Bảo hiểm y tế việt nam

Các thầy, các cô không chỉ cung cấp kiến thức, những vấn đề mới nhất, tiến bộ nhất cả ở trong nước và quốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH

KHOA Y

BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ

BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

VÕ HOÀNG ANH MSSV: 125272006

Tp HCM, 08/2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến các thầy, các cô trong bộ môn Quản lý bệnh viện và bộ mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh trong thời gian qua đã tận tình hướng dẫn chúng em trong môn học Các thầy, các cô không chỉ cung cấp kiến thức, những vấn đề mới nhất, tiến bộ nhất cả ở trong nước và quốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnh viện và Kinh tế y tế nước ta hiện nay Không dừng lại chỉ về chuyên môn, các thầy, các cô còn là những người truyền ngọn lửa đam mê đến với chúng em, để chúng

em sống và học tập hết mình với niềm đam mê được xây dựng trên nền tảng ấy

Với lòng biết ơn sâu sắc, em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm bộ môn tận tình cũng như là người thầy đã không tiếc thời gian, công sức để đứng lớp giảng dạy, hướng dẫn chúng em từng chút từng chút một, từ những vấn

đề to lớn nhất đến những vấn đề chi tiết nhất của môn học, của cuộc đời hành nghề y

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới đã tạo điều kiện, hỗ trợ cho chúng em nơi học tập vừa khang trang vừa có chút gì đó liên kết, gần gũi hơn với môn học

Cuối cùng em xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh và Ban điều phối module đã thiết kế chương trình, môn học này Bởi lẽ những kiến thức chúng em thu thập được từ đây không chỉ đơn giản là lý thuyết suông

mà chúng còn là hành trang quý báu trong suốt cuộc đời hành nghề y của mình, với mục đích cuối cùng là để nâng cao chất lượng y tế nói chung và hướng đến sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội phát triển bền vững

Với vốn kiến thức bản thân còn hạn chế và nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc nhất định, chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạch này Kính mong nhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ các thầy, các cô

Trân trọng

Tp.HCM, ngày 15 tháng 08 năm 2017

TÓM TẮT

Trong 2 module vừa qua – module Quản lý bệnh viện và module Kinh tế y tế có rất nhiều vấn đề được đặt ra, hầu hết đều là những vấn đề nổi bật, trọng yếu trong ngành

y tế Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép của bài thu hoạch em xin được trình bày về vấn đề Giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân Một vấn đề em khá tâm đắc và quan tâm chú ý, bởi lẽ nó tuy không mới nhưng cũng chưa bao giờ nguội với giới báo chí, với

xã hội và với chính những người trong nghề

Trong giới hạn bài viết em sẽ cố gắng nêu bật lên những vấn đề nổi cộm trong nội dung này dẫn chứng bằng cái bài báo cụ thể, phân tích từng trường hợp, tìm cách lý giải, tìm ra nguyên nhân vì sao như vậy Có các yếu tố nào ảnh hưởng, tác động đến hay không? Nếu có thì những yếu tố nào có thể can thiệp được, khắc phục được để từ đó tìm

ra và nêu lên ý kiến của bản thân em về giải pháp cho các vấn đề nêu trên

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU

Với sự phát triển của thế giới hiện đại, sự bảo đảm cho việc chống lại những rủi ro càng ngày càng chiếm một vai trò quan trọng đặc biệt trong những lĩnh vực liên quan đến hàng hóa, tài sản, tai nạn, điều trị y tế, … Yêu cầu đã này dẫn đến hình thành một lĩnh vực mới gọi là “ Bảo hiểm”, ở đó, rủi ro của một cá thể được chia sẻ cho cộng đồng lớn hơn, đồng thời cung cấp nguồn lực quan trọng cho chiến lược tài chính của cả cộng đồng nói chung

và cá nhân nói riêng

Sức khỏe là một trong những lĩnh vực quan trọng hàng đầu cần được bảo hiểm Khi có bệnh tật, tai nạn xảy ra, gánh nặng về kinh tế sẽ rất nặng nề, đặc biệt đối với người lao động cũng như người sử dụng lao động Không chỉ tổn hao tiền của chi trả cho dịch vụ Y

tế, những rủi ro về sức khỏe cũng có thể làm năng suất sụt giảm, dẫn đến hậu quả làm trì trệ về kinh tế

