Tác dụng phụ lâu dài của ARV

Mục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:  Mô tả các triệu chứng và giải thích cách chẩn đoán và xử trí các tác dụng phụ sau: • Hội chứng loạn dưỡng mỡ • Bệnh lý thần

Tác dụng phụ lâu dài của

ARV

HAIVN

Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:

 Mô tả các triệu chứng và giải thích cách chẩn đoán và xử trí các tác dụng phụ

sau:

• Hội chứng loạn dưỡng mỡ

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Tiểu đường

• Rối loạn mỡ máu

• Nữ hóa tuyến vú ở nam

• Các rối loạn về xương

Loạn dưỡng mỡ

Tổng quan về loạn dưỡng mỡ (1)

 Loạn dưỡng mỡ là triệu chứng của cơ

thể hình thù bất thường đặc trưng bởi:

• Tích tụ mỡ ở trung tâm cơ thể

• Mất mỡ ngoại vi

 Một số bệnh nhân mất mỡ, số khác

tăng mỡ và số khác có bệnh cảnh hỗn

hợp của cả hai

 Cũng có thể kết hợp rối loạn chuyển

hóa đường và chất béo

Tổng quan về loạn dưỡng mỡ (2)

• Bụng

• Vú

• Phì đại vùng gáy

Có bất kỳ loạn dưỡng mỡ nào

Loạn dưỡng mỡ có teo mỡ dưới da

Loạn dưỡng mỡ có béo phì trung tâm

Loạn dưỡng mỡ: Tỉ lệ mắc trong các

thuần tập châu Á

 Thuần tập tại Campuchia:

• Loạn dưỡng mỡ do D4T gặp ở 20% bệnh nhân sau 24 tháng theo dõi

 Thuần tập tại Singapore:

• Teo mỡ 46%

• Tích tụ mỡ 32%

• Hỗn hợp 8%

Teo mỡ: Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của teo mỡ gồm:

Tăng tích tụ mỡ: Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ tăng tích tụ mỡ

gồm:

 Lớn tuổi

 Nữ giới

 Lượng mỡ trong cơ thể

 Điều trị ARV kéo dài hơn

 Phơi nhiễm với men ức chế protease (PI)

Biểu hiện của teo mỡ

Mặt

Đầu chi: Nổi ven

Biểu hiện của tăng tích tụ mỡ

Vú Vùng sau cổ

Điều trị loạn dưỡng mỡ

Teo mỡ:

 Chuyển d4T sang

AZT, ABC hoặc TDF

 Phẫu thuật hoặc

bơm thuốc thẩm

mỹ

Tăng tích tụ mỡ:

 Thay đổi nhóm PI bằng NNRTI

 Tập thể dục

 Hút mỡ

Rối loạn chuyển hóa

 Kháng Insulin và tiểu đường

 Rối loạn mỡ máu

 Nhiễm toan Lactic/tăng axit lactic

trong máu

 Nguy cơ tim mạch

Kháng insulin và tiểu đường (1)

 Tỉ lệ mới mắc từ 3-5% các bệnh

nhân dùng ARV

• Sau nhiều tháng hoặc nhiều năm

 Yếu tố nguy cơ

• Dùng PI trong phác đồ ARV

• Tăng đường huyết trước đây

• Tiền sử gia đình bị tiểu đường

 Chẩn đoán xét nghiệm: như với bệnh nhân không nhiễm HIV

Kháng insulin và tiểu đường(2)

 Sàng lọc:

• Đường huyết lúc đói trước khi bắt đầu

ARV, sau đó mỗi 6-12 tháng

Rối loạn mỡ máu

Rối loạn mỡ máu – Thuật ngữ

• mức HDL (< 1.03mmol/l):

nguy cơ bệnh tim mạch

Rối loạn mỡ máu – Những ảnh

hưởng cụ thể của ARV

Ảnh Hưởng Lipid do Điều trị PI

Rối loạn mỡ máu – Sàng lọc

 Rối loạn mỡ máu xuất hiện ở 75%

bệnh nhân đang dùng PI

 Sàng lọc nên được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân đang điều trị ARV và

đặc biệt đối với bệnh nhân dùng PI:

• Kiểm tra lipid lúc đói ở thời điểm nền

• Sàng lọc lipid hàng năm

Xử trí rối loạn mỡ máu

 Sàng lọc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác để đánh giá khả năng xảy ra các biến cố tim mạch trong tương lai

