Chiaseyhoc net hen khó trị

ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ Difficult Asthma là hen không kiểm sóat, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm

TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ

Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM Trung tâm chăm sóc hô hấp – BVĐHYD TPHCM Trung tâm điều trị bệnh hô hấp PHỔI VIỆT

ĐỊNH NGHĨA

HEN KHÓ (Difficult Asthma) là hen không kiểm

sóat, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm triệu chứng, mặc dù đã dùng liều ICS tối đa liên tục trong 6 – 12 tháng

Định nghĩa của ERS - ERJ; 1999;13:1198-208

Tiêu chuẩn chính:

1 Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian

2 Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone)

Tiêu chuẩn phụ:

1 Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines mỗi ngày

2 Triệu chứng hen mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn

3 FEV1 < 80% kéo dài, giao động PEF/ ngày > 20%

4 Khám cấp cứu vì hen ≥ 1 lần / năm

5 Phải dùng corticoid uống vì đợt cấp ≥ 3 lần/ năm

6 Hen nặng lên khi giảm > 25% liều ICS hoặc OS

7 Tiền căn đã từng bị cơn Hen cấp nặng dọa tử vong

HEN KHÁNG TRỊ (Refractory Asthma) = 1 chính + 2 phụ

Định nghĩa của ATS - AJRCCM 2000; 162:2341-51

ĐỊNH NGHĨA

HEN NẶNG (Severe Asthma) là thuật ngữ dùng để

chỉ bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có hen vẫn

khó kiểm sóat mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng về

chẩn đóan, xử trí và đã được theo dõi trong thời gian ít nhất 6 tháng tại bác sỹ chuyên khoa về hen

Workshop Hen Nặng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007

ĐỊNH NGHĨA

% Bệnh nhân MỨC ĐỘ HEN % Chi phí

LIỀU THUỐC KIỂM SÓAT CAO

MÀ HEN VẪN MẤT KIỂM SÓAT

HEN NẶNG

HEN KHÓ

HEN KHÁNG TRỊ

• 79% là do các yếu tố có thể điều chỉnh được

• 48% là do thuốc dùng chưa hợp lý

• 55% không cần phải làm thêm xét nghiệm để chẩn đóan hay buộc phải tăng liều thuốc điều trị

Braken,Arch Dis Child 2009

(in press)

DỊCH TỄ HỌC

1 Không tuân thủ điều trị

2 Các yếu tố tình cảm - tâm lý - xã hội

3 Không tiếp cận được cơ sở y tế, thuốc điều trị hen

4 Sử dụng thuốc hen không đầy đủ

5 Tiếp xúc dị nguyên, ô nhiễm môi trường liên tục

6 Nhiễm siêu vi đường hô hấp

7 Trào ngược dạ dày thực quản

8 Viêm mũi xoang

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM MẤT

KIỀM SÓAT HEN

ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208

Chẩn đóan nhầm

Tuân thủ điều trị kém

Yếu tố thúc đẩy

Bỏ sót bệnh đi kèm

Thể lâm

sàng

đặc biệt 5 BƯỚC TIẾP

CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ

A CHẨN ĐÓAN NHẦM

HIỆP SỸ TẤN CÔNG “CỐI XAY GIÓ” !

10

HO KÉO DÀI CÓ PHẢI LUÔN LÀ HEN ?

• Nữ 52 tuổi, giáo viên, hút thuốc lá (-) , ho đàm 6 năm

• Từng được chẩn đóan: Viêm họng hạt mạn, Viêm phế quản mạn, Viêm phế quản dạng hen, Lao phổi BK (-)

• Điều trị thất bại: kháng sinh, kháng lao, prednisone

• Khám phổi bình thường

• X quang phổi bình thường

• BK đàm ba lần (-)

11

Hô hấp ký: tắc nghẽn trung bình, test dãn phế quản (-)

Chẩn đóan Hen bậc 4 dạng ho

Điều trị 4 tuần Seretide 25/250mcg 2 nhát x 2

 Không hiệu quả

12

THỰC RA LÀ DỊ

VẬT ĐƯỜNG THỞ !

13

LAO NỘI MẠC PHẾ QUẢN CŨNG CÓ THỂ

BỊ CHẨN ĐÓAN NHẦM LÀ HEN !

14

XẸP ĐƯỜNG THỞ LỚN QUÁ MỨC THÌ THỞ

RA BỊ CHẨN ĐÓAN NHẦM LÀ HEN !

