1 điều trị và phòng ngừa đột tử ở bệnh nhân suy tim có gì mới sau ESC và CCS 24 10 2020 3x4

Khuyến cáo 5: Chúng tôikhuyến cáo sử dụng sốc điện chuyển nhịp hoặc procainamide IV để điều trị cấp tính đối với bệnh nhân VT đơn dạng ổn định có bệnh tim cấu trúc.. Khuyến cáo 6: Trên b

BỆNH NHÂN SUY TIM

CÓ GÌ MỚI SAU ESC VÀ CCS 2020

BSCK2 KIỀU NGỌC DŨNGTRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊPTRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP – BV CHỢ RẪY

• Chuyên môn:

• Điều trị ngất, đột tử, suy tim và các dạng loạn nhịp tim

• Đặt máy tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, máy tạo nhịp tim không dây

• Đặt máy khử rung cấy dưới da

• Đặt máy tái đồng bộ tim

• Thăm dò điện sinh lý

• Triệt phá rối loạn nhịp bằng RF, đông lạnh(Cryoablation)

Tổng số: 23 NV

Bác sĩ 10 BSĐiều dưỡng 10 ĐD

Hoạt động chuyên môn khoa ĐTRLN

Máy ICD Máy 1

buồng

Máy 2 buồng

Máy 3 buồng

NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Nguy cơ đột tử do loạn nhịp khi suy tim

3 Dịch tễ học đột tử tim

4 Sinh lý bệnh đột tử tim ở bệnh nhân suy tim

5 Cập nhật xử trí cấp cứu đột tử tim theo CCS 2020

6 Điều trị phòng ngừa đột tử ở bệnh nhân suy tim

7 Ca lâm sàng

8 Kết luận

Khoa ĐTRLN - BVCR

TỬ VONG

DO BỆNH TIM MẠCH

Nguyên nhân tử vong của 56 triệu người vào năm 2017

2% VF

Data source: Baily D J Am Coll Cardiol 1992;19(3):41A.

34%

Atrial Fibrillation

18%

Unspecified

6%

PSVT 6%

PVCs

4%

Atrial Flutter

9%

SSS

8%

Conduction Disease

3% SCD

10% VT

Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp khi nhập viện

15% bệnh nhân nhập viện vì nhanh thất, rung thất, đột tử

Khoa ĐTRLN - BVCR

Nguyên nhân phải đặt máy tại khoa ĐTRLN BVCR

Nguyên nhân khác (228 ca)

10% số bệnh nhân nhập khoa ĐTRLN BVCR vì nhanh thất – rung thất được cứu sống => cấp cứu đột tử tim và phòng ngừa là vấn đề quan trọng

TỈ LỆ TỬ VONG DO CÁC NGUYÊN NHÂN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

NYHA II: Tử vong do loạn nhịp nhiều gấp đôi so với do suy tim

NYHA III: Tử vong do loạn nhịp tương đương do suy timNYHA IV: Tử vong do loạn nhịp bằng ½ suy tim

RJohn G.F Cleland, Romanian Journal of Cardiology Vol 30, No 2, 2020

Khoa ĐTRLN - BVCR

SINH LÝ BỆNH ĐỘT TỬ TIM Ở

BỆNH NHÂN SUY TIM

Milton Packer (2020), European Heart Journal, 41(18), P.1757–1763,

2%

Nguyên nhân đột tử chính yếu nhất là do rối loạn điện học cấp hoặc

suy tim cơ học cấp của tim do hậu quả tái cấu trúc hoặc xơ hoá cơ tim

Deyell et al 831 CCS 2020 Position Statement on Management of VT/VF Khoa ĐTRLN - BVCR

Khuyến cáo 5: Chúng tôi

khuyến cáo sử dụng sốc điện chuyển nhịp hoặc procainamide

IV để điều trị cấp tính đối với bệnh nhân VT đơn dạng ổn định

có bệnh tim cấu trúc.

