BÀI GIẢNG Dịch tễ học - Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue

 Nhiều thể bệnh đặc biệt: bệnh nhân bệnh mạn tính, chuyển từ khoa khác: rối loạn đông máu, suy thận, gan, suy tim, phụ nữ có thai,…  Nhiều bệnh nhân nặng: giảm tiểu cầu, xuất huyết.. S

Dịch tễ học - Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue

TS Đỗ Duy Cường

Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai

Tháng 8- 2017

Đai cương SXH Dengue

 Là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên

 Có 4 týp huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4

 Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh

châu Phi)

 Ước tính 3 tỷ người sống trong vùng dịch tễ, 390 triệu ca mắc/năm, tăng 30 lần trong 50 năm qua

 1764: Bệnh được Spaniards mô tả lần đầu tiên

 1907: Căn nguyên do virut Dengue, do Ashburn và Graig

phát hiện

 1953: xảy ra ở Philippins

 1958: xảy ra ở Thái lan, các virut Dengue đã được xác định

 Dịch lan rộng ra các nước Đông nam á, Việt nam (1958-

1960), Singapore, Lào, Campuchia … và các nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau, năm 1964 WHO thống nhất tên gọi của bệnh là sốt xuất huyết Dengue (Dengue

Hemorrhagic Fever – DHF)

Lịch sử bệnh

Số ca mắc DF và DHF trên thế giới

1955 - 2007

WHO – 2009

Các khu vực ảnh hưởng bởi Dengue

trên thế giới - 2008

Tình hình SXH Dengue trên thế giới

SXH Dengue ở Châu Mỹ

SXH Dengue ở Châu Á

 Cambodia: tới 14/7/2017, có 1.056 ca

 Trung Quốc: tới 30/06/2017 có 228 ca

 Lào: 7/7/2017 có 3.958 ca với 6 trường hợp tử vong, cao hơn năm 2014

 Malaisia: tuần thứ 28(9-15/7) có khoảng 2056 trường

hợp với 7 ca tử vong, tăng 4,5% so với tuần 27 Như

vậy đến tuần 28 có 53.750 ca với 122 trường hợp tử

vong so sánh với 61.534 (135 ca TV) như năm 2016

 Philippines: tổng 33.760 tính đến tháng 5/2017

 Singapore tới 8/2017 có 1.500 ca

Page 1-4, number 521, Dengue Situation Update.18/07/2017

SXH Dengue ở Việt Nam

Miền Bắc 5.378 ca 7,7%

Miền Trung 3.421 ca 4,9%

Tây Nguyên

481 ca 0,7%

Miền Nam 60.596 ca 86,7%

Binh Thuan Quang Binh

Binh Phuoc Long An Hoa Binh

Quang Ngai

Khanh Hoa Bac Giang

An Giang

Ha Tay

Thua Thien Hue

Soc Trang Ben Tre Dong Thap

Thai Nguyen

Ninh Thuan

Bac Lieu Tra Vinh

Binh Duong Tien Giang Thai Binh

Can Tho

Nam Dinh Hai Duong

Hau Giang

Ninh Binh

TP.Ho Chi Minh

Ba Ria Vung Tau

Da Nang

Kien Giang

TP Hai Phong

SXH ở Việt Nam - 2017

 Tính đến cuối tháng 7/2017, có 60.000 trường hợp báo cáo với 18 trường hợp tử vong.

 Hà nội: 10.000 ca, 4 ca tử vong.

 So sánh với năm 2016 (40.511 ca) có 12 ca tử vong, số lượng ca tăng 11,3%.

 Trong tuần 25: 17-23/7/2017, có 281 ca được báo cáo và không ca nào tử vong, so sánh với tuần 24 là 2921 ca và 2 ca tử vong  tăng 3,8%

Page 4, number 521, Dengue Situation Update

Tình hình SXHD - 2017

Page 4, number 521, Dengue Situation Update.18/07/2017

Miền Bắc Việt Nam

 Tuần 29 (17/7-23/07) ghi nhân 2.224

trường hợp mắc mới, chủ yếu là Hà Nội (1.670 ca) Tổng cộng là 8.697 trường hợp, tăng cao hơn so với cả năm 2016

 Chủ yếu là typ D1

 Tử vong: 18 trường hợp (Hà Nội 4 ca).

Số ca XN Dengue (+) theo các tuần

Nguồn: Viện VSDT TW

Số mắc và TV do SXHD ở Việt Nam

2014-2015

Taylor WR et al: Am J Trop Med Hyg 2015 Jun;92(6):1141-9.

