Chiaseyhoc net xử trí cơn hen qua một trường hợp lâm sàng

CA LÂM SÀNG 2 Từ tối hôm qua,  Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt  Phải ngồi để thở  Chỉ có thể nói được

XỬ TRÍ CƠN HEN QUA MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

ThS.BS Lê Khắc Bảo

Giảng viên Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM

QUÍ VỊ LÀM VIỆC TẠI ĐÂU ?

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :

CA LÂM SÀNG (1)

Nam 26 tuổi, thợ làm bánh mì

 5 tuổi, xuất hiện t/chứng hen chủ yếu vào mùa lạnh

 20 tuổi, làm bánh mì  t/chứng thường xuyên  khám BS

 Thuốc dùng không thường xuyên (chủ yếu vì lý do tài chính)

 Trong năm vừa qua nhập viện 4 lần vì hen, chưa lần nào phải

đặt nội khí quản, thở máy

 1 tuần nay, thức giấc 2 lần về đêm/ tuần, dùng thuốc Ventolin

cắt cơn mỗi ngày 2 – 3 lần

CA LÂM SÀNG (2)

Từ tối hôm qua,

 Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu

chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt

 Phải ngồi để thở

 Chỉ có thể nói được câu ngắn nhưng vẫn tỉnh táo, môi hồng

 Đến trạm y tế, được phun khí dung bớt khó thở cho về nhà

nhưng ngay sau đó lại khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ hãi  nhập viện trở lại

D MỨC KIỂM SOÁT HEN

CÂU I : Mức kiểm soát hen của BN thời điểm này:

1 Hen kiểm soát

2 Hen kiểm soát một

CÁC MỨC KIỂM SOÁT HEN

Bateman et al ERS 2006

Kiểm soát

Không

kiểm soát Cơn cấp

Kiểm soát một phần

4. Không có giới hạn hoạt động

5. PEF hoặc FEV1 > 80%

(TE: Không kể tiêu chí này)

TIÊU CHÍ KIỂM SOÁT HEN

Modified from GINA 2011

“ĐỢT KỊCH PHÁT HEN (CƠN HEN hoặc HEN CẤP) là các giai đoạn nặng dần lên của khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc

sự kết hợp của các triệu chứng này ”.

GINA 2011, trang 71

“CƠN HEN CẤP là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt ra ngoài giao động bình thường hàng ngày ”

HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN ERS, 2009

ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP

1 Tiêu chí cường độ:

− Triệu chứng nặng hơn “bình thường”

− Triệu chứng nặng làm bệnh nhân “sợ hãi”

− Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói được thành câu ngắn”

2 Tiêu chí thời gian:

Triệu chứng kéo dài sau khi đã:

− Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục 3 lần cách 20 phút

− Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn 1 lần/ 4giờ

TIÊU CHÍ CƠN HEN CẤP ?

Modified from GINA 2011

 …

 Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu

chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt

 … khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ hãi …

D MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN

Độ nặng I II III IV

Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ

Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước

Nói thành Nguyên câu Cụm từ Từng từ

Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút

Co kéo cơ hô

hấp phụ Không Có Có bụng nghịch chiều Di chuyển ngực - Thở rít Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không

MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN

* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

 Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:

– Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy

– Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua

– Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống

– Không tuân thủ điều trị (Không dùng ICS thường xuyên – Quá lệ thuộc vào b2(+) (dùng > 1 hộp Ventolin/tháng)

– Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen

 Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại

YẾU TỐ LÀM NẶNG HƠN CƠN HEN

Các yếu tố này (+)  mức độ nặng của cơn hen + 1

GINA 2011, trang 71

 …

 Phải ngồi để thở, chỉ có thể nói được câu ngắn nhưng vẫn

tỉnh táo, môi hồng

 Đã từng nhập viện 4 lần vì cơn cấp /năm qua, sử dụng thuốc

không thường xuyên vì lý do tài chính

 Mức độ nặng cơn hen tại thời điểm này:

A Nhẹ – I

B Trung bình – II

D Rất nặng – IV

D (+) CƠN HEN CẤP MỨC ĐỘ NẶNG

DỌA VÀO CƠN CẤP

NGAY SAU CƠN CẤP

Partridge MR et al BMC Pulmonary Medicine 2006

5.1 ngày 6.2 ngày

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :

CA LÂM SÀNG (3)

Khi vào viện,

 Nhịp thở 30 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ, ngồi

để thở, SpO2 = 92% với oxy qua sonde mũi 3 l/phút

 Phổi ran rít lan tỏa cả hai phế trường

q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN

VÀO CƠN CẤP

A Salbutamol MDI xịt qua buồng

đệm

B Salbutamol pha NaCl PKD

C Salbutamol pha MgSO4 PKD

D Salbutamol pha Budesonide

 b2(+) tác dụng nhanh ưu tiên hàng đầu ( Chứng cứ A )

 PKD hay MDI + buồng đệm hiệu quả tương đương

 b2(+) là liều cao để có thể kích thích tối đa thụ thể b2 (+)

nhưng không gây tác dụng phụ

 PKD: 2.5 – 7.5 mg lập lại mỗi 20 phút trong 1 giờ

 MDI + Buồng đệm: 4 – 6 nhát lập lại mỗi 10 phút trong 1 giờ

 Run tay  biểu hiện quá liều

Chest 2004;125;1081-1102

 MgSO4

 TTM MgSO4 2 g /20 phút chỉ định cơn hen nặng, không

đáp ứng PKD b2 (+) ban đầu (Chứng cứ A)

 PKD MgSO4 đẳng trương pha b2 (+) hiệu quả hơn b2 (+)

đơn thuần (Chứng cứ A)

GINA 2011, trang 76

 Cơ chế tác dụng: ức chế kênh Ca2+ trên tế bào cơ trơn phế quản  ức chế co thắt cơ trơn phế quản

Ann Emerg Med 1990 Oct;19(10):1107-12

q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN

VÀO CƠN CẤP

 ICS

 Là một thành phần điều trị cơn hen cấp

 PKD liều cao Budesonide (2400 mcg) + b2 (+) hiệu quả hơn

b2 (+) đơn thuần (Chứng cứ B)

GINA 2011, trang 76

 Cơ chế tác dụng:

 Tác dụng đồng vận giữa ICS và b2(+)

 Tác dụng “nhanh” của ICS

q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN

VÀO CƠN CẤP

Barnes ERJ 2002;19:182–191

Rodrigo GJ Arch Bronconeumol 2006;42 (10):533-40

Tác dụng kháng viêm Giãn PQ

 Tác dụng của corticosteroid lên thụ thể β2

 Tác dụng của đồng vận β2 lên thụ thể glucocorticoid

Thụ thể Glucocorticoid

Corticosteroid

β 2 -adrenoceptor Đồng vận β 2

ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM VÀ CORTICOID CÓ

TÁC DỤNG HỖ TƯƠNG

Barnes PJ Eur Respir J 2002;19:182–191 Barnes PJ Eur Respir J 2007;29:587–595

Gene thụ thể β 2

Nhân

GRE GRE

GRE

Thụ thể

β 2 -adrenoceptor Corticosteroid

CS CHỐNG ĐIỀU HÒA HƯỚNG XUỐNG THỤ

THỂ b2 NHỜ KÍCH THÍCH TĂNG TỔNG HỢP

Barnes PJ ERJ 2002;19:182–191 Barnes PJ ERJ 2007;29:587–595

CS CHỐNG LẠI HiỆN TƯỢNG “TRƠ” THỤ THỂ

b2 NHỜ ỨC CHẾ GRK2

Barnes PJ ERJ 2002;19:182–191 Barnes PJ ERJ 2007;29:587–595

β 2 -adrenoceptors Corticosteroid

Gene đáp ứng với steroid

Nhân

GRE GRE

GRE

mRNA

Thụ thể glucocorticoid

Protein Hsp90

PKA MAPK

cAMP

+

Đồng vận β 2ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM HOẠT HÓA THỤ

THỂ GLUCOCORTICOID

Barnes PJ ERJ 2002;19:182–191 Barnes PJ ERJ 2007;29:587–595

b2 (+)