Deyell et al 831 CCS 2020 Position Statement on Management of VT/VF

Deyell et al 831 CCS 2020 Position Statement on Management of VT/VF Khoa ĐTRLN - BVCR

XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỘT TỬ TIM

THEO CCS 2020

Khuyếncáo

Mức bằngchứng

Khuyến cáo 1: Chúng tôi khuyến cáo tất cả bệnh

nhân có VT/VF cần được thực hiện đánh giá ban

đầu một cách toàn diện, chi tiết bao gồm khai thác

bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng, thực hiện các xét

nghiệm sinh hoá, đo ECG, xem các thông số của máy

ICD (nếu bệnh nhân trước đó được cấy máy ICD) và

thực hiện siêu âm tim qua thành ngực

Khuyến cáo 2: Chúng tôi khuyến cáo MRI tim

mạch nên được thực hiện trên bệnh nhân có VT/VF

khi những đánh giá ban đầu thất bại trong tìm ra

nguyên nhân của bệnh tim nền bệnh nhân

Deyell et al 831 CCS 2020 Position Statement on Management of VT/VF

n cáo

Mứcbằngchứng

Khuyến cáo 3: Chúng tôi khuyến cáo cho

bệnh nhân amiodarone IV hoặc lidocaine

để điều trị cấp tính đối với bệnh nhân

VT/VF khử rung thất bại(thất bại ít nhất

một lần khi thực hiện sốc khử rung) hoặc

bệnh nhân có VT/VF đa dạng tái diễn, trừ

khi có nghi ngờ nhiều đến xoắn đỉnh

bình

Khuyến cáo 4: Chúng tôi khuyến cáo sử

dụng thuốc chẹn thụ thể beta, ưu tiên thuốc

chẹn thụ thể beta không chọn lọc, và

amiodarone IV trên bệnh nhân có bão điện

thế tở bệnh nhân bệnh tim cấu trúc

bình

Deyell et al 831 CCS 2020 Position Statement on Management of VT/VF Khoa ĐTRLN - BVCR

Khuyến cáo 6: Trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc và xuất hiện

VT/VF mới hoặc tái diễn, chúng tôi khuyến cáo:

(1) Tối ưu hoá liều của thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm trên tất cả

bệnh nhân

(2) Tối ưu hoá lập trình máy ICD

(3) Cân nhắc khởi động điều trị giảm lo âu (suppressive therapy), đặc

biệt trên bệnh nhân VT/VF dẫn đến shock của ICD, trên bệnh nhân

có gánh nặng lớn đối với VT/VF và trên những bệnh nhân có triệu

chứng nặng/rối loạn huyết động hoặc rối loạn tâm thần

Mạnh Yếu

Khuyến cáo 7 trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc xuất hiện bão điện

thế: Chúng tôi khuyến cáo tối ưu hoá liều thuốc đối kháng thụ thể beta

giao cảm và sử dụng thêm liệu pháp ức chế (amiodarone hoặc cắt đốt

điện sinh lý bằng catheter)

Mạnh Trung

bình

Khuyến cáo 8 trên bệnh nhân bệnh tim cấu trúc xuất hiện VT/VF:

Chúng tôi khuyến cáo liệu pháp với thuốc ức chế thụ thể beta, nâng

liều đến liều tối đa bệnh nhân dung nạp được (liều tối ưu).

Mạnh Trung

bình

Khuyến cáo 9: Nếu liệu pháp điều trị với thuốc chống loạn nhịp được

sử dụng cho điều trị ức chế, chúng tôi khuyến cáo cả hai thuốc sotalol

hoặc amiodarone đều có thể sử dụng như là thuốc chống loạn nhịp đầu

tay để ức chế VT/VF trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc.

Mạnh Mạnh

Deyell et al 831 CCS 2020 Position Statement on Management of VT/VF

Khuyến cáo 10 bệnh nhân bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (nhồi máu cơ tim trước đó) và

VT đơn dạng: Chúng tôi khuyến cáo cắt đốt điện sinh lý bằng catheter có thể được cân nhắc

trên một số bệnh nhân như là liệu pháp đầu tay cho điều trị ức chế bên cạnh điều trị bằng

thuốc ức chế thụ thể beta đối với

Có thể Yếu

Khuyến cáo 11 trên bệnh nhân có bệnh có tim do thiếu máu cục bộ (trước đó có nhồi máu

cơ tim) và những bệnh nhân này đã điều trị thất bại với sotalol hoặc amiodarone.

