SIEU AM TU CUNG.core.05.2015

Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung, cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần trên âm đạo.. Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển của 2 ống Muller

SIÊU ÂM TỬ CUNG

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

 Tăng sản nội mạc tử cung.

 Polyp nội mạc tử cung.

 Carcinoma nội mạc tử cung.

 Viêm nội mạc tử cung.

 Ung thƣ cổ tử cung.

 Tài liệu tham khảo.

GIẢI PHẪU

Đáy tử cung

Thân tử cung Cổ tử cung

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ NHÌN TỪ PHÍA SAU

Niệu quản

Dây chằng tử cung-cùng

Dây chằng rộng

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ - MẶT CẮT VÀNH

Đáy tử cung

Cơ tử cung

Lỗ trong cổ TC Nội mạc TC

Lỗ ngoài cổ TC

Âm đạo

Vòi trứng Buồng trứng

 TC gập trước (anteflexion) khi trục của thân TC hợp với trục

của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía trước

 Gọi là hyper-anteflexion khi góc này < 900

 TC gập sau (retroflexion) khi trục của thân TC hợp với trục

của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía sau

 Gọi là hyper-retroflexion khi góc này < 900

 TC trung gian (intermedial position) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 1800 , tức là trục của

thân TC cũng là trục của cổ TC

 TC ngả trước (anteversion) khi trục của cổ TC hợp với trục

của âm đạo một góc 900 mở về phía trước

 TC ngả sau (retroversion) khi trục của cổ TC hợp với trục của

âm đạo một góc 900 mở về phía sau

 Ở 80% phụ nữ, tử cung có tư thế gập trước (anteflexion) và ngả trước (anteversion), đây là tư thế ít có nguy cơ bị sa sinh dục

Về phương diện thực hành siêu âm, ta chỉ sử dụng các khái niệm

gập trước (anteflexion), gập sau (retroflexion) và trung gian

(intermedial position)

TUỔI DÀI NGANG DÀY

KỸ THUẬT

 Siêu âm có thể thực hiện qua ngã bụng với đầu đò tần

số 3,5 – 5 MHz Bệnh nhân cần phải có bàng quang

đầy nước tiểu (lý tưởng là phải phủ toàn bộ đáy TC)

 Ngoài ra, tử cung còn được khảo sát tốt hơn qua ngã

âm đạo với đầu dò có tần số 7,5 – 10 MHz Bệnh

nhân cần phải có bàng quang không nước tiểu để các

cơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò

SA qua ngã bụng: Bàng quang căng quá mức sẽ làm biến dạng

các cấu trúc giải phẫu, có thể đẩy các cơ quan vùng chậu ra

ngoài vùng khảo sát rõ của đầu dò

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

 TC nằm trong khung chậu, giữa bàng quang phía

trước và trực tràng phía sau

 Cổ TC cố định ở đường giữa, nhưng thân TC thường lệch nhẹ sang (P) hay sang (T) so với đường giữa

 Hai hướng cắt cơ bản là các lát cắt dọc (sagittal

plane) và các lát cắt ngang (axial plane) với siêu âm qua ngã bụng, lát cắt dọc và lát cắt vành (coronal

plane) với siêu âm qua ngã âm đạo

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

SA qua ngã âm đạo: Bàng quang có nước tiểu sẽ đẩy các cơ

quan vùng chậu ra ngoài vùng khảo sát của đầu dò

 TC trước dậy thì (prepubertal uterus) có hình ống, tức

 TC tuổi dậy thì (pubertal uterus) và người lớn có hình quả lê, tức là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 2/1 – 3/1

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

TC hình quả lê, nội mạc TC là

đường hồi âm dày ở trung tâm

 Cơ tử cung gồm 3 lớp, có thể phân biệt trên siêu âm:

 Lớp giữa: dày nhất, có hồi âm trung bình

 Lớp trong: mỏng, có hồi âm kém, bao quanh nội mạc

 Lớp ngoài: mỏng, có hồi âm kém hơn lớp giữa, ngăn cách với lớp giữa

bằng các ĐM vòng cung (những cấu trúc ngoằn ngoèo nhƣ rắn bò

(serpiginous structures), có tín hiệu Doppler màu

 Sau tuổi mãn kinh, đôi khi ta có thể thấy vôi hoá ở các động mạch vòng cung

1 Thời kỳ ra kinh (N 1 -N 5 ): nội mạc rất mỏng, < 4mm, hồi âm dày

2 Thời kỳ tăng sinh (N 6 -N 13 ): nội mạc dày lên, 4-8mm, hồi âm có 3 lớp

3 Thời kỳ rụng trứng (N 14 ): nội mạc dày hơn, 6-10mm, hồi âm có 3 lớp

4 Thời kỳ sau rụng trứng (N 15 -N 28 ): nội mạc dày nhất, 7-14mm, hồi âm dày

menstrual phase proliferative phase

periovulatory phase

secretory phase

 Nang Naboth thường thấy ở vùng cổ TC, kích thước từ vài mm đến 4cm Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều nang

 Thường phát hiện tình cờ, tuy nhiên chúng có thể kết hợp với viêm cổ TC mạn tính

Nang Naboth

- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller (ống cận trung thận - màu đỏ) hợp nhất với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung Đoạn gần (proximal) trở thành vòi trứng

- Hai ống Wolff (ống trung thận - màu xanh) thoái hóa Phần xa (distal) của ống Wolff hình thành ống Gartner

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

DỊ TẬT TỬ CUNG

-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vươn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1)

-Quá trình hình thành âm đạo được minh họa từ hình 2 hình 5 Như vậy âm đạo được tạo thành từ ống Muller (3/4 trên) và xoang niệu-dục (1/4 dưới)

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

 Dị tật bẩm sinh của TC-AĐ do các bất thường của ống Muller (cận trung thận) tạo nên

 Tần suất 3%

 Dị tật hình thành do ngưng phát triển hoặc thất bại trong quá trình hợp nhất của 2 ống Muller

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

1 Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 2

ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia)

2 Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống

Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:

a Uterus didelphys (2 sừng, 2 cổ TC)

b Bicornuate uterus (2 sừng, 1 cổ TC)

3 Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn

cho ra dị tật TC có vách ngăn (septate uterus), TC vòng cung (arcuate uterus)

LƯU Ý:

1 Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung, cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần trên âm đạo

2 Bất thường ở hệ sinh dục thường kết hợp bất thường ở hệ niệu do có sự gần gũi về nguồn gốc phôi thai

3 Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển của 2 ống Muller giải thích cho việc hình thể và chức năng buồng trứng bình thường trong các trường hợp dị tật ở tử cung-

âm đạo

4 Dị tật tử cung thường không kết hợp với bất thường

nhiễm sắc thể hoặc bất thường về giới tính

Trước đây, HSG (hysterosalpingography) là phương tiện duy nhất

để khảo sát dị tật TC, ngoài đánh giá buồng TC, nó còn đánh giá được vòi trứng 2 bên Trên HSG, ta không thấy được bờ

ngoài của TC

TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

Tử cung bình thường: bờ nội mạc vùng đáy lồi hoặc phẳng

Trên siêu âm 3D, TC bình thường có bờ ngoài hình quả lê, khoang nội mạc có

hình tam giác được hình thành bởi 2 sừng và 1 cổ TC

PHÂN LOẠI CỦA AMERICAN FERTILITY SOCIETY – (AFS – 1988)

Type I: bất sản ống Muller hai bên (bất sản TC - uterine aplasia)

Type II: bất sản ống Muller một bên (TC một sừng – unicornuate uterus) Type III: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 2 cổ - uterus didelphys) Type IV: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 1 cổ - bicornuate uterus) Type V: không xóa được vách ngăn (TC có vách ngăn – septate uterus)

Type VI: không xóa một phần vách ngăn (TC vòng cung – arcuate uterus) Type VII: thiểu sản TC –do tiếp xúc DES (diethylstilbestrol-related uterus)

CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG TỬ CUNG

Type I (uterine aplasia): không thấy tử cung

Type II (unicornuate uterus): nội mạc TC không có hình tam giác với đáy nằm ở đáy TC như bình thường mà có hình cung uốn cong qua một bên (1 sừng, 1 cổ)

