Chiaseyhoc net khó khăn và giải pháp trong chẩn đoán hen

T/chứng lâm sàng đơn độc là ho không kèm triệu chứng khác.. T/chứng lâm sàng có ho nổi trội nhưng vẫn kèm các triệu chứng khác của hen như khò khè, nặng ngực khó thở... Ho

Trang 1

KHÓ KHĂN VÀ GIẢI PHÁP TRONG

CHẨN ĐOÁN HEN

SEMINAR CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ HEN THEO KIỂU HÌNH

TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP PHỔI VIỆT

03 – 04/12/2011

Trang 2

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Đặt vấn đề

II Chẩn đoán xác định hen

III Chẩn đoán phân biệt hen

Trang 3

 Triệu chứng lâm sàng điển hình:

– Ho khan, khò khè, khó thở, nặng ngực

– Thay đồi theo thời gian, không gian, yếu tố tiếp xúc – Tiền căn bản thân và gia đình có bệnh dị ứng

 Triệu chứng hô hấp ký điển hình:

– Tắc nghẽn luồng khí

– Thay đổi theo thời gian, không gian, yếu tố kích

thích, điều trị

“ĐIỂN HÌNH”  “DỄ”

Trang 4

 Triệu chứng lâm sàng không điển hình:

– Chỉ có ho, chỉ có khó thở

– Không thay đổi theo thời gian, không gian

– Không tiền căn dị ứng của bản thân và gia đình

 Triệu chứng hô hấp ký không điển hình:

– Không tắc nghẽn luồng khí

– Có tắc nghẽn nhưng không phục hồi, “cố định”

“KHÔNG ĐIỂN HÌNH”  “KHÓ”

Trang 5

Trang 6

A CHỨNG MINH TÍNH BIẾN ĐỔI

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

1 Đo hô hấp ký nhiều lần

– Thời điểm 0, 2 tuần, 1 tháng , 3 tháng sau chẩn đoán

– Sau khi can thiệp điều trị ICS

2 Đo hô hấp ký + nghiệm pháp

– Giãn phế quản bằng Salbutamol (400 mg)

– Kích thích phế quản (methacolin, histamin, vận động)

3 Theo dõi PEF tìm giao động sáng chiều

– Giao động > 20 – 30%  chứng cứ của tắc nghẽn

luồng khí biến đổi

Trang 7

B CHỨNG MINH HIỆN TƯỢNG

VIÊM ĐƯỜNG THỞ

1 Đếm số lượng tế bào ái toan trong đàm

– Bình thường Eosinophile đàm < 1%

– Eosinophile đàm ≥ 3%  dấu hiệu viêm đường thở

2 Đo nồng độ NO hơi thở ra: FeNO

– FeNO tăng cao minh chứng hiện tượng viêm đường thở

– Dễ bị dương tính giả do lẫn NO ở mũi

– Cần xác định trị số FeNO bình thường trên từng dân số

– Tính khả thi thấp vì trang bị tốn tiền

Trang 8

Trang 9

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG HAY GẶP !

• Bệnh nhân tuổi khoảng 30 – 40 ho kéo dài đã đi

khám nhiều nơi nhưng vẫn chưa điều trị khỏi

• Đã chụp X quang phổi, thử AFB nhiều lần, BS nói

“bình thường”

• Đã kiểm tra TMH chụp X quang xoang, BS nói “mờ

nhẹ xoang sàng, hàm v.v.” điều trị mãi không hết

• Đã được dùng kháng sinh, đôi khi điều trị thử lao,

dùng corticoid uống nhưng không hết

Trang 10

D PHÂN BIỆT HEN = D NGUYÊN NHÂN

HO KÉO DÀI + XQ BÌNH THƯỜNG !

1 Đường hô hấp trên:

– Hội chứng “nhỏ mũi sau”– post nasal drip syndrome

– Rối loạn chức năng dây thanh âm

2 Đường hô hấp dưới (thanh, khí, phế quản lớn)

– Dị vật đường thở

– Lao phế quản

– Ung thư phế quản trung tâm

– Xẹp quá mức khí quản thì thở ra, mềm sụn khí quản

ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208

Trang 11

D PHÂN BIỆT HEN = D NGUYÊN NHÂN

HO KÉO DÀI + XQ BÌNH THƯỜNG !