: Chúng tôi khuyến cáo sử dụng cắt đốt điện sinh lý bằng catheter để điều trị VT đơn dạng

Mạnh Mạnh

Khuyến cáo 12 VT đơn dạng trên bệnh nhân có bệnh cơ tim không do thiếu máu và những

bệnh nhân này điều trị không hiệu quả với sotalol hoặc amiodarone: Chúng tôi khuyến cáo

sử dụng cắt đốt điện sinh lý bằng catheter để điều trị

Mạnh Yếu

Khuyến cáo 13 trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc và có VT/VF kháng trị và không phù

hợp hoặc điều trị thất bại với sotalol, amiodarone hoặc cắt đốt điện sinh lý bằng catheter.

: Chúng tôi khuyến cáo mexilerine (thêm vào bên cạnh amiodarone) hoặc dofetilide có thể

được sử dụng

Có thể Yếu

Khuyến cáo 14: Chúng tôi khuyến cáo cắt đốt điện sinh lý bằng tần số sóng radio lưỡng

cực, cắt đốt điện sinh lý bằng tần số sóng radio với đầu đốt bằng điện cực dạng kim có thể

kéo dãn/thu ngắn, xạ trị lập thể định vị (stereotactic ablative radiotherapy) và cắt hạch thần

kinh giao cảm (sympathectomy) có thể được cân nhắc cho điều trị VT/VF sau khi thất bại

điều trị với một hoặc nhiều phương pháp cắt đốt tiêu chuẩn hoặc sau khi thất bại với điều trị

với amiodarone.

Có thể Yếu

Khuyến cáo 15: Chúng tôi khuyến cáo đánh giá tình trạng tâm thần kinh một cách hệ thống

thường xuyên trên bệnh nhân bệnh tim cấu trúc và VT/VF, và khuyến cáo chuyển đến bệnh

viện chuyên khoa khi bệnh nhân xác định có rối loạn tâm thần.

Mạnh Yếu

Khuyến cáo 16: Trên bệnh nhân với VT/VF, chúng tôi khuyến cáo phải quan tâm đến khía

cạnh về giá trị bản thân và những ưu tiên, mong muốn của bệnh nhân trong mục tiêu điều

trị, bao gồm ngắt hoạt động của máy ICD hoặc thay thế ICD bằng máy tạo nhịp, đặc biệt tại

thời điểm cần thay máy ICD hoặc có thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Mạnh Yếu

GIẢI PHÁP NGĂN NGỪA ĐỘT TỬ TIM

Milton Packer (2020), European Heart Journal, 41(18), P.1757–1763,

• Phòng ngừa đột tử tim chủ yếu dựa trên cơ chế chống tái cấu trúc cơ tim hoặc sử dụng các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu hoặc loại bỏ nguyên nhân gây đột tử.

• Nội khoa

– Ức chế men chuyển hoặc thụ thể men chuyển – Chẹn thụ thể beta

– Đối kháng thụ thể aldosterone – Ức chế Neprilysine

• Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

• Thiết bị tim cấy dưới da

– Máy khử rung tim – Máy tái đồng bộ tim

GIẢI PHÁP NGĂN NGỪA ĐỘT TỬ TIM

Khoa ĐTRLN - BVCR

2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA

- Guideline for the Management of Heart Failure

HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

Khoa ĐTRLN - BVCR

TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN KHI ĐIỀU TRỊ SUY

TIM NỘI KHOA

HIỆU QUẢ KHI PHỐI HỢP CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

[1]Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis Circ Heart Fail.

[2] The Seattle Heart Failure Model - Prediction of Survival in Heart Failure Circulation 2006;113:1424-1433

[3]Leyva et al., 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058

HIỆU QUẢ CỦA ACEI/ĐỘT TỬ

• 407 (5.3%) BN ở nhóm ACEI đột tử so với 493 (6.6%) ở nhóm giả dược (OR = 0.80; 95% CI 0.70–0.92)

• ACEI giảm 20% nguy cơ đột tử (95% CI 0.70 to 0.92)

N: 15104

Tử vong: 2,356

Tử vong do tim mạch: 2054

J Am Coll Cardiol 1999;33:598–604

HIỆU QUẢ CỦA BB/ĐỘT TỬ

Khoa ĐTRLN - BVCR

HIỆU QUẢ CỦA MRA/ĐỘT TỬ

Nghiên cứu RALE: 1663 BN suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 35%, đã được dùng ACEI, cho thấy

Spironolactone giảm 30% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV so với giả dược

Tổng hợp các nghiên cứu RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF cho thấy MRA giảm đột tử 23% và

nếu phối hợp BB, nguy cơ đột tử giảm 35%

Clin Res Cardiol 2019;108:477–486.

