BÀI GIẢNG Dịch Tễ Học

• Xét nghiệm sàng lọc chấn thương đường ND  Phân tích nước tiểu tìm HC trong nước tiểu• XN β− hCG nước tiểu cho người mang thai • Tiểu máu nhiều – Chấn thương thận 50% • Chấn thương thậ

Trang 1

James Ramseier, MDLas Vegas, USA

Tran Duc Lai, MD

Hue University Hospital

Trang 2

• Cơ quan trong ổ bụng thường bị chấn thương:

Trang 3

• Đường tiết niệu trên

– Thận – Niệu quản

• Đường tiết niệu dưới

– Bàng quang – Niệu đạo

Giải Phẫu Học

Trang 4

Trang 5

Trang 7

Trang 8

• Không có một can thiệp cần thiết nào cả

• Ngoại trừ…

– Cắt cụt dương vật

• Băng ép để cầm máu

• Bọc phần dương vật bị cắt bằng vải vô trùng

• Cho vào trong hộp có chứa nước đá – Không đặt tiếp xúc trực tiếp với nước đá

Chăm sóc ngoại viện

Trang 9

• Đánh giá đường niệu dục khi khảo sát ở mức

– Thận độc nhất

• Tiểu máu toàn bãi

• Tiểu khó sau chấn thương

Bệnh sử

Trang 10

– Phát hiện một gãy xương tiềm tàn

• Gãy mõm ngang  nguy cơ tổn thương thận cao hơn

– Khám vùng lưng phát hiện vết bầm máu

• Sự vững bền của khung chậu

– Khung chậu không vững có thể có nguy cơ tổn

thương bàng quang

Khám lâm sàng

Trang 11

• Thăm khám trực tràng

– Có thể không hữu ích cho mọi bệnh nhân chấn thương

– Dành cho bệnh nhân có:

• Gãy khung chậu

– Đánh giá tiền liệt tuyến: TTT lên cao/bập bền? chấn thương niệu đạo

• Vết thương thấu bụng ở vùng bụng dưới

• Đánh giá cơ lực của cơ thắt hậu môn khi nghi ngờ chấn thương tủy gai

• Khám vùng đáy chậu

– Khối máu tụ và phù nề

• Gợi ý có khả năng chấn thương niệu đạo

• Khám cơ quan sinh dục ngoài

– Chấn thương dương vật: phù nề, vết rách, biến dang.

– Chấn thương niệu đạo: máu chảy ra ở miệng sáo

– Chấu thương tinh hoàn: phù nề, vết rách, biến dang.

Khám lâm sàng

Trang 12

• Chỉ định trong trường hợp cần thiết:

– Xét nghiệm xác định tiểu máu – Theo dõi lượng nước tiểu

– Tiểu tiện dễ dàng

• Chống chỉ định  Chụp niệu đạo ngược dòng

– Máu chảy ra ở miệng sáo – TTT cao/bập bền

– Máu tụ ở đáy chậu

• Đặt sond khó khăn  RU

– Chấn thương niệu đạo – Hẹp niệu đạo

– U xơ TTT – Ung thư

Đặt sond foley

Trang 13

• Xét nghiệm sàng lọc chấn thương đường ND  Phân tích nước tiểu tìm HC trong nước tiểu

• XN β− hCG nước tiểu cho người mang thai

• Tiểu máu nhiều

– Chấn thương thận 50%

• Chấn thương thận không tiểu máu 5%

– Tổn thương ĐM thận– Đứt khúc nối BT-NQ

– Đánh giá hệ niệu dục và các cơ quan khác trong ổ bụng

• CT scan có thuốc: Thận và các cơ quan khác trong ổ bụng

• Chụp bàng quang: bàng quang

Xét nghiệm nước tiểu

Trang 14

• Tiểu máu vi thể

– Trẻ em

• Là thường quy nhưng còn tranh cải

• Mức giới hạn từ 5-50 RBC/hpf, Bổ sung thêm CĐHA ổ bụng

• Phần lớn chấn thương niệu dục có RBC/hpf >50

– Người lớn

• Còn tranh cải

• Mức giới hạn từ >10 >25 RBC/hpf, bổ sung thêm CĐHA ổ bụng

Trang 15

» Tiểu máu đại thể

» Tiểu máu vi thể và choáng – Các nghiên cứu này đã không tính đến:

» Tổn thương thận không yêu cầu can thiệp

» Khả năng tiểu máu vi thể tính đến không tổn thương niệu dục

» Khả năng tiểu máu vi thể phát hiện ra tổn thương đường niệu dưới

• Mức độ tiểu máu đòi hỏi chụp phim bụng thay đổi từ >10 RBC/hpf đến >25 RBC/hpf

• Xem xét toàn cảnh: mức độ tiểu máu, cơ chế chấn thương, và thăm khám lâm sàng

Trang 16

• Công thức máu toàn bộ

Trang 17

• Đường tiết niệu trên

– Tổn thương thận

• Gãy đốt sống thắt lưng (ví dụ như gãy mõm ngang)

