HCMVC NMCT y4 5 05 2015

Thay đổi Tiêu chuẩn trong ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,... Thay đổi Tiêu chuẩn trong ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Th

4/30/2015 2

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

BỆNH MẠCH VÀNH

( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )

BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân

bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ , gây thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ

CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim

4/30/2015 3

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

I Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch

 Chủ yếu là do XVĐM

II Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít

 Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…

 Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật…

 Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy…

 Bất thường bẩm sinh

 Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC

 Bệnh huyết khối tăng đông

 NN hiếm khác: lạm dụng cocain

4/30/2015 4

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH

XN nhưng LS không

không ổn định; NMCT cấp

thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )

4- Đột tử do tim

Nghi ngờ HCMVC

+ = dấu ấn/men tim dương tính

Lúc nhập viện

Adapted from Braunwald et al

NMCT có sóng Q

Hội chứng mạch vành cấp

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất,

BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

Cơ chế bệnh sinh của

HCMVC

Gây hẹp tắc

lòng

Co thắt mạch máu và Huyết khối tại chổ

Nứt vỡ mảng XV cấp

Mảng XV

không ổn

định

Ambrose JA J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8

Finn AV, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

ECG changes of new ischemia

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN: Mayo

Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5

Anonymous (March 1979) "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature"

Circulation 59 (3): 607–9

been used to diagnose MI; a patient is

diagnosed with MI if two (probable) or three (definite) of the following criteria are satisfied:

 Clinical history of ischaemic type chest pain lasting for more than 20 minutes

 Changes in serial ECG tracings

 Rise and fall of serum cardiac biomarkers

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

4/30/2015 15

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT type 1 và 2

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

phân vị 99 cùng với một trong các biểu hiện sau:

* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi

ST-T mới, LBBB mới xuất hiện )

* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim

còn sống hơạc RL vận động vùng mới

* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng

chụp mạch hoặc tử thiết

Redefinition of Myocardial Infarction of the join ESC/ACCF/AHA/WHF- 2012

Khoảng phát hiện của các thế hệ XN Troponin

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

XN Troponin độ nhạy cao

XN Troponin hiện tại

XN Troponin trước đây

Hoại tử

Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ

Nồng độ bình thường

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

NMCTC đƣợc định

nghĩa nhƣ là chết tế

bào cơ tim do thiếu

máu cơ tim kéo dài

 Men tim đặc hiệu phải tăng

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

 Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)

 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ôxy cơ tim

 Týp 3: NMCT gây ra đột tử

 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent

 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

30/04/2015 19

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

Khởi phát do huyết khối- xơ vữa ĐMV cấp

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

30/04/2015 20

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV

Khởi phát không do huyết khối- xơ vữa

nguyên nhân khác ngoài CAD góp phần làm mất cân

bằng cung cầu ôxy cơ tim, VD nhƣ: RL chức năng nôi mô

mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp nhanh- chậm, thiếu máu, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng,Tụt

HA hay THA…

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

4/30/2015 23

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY

điều trị sớm bằng  tái tưới máu

Giảm Tử vong

4/30/2015 24

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

4/30/2015 25

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM Antman E, et al Circulation 2004;110:588 Systems for Managing STEMI

“Thời gian” là “vàng”

“Thời gian vàng”

Thời gian là khối lƣợng cơ tim đƣợc

cứu sống

3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ

30/04/2015 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống 26

Nhất- TP HCM

Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)

Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng

4/30/2015 27

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

Biological changes

Mechanical obstruction

Inflammation, abnormal flow dynamics,

LDL oxidation, infection?, etc

PLAQUE DISRUPTION

Platelet aggregation, thrombus formation

Ischemia Infarction Sudden death

Opening with PCI or Thrombolysis

4/30/2015 28

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

4/30/2015 29

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

PPCI

Tiêu Sợi Huyết

TÁI TƯỚI MÁU

4/30/2015 30

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

1- Huyết khối

2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )

3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )

4/30/2015 31

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

Đưa wire qua t thương

Bơm bóng lên

Đưa bóng qua bằng bóng Sau nong

Sơ đồ minh họa

Kỹ thuật Can thiệp mạch vành

4/30/2015 32

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

Stent gắn trên bóng đưa đến tổn thương

Bơm bóng lên khai gắn stent vào tổn thương

Xả xẹp bóng và rút bóng, stent gắn lại tổn thương

Sơ đồ minh họa

Kỹ thuật Can thiệp mạch vành

Liệu pháp Tiêu sợi huyết

Đã cứu sống nhiều bệnh nhân, NHƯNG

2 hours after t-PA after t-PA 6 hours

+

ICH

0.5-1.0%

of pts

- Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55% (rt-PA), +

- Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

 Chỉ định cho tất cả các

dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ,

NMCT STCL- STKCL

 Cửa sổ thời gian rộng:

