CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ Mức kiểm soát Điều trị Không kiểm soát liều thuốc kiểm soát THAY ĐỔI LIỀU THUỐC KIỂM SOÁT TRÊN BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐIỀU TRỊ... AHR là dấu ấn của quá trình viêm AHR
Trang 1ThS Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN
Học viên mục tiêu
Sinh viên YHCT năm thứ 6 chính qui
Sinh viên YHCT năm thứ 4 liên thông
Trang 2NỘI DUNG BÀI HỌC
III Điều trị kiểm soát hen
IV Kết luận
Trang 4Cơ chế bệnh sinh trong Hen
Yếu tố nguy cơ (bệnh hen)
Trang 5Định nghĩa bệnh hen
Hen là viêm mạn tính đường thở, làm đường thở bị hẹp lại gây tắc nghẽn lan tỏa do thành đường thở dày lên, và co thắt
Triệu chứng hen bao gồm nhiều đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm
Trang 6Định nghĩa cơn hen
Là các giai đoạn nặng lên của từng triệu chứng
hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc là
của nhóm các triệu chứng này
Là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen
vượt ra ngoài giao động bình thường hàng ngày
Hội nghị thường niên ERS 2009
Trang 7Bateman et al ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không
kiểm soát
Hen vào cơn cấp
Hen kiểm soát một phần
Các mức kiểm soát hen
Trang 8* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không kiểm soát
Hen vào cơn cấp
Hen kiểm soát một phần
KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
Trang 9Hen kiểm soát Hen kiểm soát
một phần
Hen không kiểm soát
Hen vào cơn cấp
89.4%
7.8%
0.1%
2.8%
Bateman et al ERS 2006
* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian
KHI HEN KIỂM SOÁT THÌ…
Trang 10Hen kiểm soát Hen kiểm soát
một phần
Hen không kiểm soát
Hen vào cơn cấp
18.4%
0.1%
11.1%
70.0%
Bateman et al ERS 2006
* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian
KHI HEN KIỂM SOÁT MỘT PHẦN THÌ…
Trang 11KHI HEN ĐÃ KIỂM SOÁT THÌ KHẢ NĂNG BIẾN ĐỔI THEO THỜI GIAN GIẢM ĐI !
*Measured as weeks during which patients are uncontrolled
Bateman et al Allergy 2008
Trang 12Lundbäck et al Resp Med 2009
Chức năng hô hấp Số ngày không có triệu chứng
0
3.0
Airway hyperreactivity 2.5
0.5
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
VÀ NGÀY CÀNG ĐƯỢC CỦNG CỐ HƠN
NỮA KHI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ !
Trang 13NHƯ VẬY, MỘT KHI ĐẠT ĐƯỢC KIỂM SOÁT HEN, TRẠNG THÁI NÀY SẼ…
1 Ít biến đổi ở hiện tại
2 Ít biến đổi ở tương lai
3 Củng cố hơn nữa khi tiếp tục điều trị
Kiểm soát hen chính là chìa khóa để quản lý hen tốt
Trang 14NỘI DUNG BÀI HỌC
II Chẩn đoán mức độ kiểm soát hen
III Điều trị kiểm soát hen
IV Kết luận
Trang 15Tiêu chí kiểm soát hen theo GINA 2014
Trang 165 Nếu phải xếp lọai việc kiểm soát bệnh hen của mình trong 4 tuần vừa qua,bạn sẽ xếp ra sao?
không kiểm
soát chút
nào
kiểm soát kém
kiểm soát một chút kiểm soát tốt hoàn toàn kiểm soát
≥ 4 đêm 1
tuần trong tuần 2 - 3 đêm 1 lần trong tuần 1- 2 lần Không một lần nào
2 Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn bị khó thở?
Hơn 1 lần
trong ngày
Một lần một trong ngày
3 - 6 lần trong tuần trong tuần 1 - 2 lần Không hề
1 Trong 4 tuần qua, bệnh hen của bạn thường chiếm mất thời gian, ngăn trở bạn làm xong việc
ở chỗ làm, nơi học tập hay ở nhà đến mức nào?
3 Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần các triệu chứng bệnh hen của bạn (thở khò khè, ho, khó thở, tức hoặc đau ngực) đánh thức bạn vào ban đêm hoặc sớm hơn bình thường vào buổi sáng?
