Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính hay gặp nhất trong các loại ung thư của hệ nội tiết, theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC) UTTG chiếm khoảng 90% tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% tổng số các ung thư nói chung 1, 2. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý 1, 2. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh là 1,9100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8100.000 dân, và ở nam là 1,5100.000 dân. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp... 1, 4, 6.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính hay gặp nhất trong các loạiung thư của hệ nội tiết, theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC)UTTG chiếm khoảng 90% tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1%tổng số các ung thư nói chung [1], [2] Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnhbướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọilứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi Trên thếgiới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủngtộc và vùng địa lý [1], [2] Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ
lệ mắc bệnh là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tạithành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8/100.000 dân, và ở nam là1,5/100.000 dân Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạvùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp [1], [4], [6]
Về mô bệnh học, UTTG được chia thành các loại: UTTG thể biệt hóa (thểnhú và thể nang), UTTG thể tủy và UTTG thể không biệt hóa Các thể bệnh cótiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng khác nhau Nhìn chung UTTG thểbiệt hóa thường tiến triển âm thầm, ít có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm, tỷ
lệ cao đối với bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân) Ở Mỹ có 4 – 8%người lớn có u giáp thể nhân và gần 10% bướu thể nhân là ung thư [1], [2]
Về lâm sàng, UTTG thể biệt hóa thường biểu hiện bằng khối u giáp ởgiai đoạn sớm hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tínhchất ác tính, nhưng cũng có khi chỉ là hạch cổ di căn đơn độc [3], [4] Vấn đề
di căn hạch là một trong những đặc tính cơ bản của ung thư biểu mô, đặc biệttrong ung thư biểu mô tuyến giáp, nó là dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúpchẩn đoán và điều trị
Trang 2Về điều trị, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối vớiUTTG thể biệt hóa [3], [4] Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tếthì các bệnh nhân UTTG cần được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ phốihợp với điều trị xạ I131 sau mổ nhằm xóa bỏ mô giáp còn sót lại, diệt những ổ
di căn hạch và di căn xa làm giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị
Thực tế hiện nay ở nước ta, UTTG thường được chẩn đoán ở giai đoạnmuộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát còn khácao, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tốn kém cho bệnh nhân Nhữngđánh giá sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp ở bệnh nhân UTTG gần đâycho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% [7], [8]
Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nhưng còn ít công trình nghiên cứu, đánh giá về mức độ di căn hạch sau phẫu thuật, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hạch di căn sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp” với mục tiêu:
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hạch di căn sau phẫu
thuật UTTG.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP
1.1.1 Vài nét về phôi thai học
Tuyến giáp được hình thành từ chồi mô của túi thừa nằm trong khíquản, mô nguyên thủy xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nộibì) và được tạo nên bởi ba mầm:
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong(đường giáp lưỡi) Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của nó
là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại đểtạo nên thuỳ giáp và tháp giáp Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi thaihai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp Cótrường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, cókhi ở trong lồng ngực Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng phụ
mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ [5], [9], [10], [11]
- Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽsinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mangnội bì thứ 3
1.1.2 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1 Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dướicủa cổ Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi cótháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùytrái Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14]
Trang 4* Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lêntrên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùyxuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thùy tuyến cao 5cm,chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm Thùy tuyến giáp có bamặt, hai bờ và hai cực [14].
+ Các mặt
- Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng
- Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp
- Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh ngoàicủa thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược
Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàntiếng, nuốt vướng
+ Các bờ tuyến giáp
- Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên
- Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạchgiáp dưới
+ Các cực tuyến giáp
- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên
- Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực
* Eo tuyến giáp
Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờtrên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi làthùy tháp Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thànhkhí quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyếngiáp với các khối u khác ở cổ [14]
Trang 5Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giápchia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp
+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùngtách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ
Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân độngmạch nằm trên bề mặt của tuyến
Trang 6- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trênmặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáptrên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạchcùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang
ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ởtrước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái
Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)
* Thần kinh
Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
Trang 7- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản.
- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổnthương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của động mạch dưới đòn Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên củakhí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản
ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây quặt ngược thườngphân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Chỉ có nhánhvào thanh quản mới là nhánh vận động
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.