• Bệnh nhân nữ 76 tuổi ho nhiều

từ 5 năm nay, tăng khi gắng sức

nói chuyện, nhiều về đêm

• Con gái bị hen

• Hô hấp ký không làm được vì

ho nhiều khi gắng sức thở ra

• Điều trị thử hen thất bại

• Cho nội soi  ngưng thuốc

hen, điều trị thổi ống nước 

giảm triệu chứng

hít vào

thở ra

…NHIỀU BỆNH KHÁC CŨNG CÓ NGUY CƠ

BỊ CHẨN ĐÓAN NHẦM LÀ HEN !

1 Viêm quá phát Amidan – VA ở trẻ em

2 Trào ngược họng – thanh quản

3 Rối lọan vận động dây thanh âm

4 Suy tim trái do TMCT âm thầm ở người già

5 COPD trên người nam lớn tuổi hút thuốc lá

6 Rối lọan trầm cảm – lo âu trên cơ địa phụ nữ trẻ

7 …

THEO NHÓM CÔNG TÁC / HEN KHÓ – ERS

Chẩn đóan Hen chính xác phải dựa trên:

1 Bệnh sử – tiền căn bản thân – gia đình phù hợp

2 Chứng cứ tắc nghẽn đường thở có phục hồi và thay đổi

theo thời gian

3 Lọai trừ các chẩn đóan phân biệt giống hen

Chẩn đóan phân biệt cần đặt ra trước bệnh nhân:

1 Ho, khò khè kèm tắc nghẽn đường thở

2 Đã được chẩn đóan và điều trị như hen

3 Không đáp ứng rõ ràng với điều trị hen

ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208

ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208

7 Suy tim ứ huyết

8 U đường thở trung tâm

9 Rối lọan chức năng dây

CÁC BỆNH DỄ BỊ CHẨN ĐOÁN NHẦM

THÀNH HEN KHÓ TRÊN TRẺ EM

1 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

2 Rối lọan chức năng dây thanh

3 Mềm sụn phế quản

4 Dị vật đường thở

5 Bệnh xơ nang

6 Trào ngược họng thanh quản

7 Rối loạn phát triển đường thở

8 Suy giảm Immunoglobulin miễn dịch

9 Hội chứng bất động lông mao nguyên phát

ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208

LÀM GÌ ĐỂ GIẢM CHẨN ĐÓAN NHẦM ?

1 Chẩn đóan xác định hen bằng cách chẩn đóan lọai

trừ các chẩn đóan phân biệt

2 Hô hấp ký là cần nhưng chưa đủ để chẩn đóan hen

3 Điều trị hen bằng thuốc ICS trong 2 – 4 tuần mà

không cải thiện cần nghi ngờ chẩn đóan nhầm

4 Viết sẵn bảng các chẩn đóan phân biệt của hen và

dùng khi gặp trường hợp khó

5 Không ngần ngại tham khảo ý kiến đồng nghiệp,

chuyển tuyến chuyên khoa

B TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KÉM

HỢP ĐỒNG TÁC CHIẾN !

22

1. Không tin bản thân hoặc người thân bị hen:

– “Nhà tôi đâu có dòng hen mà sao bác sỹ nói tôi bị hen ?”

2. Không tin hen phải điều trị liên tục

– “Hen lâu lâu mới có cơn thì làm sao mà phải trị cả năm ?”

3. Tự ý giảm liều, ngưng thuốc khi thấy khỏe

– “Hết ho, khó thở rồi, chẳng việc gì cứ phải dùng thuốc mãi”

4. Không tin rằng thuốc hít có hiệu quả:

– “Sao bác sỹ không cho tôi thuốc viên uống ?”

5. Không dùng thuốc lâu dài vì quá sợ tác dụng phụ

– “Nghe nói dùng thuốc này mục xương”

…VÀ HẬU QUẢ LÀ …

– Không biết khi nào hết thuốc

– Nhầm lẫn giữa thuốc kiểm sóat và

thuốc giảm triệu chứng

– “Râu ông nọ gắn cằm bà kia”

LÀM GÌ ĐỂ TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ?