4 Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn dùng thuốc xịt hoặc phải hít thuốc qua máy phun khí dung hoặc thuốc uống để cắt cơn hen (chẳng hạn nhưAlbuterol, Ventolin®, Proventil®, Maxair® , Primatene Mist®)?
3 lần 1 ngày
trở lên
1 hoặc 2 lần trong ngày
2 hoặc 3 lần trong tuần 1 lần 1 tuần hoặc ít hơn Không một lần nào
Trang 17Nathan RA, et al J Allergy Clin Immunol 2004
KẾT QUẢ ACT (Cộng điểm 5 câu hỏi)
≥ 20
ĐÃ KIỂM SOÁT
≤ 19 CHƯA KIỂM SOÁT
25 KIỂM SOÁT TRIỆT ĐỂ
≤ 14 MẤT KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN
Trang 18NỘI DUNG BÀI HỌC
III Điều trị kiểm soát hen
IV Kết luận
Trang 19A CHỈ ĐỊNH THUỐC PHÙ HỢP
Trang 20THUỐC GIẢM TRIỆU CHỨNG
Trang 21THUỐC KIỂM SOÁT HEN
Trang 23CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO BỆNH
NHÂN HEN CHƯA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
Mức độ kiểm soát
một phần
Không kiểm soát
GINA 2014
GINA 2014 GINA 2014 GINA 2014
Trang 24Mức độ kiểm soát
một phần
Không kiểm soát
GINA 2014
GINA 2014 GINA 2014 GINA 2014
CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO BỆNH
NHÂN HEN ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
Trang 25CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ
Mức kiểm soát Điều trị
Không kiểm soát liều thuốc kiểm soát
THAY ĐỔI LIỀU THUỐC KIỂM SOÁT TRÊN
BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐIỀU TRỊ
Trang 26NHƯ VẬY, KHỞI ĐỘNG ĐIỀU TRỊ ĐỂ ĐẠT
ĐƯỢC KIỂM SOÁT HEN…
1 Căn cứ trên mức độ kiểm soát hen hiện tại và
chế độ điều trị kiểm soát hen thời gian vừa qua
2 Sử dụng thuốc kháng viêm với liều “đủ mạnh”
để ức chế viêm, ưu tiên thuốc ICS/LABA
3 Tăng liều lên mức điều trị kế tiếp nếu hen chưa
đạt kiểm soát sau 1 tháng hoặc có cơn hen cấp
Trang 27AHR là dấu ấn của quá trình viêm
AHR
Sử dụng thuốc giảm triệu chứng PEF
Thời gian dài DUY TRÌ KIỂM SOÁT HEN
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
KIỂM SOÁT HEN
Trang 28AHR TIẾP TỤC CẢI THIỆN SAU KHI
Trang 29ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ĐẾN KHI NÀO LÀ
ĐƯỢC ?
TRIỆU CHỨNG
ĐÃ KIỂM SÓAT
TRIỆU CHỨNG KHÔNG KIỂM SÓAT
Kháng viêm Dãn phế quản nếu đã dùng kháng viêm tối đa
Eosinophils
đàm >3%
Kháng viêm
Dãn phế quản
Eosinophils đàm 1-3%
Trang 31Khi kiểm soát hen được duy trì ít nhất 3 tháng,
có thể thử giảm liều thuốc kiểm soát hen nhằm tìm liều thuốc kiểm soát hen thấp nhất có thể duy trì được kiểm soát hen (GINA 2011)
KHI NÀO NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ?
Điều trị bao lâu để đảm bảo nền viêm ức chế
hoàn toàn, cho phép liều thuốc ? chưa rõ !!!