1.1.2.3 Tuyến cận giáp
Hình 1.3 Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)
Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàngnâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trungbình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng50mg Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên vàmột dưới Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm
Trang 8dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cậngiáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp [13], [14].
1.1.2.4 Hệ thống bạch huyết
Hình 1.4 Các chuỗi hạch chính ở cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,
từ đây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên cácống góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước
Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh
- Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ:Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ củaRouviere [40] Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp
có sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợpUTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)
Trang 9- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyếttrung tâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo
* Cấu tạo vi thể
- Các nang tuyến
Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu có đường kính 0,2 – 0,9 mm,
thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy.
+ Tế bào nang: những tế bào nang có thể là tế bào dẹt hoặc có hìnhkhối vuông hoặc hình trụ tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào Nhânnằm ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhiễm sắc, chứa 1 – 2hạt nhân Bào tương ưa base, còn chất keo chứa trong lòng túi tuyến ưa acid
+ Tế bào cận nang: Những tế bào cận nang lớn gấp 2 – 3 lần tế bàonang, nằm rải rác xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiếntới mặt trong của thành túi tuyến giáp Nhân tế bào hình cầu hay hình
Trang 10trứng, bào tương sáng, nhiều lưới nội bào và có những hạt chế tiết đườngkính 0,1 – 0,4 µm tập trung ở vùng đáy tế bào Các tế bào cận nang tiết raCalcitonin và Somatostatin [9].
Trang 11- Những mao mạch
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và
có quan hệ mật thiết với các túi tuyến Chúng được lót ngoài bởi màng đáy và
là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ) Trong mô liên kết còn có nhiều maomạch bạch huyết [9]
Hình 1.5 Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) và
7.Vỏ xơ
8.Tế bào chính
9.Tế bào ưa acid
1.1.3 Vài nét về sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào
C tiết calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành nhữngnang đường kính khoảng 100 – 300 micromet Những tế bào này bắt giữ iod ởmáu và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang Khi có kích thích bởiTSH các nang sẽ giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữdưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%) Hormon này
có các tác dụng:
Trang 121.1.3.1 Tác dụng lên sự phát triển cơ thể
+ Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và
cả những năm đầu sau sinh, nếu không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp tronggiai đoạn này sẽ dẫn đến hậu quả là làm chậm lại sự phát triển và trưởngthành của não [10], [11], [16]
+ Làm tăng tốc độ phát triển: ở trẻ có quá thừa nội tiết tố tuyến giáp sựphát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi
1.1.3.2 Tác dụng chuyển hoá
Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các
mô trong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoáihóa thức ăn [10], [11], [16]
1.1.3.3 Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide và protein
Thyroxin làm tăng hấp thu đường qua ruột và tăng đường huyết nêncường giáp có thể gây tiểu đường Thyroxin kích thích tạo cholesterol, tăngchuyển hóa protein trong cơ thể làm tăng bài tiết N2 vì thế bệnh nhân giảm cân,tăng bài tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường giáp [10], [11], [16]
1.1.3.4 Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và các tuyến nội tiết khác
Nếu lượng hormone tuyến giáp tăng cao sẽ làm tăng huyết áp, tăngnhịp tim Trên hệ thần kinh, nếu tăng kích tố tuyến giáp sẽ gây cau có, khóchịu; ngược lại nếu giảm sẽ làm chậm phát triển trí khôn và thể lực…
1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.2.1 Dịch tễ học yếu tố nguy cơ
1.2.1.1 Dịch tễ học
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này caohơn ở các nước có bệnh bướu cổ địa phương Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
Trang 13nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 – 3 lần, tỷ lệ này ít có sự khácbiệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân
cư thì tỷ lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ởPhilippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [1]
Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và
40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [17]
Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 của trung tâm Central Valley(Mỹ) thì tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 ở nam và 5,9 ở nữ [20]
Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trườnghợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [18]
Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện K năm 1994 thì tỷ lệ mắcbệnh ung thư tuyến giáp là 1,8/100.000 dân [17] Con số ước tính năm 2000,
tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [1], [11]
1.2.1.2 Yếu tố nguy cơ
Đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:
- Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng
xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ pháttriển thành u tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này làung thư tuyến giáp [2], [17]
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơnnhân tuyến giáp dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod [17], [21]
- UTTG gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng
- Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thểkhông biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp ở vùng đầy đủ iod [17]
Trang 14- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhàmáy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTTG [17], [18], [21].