< 3g - < 6g- < 12g- 12g<

 Hiệu quả hơn: TIMI3 93%,

ít TMCT và NMCT tái phát

và chắc chắn hơn (=CMV)

 BC xuất huyết: ít hơn

ĐIỀU TRỊ TSH

 Chỉ định chỉ dành cho NMCT STCL

 Cửa sổ thời gian hẹp:

< 3g - < 6g- < 12g

 Hiệu quả ít hơn TIMI3 55% và tỷ lệ tái phát cao

và không chắc chắn

 BC xuất huyết: nhiều hơn

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

 Đòi hỏi trang bị- PTV

PTCA (n = 1466) Thrombolytic therapy (n = 1443)

On-Site Thrombolysis vs Transfer for

PCI

Death Non-fatal

Myocardial Infarction

Total Stroke

Haemorrhagic Stroke

Death, Non-fatal Reinfarction

 As of 2003 most cardiologists

worldwide try to offer primary PCI

to ALL their patients …

 One size seems to fit all

Terkelsen, C J et al JAMA 2010;304:763-771

Mortality in 6209 Danish Patients With STEMI Treated With Primary PCI

Primary endpoint: composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30

ECG at 90 min: ST resolution ≥ 50%

Standard primary PCI

Aspirin Clopidogrel:

angio >6 to 24 hrs

PCI/CABG if indicated

immediate angio + rescue PCI if indicated

Congestive heart failure (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18

Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.9% 0.13

Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74

41

  TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành

công: CMV ngay lập tức (IIa/B)

  TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc

tắc nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)

  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ

khi khởi đầu  (IIa/A)

 Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định:

CMV ngay lập tức (I/C)

 Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

  TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành

công: CMV ngay lập tức (IIa/B)

  TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc

tắc nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)

  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ

khi khởi đầu  (IIa/A)

 Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định:

CMV ngay lập tức (I/C)

 Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

…Con đường nào cũng dẫn đến thành La Mã!

…Con đường nào của ACS cũng dẫn đến Cathlab!

Xử trí NSTEMI

 Thái độ xử trí

 Điều trị tái tưới máu- Can thiệp mạch vành

 BC Xuất huyết

 Thuốc kháng TC và thuốc kháng đông

 BMV đa nhánh và thái độ can thiệp

Chiến lƣợc can thiệp so với nội khoa bảo tồn

VINO RITA-3

TRUCS

ISAR- COOL

ICTUS

với can thiệp chọn lọc

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

Fox KA et al J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45

CV Death or MI

Can thiệp theo chương trình

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng

BV Thống Nhất- TP HCM

Phân tầng nguy cơ sớm

Risk Score App

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

KHUYẾN CÁO ESC THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP VÀ TÁI TƯỚI MÁU

PGS TS Hồ Thượng Dũng

BV Thống Nhất- TP HCM

KHUYẾN CÁO ESC THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP VÀ TÁI TƯỚI MÁU

Biến chứng xuất huyết

Tại sao BC Xuất huyết là YT tiên lượng mạnh?

3. Các biến chứng do ngưng thuốc chống kết tập TC và

thuốc chống đông

4. Các biến chứng liên quan truyền máu

5. Các biến chứng liên quan đến các thủ thuật- phẫu

thuật khẩn cấp do BC xuất huyết

cho TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN

có nguy cơ cao

1. Hậu quả rối loạn huyết động

2. Kích hoạt các hiện tượng viêm và đông máu

4/30/2015 55

TS Hồ Thượng Dũng- BV

Thống Nhất

KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ BC XUẤT HUYẾT

Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá

thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy

cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C

Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần

kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc

(thủ thuật, đường vào ) - I C

Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ

được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN,

nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25%

và Hb> 7g/dL- I B

…from onset… …from admission…

 Chỉ có STEMI mới có “ Thời gian vàng ” (Golden time)

 > 50% số bệnh nhân can thiệp > 60 tuổi

 25% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 75 tuổi

 12% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 80 tuổi

Chronological Age

4/30/2015 62

TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất-

TP HCM

Tại sao NCT khác biệt?

