TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ HÔ HẤP

IV- Các thuốc khác V- Các hội chứng lâm sàng kết hợp với độc tính phổi do thuốc... •Sinh ra superoxide và các gốc hydroxyl gây tổn thương DNA, peroxid hóa lipid, biến đổi STH và thoái bi

I- Phương pháp tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ tác dụng phụ hô hấp do thuốc.

II- Các hội chứng lâm sàng của bệnh phổi do thuốc.

III- Các thuốc điều trị ung thư.

IV- Các thuốc khác

V- Các hội chứng lâm sàng kết hợp với độc tính phổi do thuốc.

I- PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BN NGHI NGỜ TÁC DỤNG PHỤ HÔ HẤP DO THUỐC

•100 thuốc có thể có tác dụng phụ trên hệ hô hấp.

•Chẩn đóan bằng phương pháp loại trừ.

•Soi phế quản và sinh thiết xuyên phế quản.

II- CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH PHỔI DO THUỐC

•Bệnh phổi mô kẽ:

• Bệnh mô kẽ bán cấp - mạn tính

• Bệnh phổi do tăng mẫn cảm

•Phù phổi không do tim: opiates, aspirin, amiodaron,

•Giảm thông khí phế nang

•Co thắt phế quản.

•Lupus do thuốc.

•Viêm tiểu PQ tắc nghẽn

•Xuất huyết phế nang.

•Thâm nhiễm phổi tăng eosinophile

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 THUỐC ĐỘC TẾ BÀO: (Bleomycin, )

 Bệnh sinh:

•Bleomycin gây tổn thương phổi qua trung gian oxidant

•Sinh ra superoxide và các gốc hydroxyl gây tổn thương DNA, peroxid hóa lipid, biến đổi STH và thoái biến PG, tăng STH collagen ở phổi.

•Vị trí tổn thương: TB phế nang Type I và TB nội mô mao mạch phổi Sau sự phá hũy TB Type I  tăng sinh và dị sản TB Type II

•Xuất hiện các TB viêm : L, E, plasma cells  viêm và tạo cytokine (IL-1; IL-5; IL-6 ) gây tổn thương phổi, họat hóa fibroblast, tăng sx & giảm thóai hóa collagen  viêm

và xơ mô kẽ phổi

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 THUỐC ĐỘC TẾ BÀO: (Bleomycin, )

 Yếu tố nguy cơ:

•Liều: nguy cơ độc liên quan đến sự tích tụ liều Nguy cơ cao: tổng liều > 400 đv Có trường hợp 20 đv đã có tổn thương phổi.

•Oxy: góp phần như là độc tố trên bệnh nhân đã dùng bleomycin.

•Tia xạ: xạ trước, trong, sau Bleomycin > tăng nguy cơ độc tính.

•Suy thận > tăng nguy cơ T1/2 tăng khi Clcr < 35ML/P

•Tuổi: > 70t

•Sử dụng đồng thời độc tế bào khác: doxorubicin, cyclophosphamide, vicristine, metrotrexate.

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 THUỐC ĐỘC TẾ BÀO: (Bleomycin, )

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 THUỐC ĐỘC TẾ BÀO: (Bleomycin, )

 Lâm sàng (tt):

•Tỉ lệ tử vong 1-2%

•XQ: thâm nhiễm lưới hay nốt nhỏ chủ yếu 2 đáy, thường bắt đầu ở góc sườn hòanh Có thể găp: thâm nhiễm phế nang, đông đặc, tổn thương không đối xứng, nốt lớn.

•CT scan: tốt hơn XQ đặc biệt những ca nghi ngờ trên lâm sàng và CNHH nhưng XQ không có tổn thương.

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 THUỐC ĐỘC TẾ BÀO: (Bleomycin, )

 Điều trị:

•Ngưng thuốc Corticoids dành cho bệnh nhân có triệu chứng

lâm sàng.