- Tuổi trung bình 23.5 (16-72)

- Ngày sốt trung bình: 5 (1-8) ngày

- Tiểu cầu thấp nhất trung bình (ngày 4-5): 40,000/μL

- Hematocrite trung bình: 43.4% (34.9-49.7%)

- 4 BN(2.8%) nặng: 1 sốc ngày 10, 3 bn ALT ≥ 1,000 IU/L

- 118 (82.5%) có ≥ 1 dấu hiệu cảnh báo (theo WHO 2009): chảy máu niêm mạc 66/143 (46.1%), phù 54/143 (37.7%), thoát huyết tương (TDMF, MB) 30/129 (23.25%)

- 138 (96.5%) truyền dịch trung bình 3L (IQR: 0.5-8.5 L)

Nghiên cứu 143 bệnh nhân SXH tại BV

Nhiệt đới TW (2008):

TÌNH HÌNH KHÁM, CHỮA BỆNH

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

KHOA TRUYỀN NHIỄM – BV BẠCH MAI 2017

TÌNH HÌNH KHÁM

 Trung bình một ngày phòng khám tái khám

và khám cấp cứu tiếp nhận 80 – 100 BN đến khám mới và tái khám SXH Dengue.

 Điều trị ban ngày: 20-30 BN/ngày.

 Phòng khám CK truyền nhiễm tại khoa Khám bệnh mỗi ngày tiếp nhận khám 100-120 BN.

 ~20% bệnh nhân SXHD có dấu hiệu cảnh

báo phải nhập viện.

TÌNH HÌNH KHÁM

 Số BN đến khám và làm xét nghiệm chẩn đoán Dengue tại phòng khám tái khám.

TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 Tổng số BN điều trị tháng 7 là 271 ca.

 Mỗi ngày có ~60 bệnh nhân SXHD nội trú

 20 BN SXHD / có thai: 3 trường hợp cuối thai kỳ (tuần 37, 39) đẻ thường “mẹ tròn-con vuông”.

 ~10 bệnh nhân phải truyền khối tiểu cầu.

 Không có bệnh nhân sốc Dengue.

 Không có bệnh nhân nào tử vong.

TÌNH HÌNH BN NỘI TRÚ

 Số BN nhập viện điều trị nội trú.

BN

NHẬN ĐỊNH TÌNH HÌNH DỊCH 2017

 Dịch diễn biến phức tạp, lan rộng địa bàn HN.

 Nhiều thể bệnh đặc biệt: bệnh nhân bệnh mạn tính, chuyển từ khoa khác: rối loạn đông máu, suy thận, gan, suy tim, phụ nữ có thai,…

 Nhiều bệnh nhân nặng: giảm tiểu cầu, xuất huyết

 Nhiều nhân viên y tế mắc bệnh.

 Khoa Truyền nhiễm trong tình trạng quá tải: 2-4

người/giường.

 Số ca mắc và nhập viện không ngừng tăng

Khoa thành lập Ban chỉ đạo

chống dịch

BN chờ tái khám

BN điều trị Ban ngày

Nhiễm Dengue tiên phát

Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục

7 -7

IgM (90 days) IgA (45 days)

IgG

Sốt

Nhiễm virus máu

IgM ELISA HI

Virus Neutralisation Assay

Nhiễm Dengue thứ phát

Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục

7 -7

Sốt

Nhiễm virus máu

Các yếu tố nguy cơ bệnh nặng

 Yếu tố do virus: DEN-2

Sinh bệnh học của SXH Dengue

 Thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể

 Giải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và nhiễm Dengue ở trẻ sơ sinh lại nặng

Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát

Làm các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bào

Virus nhân lên

Tăng tải lượng virus

Gây ra đáp ứng miễn dịch

Cytokine và chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương

Sinh bệnh học của thoát huyết tương

 Các chất trung gian gây tăng tính thấm

 Yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-)

 Interferon-gamma và interleukin (IL)-2

 IL-8

 Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF)

 Bổ thể

Sinh bệnh học của thoát huyết tương

 Do rối loạn chức năng tế bào biểu mô

 Rất ít có tổn thương mô học mao mạch

 Thường là thoáng qua, thuyên giảm nhanh và không để lại tổn thương bệnh lý (tối đa là 48 giờ và thường xuất hiện từ ngày thứ 4-7)

Hậu quả: thoát huyết tương ra khoảng gian bào

và khoang ảo  giảm thể tích tuần hoàn, cô đặc máu ( Hct ↑ )  Sốc

 Thuyết độc lực của virus:

 Giải thích có độc tố gây độc của virus

 1 số vụ dịch dengue tiên phát cũng có những

ca nặng

 Sự thay đổi động lực của virus phụ thuộc

nhiều yếu tố

Sinh bệnh học của rối loạn huyết học

 Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu thường gặp

trong nhiễm Dengue

 Giảm bạch cầu:

 Thường trong giai đoạn đầu

 Do virus Dengue trực tiếp tác động vào tủy xương

 Virus gây nhiễm ức chế sự tăng sinh của các tế bào tạo máu đầu dòng

 Giai đoạn sau tủy xương sẽ hồi phục và tăng số lượng

tế bào

Sinh bệnh học của rối loạn huyết học

 Giảm tiểu cầu:

 Do phá hủy tiểu cầu là chủ yếu

 Virus Dengue hoặc phức hợp miễn dịch

kháng thể-virus gắn vào tiểu cầu gây hoạt hóa

bổ thể

 Một phần nhỏ là do ức chế tủy xương

 Tăng tiêu thụ do DIC

Sinh bệnh học của rối loạn huyết học

 Xuất huyết và rối loạn đông máu

 Nhiều cơ chế phối hợp

 Xuất huyết có thể là hệ quả của giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, tổn thương thành mạch, giảm yếu tố đông máu khác do gan sản xuất và DIC

 Các bất thường đông máu bao gồm

 Tăng số lượng tế bào nội mô lưu hành

 Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand

 Tăng yếu tố hoạt hóa plasminogen của mô

 Tăng chất ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu

 Tăng tốc độ giáng hóa fibrinogen

 Cô đặc máu

 Sốc

Sinh bệnh học của tổn thương gan

 Thường gặp tăng men gan khi nhiễm

Dengue

 Tổn thương mô bệnh học điển hình là

hoại tử tế bào gan

 Virus Dengue gây nhiễm và gây chết tế

bào gan theo chương trình (apoptosis)

 Ngoài ra còn có tổn thương gan thông qua

cơ chế miễn dịch

 Do thiếu oxy tế bào gan trong sốc, DIC,

suy hô hấp

Biểu hiện lâm sàng cổ điển nhiễm

virus Dengue

Phân độ chẩn đoán Dengue

Thừa dịch Mất dịch

Các DH cảnh báo *

• Đau bụng hoặc tăng c/giác đau

• Nôn kéo dài

 Lâm sàng

 Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày

 Nghiệm pháp dây thắt dương tính

 Chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

 Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

 Da xung huyết, phát ban

 Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

 Có thể nổi hạch

 Cận lâm sàng

 Hematocrit bình thường

 Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

 Số lượng bạch cầu thường giảm

Giai đoạn sốt

Các dấu hiệu cảnh báo

Giai đoạn nguy hiểm

và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương

huyết tương

Giai đoạn nguy hiểm

 Những bệnh nhân sau khi hết sốt, không có biến chứng: Dengue không nặng

 Có những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu

cảnh báo: tiên lượng Dengue nặng

 Trường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh báo sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốt

 Một số ca sẽ nặng lên và tiến triển thành Dengue

nặng

Giai đoạn nguy hiểm

 Biểu hiện thoát huyết tương

Giai đoạn nguy hiểm

 Lạnh chi, nổi vân tím

 Thiểu niệu : lượng nước tiểu < 20 ml/h

Giai đoạn nguy hiểm

 Biểu hiện xuất huyết:

 Xuất huyết trên da :

 Xuất huyết dạng đầu đinh ghim trên nền da xung huyết

 Bầm tím nơi tiêm, lấy máu

 Xuất huyết niêm mạc:

 Chảy máu cam

 Chảy máu chân răng

 Rối loạn kinh nguyệt

Giai đoạn nguy hiểm

 Xuất huyết nội tạng:

 Xuất huyết đường tiêu hoá

 Xuất huyết não

 Chảy máu phổi

 Chảy máu trong cơ

Các biểu hiện lâm sàng khác

 Rối loạn chức năng gan

 Rối loạn tri giác

 Suy hô hấp

 Rối loạn nhịp tim

Cận lâm sàng

 Công thức máu: cần làm hàng ngày

 BC giảm sớm từ những ngày đầu, hồi phục vào ngày thứ 6

 TC: Giảm nặng vào giai đoạn nguy hiểm

 Hct : tăng khi có thoát huyết tương

 Xét nghiệm men gan có thể tăng.

Cận lâm sàng

 AST/ALT: Thường tăng, khi > 1000 Mmol/l thì nặng

 Sinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatinin

 PT, các yếu tố đông máu: để đánh giá rối loạn đông máu

 Khí máu: khi có sốc và suy hô hấp

 Cấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễm

 Siêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ

Giai đoạn hồi phục

Giai đoạn hồi phục

 Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày

 Những trường hợp có thoát huyết tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích  không được truyền dịch trong giai đoạn này

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự

phòng Dengue WHO-2009

QĐ458-BYT: Hướng dẫn chẩn đoán, điều

trị sốt xuất huyết Dengue

Ban hành 16/2/2011

QĐ3711-BYT: Hướng dẫn giám sát và phòng

chống bệnh SXH Dengue (ban hành 19/9/2014)

QĐ1537-BYT: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue bằng Y học cổ truyền

(29/4/014)

Xét nghiệm xác định virus Dengue

 Xét nghiệm huyết thanh

 Xét nghiệm nhanh ( rapid test )

trị định hướng chẩn đoán sớm

 ELISA:

dengue thứ phát hoặc tiên phát

 Xét nghiệm RT - PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn còn sốt

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt

 Các biểu hiện xuất huyết khác:

 Nhiễm não mô cầu

 Nhiễm liên cầu lợn

 Schonlein -Henoch

 Xuất huyết giảm tiểu cầu/do các bệnh về máu

Chẩn đoán phân biệt

Xin trân trọng cảm ơn!