3 Đường hô hấp dưới (phế quản trung bình – nhỏ)

– Viêm phế quản tăng tế bào ái toan

– Hen “dạng ho” – “cough variant” asthma

– Viêm phế quản mạn do hút thuốc lá

– Giãn phế quản

4 Nguyên nhân ngoài đường hô hấp

– Trào ngược dạ dày thực quản

– Dùng thuốc hạ áp thuộc nhóm ức chế men chuyển

ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208

Trang 12

Tỷ lệ các nguyên nhân gây ho kéo dài là:

• GERD: 74%

• Hội chứng nhỏ mũi sau (Tai mũi họng): 53%

• Hen (dạng ho): 29%

• Viêm phế quản tăng tế bào ái toan không do hen: 25%

Ho kéo dài trên 1 BN có thể do nhiều nguyên nhân:

• Chỉ có 1 nguyên nhân: 30%

• 2 nguyên nhân  37.5%; 3  30%; 4  2,5%

DỊCH TỄ HỌC

E.M Grabczak Journal of physiology and pharmacology 2008, 59, Suppl 6, 285-296

Trang 13

 34 – 80% trong hen;

 Ho không giải thích được nguyên nhân

– Liên quan đến ăn uống, tư thế đầu thấp

– Đáp ứng với điều trị kháng tiết acid dạ dày

– 1/3 không triệu chứng

 Cơ chế: bất thường cơ thắt tâm vị:

– Thuốc dãn phế quản

– Ứ khí phế nang  dẹt cơ hoành

– Tăng áp lực trong ổ bụng

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC

QUẢN (GERD)

Trang 14

• Thay đổi lối sống:

– Cai thuốc lá

– Không ăn thức ăn gây trào ngược: mỡ, gia vị, chocolat – Không uống thức uống có gas, rượu, trà, cà phê

– Không ăn quá no, ăn nhiều bữa nhỏ, không ăn 2 – 3 giờ

trước ngủ

– Nằm đầu cao, tránh cúi người thấp

• Điều trị thuốc:

– Anti H2 , ức chế proton: liều cao, kéo dài ( 2 – 6 tháng) – Điều hòa co bóp: domperidone, metochlopramide

• Điều trị phẫu thuật:

ĐIỀU TRỊ GERD

Trang 15

• Thường xảy ra trên bệnh nhân bị dị ứng, cảm, viêm mũi hay viêm xoang

• Gây ho do phản xạ với nước mũi chảy xuống cổ họng làm kích thích những trung khu tiếp nhận của phản xạ ho

• Triệu chứng gồm nghẹt mũi, sổ mũi, cảm giác có dịch chảy xuống họng, vướng họng  tằng hắng , khạc đàm

• Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng nào ngoài ho

HỘI CHỨNG CHẢY DỊCH MŨI SAU

Trang 16

HEN (DẠNG HO)

Hen điển hình :

1 Tắc nghẽn luồng khí thay đổi thể hiện = test dãn phế quản (+),

test kích thích phế quản (+), dao động PEF theo thời gian (+)

2 T/chứng lâm sàng điển hình: ho, khó thở, khò khè, nặng ngực

Hen dạng ho:

1 Có tiêu chuẩn chẩn đoán hen

2 T/chứng lâm sàng đơn độc là ho không kèm triệu chứng khác

Hen với triệu chứng ho nổi bật:

2 T/chứng lâm sàng có ho nổi trội nhưng vẫn kèm các triệu

chứng khác của hen như khò khè, nặng ngực khó thở

P G Gibson et al Thorax 2002; 57: 178 - 182

Trang 17

HEN (DẠNG HO)

Hen suyễn với triệu chứng ho còn dai dẳng sau điều trị :

2 Ho dai dẳng trong khi các triệu chứng hen khác đã hết

3 Thường được gọi dưới tên là ho dị ứng (atopic cough)

4 Có thể được phân chia thành 2 nhóm nhỏ là:

• Nhóm đáp ứng thuốc ức chế hóa chất trung gian khác: anti

leukotrien, anti histamin

• Nhóm đáp ứng điều trị bệnh kèm theo hen như GERD

Trang 18

VIÊM PHẾ QUẢN TĂNG EOSINOPHILE

Viêm phế quản  eosinophile:

1 Eosinophile trong đàm khạc tự nhiên hay gây khạc ≥ 3%

2 Viêm phế quản tăng eosinophile có thể tồn tại ở nhiều bệnh

khác nhau như: Hen, VMDU, Hen dạng ho, Viêm phế quản tăng eosinophile không hen, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Viêm phế quản  eosinophile không do hen:

1 Eosinophile trong đàm khạc tự nhiên hay gây khạc ≥ 3%

2 Không có tắc nghẽn luồng khí thay đổi thể hiện = test dãn phế

quản (+), test kích thích phế quản (+), dao động PEF theo thời gian (+)

Trang 19

PHÂN LOẠI VIÊM PHẾ QUẢN

Trang 20

ĐIỀU TRỊ VPQ  EOSINOPHILE

VPQ  eosinophile đáp ứng tốt ICS:

1 VPQ  eosinophile trong hen  điều trị như hen

2 VPQ  eosinophile không do hen  điều trị ICS đơn thuần

không kèm LABA Những điểm sau chưa rõ

• Thời gian điều trị ? hết triệu chứng hay kéo dài để phòng

ngừa đợt cấp và diễn tiến tái cấu trúc đường thở ?