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khiphát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của các yếu tốnày còn chưa được sáng tỏ [2], [17]
- Vai trò của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thểtuỷ có thể là do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra
Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trongung thư tuyến giáp người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RETnằm trên nhiễm sắc thể số 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trongung thư thể nang
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn ít được biết, vẫn đangtiếp tục nghiên cứu Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra ung thưtuyến giáp có một tầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu
tố tăng trưởng có liên quan đến sự tăng sinh của khối u có thể sử dụng làmnền tảng cho các biện pháp điều trị mới [2], [17], [22]
1.2.2 Tiến triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thờigian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm
- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanhnhư thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giảiphẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [17], [23], [24], [25], [26]
Trang 15+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ hơn thể nhú, thường di căn xa theođường máu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5 – 20% và di căn xa
2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [17], [24]
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tế bào u
1.2.3 Phân loại mô bệnh học (MBH)
Dựa vào kết quả sinh thiết người ta có thể phân loại mô bệnh học ung thưtuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới (1998) như sau [5]:
- Tế bào lớn ưa acid
2 Ung thư biểu mô nang
a Xâm lấn tối thiểu
b Xâm lấn rộng:
- Biến thể tế bào học:
+ Tế bào lớn ưa acid
+ Tế bào sáng
- Biến thể đảo (ung thư đảo biệt hóa kém)
3 Ung thư biểu mô tủy
4 Ung thư biểu mô không biệt hóa
5 Loại khác
a Ung thư biểu mô nhầy
b Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
c Ung thư biểu mô vảy.
Trên thực tế UTTG được phân loại thành nhiều thể khác nhau nhưng chúngđều xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch.Với mỗi loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác nhau [2], [17], [27]
- Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 –85% ở hai thuỳ)
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%
Trang 16- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%).
- Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 2%
- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư
tế bào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiênlượng giống nhau
- Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho,ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết cáctác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu gồm: [2], [28]
- Ung thư thể nhú và nhú nang
- Ung thư thể nang
- Ung thư thể tuỷ
- Ung thư thể không biệt hoá
1.2.4 Các yếu tố tiên lượng
Bên cạnh phân loại mô bệnh học, phân loại TNM và giai đoạn bệnh nhiềutác giả đã đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân ung thưtuyến giáp [17], [18], [27] Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh bao gồm:
- Đặc điểm của khối u: Kích thước u, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng dicăn hạch, di căn xa…
- Mô bệnh học: Ung thư thể nhú, thể nang có tiên lượng tốt, theo Hundahl(1998) tỷ lệ sống thêm 10 năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% với ung thưthể nang
- Các đặc điểm về tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, sự hoàn thiện của phẫu thuật
và điều trị bổ sung sau phẫu thuật có liên quan tới tỷ lệ tái phát hơn là tỷ lệsống
1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp
Trang 171.2.5.1 Chẩn đoán lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị Đa
số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u vùng cổ Điều quan trọng cần ghinhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ýnhững u tuyến và nang cũng có thể to nhanh
+ Ở thể giả viêm của UTTG: Tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng [3], [4], [25]
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não
* Triệu chứng thực thể
- Khối u giáp [3], [4]:
+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt
+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ
+ Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu
- Hạch cổ [3], [4]:
+ Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)
+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau
+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ởngười trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờthấy u tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm
Trang 18- Các biểu hiện của di căn xa như phổi, xương, gan và các di căn khác
1.2.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
* Chụp X quang
- Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí
quản hay không, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không [25], [26]
- Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị đối với những bướu giáp nằm sauxương ức, tìm tổn thương di căn ở phổi, xương [25], [26]
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị trícủa u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả năngphân biệt u lành hay u ác