 Khuyến khích thay đổi hành vi tích

cực

 Xem xét thuốc làm giảm mỡ

 Xem xét thay PI sang thuốc khác

không gây tăng mỡ (NNRTI hoặc ATV)

Xử trí thuốc đối với rối loạn mỡ máu (1)

Ức chế reductase HMG-coA “Statins”

 Bắt đầu cho tăng TC và/hoặc LDL

Xử trí thuốc đối với rối loạn mỡ máu (2)

Fibrates (Fenofibrate, Gemfibrozil )

 Chỉ định nếu TG > 500 mg/dL

 Tốt nhất cho  TG đơn độc

•  TG 30-50%

•  LDL 10-20%;  HDL 5-15 %

 Không có tương tác đáng kể với ARV

 Giảm chi phí so với dùng statins

Nguy cơ tim mạch

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

 Tiền sử bản thân mắc CAD

HIV và ARV là yếu tố nguy cơ

đối với bệnh tim mạch

 Việc dùng ARV làm tăng nguy cơ xảy ra

các biến cố tim mạch

• Có thể xuất hiện từ vài tháng đến vài năm sau khi dùng ARV

• Có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có bất

kỳ yêu tố nguy cơ nào

 PI có nguy cơ cao nhất

 Sự có mặt của hội chứng loạn dưỡng mỡ

đã cho thấy làm gia tăng thêm nguy cơ

các biến cố tim mạch trong một số nghiên

Bệnh lý thần kinh

ngoại biên

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

 NRTI và các thuốc khác có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên:

• D4T và DDI có nguy cơ cao nhất

• Nguy cơ sẽ gia tăng khi phối hợp D4T

với DDI hoặc Ribavirin

Yếu tố Nguy cơ

 Nguy cơ của bệnh lý thần kinh do NRTI cao hơn trong những tình huống sau:

• Bệnh lý thần kinh có sẵn

• Đang bị tiểu đường

• Số lượng CD4 trước điều trị thấp

• Tải lượng virus cao

• Nghiện rượu

• Dinh dưỡng kém

• Lớn tuổi

 Triệu chứng: tê, kiến bò, đau

 Tiến triển và không hồi phục nếu

không được chữa trị

 Đổi từ D4T sang AZT, ABC hoặc TDF

 Đau do bệnh lý thần kinh có thể điều trị với

Amitriptyline

Nhiễm toan Lactic

Nhiễm toan Lactic

 Tỉ lệ 0.5% - 1.5% mỗi năm

 Nguy cơ nhiễm toan lactic

• D4T+DDI > D4T > DDI > AZT

• Nguy cơ rất thấp: 3TC, TDF, ABC

 Triệu chứng: có thể xuất hiện chậm

• Nhẹ: mệt mỏi, đau nhức toàn thân,

buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân

• Nặng: suy mòn, khó thở,đau bụng, hôn

Nhiễm toan Lactic: Chẩn đoán

 Nồng độ acid lactic tăng cao

 Nếu không có nồng độ acid lactic:

• Tăng khoảng trống anion [Na-(Cl+HCO3)]

Nhiễm toan Lactic: Chẩn đoán

Các rối loạn về xương

Hoại tử xương (1)

• Thiếu máu cục bộ làm chết các thành phần tế bào của xương, thường ở

vùng đầu xương hoặc vùng xương

dưới sụn

• 85% trường hợp xảy ra ở một hoặc

cả 2 chỏm xương đùi, nhưng có thể

ảnh hưởng đến bất kỳ xương nào

Triệu chứng và chẩn đoán

 Biểu hiện thường âm thầm lúc khởi

phát với triệu chứng kín đáo

 Triệu chứng phổ biến nhất là đau

• Phổ biến nhất là đau bẹn

• Đau khi di chuyển hoặc nâng vật nặng

 Chẩn đoán dựa trên lâm sàng ở một bệnh nhân có triệu chứng với hình

ảnh X quang điển hình

Các yếu tố nguy cơ

Nữ hóa tuyến vú

Nữ hóa tuyến vú (2)

 Triệu chứng: có thể đau

 Chẩn đoán phân biệt

• Các thuốc khác (INH, ketoconazole,

Điều trị nữ hóa tuyến vú do

Các điểm chính

 Bệnh nhân uống ARV có thể xuất

hiện một hoặc nhiều tác dụng phụ

Cảm ơn!

Câu hỏi?