thực quản 30% ở
bướu giáp lớn, và 100% nếu bướu giáp thòng trung thất
1.2.Các phương pháp cận lâm sàng
Chụp X quang
- Chụp cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn
- Chụp X quang ngực thẳng, nghiêng: thấy khối bướu thòng chui xuống lồng ngực đè đẩy màng phổi, phổi và các thành phần trong trung thất
- Chụp X quang có giá trị chẩn đoán và định hướng chụp cắt lớp vi tính
Trang 4Hình 1.1: Bướu giáp độ IV thòng xuống trung thất bên trái trên X- quang ngực
thẳng
(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là thăm khám hình ảnh được chỉ định sau khi thăm khám lâm sàng, siêu âm và X quang ngực thẳng Thăm khám được thực hiện theo hai thì trước khi tiêm và sau khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch bằng các lớp cắt ngang từ nền cổ đến góc hàm với mục đích đánh giá tuyến giáp và các thành phần liên quan Hình ảnh tái tạo theo các mặt phẳng này ngày càng
có hiệu quả và được thực hiện khá phổ biến
Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá thể tích tuyến giáp, các tổn thương khu trú của tuyến, cũng như đánh giá sự lan rộng của các tổn thương từ tuyến giáp thông qua việc tiêm chất cản quang và đo tỷ trọng trước và sau khi tiêm
Chụp cắt lớp có độ nhạy cao trong việc phát hiện các nhân tuyến giáp ,nó có thể phân biệt đuợc nhân đặc với nang đơn thuần và nhân hỗn hợp
Nó xác định chính xác tổ chức tuyến giáp ở sau khí quản, sau xương đòn và
Trang 5trong lồng ngực Tuyến giáp được nhìn thấy rõ ràng trên hình ảnh chụp cắt lớp vì nó chứa iod với mức độ cao
Bướu đa nhân hai thuỳ có hình ảnh không cân đối với những vùng giảm đậm độ ở mức độ khác nhau
Đậm độ tăng lên khi tiêm thuốc cản quang, trừ những vùng chảy máu, hoại tử hay nang
Hiện tượng vôi hoá gặp 50% các trường hợp
Có thể thấy bướu chèn vào khí quản, thực quản, các mạch máu lớn đặc biệt là u lan xuống lồng ngực
Khi bướu ở trung thất chụp cắt lớp cho thấy sự liên tiếp của u với tuyến giáp ở cổ và đậm độ cuả nó lớn hơn đậm độ của cơ, trong khi đó thì u lympho, u tuyến ức, hạch có đậm độ ít hơn
Hình 1.2- Bướu giáp độ IV thòng xuống trung thất bên phải trên CT scanner
cổ-ngực
(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)
Xạ hình tuyến giáp
Xạ hình tuyến giáp là một phương pháp không những cho biết chức năng mà còn cho biết hình thái của tuyến giáp
Trang 6Bình thường tuyến giáp tạo ra một sự phân phối đồng nhất về phóng xạ Hai thuỳ đối xứng và cho hình ảnh cánh bướm Thông thường không nhìn thấy eo và thuỳ tháp Có thể thấy sự bất tương xứng nhẹ giữa hai thuỳ về vị trí và thể tích
A
A B C
Hình 1.3 Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp
(Trích từ “La Thyroide”- NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992”
A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh
B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng
C: Hình ảnh bướu giáp thòng ngực trái bắt xạ
Hình ảnh nhân giáp được biểu hiện trên xạ hình là:
Nhân lạnh: Một vùng trong tuyến giáp không bắt xạ bao gồm:
Nang dịch, Bướu keo, Bướu nhân, U tuyến nang lành tính, Ung thư, Viêm giáp hay áp xe
Nhân ấm:
Nhân được sờ thấy trên lâm sàng lại bắt các chất đánh dấu giống như các phần lành của tuyến giáp
Nhân nóng (Một vùng tăng chức năng):
Trang 7Nhân tăng chức năng,Kết hợp với xét nghiệm về hormone thì nhân nóng này tương ứng với 4 tình huống sau:
lành xung quanh, có thể ức chế được bằng hormone tuyến giáp
nhiều tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, và không có thể ức chế được bằng hormone tuyến giáp