* Siêu âm
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trongkhảo sát các bệnh lý của tuyến giáp Phương tiện này có ưu điểm là an toàn,không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang hayhỗn hợp Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cảnhững nhân không sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàngkhông thăm khám được Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghingờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh,vôi hoá…Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ [2], [29], [30]
Hình 1.6 Một số hình ảnh của siêu âm tuyến giáp
Trang 19(Trích từ “La Thyroide” - NXB L’Expansion scientiphique Francaise – 1992)
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân: thường dùng I131
- Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt I131 và biểu hiện bằng nhânlạnh Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệmnày có ít giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ
- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xanhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ
* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Tại Việt Nam, Nguyễn Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụng phươngpháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh thường gặp sau đó được
áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư nói chung trong đó có ung thưtuyến giáp Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, rẻ tiền vàdễ áp dụng Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làmnhiều lần khi nghi ngờ Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn làung thư tuyến giáp Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn củasiêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [5], [17]
* Sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc
mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat) Kết quả mô học
có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh Là chẩn đoán môbệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩmtại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn
* Sinh thiết khối u, hạch sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u
Trang 20Đặc điểm mô bệnh học của ung thư tuyến giáp [5]:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:
+ Đại thể: U là một khối không đau, đôi khi nhận rõ Trong một sốtrường hợp u phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn
+ Vi thể: U bao giờ cũng có cấu trú nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là cácnhú gồm lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mô có xuhướng tự che phủ, nhạt màu gọi là “nhân thủy tinh mờ” Bào tương tế bàosáng hay ưa acid Hầu như bao giờ cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khicòn chiếm ưu thế Những ổ nhỏ calci, hình cầu hay gặp trong ung thư biểu mônhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác
+ Biến thể cấu trúc: Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầmlặng) là một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Đườngkính thường dưới 1 cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi có
di căn hạch cổ Loại u này xâm nhiễm nhu mô giáp kế cận và có một trungtâm xơ đôi khi chứa cầu canxi
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang:
+ Đại thể: Có hai hình thái: cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang,hoặc khối u xâm lẫn rõ toàn bộ một thùy mà tuyến to không đều Chất u xámtrắng, có thể lan qua vỏ để dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và cách mạchmáu lớn vùng cổ
+ Vi thể: cấu trúc và tế bào u giống như tuyến giáp đang hình thành haythành thục, không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào U cấu tạo bởi những nang cóđường kính thay đổi hoặc kết hợp những túi nang, nhân đặc và tăng sắc Bàotương thường giống bào tương bào nang bình thường
* Chẩn đoán sinh hóa
Định lượng Thyroglobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau phẫuthuật cắt TGTB và điều trị I 131 để tìm tái phát và di căn
Trang 21Định lượng T3, fT4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow.
1.2.6 Điều trị ung thư tuyến giáp
Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điềutrị ức chế TSH, điều trị bằng I131, tia xạ, hóa chất [27] Chiến thuật điều trịphụ thuộc vào thể bệnh và giai đoạn bệnh Để có hiệu quả tốt cần sự phốihợp chặt chẽ giữa các bác sỹ chuyên ngành ung thư, các phẫu thuật viên vàcác bác sỹ y học hạt nhân
1.2.6.1 Điều trị phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật
- Ung thư thể nhú:
+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp cùng bên đối với u < 1 cm, bệnh nhân thuộcnhóm có nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ bao tuyến giáp, không thâmnhiễm mạch máu và di căn [3], [17], [21], [27], [32]
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ (TGTB) hiện nay được nhiều phẫu thuật viên(PTV) ủng hộ Chỉ định: ung thư tuyến giáp thể nhú ở cả 2 thùy, khối u vượtquá vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ hay đã có di căn Phương pháp phẫuthuật này còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 sau mổ,theo dõi sau điều trị bằng định lượng Thyroglobulin [5], [10], [39]
- UT thể nang và UT tế bào Hurthlre: đa số các khối u thể nang và tế