VIÊM MÔ KẼ

TỔN THƯƠNG DANG KÍNH MỜ TRÊN CTSCAN NGỰC

XƠ HÓA MÔ KẼ

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

2 THUỐC NHÓM ANKYL: Cyclophosphamide, chlorambucil, melphalan, ifosfamide

•Ít gây độc phổi nhất trong nhóm thuốc hóa trị

•Cyclophosphamide được chuyển hóa thành 2 chất có hoạt tính: phosphamide mustard và acrolein  giảm kho dự trữ glutathione ở gan và làm tế bào dễ bị tổn thương do oxidant.

•Cyclophosphamide cho vào KQ / màng bụng có thể gây tổn thương TB type II ở phổi gây viêm và xơ phổi tiến triển.

•Lâm sàng: thường âm ĩ với ho, khó thở tăng dần kèm theo sốt thường sau khi dùng thuốc (có thể từ 2 tuần - 13 năm) không có sự liên quan liều lượng và tôn thương phổi.

•XQ: Tổn thương mô kẽ chủ yếu 2 đáy.

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

3 THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓA: Metrotrexate, cytosine arabinoside, fludarabin, azathioprine

•Độc tính phổi # 7%, không liên quan liều mà là tần số

sử dụng.

•Cơ chế gây độc chưa rõ

•Lâm sàng: ho sốt, khó thở, suy nhược và đau cơ xãy

ra trong những tuần đầu sử dụng Rash da # 17%

•XQ: thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa Đối khi có TDMP 1 hay 2 bên hay nốt, hạch rốn phổi

•Tăng bạch cầu ái toan # 40%

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

4 NITROSOUREAS: carmustine (BCNU), lomostine (CCNU), semustine

•Tiêm BCNU trong ổ bụng có thể gây viêm mô hạt hay

xơ hóa mô kẽ tiến triển kể cả khi ngưng thuốc.

•BCNU gây ức chế glutathion reductase ở ĐTB phổi

 giảm dự trữ glutathion ở phổi.Có sự tăng sinh và dị sãn TB type II, tăng sinh fobroblast và xơ phổi

•Độc tính liên quan tới liều Liều tích tụ > 1500mg/m 2

 tỉ lệ độc tính từ 39-50% Có trường hợp liều độc tính chỉ 240mg/m 2 Dùng đồng thời cyclophosphamide hay tia xạ  tăng độc tính phổi.

III- CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

4 NITROSOUREAS: carmustine (BCNU), lomostine

(CCNU), semustine (tt)

•Yếu tố nguy cơ: liều, thời gian dùng, TS bệnh phổi.

•Lâm sàng: xảy ra từ vài gày - 17 năm sau hóa trị: thường âm ĩ

và không TC Đôi khi có SHH cấp: ho,suy nhuợc khó thở tăng dần

•XQ: thâm nhiễm kẽ 2 bên chủ yếu 2 đáy Đôi khi có tổn

thương phế nang, TKMP

•Tiên lượng: kém.Tỉ lệ chết tới 90% Corticoids: không đáp

ứng.

ở phổi.

2./ Ho tăng và thâm nhiễm phổi nặng hơn trên nhóm bệnh nhân nầy thường cho là suy tim hơn là ngộ độc thuốc.

3./ Những thuốc tối cần thiết cho sinh mạng bệnh nhân không thể ngưng ngay vì tác dụng phụ trên phổi Cần thêm 1 thuốc thay thế trước khi ngưng thuốc gây độc.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

1 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

 AMIODARON:

 Thuốc trị RLN Gây tác dụng độc trên phổi, mắt,

da, gan , tuyến giáp TD độc ở phổi # 5% (10-20% trong số này tử vong)

 Cơ chế gây độc: do tan trong lipid nên tập trung ở màng TB nhất là ở phổi, da và gan; có thể tích phân

bố cao và bán hũy kéo dài 30-60 ngày Cơ chế có lẽ

do tích tụ phospholipid ở tế bào và gây tổn thương tế bào trực tiếp

 Yếu tố nguy cơ ngộ độc: liều > 400mg/ngày Có thể xãy ra độc phổi với liều thấp hơn.

 Cận lâm sàng: tăng VS, tắng BC Hiếm có tăng E.