HIỆU QUẢ CỦA ARNI/ĐỘT TỬ

0.10

0.07

0.05 0.12

0.03

1000 500

Ngày từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên

Đột tử hoặc ngưng tim ở BN có ICD

Hazard ratio = 0.54 (95% CI: 0.30–1.00) p=0.05

Enalapril Sacubitril/valsartan

Eur Heart J 2015;36:1990–1997

Khoa ĐTRLN - BVCR

HIỆU QUẢ CỦA ICD/ĐỘT TỬ

Cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân khi điều trị suy

tim nội khoa và ICD

Circulation 2006;113:1424-1433

ACE inhibitor (ACEI) + β-blocker + aldosterone (Aldo) blocker + ICD giảm tỉ lệ tử vong hằng năm 70%

Slides adapted from those presented by Ilan Goldenberg, MD at ACC 2014, Washington, DC USA CRM-235011-AB

*Boston Scientific ICD and CRT-D devices

Moss A, et al NEJM 2009;361:1329-38

Tỉ lệ bệnh nhân sống không suy tim cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân được cấy

CRT-D so vơí nhóm bệnh nhân chỉ được cấy máy phá rung ICD 2009;361:1329-38

HIỆU QUẢ CỦA CRT/ĐỘT TỬ

Khoa ĐTRLN - BVCR

Eur Heart J, Volume 41, Issue 21, 1 June 2020, Pages 1976–1986, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz773

The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

HIỆU QUẢ CỦA CRT/ĐỘT TỬ

Tỉ lệ đột tử ở BN đặt CRT ngày càng giảm dần Sự chênh lệch tủ lệ đột tử giữa nhóm đặt CRT-D và CRT-P cũng thu hẹp đáng kể

Phân tích 53 nghiên cứu ở các BN đặt CRT

N= 22.351

HIỆU QUẢ GIẢM ĐỘT TỬ CỦA CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

BB Suy tim

MRA MRA/BB ARNI ARNI/ICD CRT

NYHA III

II-ICD (NYHA II)

ICD (NYHA III)

Thuốc chống loạn nhịp

CABG

Mức độ cải thiện tỉ lệ đột tử(%)

Milton Packer (2020), European Heart Journal, 41(18), P.1757–1763,

ACEI: J Am Coll Cardiol 1999;33:598–604.

BB: COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS III

MRA: RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF

CA LÂM SÀNG

31

BỆNH SỬ

• Bệnh nhân có tiền căn suy tim NYHA III, bệnh cơ tim dãn nở, ĐTĐ týp 2

• Chẩn đoán và điều trị với Valsartant, Metoprolol, spironolactone,

furosemide, clopidogel, ivabradine, Metformin

• Bệnh nhân mệt, khó thở 2 thì, khó thở khi nằm ngày càng tăng → nhập BV Chợ Rẫy

Khoa ĐTRLN - BVCR

ECG KHI NHẬP VIỆN

Khoa ĐTRLN - BVCR

SIÊU ÂM TIM

CHỤP MẠCH VÀNH

Khoa ĐTRLN - BVCR

VẤN ĐỀ

Suy tim NYHA III, EF 30%, bệnh cơ tim dãn, block nhánh (T) hoàn toàn trên bệnh nhân đã điều trị nội khoa tối ưu

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

→ Quyết định cấy máy tái đồng bộ

có chức năng khử rung (CRT-D)

Khoa ĐTRLN - BVCR

THÔNG SỐ KỸ THUẬT SAU THỦ THUẬT

THÔNG SỐ KỸ THUẬT

Khoa ĐTRLN - BVCR

ECG SAU ĐẶT MÁY CRT-D

TOA THUỐC KHI XUẤT VIỆN

• Metoprolol 50mg 1 viên uống buổi sáng

• Spironolactone 25mg 1 viên uống buổi sáng

• Furosemide 40mg 1 viên uống buổi sáng

• Clopidogel 75mg 1 viên uống buổi sáng

• Ivabradine 5mg 1 viên x 2 uống sáng, chiều

• Metformin 1000mg, 1 viên x 2 uống sáng, chiều

• Valsartan 160mg 1/2 viên x 2 uống sáng, chiều

Khoa ĐTRLN - BVCR

SAU ĐẶT MÁY TÁI ĐỒNG BỘ 1 THÁNG

– Lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ rệt– Bệnh nhân không mệt, không khó thở Gắng sức và sinh hoạt tốt, không đau ngực, không khó thở Leo cầu thang 2 lầu không mệt