bào Hurthlre có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đối mềm và cókích thước khá lớn (2 đến 5cm) Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ thườngcho kết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác tính Nhiều khi, ngay cả tạithời điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thể phân biệt được adenomavới carcinoma Vì vậy, nhiều PTV khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ mộtthùy giáp và eo tuyến Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lànhtính hoặc khối u ác tính nhỏ và chỉ xâm lấn tối thiểu thì bệnh nhân không phảiđiều trị gì thêm Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhiễm, dicăn hạch thì bệnh nhân được chỉ định cắt TGTB và điều trị I131 sau mổ
Trang 22* Phương pháp phẫu thuật đối với UTTG di căn hạch
- Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (2001)thì phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ + vét hạch cổ trong điều trị UTTG cănhạch là tối ưu nhất Nó là phẫu thuật lý tưởng về ung thư học, làm giảm táiphát tại chỗ và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân, tạo điều kiện thuậnlợi cho việc sử dụng I131 điều trị hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật [3],[6], [33]
- Chỉ định vét hạch cổ ở bệnh nhân UTTG dựa theo hướng dẫn của Hộituyến giáp Hoa Kỳ (2006) như sau:
+ Vét hạch nhóm VI thường quy đối với ung thư thể nhú và tế bào Hurthle.+ Vét hạch nhóm II, III, IV, V được áp dụng cho hầu hết các loại ungthư thể nhú và tế bào Hurthle khi phát hiện có hạch trước phẫu thuật hoặctrong quá trình phẫu thuật
có kinh nghiệm về phẫu thuật cắt TGTB, vẫn có tới 80% các trường hợpbệnh nhân có mô giáp sót sau phẫu thuật Trong nhiều trường hợp, tổ chứckhối u xâm lấn vào mạch máu, thần kinh, đường thở cũng không cho phépPTV cắt triệt để nhu mô tuyến giáp Hơn nữa điều trị bằng phẫu thuật cắtgiáp đơn thuần không giải quyết được các trường hợp UTTG đã có di căn xa
Trang 23vào phổi, xương, não cho nên việc điều trị bằng I131 sau phẫu thuật là yêucầu cần thiết và hết sức quan trọng.
1.2.6.2 Điều trị I 131
I131 chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hoá: là loại tếbào ung thư có khả năng hấp thu I131 Phương pháp này đã được sử dụng ở Mỹ
và trên thế giới hơn 60 năm và có hiệu quả điều trị cao
Cơ chế tác dụng
I131 là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát rabức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức xạ gamma với mức nănglượng chủ yếu 364 keV I131 được đưa vào cơ thể dưới dạng muối NaI131 quađường uống, dạng dung dịch, hoặc viên nang Tác dụng điều trị của I131 chủyếu là do tia bêta Bức xạ bêta đi đến mô giáp, đâm xuyên gây tổn thương cácliên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp protein dẫntới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế bào Tia bêtacủa I131 có khả năng đi trong tổ chức khoảng 1 mm Vì vậy, I131 ít ảnh hưởngđến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị bệnh [4], [27], [34],[35], [36]
- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I131 một cách thường quysau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao, nhiều
Trang 24ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa Dùng I131 làm giảm tỷ lệ tái pháttại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm Đối với ung thư tuyến giáp có
di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có bắt iodphóng xạ Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm 5 năm với di căn
xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod
- Liều điều trị từ 100 – 200 mCi cho các trường hợp tái phát, di căn xa và
có thể lặp lại nhiều lần Nếu liều quá 800 mCi có thể gây ra các tai biến như suytủy, bệnh bạch cầu Kết quả nghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985) so sánhgiữa 2 phương pháp có sử dụng I131 và không sử dụng I131 thấy tỷ lệ sống thêm
không bệnh tương ứng là 80% và 73% sau 5 năm [4], [27], [34], [35], [36].
1.2.6.3 Điều trị nội tiết
Sử dụng hormon tuyến giáp hay liệu pháp ức chế TSH nhằm ức chếTSH huyết thanh Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh
lý bình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên
Levothyroxine được dùng cho bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắtTGTB vào khoảng thời gian giữa các đợt điều trị I131 và khi bệnh nhân đã xóasạch mô giáp sót Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạt động củatuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tế bào ungthư có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ lệ tái phát và tăng thờigian sống thêm Vấn đề đặt ra là nên sử dụng liều levothyroxine bao nhiêu đểduy trì nồng độ TSH vừa đủ để có hiệu quả ức chế sự phát triển của tế bào ungthư đồng thời hạn chế được tác dụng phụ của liệu pháp dùng hormon tuyếngiáp liều cao Nhiều chuyên gia duy trì liệu pháp ức chế TSH hoàn toàn (completeTSH suppression) với liều levothyroxine đưa nồng độ TSH huyết thanh trongkhoảng < 0,01 – 0,1UI/ml ở các bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là những bệnhnhân có nguy cơ tái diễn cao và tử vong, bệnh nhân không thể hủy sạch tổ chứcung thư Với mức TSH này bệnh nhân sẽ ở trong tình trạng cường giáp dưới lâm
Trang 25sàng hoặc cường giáp nhẹ Trái lại, ở nhóm nguy cơ thấp, liều levothyroxine nên
duy trì TSH huyết thanh ở mức 0,1 – 0,4 UI/ml [21], [37], [38].