xung quanh, và không có tăng hormone tuyến giáp
xung quanh, và có tăng hormone tuyến giáp: Cổ điển gọi đây là nhân độc
Tế bào tuyến giáp:Sinh thiết xác định bản chất tế bào tuyến giáp
Mục đích xác định loại tổn thương để có thái độ sử lý cho phù hợp
Sinh thiết : Là một loại phẫu thuật có gây mê hoặc gây tê
+ ưu điểm: nhìn tận mắt tổn thương, lấy được mẫu tiêu bản theo ý muốn do đó có độ chính xác cao
+ Nhược điểm: là cần phải làm đầy đủ các xét nghiệm như là một cuộc
mổ, ngoài ra nó còn có các biến chứng của gây mê và của phẫu thuật
Chọc tế bào:
Phương pháp này được chỉ định trong chiến lược chẩn đoán bướu giáp nhân và có thể được thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất
cả các bệnh nhân
Kỹ thuật chọc tế bào đơn giản nhưng cần thiết phải là người được đào tạo và có kinh nghiệm để tránh việc lấy bệnh phẩm gây chảy máu và khó đọc
Có thể chọc từ 2 đến 3 lần ở cùng một thương tổn
Trang 8Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ hay ác tính của thương tổn
Chọc tế bào có độ đặc hiệu và độ nhạy cao
Chọc tế bào không nguy hiểm đối với bệnh nhân, nó có thể gây chấn thương nhẹ ở tổ chức xung quanh, có thể tụ máu tại chỗ, rất hiếm gặp sưng nề tuyến giáp Những biến chứng này sẽ hết sau 24 đến 48 giờ
Một số tác giả đã đưa ra áp dụng các thương tổn nang dưới dạng phân loại
tế bào học Rosa đưa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thương tổn nang
+ Type III : Thương tổn nang lành tính
U tuyến nang gặp ở 91,3% các trường hợp type I, 19,5% type II và 10% type III
Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn đoán các thương tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thương tổn nang thành
3 vùng: I, II, III
+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào Đó là loại bướu keo
+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhưng chất keo còn dễ thấy trên lam kính
Đó là loại bướu nhân
+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có rất ít hay không có chất keo
Đó là loại u nang ; u tuyến nang hay ung thư biểu mô nang
- Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc TB cũng là một PP có độ đặc hiệu, độ chính xác lớn so với các PP khác, rất an toàn và tác giả đề nghị nên coi chọc tế bào là PP chẩn đoán đầu tiên đối với bướu giáp nhân ở trẻ em bình giáp
Trang 9- Theo Kaplan Mikhael.M chọc TB bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho thầy thuốc biết đối với bướu giáp nhân thì khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh nhân chịu cuộc PT không cần thiết tới 20%; đồng thời còn cho biết loại PT nào nên sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn bộ TG
Các xét nghiệm đo nồng độ hocmon tuyến giáp
Hormone tuyến giáp bao gồm thyroxin (T4-Tetraiodothyronin), thyronin (T3-TRiiodothyronin) là dạng hocmone có tác dụng sinh học Ngoài
ra tuyến giáp còn có các sản phẩm khác là iodotyrosin, bao gồm monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) là các tiền chất của hormone tuyến giáp không có tác dụng sinh học Hormone tuyến giáp được các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp ở trong các nang tuyến giáp Các hormone tuyến giáp được lưu giữ trong lòng nang giáp như kho dự trữ hormone tuyến giáp và được phân giải dần dần để giải phóng vào máu Sau khi vào dòng máu có 99% các hormone tuyến giáp được gắn vào protein và anbumin vận chuyển ở trong máu, chỉ có một phần nhỏ ở dạng tự do có tác dụng sinh học ở trong máu nồng độ T4 cao gấp 50 lần nồng độ T3 và chủ yếu dưới dạng kết hợp với protein huyết thanh Chỉ có dưới 0,1% T4, và 0,3% T3 tồn tại dưới dạng tự