• Liều lượng ICS ? trong các nghiên cứu dùng liều trung

bình: budesonide 400 mcg x 2

VPQ  eosinophile có thể đáp ứng thuốc khác ICS:

1 Anti histamin (60% ho dị ứng đáp ứng mà không cần ICS)

2 Anti leukotrien (đặc biệt thể ho kéo dài)

Trang 21

• Ho khan xuất hiện trên 3% - 20% BN điều trị cao

huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển

• Triệu chứng:

– Xảy ra 1 tuần – 6 tháng sau khi uống, biến mất sau khi

ngưng thuốc 5 ngày – 1 tháng, xuất hiện lại nếu uống lại chính loại thuốc đó hay một thuốc cùng nhóM

– Thường gặp ở nữ > nam

– Thường không kèm theo triệu chứng khác

HO DO THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

Trang 22

MỘT SỐ “LƯU Ý” KHI CHẨN ĐOÁN

1 Lưu ý về sử dụng xét nghiệm để chẩn đoán:

– Nội soi phế quản được chỉ định cho ho kéo dài

– Động học hô hấp ký, lưu lượng đỉnh ký  hen

– Nội soi thực quản – dạ dày  giúp ích chẩn đoán GERD

– Đếm tế bào ái toan trong đàm  viêm phế quản tăng Eo

2 Lưu ý về sử dụng điều trị để chẩn đoán:

– Điều trị hen bằng ICS trong 2 – 4 tuần không cải thiện 

xem chừng chẩn đoán nhầm

– Điều trị thử GERD là biện pháp chẩn đoán thông dụng

Trang 23

CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

1 Hen

Hô hấp ký có test dãn phế quản Theo dõi lưu lượng đỉnh, hô hấp ký Nghiệm pháp kích thích phế quản Tế bào ái toan trong đàm, FeNO

2 Viêm phế quản  Eo Tế bào ái toan trong đàm

3 Hội chứng nhỏ mũi sau CT scan xoang

Nội soi tai mũi họng

4 GERD

Nội soi thực quản – dạ dày

Đo pH thực quản 24 giờ

Điều trị thử kháng tiết acid

5 Lao phế quản

AFB đàm, dịch dạ dày AFB, PCR lao BAL Sinh thiết phế quản qua nội soi

6 Giãn phế quản CT scan lồng ngực

7 Dị vật, Mềm sụn TQ, KPQ Nội soi phế quản

8 Rối loạn chức năng dây thanh Nội soi thanh quản

Trang 24

CA LÂM SÀNG 1

 Nữ 52 tuổi, giáo viên, hút thuốc lá (-) , ho đàm 6 năm

 Từng được chẩn đóan: Viêm họng hạt mạn, Viêm phế quản mạn, Viêm phế quản dạng hen, Lao phổi M (-)

 Điều trị thất bại: kháng sinh, kháng lao, prednisone

 Khám phổi bình thường

 X quang phổi bình thường

 AFB đàm ba lần (-)

Trang 25

Hô hấp ký: tắc nghẽn trung bình, test dãn phế quản (-)

Chẩn đóan Hen bậc 4 dạng ho

Điều trị 4 tuần Seretide 25/250mcg 2 nhát x 2

 Không hiệu quả

Trang 26

THỰC RA LÀ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

!

Trang 27

CAS LÂM SÀNG 2: LAO PHẾ QUẢN

Trang 28

CA LÂM SÀNG 3: MỀM SỤN THANH QUẢN

 Bệnh nhân nữ 76 tuổi ho nhiều

từ 5 năm nay, tăng khi gắng

sức nói chuyện, nhiều về đêm

 Con gái bị hen

 Hô hấp ký không làm được vì

ho nhiều khi gắng sức thở ra

 Điều trị thử hen thất bại

 Cho nội soi  ngưng thuốc

hen, điều trị thổi ống nước 

giảm triệu chứng

hít vào

thở ra

Trang 29

KẾT LUẬN

1 Tiêu chuẩn “vàng” chẩn đoán xác định hen là

• Viêm đường thở (Đếm tế bào ái toan, FeNO)

• Tắc nghẽn luồng khí thay đổi theo thời gian

2 Chẩn đoán phân biệt hen:

• GERD, Hội chứng nhỏ mũi sau, viêm phế quản tăng tế bào ái

toan là chẩn đoán thường gặp

• Công cụ chẩn đoán: Nội soi (TMH, TQ, PQ, thực quản – dạ

dày), Đếm tế bào ái toan /đàm, CT scan (xoang, lồng ngực)

• Điều trị thử có kiểm soát đôi khi là cứu cánh trong chẩn đoán

Định dạng
Số trang	29
Dung lượng	1,78 MB