1.2.6.4 Xạ trị ngoài
- Xạ trị ngoài trong UTTG là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất làvới ung thư thể biệt hoá Phương pháp này ít được sử dụng ở đa số các trungtâm điều trị ung thư ở Mỹ Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong nhữngtrung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này Theo nghiên cứu củaTubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát tạivùng với UTTG thể biệt hoá Tỷ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật không triệt
để đơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau phẫuthuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài
- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xương nhưngkhông phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iodphóng xạ Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chứcung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với
I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuầnbằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được Liều tia thường từ 50 – 60 Gy bao
gồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất [36], [37], [38].
1.2.6.5 Điều trị hoá chất
Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quảkém, nhất là loại biệt hoá Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoàitrong điều trị ung thư thể không biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng làDoxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin [2], [3], [21]
1.2.6.6 Điều trị UTTG có di căn xa hoặc tái phát
Có di căn xa nhưng có thể cắt bỏ được nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn
bộ kết hợp với điều trị hormon và I131 Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp
Trang 26dụng khi mô di căn không bắt xạ Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương.Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.
1.2.7 Tình hình nghiên cứu về ung thư tuyến giáp
1.2.7.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
UTTG đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn bệnh nhân, trêncác khía cạnh khác nhau trong thời gian dài D.H.Shah, A.M.Samuel, R.S.Rao
đã nghiên cứu 1904 bệnh nhân trong đó thể nhú – nhú nang chiếm 55,1%, thểnang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1; tỷ lệ táiphát 13,9% [38]
Sherman SI (2003) cho thấy khi phẫu thuật cắt TGTB đơn thuần tỷ lệtái phát là 51% so với phẫu thuật cắt TGTB kết hợp với vét hạch trung tâm vàhạch cổ bên tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% [39]
Simon Grodski và cộng sự (2007) khi nghiên cứu phẫu thuật vét hạchnhóm VI thường quy cho tất cả các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhận thấygiảm tỷ lệ tái phát và giảm nồng độ Tg [40]
Nghiên cứu của Mazzaferri và cộng sự trên 1528 bệnh nhân đã thấy tỷ
lệ sống sau 10 năm với UTTG thể nhú và thể nang được điều trị bằng I131 sauphẫu thuật cắt TGTB lần lượt là 94% và 84% [41]
1.2.7.2 Nghiên cứu trong nước về ung thư tuyến giáp
Các con số thống kê về UTTG ở nước ta cho thấy tỷ lệ của bệnhtương đối cao Theo số liệu của Phạm Hoàng Anh ghi nhận ung thư Hà Nộinăm 1991 – 1995, UTTG chiếm ở nam là 0,9% và nữ là 3% trong tổng sốcác loại ung thư [1]
Về mặt chẩn đoán và điều trị, Nguyễn Quốc Bảo (1999) cho thấy phầnlớn u có kích thước lớn hơn 3cm, nhiều nhân, tỷ lệ di căn hạch cao Xạ hình
đồ tuyến giáp sau mổ thấy 41,9% còn rải rác mô giáp sót lại ở vùng tuyếngiáp, 65% còn tổ chức tuyến giáp [6]
Trang 27Bàn về vấn đề tái phát của UTTG, Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỷ
lệ tái phát cao (25%) [8] Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) tỷ lệtái phát là 20% [42]
Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân UTTG giai đoạn 1992 –
2000 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%; tái phát u 12%; tái phát hạch15,0% và di căn xa 6,4% [43]
Đinh Xuân Cường (2010) thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ là 85,6%; táiphát tại u là 13,3% và tại hạch là 14,7% và đều xuất hiện sau 2 năm điều trị [7]
Điểm qua các nghiên cứu trong nước từ trước tới nay, chúng tôi thấycác tác giả đa số đều nghiên cứu ở bệnh nhân UTTG chung Đây cũng là lý do
để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này