do Việc định lượng hormone toàn bộ bị ảnh hưởng bởi các điều kiện mà làm thay đổi nồng độ huyết thanh của protein gắn với thyroxin Hormon tuyến giáp tăng lên trong các trường hợp tăng chức năng tuyến giáp như trong bệnh Basedow, bướu nhân độc hay bướu đa nhân độc tuyến giáp Chúng giảm đi trong các trường hợp giảm chức năng tuyến giáp ở các bệnh viêm giáp tự miễn, bướu cổ địa phương, sau phẫu thuật tuyến giáp, sau sử dụng iod phóng
xạ Hiện nay các xét nghiệm miễn dịch phóng xạ để định lượng hormone tuyến giáp là rất tin cậy
Nồng độ TSH máu (Thyroid Stiulating Hormon): Có nhiều yếu tố tham gia điều tiết và ảnh hưởng tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp Tuy nhiên
Trang 10vai trò điều tiết trực tiếp quan trọng nhất là hormone TSH của tuyến yên và gián tiếp qua hormone TRH của vùng dưới đồi, nồng độ TSH rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng suy giáp và nhiễm độc giáp Đặc biệt nó có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt suy giáp tại tuyến hay là do bệnh lý dưới đồi hậu yên Giới hạn bình thường từ 0,5 đến 5 mU/ml Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp nguyên phát, viêm giáp tự miễn, sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật hay iod phóng xạ Nồng độ TSH giảm ở trong cường giáp
Các kháng thể kháng giáp
- Kháng thể kháng peroxidase (Anti-TPO): enzyme có vai trò quan trọng nhất trong toàn bộ quá trình từ hữu cơ hoá iodua đến kết nối của phân tử iodua tạo thành T3, T4 là peroxidase của tuyến giáp Kháng thể kháng enzyme này tăng cao ở 97% bệnh nhân Basedow hay viêm giáp mãn tính Nồng độ này có thể giảm đi khi điều trị bằng thyroxin đối với bệnh vêm giáp Hashimoto hay bằng kháng giáp trạng tổng hợp đối với Basedow Phương tiện phát hiện là kỹ thuật kháng thể huỳnh quang hay miễn dịch
- Kháng thể kháng Thyroglobulin (Anti-Tg):Thyroglobulin là một thành phần chủ yếu của chất keo và là tiền thân của hormone tuyến giáp Bình thường TG lưu hành trong máu ở nồng độ thấp hơn 20 ng/ml Xu hướng tăng nồng độ TG ở phụ nữ hơn là nam giới Nồng độ kháng thể này tăng cao bệnh nhân viêm giáp tự miễn,bệnh nhân Basedow.Còn trong bướu nhân và bướu cổ địa phương thì thường có nồng độ ở giới hạn thấp
- Cả hai xét nghiệm kháng thể này có nồng độ cao chứng tỏ sự có mặt của bệnh viêm giáp tự miễn
2 Điều trị:
2.1 Điều trị ngoại khoa: là chủ yếu
Trang 11Đường mổ bên (dọc bờ trong cơ ức đòn chũm)
Đối với bướu giáp lớn độ III-IV thì điều trị nội khoa ít có kết quả, khi có dấu hiệu chèn ép, khó thở thì nên chỉ định mổ Chủ yếu mổ
có chuẩn bị, 2-5% là phải mổ cấp cứu
Kỹ thuật mổ trước kia thường áp dụng kỹ thuật mổ của Kocher T.H và Nicolayev O.V: đường mổ đi vào bằng đường giữa, bộc lộ bướu thường phải cắt cả khối cơ dưới móng, đôi khi là cả 1 phần cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cổ nông, sau đó thắt 4 động mạch giáp
Kỹ thuật mổ ngày nay đi vào bằng đường bên, theo bờ trong cơ
ức đòn chũm, đến cơ vai móng thì lấy điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ vai móng tách dọc cơ ức giáp, ức móng để vào tuyến giáp, ưu điểm lớn nhất của đường mổ này là tiếp cận với cực trên và dưới rất dễ dàng nên không phải cắt cơ
Hình 2.1: Đường mổ bên -dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm
Đối với bướu giáp thòng trung thất thì 95-98,4% trường hợp và cắt bướu giáp + lấy bướu thòng được, 0,5-10,3% là phải mở xương ức