1 Dành nhiều thời gian hơn trao đổi với bệnh nhân,

đặc biệt là các ca phức tạp đáp ứng kém điều trị

2 Giải thích huấn luyện nhiều hơn

3 Kiểm tra thường xuyên kỹ thuật dùng thuốc

4 Chuẩn bị các tài liệu phát tay cho bệnh nhân

5 Ghi nhớ: Bệnh nhân có thể “Khẩu phục mà Tâm

không phục”

C TỒN TẠI YẾU TỐ THÚC ĐẨY

THỦ PHẠM

“DẤU MẶT”

YẾU TỐ THÚC ĐẨY CÓ THỂ ẨN TRONG

MÔI TRƯỜNG SỐNG

• “Hễ sang Úc thì triệu

chứng của tôi biến mất,

vừa về đến Việt nam 2

tuần là y như rằng lại

lên cơn !”

• “Từ lúc căn hộ trước

ngõ nhà tôi mở quán BÊ

THUI là tôi lên cơn hen

thường xuyên hơn ! ”

MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC

• “ Mỗi khi nghỉ phép ở nhà thì không sao, cứ vào ca may là suốt tuần cảm thấy khó thở !”

• “ Từ khi nhận làm thợ thổi P.U tôi thấy nặng ngực, khó thở liên tục !”

D BỎ SÓT BỆNH ĐI KÈM

BẠN ĐỒNG HÀNH QUANH TA !

GINA 2008

OR điều chỉnh* 95% CI Bệnh tâm thần kinh ** 10.8 (11.7) 1.1-108.4

NT hô hấp tái diễn 6.9 1.9-24.7

Bệnh xoang nặng ** 3.7 (5.5) 1.2-11.9

* Điều chỉnh theo tuổi, giới và thời gian mắc hen

** Yếu tố nguy cơ độc lập

Ten Brinke A et al., ERS 2001

LIÊN QUAN GIỮA BỆNH ĐI KÈM VỚI NGUY

CƠ VÀO CƠN HEN CẤP THƯỜNG XUYÊN

BỆNH ĐI KÈM TÁC ĐỘNG TRÊN HEN

• Có cùng cơ chế sinh lý bệnh: VMDU

• Yếu tố gây nhiễu gây chẩn đóan nhầm: béo phì, SAHS

• Yếu tố thúc đẩy: GERD, nhiễm khuẩn hô hấp, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh

• Yếu tố làm giảm đáp ứng, giảm tuân thủ điều trị : béo phì, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh

VIÊM MŨI XOANG & HEN

• 35 bệnh nhân hen nặng phải uống corticoid hàng ngày

so sánh với 34 bệnh nhân nhẹ - trung bình

• 100% bệnh nhân hen nặng và 88% bệnh nhân hen

trung bình – nhẹ có bất thường trên CT scan xoang

• Tần suất viêm mũi xoang là tương đương nhau ở hai

nhóm nhưng mức độ tổn thương xoang trên lâm sàng

và CT scan cao hơn trong nhóm hen nặng so với

nhóm hen nhẹ - trung bình

Bresciani et al JACI 2001

32

Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32

Có đến 80% bệnh nhân hen bị viêm mũi dị ứng

VIÊM MŨI DỊ ỨNG & HEN

GERD & HEN NẶNG

• 77% BN hen nặng có triệu chứng GERD

• 20% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tuần

• 40% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tháng

• 82% BN hen nặng có bất thường pH thực quản/ 24h

• 69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen

Cơ chế GERD gây co thắt phế quản do acid ?

– Qua trung gian thần kinh 10

OSA & HEN NẶNG

• Nghiên cứu tiền cứu trên 22 BN hen nặng: 14 BN phải dùng corticoid uống liên tục, 8 BN phải dùng corticoid uống từng đợt trong thời gian 8.9 ± 3.3 năm

• Đa ký giấc ngủ thực hiện tại phòng thí nghiệm giấc ngủ bất chấp bệnh nhân có than phiền hay kết quả bảng câu hỏi tầm soát như thế nào

• Phát hiện tỷ lệ OSA cao bất thường trong nhóm bệnh nhân hen nặng này

Yigla et al J Asthma 2003

BÉO PHÌ & KIỂM SÓAT HEN

% kiểm

sóat hen

Boulet & Franssen Resp Med in press

HÚT THUỐC LÁ & ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

ICS TRONG HEN

RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

• Rối loạn tâm thần kinh từng được xem là có kết hợp với cơn hen nặng gây tử vong

• Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế càng

nhiều biểu hiện rối loạn tâm thần kinh càng nhiều

• Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm cảm, mất niềm tin vào nhân viên y tế