• Cấp độ tổn thương hướng đến điều trị

– Độ I-III: Không phẫu thuật sửa chữa ở trẻ em cũng như người lớn

– Độ IV: 50% đòi hỏi can thiệp ngoại khoa – Độ V: đòi hỏi can thiệp ngoại khoa 100%

• Các biến chứng xãy ra:

– Chảy máu, nang niệu, thận ứ nước, nang giả động mạch, nhiễm trùng

• Biến chứng lâu dài

– Suy thận, cao huyết áp

Các thương tổn đặc biệt và điều trị

Trang 18

Độ Tổn thương

I Đụng giập nhu mô thận hay khối máu tụ dưới bao không lan rộng

II KMT dưới bao không lan rộng, vết rách võ thận <1cm, chưa rách

đường dẫn nước tiểu III Vết rách ở võ thận >1cm, đường dẫn nước tiểu chưa bị rách

IV Vết rách xuyên qua nhu mô thông vào đài bể thận hay tổn thương

mạch máu thận gây KMT lớn

V Gập vỡ thận hay đứt cuống thận

Hệ thống phân độ tổn thương thận

Trang 19

Hệ thống phân độ tổn thương thận

Trang 20

Các tổn thương đặc biệt và điều trị

• Tổn thương thận (tt)

– Tổn thương mạch máu thận

• Thường là rất nặng nhưng hiếm gặp

• Huyết khối động mạch là thường gặp hơn

• CT scan ổ bụng có thuốc để sàng lọc thường được sử dụng

– Thuốc tràng ra ở cuốn thận– Toàn bộ/một vùng nhu mô không ngấm thuốc– Khối máu tụ ở rốn thận

» Khối máu tụ ở rốn thận + thận ngấm thuốc bình thường => tổn thương TM thận

Trang 21

• Tổn thương thận (tt)

– Điều trị

• Đứt mạch máu hoàn toàn

– Cấp cứu – cố gắng khâu nối mạch máu; kết quả hầu như là cắt thận

Trang 22

Độ 4

Tổn thương thận

Trang 23

Độ 1; dập

Trang 24

Độ 3 Rach võ thận >1 cm

Trang 25

Độ 1 Tụ máu dưới bao

Trang 26

Độ 2 Tụ máu dưới bao quanh thận

Trang 27

Độ 3 Rach thận >1 cm

Trang 28

Độ 5

Vỡ thận với khối

máu tụ lớn

Trang 29

Độ 4 Nhồi máu một

vùng

Trang 30

Độ 5

Ngừng tuần hoàn

Trang 31

IVP bình thường Rách nhu mô

Độ 3

Trang 32

Thận Phải không thấy trên IVP Độ 3 Rách thân

Trang 33

Thận Phải không thấy trên IVP Độ 5; Vỡ thận phải

Trang 34

• Đường tiết niệu trên (tt)

– Tổn thương niệu quản

• Hiếm, 1% của tổn thương niệu dục

• Chia độ: Chưa được chấp nhận

• Chẩn đoán: Chụp bể thận niệu quản ngược dòng

• Điều trị: Niệu quản có nước tiểu dò ra ngoài

– Stent, đề nghị đầu tiên– Cắm NQ-BQ

– Cắm NQ-NQ ít áp dụng hơn– Biến chứng: nang nước tiểu, áp xe, hẹp, thận ứ nước, dò, liệt ruột

Tổn thương đặc biệt và trị liệu

Trang 35

• Đường tiểu dưới

– Thương tổn bàng quang

• Phân loại cổ điển: Tiểu máu toàn bãi, đau trên xương mu, không tiểu tiện được

• Nguy cơ tổn thương tăng lên

– Gãy xương chậu, mang thai (> 3 tháng đầu) nhiễm độc

• Tiểu máu

– Tiểu máu toàn bãi: 67%

– Thương tổn hiếm khi <25 RBC/hpf

• Chẩn đoán

– CT scan BQ – Chụp BQ – Để chậm có thể có tăng urée & Creatnine

Trang 36

» XQ theo dõi dò nước tiểu

» Rút dẫn lưu nếu không dò

• Vỡ ngoài phúc mạc

– Mãnh xương đâm vào; mạnh,thẳng góc

» Theo dõi 7 ngày + dẫn lưu nước tiểu + Đánh giá sự hấp thu khối máu tụ + Không có khối máu tụ: chụp lại bàng quang

Trang 37

• Tổn thương bàng quang (tt)

– Biến chứng: nhiễm trùng, nang niệu, tiểu khó/bí tiểu, dò – Đến phòng cấp cứu sau mỗ có bí tiểu