Type III (uterus didelphys): TC với hai nội mạc và hai kênh cổ riêng biệt, thấy rõ trên SA 3D và MRI (2 sừng, 2 cổ)

Type IV (bicornuate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, cung lõm ở mặt ngoài vùng đáy TC có độ sâu ≥ 1cm (2 sừng, 1 cổ)

Type V (septate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có cung lõm, cung lõm bờ ngoài này có

độ sâu < 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 90 0

Type VI (arcuate uterus): TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường,

chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC có độ sâu < 1cm và tạo một góc > 90 0

Type VII (diethylstilbestrol-related uterus): TC có bờ ngoài bình thường nhưng

khoang nội mạc có hình chữ T

 Bất sản ống Muller 2 bên không hoàn toàn hay còn gọi là hội chứng Mayer-Rokitansky-

Küster-Hauser

 Dị tật này là nguyên nhân thường gặp gây

vô sinh tiên phát đứng hàng thứ 2 sau

gonadal dysgenesis

 Sự teo bít âm đạo – vaginal atresia (mũi tên mở)

 Không có TC hoặc TC sơ khai –

rudimentary uterus (mũi tên trắng)

 Buồng trứng 2 bên bình thường (mũi tên đen)

 50% có bất thường ở thận

 Bộ NST bình thường

Nữ, 17 tuổi, vô kinh tiên phát, bộ

phận sinh dục ngoài bình thường

Lát cắt dọc cho thấy TC sơ khai

Buồng trứng (P) (mũi tên) bình thường Buồng trứng (T) cũng bình thường

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

TYPE II: UNICORNUATE UTERUS

Chẩn đoán TC một sừng (uincornuate uterus) là gần như không

thể với siêu âm 2D Trước đây người ta chẩn đoán dựa vào

HSG, ngày nay dựa vào siêu âm 3D hoặc MRI

TYPE II:

UNICORNUATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

Chẩn đoán uterus didelphys dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, cách

xa nhau, 2 cổ TC với kênh cổ riêng biệt

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

TYPE IV: BICORNUATE UTERUS

Chẩn đoán bicornuate uterus dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, 1 cổ

TC, chỗ lõm ở mặt ngoài đáy TC có độ sâu tối thiểu là 1cm

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269 TYPE V: SEPTATE UTERUS

Đây là dị tật TC thường gặp nhất, thường có bờ ngoài vùng đáy TC

bình thường, nhưng cũng có thể có vết lõm, vết lõm này có độ sâu

dưới 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269 TYPE V: SEPTATE UTERUS

TYPE V: SEPTATE UTERUS

TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC, cung lõm này có độ

sâu không quá 1cm, tạo một góc > 900

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269 TYPE VI: ARCUATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

TC thiểu sản do tiếp xúc với DES có bờ ngoài bình thường, nhưng

khoang nội mạc có phần trên teo hẹp, tạo hình chữ T.Vòi

trứng có những đoạn hẹp và những đoạn phình dạng túi

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG SINH DỤC

Ứ DỊCH TRONG LÕNG TỬ CUNG VÀ/HOẶC ÂM ĐẠO

 Tắc nghẽn đường sinh dục gây chứng ứ dịch (trước tuổi hành kinh) hoặc máu (sau tuổi hành kinh) trong lòng AĐ, TC-AĐ hoặc TC-AĐ-vòi trứng (Lưu ý về mặt thuật ngữ y học)

 Nguyên nhân:

 Bẩm sinh: hầu hết do màng trinh không có lỗ thủng

(imperforate hymen), ít gặp hơn là âm đạo có vách ngăn

(vaginal septae), chứng teo bít âm đạo (vaginal atresia), rất hiếm gặp là dị tật uterus didelphys kèm âm đạo có vách

ngăn không thủng (dị tật này thường kèm loạn sản hoặc bất sản thận một bên)

 Mắc phải: do hẹp kênh cổ vì U nội mạc TC, U cổ TC và xơ hóa sau xạ trị, lạc nội mạc trong cơ vùng cổ tử cung