Trang 32 ICS liều vừa, cao giảm liều ICS 50% mỗi 3
tháng nhưng vẫn duy trì liều LABA (B)
ICS liều thấp ngưng LABA (D)
1 Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + LABA
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
ICS liều vừa, cao giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác LABA (D)
ICS liều thấp ngưng thuốc kiểm soát khác LABA (D)
2 Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + khác LABA
GINA 2011
Trang 33 ICS liều trung bình, cao giảm liều ICS 50%
mỗi ba tháng (B)
ICS liều thấp chuyển sang liều dùng ngày 1
lần (A)
ICS thấp nhất trong 12 tháng có thể ngưng
thuốc kiểm soát (D) *
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
3 Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS đơn thuần
GINA 2011
Trang 34NHƯ VẬY, ĐIỀU TRỊ ĐỂ DUY TRÌ KIỂM
SOÁT HEN…
1 Duy trì liều kiểm soát “đủ mạnh” ở giai đoạn
khởi đầu điều trị “đủ lâu” để ức chế nền viêm:
“3 tháng”
2 Thứ tự giảm liều là giảm ICS từng mức 50%
cho đến liều ICS thấp nhất rồi mới giảm liều thuốc phối hợp (LABA, LTRA, Theophylline)
GINA 2014
Trang 35B CHỌN DỤNG CỤ PHÙ HỢP
Trang 36VỊ TRÍ BÁM CỦA HẠT THUỐC QUYẾT
ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
Adapted from Lee SL et al., AAPS J 2009 ;11(3):414-23
Trang 3838
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT THUỐC
QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM
Trang 4040
BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU pMDI
EVOHALER BREATH ACTUATED pMDI
Trang 4141
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc
– Cấu tạo đặc thù của từng dụng cụ
– Không phụ thuộc vào lực hít vào của bệnh nhân
• Tốc độ di chuyển hạt phụ thuộc:
– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc
– Lực hít vào của bệnh nhân
– Buồng đệm dùng kèm hay không
Trang 4242
TẠO HẠT KHÍ DUNG
Hòa trộn chất đẩy và thuốc giúp tạo hạt khí dung Không lắc bình xịt sẽ không tạo được hạt khí dung !
Trang 4343
Device
Thro
at (>
10)
S0 (9 0 - 1 0.0) S1 (5 8 - 9 0)
S2 (4 7 - 5 8)
S3 (3 3 - 4 7)
S4 (2 1 - 3 3)
S5 (1 1 - 2 1)
S6 (0 7 - 1 1)
S7 (0 4 - 0 7)
Filter (0 - 0.4
Phân suất khối hạt mịn (FPF) [nằm từ tầng 3 – 5]: HFA / CFC = 1.46
Daley-Yates, et al Eur Resp J; 1999, 14 (30), P1358
FPF
CÔNG THỨC THUỐC
Trang 44Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT
Trang 4545
• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào
• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (4 - 5 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)
• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập mạnh
• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG pMDI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)
Trang 4646
BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU + BUỒNG ĐỆM
BABYHALER OPTICHAMBER
Trang 4747
• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:
– Lưu lượng hít vào: 30 l/phút
– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%
• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:
– Lưu lượng hít vào 15 l/ phút
– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%
• Buồng đệm giúp bệnh nhân dễ hít vào chậm hơn
SO SÁNH BÁM THUỐC TẠI PHỔI GIỮA
pMDI vs pMDI + BUỒNG ĐỆM
Newman S, Steed K, Hooper G, Kallen A, Borgstrom L Pharm.Res 12(2), 231 –236 (1995)
Trang 4848
• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút
• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt
Trang 4949
BÌNH HÚT BỘT KHÔ
Trang 5050
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực & cách hút vào của bệnh nhân
– Kháng lực của dụng cụ hít
• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực hút vào của bệnh nhân
Trang 5151
Lực hít
vào
Lưu lượng hít vào
Tách hạt thuốc
và chât gắn
Phân tán thành hạt khí dung
Thuốc
Lactose
Luồng khí tạo ra khi bệnh nhân hít vào
Hạt khí dung hình thành nhờ sức hít vào của bệnh nhân
Năng lượng xoắn thấp sẽ không tạo được hạt khí dung !