Các tình trạng thường kết hợp với tuổi cao

 Bệnh thận mạn

 Thiếu máu

 Bệnh phổi mạn: COPD

 Chuyển hóa và phân bố thuốc thay đổi, suy giảm

(ruột, gan, thận)

 Các thay đổi điều tiết Hormon: Cortisol, TSH, RAS,

ADH, BNP, Sympathetic nervous system,

 Suy giảm (Frailty) – HC lão khoa, gia tăng tính dễ tổn

thương với stress- sang chấn do tình trạng suy giảm dự

trữ trong cường độ hoạt động và chức năng của nhiều cơ

quan hệ thống ở NCT

 Tàn tật (Disability)

 Suy giảm tâm thần- nhận thức (Cognitive dysfunction)

4/30/2015 63

TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất-

TP HCM

Tại sao NCT khác biệt?

Từ khác biệt chuyển hóa đưa đến khác biệt kết quả khi ĐT tái tưới máu

 Chức năng TB nội mạc suy giảm do tác động

nhiều YTNC kéo dài

 Bệnh học và hình dạng tổn thương mạch vành ở NCT

 Xơ vữa lan tỏa nhiều mạch máu (ĐM nào là thủ phạm?)  Dãn phình  Xoắn vặn  Vôi hóa lớp

trung mạc

 Chức năng thất trái: ↑ LVEDP; ↓diastolic filling; ↑ afterload (arterial stiffening); ↑myocardial thickness; Lower EF; Lower cardiac output

30/04/2015

Tiến sỹ Hồ Thƣợng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 2012

64

Tình trạng bệnh tật kèm theo và tình trạng suy giảm gia

tăng theo tuổi ở BN NCT NMCT

30/04/2015 65

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 2012

Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở

NGƯỜI CAO TUỔI

 Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của

mạch máu

 Tiểu cầu : turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính” hơn

 Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)

 Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT IX/X

 Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và tình trạng Suy giảm (Frailty)

J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,

Gudnason JThrombosis and Hemostasis

DỄ ĐÔNG MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ ĐÔNG MÁU

30/04/2015 66

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 2012

Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở

NGƯỜI CAO TUỔI

 Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của

mạch máu

 Tiểu cầu : turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính” hơn

 Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)

 Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT IX/X

 Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và tình trạng Suy giảm (Frailty)

J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,

Gudnason JThrombosis and Hemostasis

 Bệnh nhân lớn tuổi dễ bị tác dụng phụ của thuốc

 Suy thận

 Suy gan

 Các bệnh lý phối hợp làm thay đổi

chuyển hóa thuốc

 Tuổi làm giảm khối nạc, gia tăng khối

mỡ làm biến đổi chuyển hóa thuốc

 Sử dụng nhiều thuốc cùng lúc

Các chú ý khi sử dụng thuốc ở

người cao tuổi

30/04/2015

Tiến sỹ Hồ Thƣợng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 2012

68

Kết cục lâm sàng phân bố theo tuổi

4/30/2015 69

TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất-

TP HCM Can thiệp mạch vành ở người cao tuổi có kết quả kém hơn so với người trẻ

Kết quả can thiệp vành

ở người cao tuổi

 The higher the risk, the higher the

(absolute) benefit of a more aggressive

 Can thiệp theo chương trình:

Khuyến cáo ESC 2011 về NMCTKSTCL ở

Người cao tuổi

Quyết định điều trị NCT > 75 tuổi phải dựa trên

thời gian sống còn ước tính, chất lượng sống và

ước muốn và ý thích của bệnh nhân - I C

BN NCT phải được xem xét điều trị xâm lấn sớm cho khả năng tái tưới máu sau khi cân nhắc cẩn

thận ích lợi/ nguy cơ - IIa B

Older Adults

Older patients with UA/NSTEMI should be evaluated for appropriate acute and long-term therapeutic interventions in a similar manner as younger patients with UA/NSTEMI

Decisions on management of older patients with UA/NSTEMI should not be based solely on

chronologic age but should be patient centered, with consideration given to general health,

functional and cognitive status, comorbidities, life expectancy, and patient preferences and goals

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC

ở Người cao tuổi

NCT bị HCMVC phải được đánh giá cho điều trị

can thiệp cấp và lâu dài giống người trẻ - I A

Quyết định điều trị NCT bị HCMVC phải không

được chỉ dựa trên “tuổi thời gian”, mà phải dựa

trên chính bản thân BN, xem xét tình trạng nhận

thức, chức năng và toàn bộ sức khỏe chung ,

bệnh kem theo, kỳ vọng sống (“tuổi sinh học”)

và ý thích và nguyện vọng của BN - I B