để lấy bướu thòng
Trang 12Đối với trường hợp bướu mổ cũ, dính thì mổ thường rất khó
khăn và chảy máu nhiều
Có hai biến chứng sớm khi mổ cần chú ý là: chảy máu và suy hô hấp
do nhiều nguyên nhân
Gây mê nội khí quản là tốt nhất, gây tê tại chỗ thường không đảm bảo
hô hấp nên ít được sử dụng
2.2 Kỹ thuật mổ cắt bướu giáp độ III- IV.
2.2.1.Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
- Ưu điểm
+ Kiểm soát tốt được đau, duy trì thời gian theo ý muốn nhất là những bướu lớn
+ Sử dụng được các thuốc giãn cơ làm cho phẫu thuật được dễ dàng
- Nhược điểm
+ Khó thực hiện,tốn kém,
+ Khó thực hiện với bướu giáp thòng và bướu lớn
+ Sau mổ thường đau và khó chịu vùng hầu họng
2.2.2.Tư thế bệnh nhân
Tư thế ngửa, cổ ưỡn
Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để cổ ưỡn ở mức độ trung bình
Hai tay để dọc theo thân mình
Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi
Trang 132.2.3 Đường rạch da và bộc lộ tuyến giáp
Được xác định khi bệnh nhân ở tư thế ngồi Vị trí ở trên hõm ức 1cm, tốt nhất là trùng với nếp lằn cổ Hướng đường mổ cong lên trên, đường rạch vuông góc với mặt da, chiều dài tuỳ theo kích thước của bướu, bệnh nhân gầy hay béo
Tách vạt da theo lớp vô mạch
+ Lên trên cho tới sụn giáp
+ Xuống dưới cho tới hõm trên ức
Bộc lộ tuyến giáp theo đường bên: tách cơ ức đòn chũm hai bên dọc theo
bờ trong, bộc lộ cơ ức giáp, ức móng, tách dọc hai cơ này sẽ thấy tuyến giáp nằm
ở dưới Đường mổ bên này có ưu điểm là không phải cắt cơ như đường mổ giữa trong trường hợp bướu to hay bướu thòng trung thất
Hình 2.2: Đường rạch da trong phẫu thuật bướu độ III- IV
2.2.4 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bướu giáp độ III-IV
- Cắt một thùy tuyến giáp.
- Cắt bán phần 2 thuỳ hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp.
- Cắt toàn bộ tuyến giáp.
Trang 14 Bóc tách dần tuyến từ ngoài vào trong, có thể bóc tách tuyến cận giáp trạng trên và dưới nếu gặp Chú ý dây thần kinh quặt ngược ở phía sau của thuỳ tuyến
đích để bướu trôi về phía trên dễ lấy hơn, có thể hỗ trợ dụng cụ và máy nội soi nếu bướu xuống sâu trung thất
Hình 2.3: Bộc lộ bướu giáp
2.2.5 Các điểm cần chú ý khi phẫu thuật bướu giáp độ III-IV
•Cầm máu: Là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp; và được
chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc Cầm máu bằng dao điện hay bằng thắt chỉ tiêu chậm Bao giờ các thao tác cũng phải sát tuyến giáp Không bao giờ được hút máu vào chỗ dây quặt ngược hay tuyến cận giáp vì làm như vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào hay môi trường xung
quanh các cấu trúc quan trọng này.
•Dây thanh quản trên