BỆNH ÁN HỘI CHẨN

BỆNH SỬCách 10 ngày, khởi đầu sốt nóng, sau 3 ngày thấy bụng to dần, vào BVĐK huyện Mường khương điều trị 3 ngày không đỡ, chuyển BVĐK tỉnh... Gia đình: Bố đẻ bị lao phổi điều trị khỏi c

Trang 1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI

BỆNH ÁN HỘI CHẨN

Lào Cai, ngày 14 tháng 7

năm 2013

Trang 2

HÀNH CHÍNH

- BN nữ; 20 tuổi

- Dân tộc: H'mông

- Địa chỉ: Gia khâu A, Nậm chảy, Mường khương

- Vào viện: 03/7/2013

- Lý do vào: Sốt + cổ trướng

Trang 3

BỆNH SỬ

Cách 10 ngày, khởi đầu sốt nóng, sau 3 ngày thấy bụng to dần, vào BVĐK huyện Mường khương điều trị 3 ngày không đỡ, chuyển BVĐK tỉnh

Tình trạng lúc vào:

- Tỉnh táo,không đau bụng, không phù, THBH (-)

- Cổ chướng (+);

- Tim nhịp đều;

- Phổi không có rales

- Các cơ quan khác không phát hiện gì đặc biệt,

- M: 100 CK/P; T: 39°C; HA 120/80mmHg

Trang 4

TIỀN SỬ

Bản thân: Khỏe mạnh

Gia đình: Bố đẻ bị lao phổi (điều trị khỏi cách 4 tháng)

Trang 5

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

Trang 6

Sinh hóa Ngày 3/7 Ngày 11/7

CẬN LÂM SÀNG

Sinh hóa máu

Trang 7

CẬN LÂM SÀNG

 XN Dịch cổ chướng:

- Protein 61,4 G/l

- Tế bào: LP 92%; TT 8%

 Test TB (-)

 Nuôi cấy dịch cổ chướng tìm TB: chưa có KQ)

 XN nước tiểu: Protein 30mg/dl; HC (-); BC (-)

 ĐMCB: PT 13,1s (82,7%)

APTT 22,8s

Trang 8

CẬN LÂM SÀNG

XQ tim phổi (04/7/2013)

Trang 9

CẬN LÂM SÀNG

CT-Scanner ổ bụng (08/7)

Trang 10

CẬN LÂM SÀNG

 XQ: Hình ảnh tràn dịch màng phổi T

 CT: Hình ảnh xơ gan, dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi T, xẹp thùy dưới phổi T, sỏi túi mật

Trang 11

ĐIỀU TRỊ

 Ceftriaxone 2gr/ ngày x 8 ngày,

sau đó Levofloxacine x 1gr/ ngày (TM)

 Lutasun 0,3gr x 2 ống/ ngày

 Furocemid 40 mgr x 1 v/ngày

 Verospiron 25mgr x 1 v/ngày

 Mezathyl, Panangin, VTM C

Trang 12

ĐIỀU TRỊ

 Chọc dò dịch màng phổi T (09/7): hút được 10ml dịch mầu vàng sẫm

 Chọc dẫn lưu dịch ổ chướng

Lần 1 (05/7): 1500ml dịch mầu vàng chanh

Lần 2 (10/7): 1500ml dịch mầu vàng chanh

Trang 13

DIỄN BIẾN

BN thường sốt về chiều, nhiệt độ dao động 37,5 – 38,5°C

Không ho, không khó thở, không đau bụng, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường

Bụng mềm, cổ trướng mức độ TB, gan lách không

to, không phù, tim phổi BT

Hiện tại bệnh nhân đang điều trị tại viện

Trang 14

MỘT SỐ HÌNH ẢNH

Trang 16

CÂU HỎI

1 Chẩn đoán?

2 Do lao?

3 Cần làm tiếp XN gì?

4 Hướng giải quyết tiếp?

Định dạng
Số trang	17
Dung lượng	3,19 MB