Boulet et al JACI 1991, Garden et al 1993

Ten Brinke et al J Psychosom Res 2001

• OSA  Thăm dò đa ký giấc ngủ  CPAP

• Béo phì  Tư vấn dinh dưỡng

• Rối lọan tâm thần kinh  Tham khảo ý kiến tâm thần, điều trị thử nếu được

THỂ HEN THEO GIẢI PHẨU BỆNH

neutrophilic paucicellular

eosinophilic mixed

Peter Gibson’s – ERS 2009

XỬ TRÍ HEN KHÓ TÙY THEO PHÂN

LỌAI GIẢI PHẪU BỆNH

 Macrolide (giảm IL-8 tế bào thượng bì)

 Thuốc ức chế LTB4 hoặc

ức chế thụ thể LTB4

Andrew Bush – ERS 2009

THỂ HEN THEO CHỨC NĂNG PHỔI

Andrew Bush – ERS 2009

1 Tắc nghẽn đường thở cố định:

• FEV1/ FVC < 70%

• FEV1 sau test dãn phế quản < 80%

• Test dãn phế quản luôn âm tính

Đo giao động PEF Đo phản ứng phế quản

GINA 2008

XỬ TRÍ HEN KHÓ TÙY THEO PHÂN

LỌAI CHỨC NĂNG PHỔI

TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH

Với điều kiện không có bằng

chứng viêm tiến triển:

FeNO, Eosinophile/ đàm,

mẫu sinh thiết phế quản

 Giảm tối đa kháng viêm

 Điều trị kháng viêm trở lại

khi thấy test dãn phế quản

dương tính trở lại

TĂNG BHR ĐƠN THUẦN

Với điều kiện không có bằng chứng viêm tiến triển:

FeNO, Eosinophile/đàm, mẫu sinh thiết phế quản

 Tiêm terbutaline dưới da

 Duy trì lâu dài LABA

 Theo dõi dao động PEF

Andrew Bush – ERS 2009

HIỆU QỦA CỦA TERBUTALINE TDD

TRÊN GIAO ĐỘNG PEF TRONG NGÀY

XỬ TRÍ HEN KHÓ THEO THỂ LÂM SÀNG

CÓ TƯƠNG QUAN

TRIỆU CHỨNG - VIÊM

• Đa số trường hợp có thể sử

trí tốt ở tuyến y tế cơ sở

• Căn cứ vào mức độ kiểm

sóat hen lâm sàng để thay

đổi chế độ điều trị

• Sử dụng phác đồ chung do

GINA khuyến cáo

KHÔNG TƯƠNG QUAN TRIỆU CHỨNG - VIÊM

• Đa số trường hợp cần điều trị ở tuyến chuyên khoa

• Căn cứ vào mức độ kiểm sóat viêm qua cận lâm sàng

để thay đổi chế độ điều trị

• Phác đồ điều trị được cá nhân hóa cho từng cá thể

Andrew Bush – ERS 2009

ĐIỀU TRỊ CĂN CỨ TRÊN LÂM SÀNG

GINA 2008

TRIỆU CHỨNG

ĐÃ KIỂM SÓAT

TRIỆU CHỨNG KHÔNG KIỂM SÓAT

 Kháng viêm  Dãn phế quản nếu đã dùng liều kháng viêm tối đa

Eosinophils

đàm >3%

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

Eosinophils

đàm 1-3%

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

ĐIỀU TRỊ CĂN CỨ TRÊN DẤU ẤN VIÊM

Green et al Lancet 2002;36:1715-21

HIỆU QUẢ GIẢM VIÊM

KẾT LUẬN

• HEN KHÓ TRỊ chỉ có 2 – 12% nhưng chiếm đến 50%

chi phí điều trị và gây tử vong cao

• 79% HEN KHÓ TRỊ trị được mà không cần làm thêm

xét nghiệm hay tăng liều điều trị trong 55% trường hợp

• Để xử trí tốt HEN KHÓ TRỊ cần:

1 Đưa ra chẩn đóan phân biệt trước rồi mới chẩn đóan hen

2 Lập mối quan hệ đồng hành tốt với bệnh nhân

3 Luôn hỏi về môi trường sống của bệnh nhân

4 Nhớ rằng bệnh hen có rất nhiều “bạn đồng hành”

5 Chuyển lên tuyến chuyên khoa khi hen THỰC SỰ KHÓ TRỊ