TẠO HẠT KHÍ DUNG
Adapted from Chrystyn Respir Med 2003; 97:181-7; Azouz W, Prim Care Respir J 2012;21(2):208-13
P = Q x R
Trang 52Lưu lượng hít vào (L/min)
Assi and Chrystyn J Pharm & Pharmacology 2000;52:58
TƯƠNG QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG HÍT
VÀO VỚI LỰC HÍT VÀO QUA DPI
DPI kháng lực thấp DPI kháng lực cao
Trang 53LƯU LƯỢNG HÍT VÀO = TỐC ĐỘ x THỂ
TÍCH HÍT VÀO QUA DPI
Job van der Palen ERS 2005
Trang 5454
THỜI ĐIỂM LƯU LƯỢNG HÍT VÀO CAO
QUYẾT ĐỊNH KHỐI HẠT THUỐC NHỎ
“ hít nhanh mạnh ngay từ đầu
và kéo dài lâu nhất có thể”
Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31
hít nhẹ chậm ngay từ đầu
Trang 5555
• BN có thể tạo lưu lượng hít vào đủ lớn 30 l/phút
– Tạo lực hít vào lớn DPI kháng lực cao
– Thể tích hít vào lớn DPI kháng lực thấp ( * )
( * ) Thở ra hết trước khi hít vào thể tích hít vào lớn
• Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn bình xịt và hít vào
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG DPI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)
Trang 5656
MÁY PHUN KHÍ DUNG
Trang 5757
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Phân tán thuốc từ dạng dung dịch/ huyền dịch thành dạng khí dung
– Loại máy siêu âm hay áp lực
• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực hút vào của bệnh nhân
Trang 5858
Trang 59TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER KHÍ NÉN
Trang 6060
1. Tốc độ luồng khí: tốc độ lớn kích thước hạt
nhỏ, khuyến cáo 8 lít/phút
2. Độ nhớt thuốc: độ nhớt cao kích thước hạt
lớn Dung môi chứa benzalkonium chloride
3. Thể tích bầu đựng thuốc: lớn lượng hạt khí
dung tạo ra càng nhiều, khuyến cáo 4 – 5 ml
4. Thời gian phun thuốc: ngắn tuân thủ tốt, trẻ
em thời gian phun khí dung tối đa 5 phút
YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG KHÍ NÉN
Trang 61TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER SIÊU ÂM
Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622
Trang 6262
1. Tần số sóng siêu âm: càng cao hạt khí dung
càng nhỏ, khuyến cáo 1,3 – 2,3 Mega Hz
2. Biên độ sóng siêu âm: càng cao lượng hạt
khí dung tạo ra càng nhiều
3. Bảng truyền sóng siêu âm phẳng hay lõm: lõm
hạt nhiều hơn nhưng cần đủ lượng dịch
4. Đặc điểm dịch: độ nhớt huyền dịch không
khuyến cáo dùng máy phun khí dung siêu âm
YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU
QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG SIÊU ÂM
Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622
Trang 6363
1. Bảo trì tốt hoạt động tốt sau 100 lần dùng;
Bảo trì kém hoạt động sau 40 lần dùng
2. Ngâm bầu đựng thuốc vào nước xà phòng, súc
sạch, để khô tự nhiên sau mỗi lần sử dụng
3. Ngâm bầu đựng thuốc vào acid acetic 2,5%
trong thời gian 30 phút sau mỗi ngày dùng
VỆ SINH BẦU ĐỰNG THUỐC PHUN KHÍ
DUNG KHÍ NÉN
Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622
Trang 6464
1. Kiểu thở: chậm và sâu
2. Thở qua mũi hay miệng: 50% hạt sương lọc ở
mũi khuyên há miệng hay thở qua ống ngậm
3. Tắc nghẽn luồng khí : nặng thì hiệu quả thấp
4. Thở luồng khí áp lực dương
5. Thở máy hay thở bình thường
YẾU TỐ BỆNH NHÂN ẢNH HƯỞNG HIỆU
QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG
Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622
Trang 6565
• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút
• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt
và động tác hít vào
• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, thời gian sử dụng kéo dài, nguy cơ lây nhiễm cao là các hạn chế của máy phun khí dung
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG MÁY PHUN KHÍ DUNG
Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)
Trang 66Thông thường Hạt thuốc bị thất thoát ra ngoài
Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
BA – pMDI Lực hút vào không đủ khởi động dụng cụ Kèm buồng
đệm
Hạt thuốc bị thất thoát ngoài buồng đệm,
Vệ sinh buồng đệm, tích tĩnh điện
DPI
Turbuhaler, Handihaler
Lực hút vào không đủ tạo hạt Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
Accuhaler, Breezhaler
Thể tích hít vào không đủ tạo hạt Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh Nebulizer Áp lực Hạt thuốc thất thoát ra ngoài
Siêu âm Không tạo được hạt thuốc từ huyền dịch
Trang 6767
CHỌN LỰA DỤNG CỤ PHÙ HỢP
DỰA TRÊN PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC & LƯU LƯỢNG HÚT VÀO
Trang 6868
NỘI DUNG BÀI HỌC
Trang 691) Kiểm soát hen là chìa khóa cho quản lý
hen tốt
hen ACT
3) Điều trị nền viêm “ đủ mạnh ”, “ đủ lâu ”, thay
đổi liều lượng theo mức độ kiểm soát hen
là biện pháp tối ưu giúp kiểm soát hen