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

 Trước tuổi hành kinh:

 Hydrometra: ứ dịch trong lòng TC

 Hydrometrocolpos: ứ dịch trong lòng TC và AĐ

 Hydrometrocolpos and hydrosalpinx: ứ dịch trong lòng TC,

AĐ và vòi trứng

 Sau tuổi hành kinh:

 Hematometra: ứ máu trong lòng TC

 Hematometrocolpos: ứ máu trong lòng TC và AĐ

 Hematometrocolpos and hematosalpinx: ứ máu trong lòng

TC, AĐ và vòi trứng

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

ANNULAR HYMEN SEPTATE HYMEN CRIBRIFORM HYMEN

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

Imperforate hymen: Phần thấp phồng ra ngoài do màng trinh không có lỗ thủng

Ứ máu trong lòng TC-AĐ-vòi trứng

Màng trinh không có lỗ thủng và ứ máu trong lòng AĐ

Màng trinh không có lỗ thủng và

ứ máu trong lòng TC- AĐ

Vaginal septae: Vách ngăn thường ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 trên âm đạo

Lát cắt ngang vùng hạ vị Lát cắt dọc vùng hạ vị

Vaginal atresia: Tắc nghẽn phần thấp của âm đạo, phần thấp âm đạo thay thế bởi mô xơ (fibrotic tissue)

Bé gái 1 ngày tuổi với right multicystic dysplastic kidney (thận P loạn sản nang), cắt ngang vùng chậu thấy 2 sừng TC riêng biệt,

cắt thấp xuống dưới thấy một cấu trúc nang

Ursula Kiechl-Kohlendorfer et al Diagnosing Neonatal Female Genital Anomalies Using

Saline-Enhanced Sonography AJR 2001; 177:1041-1044

Cắt dọc vùng chậu sau khi bơm nước muối vào trong âm đạo: âm đạo bên T căng đầy dịch (V), TC bên P (U) với cổ TC (các đầu mũi tên): nang dịch vùng chậu chính là ứ dịch trong lòng âm đạo

bên P bị tắc nghẽn

Nữ, 12 tuổi, cắt ngang và dọc vùng hạ vị: TC (T) bình thường,

TC (P): hematometrocolpos BN bất sản thận (P)

Nữ ,14 tuổi, có kinh từ năm 13 tuổi

Lâm sàng: đau bụng

Ứ máu trong lòng TC-AĐ / Uterus didelphys với vách âm đạo không thủng

bên trái và bất sản thận cùng bên

Hematocolpos do sẹo dính lòng tử cung sau xạ trị Colorectal Carcinoma

Hematometra ở BN ung thƣ cổ tử cung đƣợc xạ trị

Hematometrocolpos rất dễ chẩn đoán lầm với

u nang buồng trứng

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

U XƠ TỬ CUNG – UTERINE FIBROMA

 U xơ TC, hay còn gọi là Leiomyoma, là loại u thường gặp nhất ở TC U lành tính của cơ trơn và mô liên kết

 Chúng chiếm khoảng 25% ở phụ nữ trên 30 tuổi, và

thường gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen

 Chúng thường đa ổ và là nguyên nhân thường gặp nhất làm to TC ở phụ nữ không mang thai

 U thường thấy ở vùng thân và đáy TC, nhưng đôi khi

cũng xuất hiện ở vùng cổ TC

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

 U thường to ra khi mang thai và teo nhỏ đi khi mãn kinh

 Mặc dù thường không có triệu chứng gì, u xơ đôi khi gây đau và ra huyết AĐ

 U có thể chèn ép niệu quản gây trướng nước thận

 U có thể gây các biến chứng trong thời kỳ mang thai: đau, xảy thai, nhau bong non (placental abruption) nếu bánh nhau bám trên nhân xơ

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Sangeet Ghai, MD et al Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and Postprocedural Evaluation with US RadioGraphics 2005;25:1159-1172

U xơ trong cơ U xơ dưới

niêm (có cuống)

U xơ dưới niêm

U xơ dưới thanh mạc

U xơ dưới thanh mạc (có cuống)