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA b2 (+) VÀ ICS

CƠ CHẾ TÁC DỤNG NHANH NGOÀI NHÂN

(NONGENOMIC) CỦA GLUCOCORTICOID

Gustavo J Rodrigo Chest 2006;130;1301-1311

SO SÁNH TÁC DỤNG TRONG & NGOÀI

NHÂN CỦA GLUCOCORTICOID

men gây viêm

Ức chế chuyển hóa cathecholamin tại chỗ

Hiệu quả  tăng sinh mạch máu

 tưới máu mô

Cải thiện chức năng phổi bệnh nhân người lớn trong cơn hen cấp sau 24 giờ điều trị

D Ediger et al Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(2):128-136

EE Matthews1, Acta Pñdiatr 88: 841±3 1999

Cải thiện chức năng phổi bệnh nhi 5 – 16 tuổi trong cơn hen cấp sau 24 giờ điều trị

Cải thiện rõ rệt các triệu chứng trong cơn

hen cấp

D Ediger et al Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(2):128-136

Tại thời điểm BN vừa vào viện, chúng ta có thể chỉ định

thuốc giảm triệu chứng:

A. Salbutamol MDI xịt qua buồng đệm

B. Salbutamol pha NaCl phun khí dung

C. Salbutamol pha MgSO4 phun khí dung

D. Salbutamol pha Budesonide phun khí dung

E. Salbutamol TDD hay TTM

CA LÂM SÀNG (4)

Sau khi điều trị tại bệnh viện được 2 ngày,

 Bệnh nhân khỏe hơn

 Phổi chỉ còn ran rít rải rác + chút ran ứ đọng

 Không phải xịt thuốc Ventolin giảm triệu chứng

nữa

 Bệnh nhân muốn xuất viện

q KHI HEN VỪA RA KHỎI CƠN CẤP

CÂU IV: Bệnh nhân nên được cho thuốc điều trị phòng ngừa

tái phát cơn hen sớm trong 1 tuần :

 ICS liều cao + b (+) tốt hơn GCS + b (+) trong kiểm

soát hen sau xuất viện trên mọi tiêu chí đánh giá kể cả

số lần tái nhập viện, đặc biệt ở BN nhiều cơn cấp nặng

 ICS + Prednison > Prednison đơn thuần trên giảm cơn hen cấp tái phát sau khi xuất viện (Chứng cứ B)

 Budesonide 2400 m g/24g hiệu quả ~ Prednisone 40 mg /24g trên giảm tái phát cơn hen (Chứng cứ A)

GINA 2011, trang 76

VAI TRÒ ICS TRONG HEN NGAY SAU

CƠN CẤP

Sau khi bệnh nhân ổn định, chúng ta có thể chỉ định

thuốc kiểm soát hen trong vòng 1 tuần tới:

A. Prednison uống 40 mg

B. Budesonide phun khí dung 500 mcg x 4

C. Budesonide/formoterol 160/4,5 mcg 1 hút x 2 + 1 hút khi cần

D. Fluticasone/salmeterol 25/125 mcg 2 nhát x 2

E. Prednison uống + Budesonide phun khí dung

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :

CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP

Bước 1: Xác định giai đoạn diễn biến cơn hen cấp

CƠN CẤP

THỰC SỰ

(chọn cả 2)

1. Corticoid toàn thân uống hay tiêm

2. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD

NGAY

SAU CƠN

CẤP

(chọn 1)

1. Prednison 40 mg/ ngày uống 5 – 7 ngày

2. Budesonide liều cao 5 – 7 ngày

3. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD

4. Budesonide liều cao + Prednison uống

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

KẾT LUẬN

1 Chẩn đoán xác định vào cơn hen cấp và mức độ nặng

cơn hen cấp là rất quan trọng

2 Điều trị cơ bản cơn hen cấp vẫn là sử dụng thuốc giãn

phế quản đúng mức + corticoid toàn thân

3 ICS là thành phần không thể thiếu trong điều trị cơn

hen cấp vì :

• Tăng hiệu quả điều trị của thuốc dãn phế quản

• Tăng hiệu quả kiểm soát hen sau xuất viện