 XQ: thâm nhiễm mô kẽ, phế nang - mô kẽ, thâm nhiễm phế nang lan tỏa Đôi khi có TDMP, nốt đơn độc, thân nhiễm thùy hay phân thùy.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

1 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: (ACE)

 Tác dụng phụ chủ yếu là ho khan kéo dài (5-15% bắt đầu 1-2 tháng sau khi dùng thuốc Khi ngưng thuốc  hết ho sau 1-2 tuần Phù TK-MM (phù ở

da, môi, lưỡi, đường hô hấp trên đáp ứng với epinephrine và corticoids) Trường hợp nặng có thể gây tắc đường hô hấp  SHH.

 Cơ chế: ức chế chuyển hóa các neuropeptides và bradykinin.

 Điều trị: ngưng thuốc

IV- CÁC THUỐC KHÁC

1 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

 THUỐC ỨC CHẾ BÊTA – ADRENERGIC

RECEPTOR

 Thường gây co thắt PQ trên bệnh nhân hen hay COPD CCĐ trên bệnh nhân này.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

2 THUỐC DÙNG TRONG NHÃN KHOA

 Các thuốc ức chế beta thường được sử dụng trong điều trị glaucoma bằng cách nhỏ tại chổ cũng có thể gây co thắt PQ trên bệnh nhân hen và COPD  CCĐ.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

3 KHÁNG SINH

Bệnh phổi tăng mẫn cảm do kháng sinh:

•h/c PIE (pulmonary infiltrates with eosinophilia) là phản ứng đặc ứng (idiosyncratic reaction)

+ Bệnh cảnh thường nhất của hội chứng nầy là h/c Loeffler

+ Kháng sinh beta lactam và sulfa thường kết hợp với phản ứng loại này

+ Các thuốc khác: quinolone, tetra, erythromycine, nitrofuratoin, INH, ETH, PAS

+ Lâm sàng: khó thở, ho, sốt và tăng E/máu Bệnh kéo dài 1-4 tuần, bệnh nhân không thay đổi tổng trạng và hồi phục khi ngưng thuốc

+ Đáp ứng tốt với corticoids.

•Ngưng INH bệnh hội phục nhanh Đáp ứng tốt với corticoids.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

3 KHÁNG SINH

Giảm thông khí phế nang do kháng sinh

•Kháng sinh gây giảm thông khí phế nang và kích họat suy hô hấp tăng CO2 do ức chế TK-cơ

•Có 4 bối cảnh lâm sàng:

1./ Bệnh nhân có RL hô hấp sau mổ hay gây mê làm bệnh nhân không thể rút NKQ sau mổ

2./ Bệnh nhân có nhược cơ không phát hiện trước và bộc

lộ nhược cơ do KS ức chế TK-cơ

3./ Bệnh nhân đã có nhược cơ trước và kháng sinh làm nặng thêm

4./ Suy hô hấp cấp, trong 1 số ít trường hợp, là 1 phần của “h/c giống nhược cơ “ ở người bình thường.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

3 KHÁNG SINH

Giảm thông khí phế nang do kháng sinh

•Aminosides là kháng sinh thường nhất gây ức chế

TK-cơ

•TD độc tính tăng khi bệnh nhân suy thận hay dùng đồng thời những thuốc ức chế TK-cơ khác Polimyxins, tetra, ampi,quinolones hiếm gặp hơn.

•Cơ chế: do giảm acetylcholine (TD trước synap) và ức chế TD của acetylcholine trên thụ thể (TD sau synap)

•Điều trị: Chủ yếu là nâng đỡ: NKQ, thở máy khi cần Đôi khi cần thuốc ức chế cholinesterase như neostigmine, pyridostigmine nhất là những cơn nhược cơ do thuốc Calcium IV có thể có lợi.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

4 THUỐC CHÔNG ĐỘNG KINH: Diphenylhydantoin (DPH)

Gây độc phổi dưới nhiều dạng:

•Bất thường sinh lý không TC: hạn chế thông khí, giảm nhẹ

DLCO

•H/c tăng mẫn cảm DPH: nặng, đe dọa tính mạng Xảy ra

trong vòng 1 tháng khi dùng thuốc: sốt, nổi hạch, rash da, tăng E Bn có thể bị viêm gan, suy thận cấp, viêm cơ, VMN vô trùng TC phổi: khò khè, khó thở, tổn thương mô kẽ +/- phếnang / XQ Bệnh nhân có thể  SHH.