SAU ĐẶT MÁY TÁI ĐỒNG BỘ 2 THÁNG

• Bệnh nhân đột ngột mệt, khó thở khi gắng sức Cảm giác tim hồi hợp, đập nhanh-> nhập cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy

• Khám: Mạch 78 lần/phút, HA 100/60mmHg Khám lâm sàng và các cơ quantrong giới hạn bình thường

• Chẩn đoán khi nhập khoa Điều trị rối loạn nhịp: Nhanh thất, Suy tim NYHA III, bệnh cơ tim dãn đã đặt máy tái đồng bộ tim có khử rung CRT-D

Khoa ĐTRLN - BVCR

KIỂM TRA THÔNG SỐ TẠO NHỊP KHI TÁI NV

Khoa ĐTRLN - BVCR

TÌNH TRẠNG SUNG HUYẾT PHỔI, NHỊP TIM KHI NGHỈ

VÀ TỈ LỆ TẠO NHỊP HAI THẤT

Khuyến cáo COR- LOE

☼ Suy tim kèm rung nhĩ: ở bệnh nhân suy tim NYHA

I-III, thuốc ức chế thụ thể beta, thường là dạng uống, thường an

toàn, có thể dùng như điều trị đầu tay nhằm kiểm soát đáp ứng

thất và nên dùng ở những bệnh nhân có thể tích tuần vừa đủ

(euvolaemic)

IA

☼Suy tim kèm loạn nhịp thất: Ở bệnh nhân HFrEF kèm

loạn nhịp thất, ức chế thụ thể beta, lợi tiểu kháng aldosterone

và sacubitril/valsartan nên được dùng vì giúp giảm đột tử

IA

2016 ESC - Heart failure

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ RỐI LOẠN

NHỊP

Khoa ĐTRLN - BVCR

QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU CHỈNH

• Metoprolol 50mg 1 viên uống buổi sáng

• Spironolactone 25mg 1 viên uống buổi sáng

• Furosemide 40mg 1 viên uống buổi sáng

• Clopidogel 75mg 1 viên uống buổi sáng

• Ivabradine 5mg 1 viên x 2 uống sáng, chiều

• Metformin 1000mg, 1 viên x 2 uống sáng, chiều

• Ngưng Valsartan đang dùng

➢ Phối hợp Sacubitril/Valsartant 200mg 1/2v x 2 (Uống) sau đó tăng thành300mg/ngày

KẾT QUẢ SAU 4 NĂM THEO DÕI

• Lâm sàng: NYHA III -> NYHA I

• Chất lượng sống: cải thiện tốt

Khoa ĐTRLN - BVCR

KẾT LUẬN

• Đột tử tim do rối loạn nhịp là một đề tài khó Đồng thuận mới của CCS

2020 cho phép sử dụng đa phương thức hoặc nhiều thuốc chống loạn nhịpnhằm kiểm soát các rối loạn nhịp phức tạp hoặc cơn bão loạn nhịp

• Ở bệnh nhân suy tim mạn, tái cấu trúc cơ tim và xơ hóa cơ tim là cơ chếquan trọng gây đột tử tim Việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị trong điềutrị của VNHA, ACC, ESC để tối ưu điều trị bệnh nhân suy tim, đặc biệt cácphương thức chống tái cấu trúc cơ tim hoặc xơ hóa tim như ức chế beta, ứcchế men chuyển hoặc thụ thể men chuyển hoặc ức chế Neprylisin là cực kỳquan trọng

• Khi bệnh nhân suy tim đã có nhanh thất, ngoài ICD, CRTD và các điều trịnền kinh điển, nên xem xét chọn lựa Ức chế men chuyển + ức chế

Neprylisin (ARNI) nhằm giảm bớt tần suất cơn nhanh thất theo đúng

khuyến cáo điều trị

Khoa ĐTRLN - BVCR

• TRÂN TRỌNG CẢM ƠN