• Đặt sond tiểu sau khi thảo luận với nhà niệu khoa

• Kiểm tra nước tiểu để đánh giá nhiễm trùng

Trang 38

Vỡ ngoài phúc mạc

Thương tổn bàng quang

Trang 39

Vỡ trong phúc mạc

Trang 40

Trang 41

Trang 42

Trang 43

Vỡ trong phúc mạc

Trang 44

– Thương tổn niệu đạo

• Hiếm; Nam giới 95%

• Nguy cơ tăng lên khi có

– Gãy xương chậu: Dãn khớp mu và khớp cùng chậu, gãy Straddle, gãy Malgaigne

– Chấn thương kiểu ngồi yên ngựa– Vết thương gần niệu đạo

– Gãy dương vật

• Khám lâm sàng:

– Máu chảy ở miệng sáo, tụ máu/phù nề đáy chậu, TTT nâng cao (Thăm

TT – hiếm) – Tiểu máu toàn bải — thường gặp

Thương tổn đặc biệt và tri liệu

Trang 45

– Thương tổn niệu đạo (tt)

• Tiểu máu đại thể + Đăt sond tiểu khó khăn => đánh giá niệu đạo

– Xé rách niệu đạo nhẹ, Tăng sự chảy máu, gây khối máu tụ

• Có hệ thống chia độ TT, chưa được chấp nhận

• Xác định thương tổn nặng bởi:

– Vị trí thương tổn– Đứt niệu đạo hoàn thoàn hay không hoàn toàn

• Chẩn đoán: RU

• Điều trị: Nếu có tổn thương niệu đạo, thảo luận với niệu khoa

Trang 46

Bình thường

Thương tổn niệu đạo

Trang 47

Dập niệu đạo bán phần Dập niệu đạo hoàn toàn

Thương tổn niệu đạo

Trang 48

• Thương tổn cơ quan sinh dục ngoài

– Rách dương vật

• Rách nông dương vật  Khâu ở ED

• Rách hoàn toàn  Thảo luận với niệu khoa

• Tổn thương mạc Bruck thảo luận với niệu khoa

– Gãy dương vật

• Xãy ra khi giao hợp hay khi thủ dâm

• Biểu hiện: đau dương vật, mất sự cương, biến dạng, phù nề, tiểu khó

• Điều trị:

– Có liên quan đến vật hang và mạc Bucks (thường gặp)  can thiệp phẩu thuật – Thương tổn nông (ít gặp) không phẫu thuật

Thương tổn đặc biệt và trị liệu

Trang 49

• Cơ quan sinh dục ngoài (tt)

– Vật lạ trong dương vật

• Vật lạ cùn trong đoạn xa niệu

 lấy vật lạ ở ER

• Vất sắt nhọn, khó thấy ở đoạn niệu đạo gần  can thiệp niệu khoa

– Biến chứng: hẹp, liệt dương,

tiểu không tự chủ

Trang 50

– THưởng tổn tinh hoàn

• Hiếm khi xãy ra; chấn thương vật tày 85%

• Vỡ tinh hoàn: hầu hết là chấn thương nghiêm trọng

• Tụ máu tinh mạc: máu chảy ra ở màng tinh

• Sự thoát vị tinh hoàn: hiếm gặp; nắn lại bằng tay ở ER

• Chẩn đoán: siêu âm được chọn lựa

• Trị liệu

– Không phẫu thuật khi tổn thương nhỏ

» Nâng bìu, chườm đá, NSAI drugs, hạn chế vận động– Phẫu thuật

» Vỡ tinh hoàn

» Tụ máu tinh mạc lan rộng

» Không nắn được tinh hoàn thoát vị vào vị trí bình thường

» Rách da bìu lộ tinh hoàn

• Tỷ lệ cứu được tinh hoàn thấp: 40%

• Biến chứng: chảy máu, áp xe, hoại tử da, vô sinh, teo tinh hoàn, hoại tử tinh hoàn

Trang 51

Thương tổn hay không?

Thương tổn bìu

Trang 52

• Chấn thương thận đứng vào hàng thứ 3 trong các cơ quan tổn

thương khi chấn thương bụng

• Thương tổn đặc biệt hệ niệu dục được đánh giá trong thời kỳ khảo sát lần 2

• Hầu hết các thương tổn ở thận là nhẹ, không để lại biến chứng lâu dài

• Tiểu máu đại thể HAY tiểu máu vi thể + shock = chấn thương niệu dục

• Tổn thương ĐM thận đòi hỏi chẩn đoán và thảo luận với niệu khoa ngay lập tức

• Gãy khung chậu + >25 RBC/hpf => chấn thương bàng quang

• Chảy máu niệu đạo, tụ máu đáy chậu, TLT bị đẩy lên cao

• => tổn thương niệu đạo

• Chọn lọc CĐHA:

– Thận CT bụng có thuốc, IVP, siêu âm

– Niệu quản IVP

– Bàng quang  film chụp bàng quang; CT scan bàng quang

– Niệu đạo chụp niệu đạo ngược dòng

– Tinh hoàn Siêu âm

Tóm Tắt

Định dạng
Số trang	53
Dung lượng	2,27 MB