•Viêm phổi mô kẽ tăng TB L: Bệnh nhân có thể không sốt hay

tăng E Thuyên giảm sau ngưng thuốc nhưng bất thương CN phổi có thể kéo dài.

•H/C giả lymphoma (pseudolymphoma): có thể biểu hiện

riêng lẽ nhưng cũng có thể kết hợp với h/c tăng mẫn cảm: sốt, rash, gan lách hạch to Thuyên giảm khi ngưng thuốc hay corticoids

có thể đỏ bừng mặt, chảy mũi, phù mạch và t/c tiêu hóa.

•Cơ chế: ức chế cyclooxygenase  cản trở chuyển hóa arachidonic acid thành prostaglandin Arachidonic acid theo con đường 5 -lipooxygenase

 tăng sx leukotrienes  co thắt PQ nặng .

+ Bệnh nhân khó thở, tim nhanh, RL tri giác, kiềm

hô hấp, toan chuyển hóa anion gap và kiềm chuyển hóa phối hợp trong đa số bệnh nhân

+ Điều trị: thở máy, lợi tiểu kiềm làm giảm salicylates tự do bằng cách tăng thải và tăng gắn nó với albumin.

IV- CÁC THUỐC KHÁC

5 THUỐC KHÁNG VIÊM

b Kháng viêm non-steroides: (NSAIDs)

•H/C PIE do NAIDs:

+ Tất cả thuốc đều có thể gây h/c này Không có yếu tố nguy

cơ hay điều kiện thuận lợi Có phản ứng chéo giữa các thuốc + TC: sau 1 tuần - 3 năm sử dụng: ho, khó thở, đau ngực và nổi rash, kèm tăng E, VS , thâm nhiễm mô kẽ 2 bên (thâm nhiễm phế nang từng đám, TDMP, hạch rốn phổi, thâm nhiễm ngọai biên ít gặp hơn)

+ Triệu chứng và XQ hồi phục nhanh sau ngưng thuốc hay corticoids Một số bệnh nhân > ARDS, suy đa cơ quan.

+ Các thuốc kháng viêm khác: metrotrexate, vàng, penicillamine

V- CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG KẾT HỢP VỚI ĐỘC TÍNH PHỔI DO THUỐC

1 BỆNH PHỔI MÔ KẼ:

 Viêm phế nang/ xơ phổi mạn tính: Amiodaron, vàng, nitrofurantoin, metrotrexate, mexiletine, penicillamine, tocainamide.

 Bệnh phổi tăng mẫn cảm: beta-lactam & sulfa, nitrofurantoin, metrotrexate, NAIDs, penicillamine.

2 PHÙ PHỔI KHÔNG DO TIM: Amiodaron, aspirin & NAIDs, an thần gây nghiện, thuốc điều trị sản khoa (terbutaline, isoxuprine, ritodrine).

3 GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG: Aminosides, polymixins, an thần - gây nghiện.

V- CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG KẾT HỢP VỚI ĐỘC TÍNH PHỔI DO THUỐC

4 CO THẮT PHẾ QUẢN: Adenosine,aspirin & NAIDs, ức chế bêta, sotalol

5 SLE DO THUỐC: Hydralazin, isoniazid, procainamide, quinidine.

6 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN: Vàng, penicillamine

7 XUẤT HUYẾT PHẾ NANG: Cocaine, penicillamine

8 THÂM NHIỄM PHỔI TĂNG EOSINOPHILE: KS lactam, sulfa, quinolone,tetra, nitrofurantoin, kháng lao (INH, ETH, PAS), NAIDs

beta-9 HO: Ức chế men chuyển.

KẾT THÚC NỘI DUNG

CHUYÊN ĐỀ