Trên thế giới, hình thức bảo hiểm Y tế đã ra đời từ cuối thế kỷ 19 và đã cho thấy những hiệu quả từ sớm nhưng ở Việt Nam, BHYT chỉ mới được tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT Tuy vậy, BHYT đã

tỏ ra hiệu quả trong việc chăm sóc sức khỏe toàn dân, đặc biệt với những đối tượng xã hội có thu nhập thấp, vùng sâu vùng xa…

Bài viết sẽ đề cập đến thực trạng BHYT Việt Nam và những kiến nghị cá nhân

CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÍ THUYẾT

Tổng quan một số mô hình BHYT trên thế giới

2.1 Mô hình BISMARK

- Đại diện: Đức, Áo, Hungary, Đan Mạch, Thụy Điển, Thụy Sỹ…

- Đặc điểm: Đóng góp từ NLĐ và giới chủ

- Độc lập với NSNN

- Ưu điểm: Chủ động, dễ kiểm soát, thực hiện theo các quy định của Pháp luật

về BHYT

- Nhược điểm: dễ bị giới chủ lẩn trốn trách nhiêm

2.2 Mô hình Beveridge:

- Đại diện: Anh, Mỹ, Canada

- Đặc điểm: lấy từ thuế, là một bộ phận cấu thành của NSNN, được thu vào NSNN và sau đó được Chính phủ phân bố cho các vùng, địa phương phục vụ cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân

- Phụ thuộc NSNN, chịu sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của Quốc gia đó

- Ưu điểm: Có thể kiểm soát chặt chẽ,

- Nhược điểm: Gia tăng chi phí

2.3 Mô hình tổ chức cùng quản lý:

- Đại diện: Pháp, Nhật, Hàn, Thái…

- Đặc điểm: đóng góp từ 3 bên: NLĐ, chủ sở hữu lao động và NSNN cho một số nhóm đối tượng

- Độc lập tương đối với NSNN, được NSNN bảo trợ và quản lý bởi 1 hội đồng gồm đại diện các bên tham gia BHYT

- Phổ biến ở các nước đang phát triển

- Ưu điểm: Đảm bảo tính cộng đồng

- Nhược điểm: khó dung hòa được giữa quyền lợi và trách nhiệm

2.4 Phương thức thanh toán chi phí KCB

2.4.1 Phí dịch vụ:

- Theo mức từng loại dịch vụ người bệnh sử dụng, áp dụng cho bệnh nhân nội

và ngoại trú

- Đảm bảo tốt quyền lợi của người đến KCB vì bệnh nhân được sử dụng dịch

vụ tương ứng với mức phí dịch vụ đã bỏ ra với chất lượng tốt nhất

- Dễ bị lạm dụng, người bệnh không biết được dịch vụ nào là cần thiết, do đó gây khó khăn trong vấn đề quản lý và kiểm soát chi phí

- Cách khắc phục: đưa ra trần thanh toán, cùng chi trả và định mức các quỹ

2.4.2 Nhóm chẩn đoán:

- Với từng loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể sẽ có mức phí khác nhau, áp dụng cho cả bệnh nhân nội ngoại trú

- Phương pháp này giúp đơn giản hóa vấn đề kiểm soát chi phí y tế tuy nhiên nó dẫn đến sự khó khăn trong quản lý chất lượng dịch vụ Y tế

- Biện pháp khắc phục là chi tiết cơ cấu dịch vụ Y tế theo nhóm bệnh

2.4.3 Định suất:

- Đưa khoán phí KCB cố định cho mỗi thẻ BHYT trong một khoảng thời gian nhất định, áp dụng cho cả bệnh nhân nội và ngoại trú

- Thuận lợi của phương thức này là kiểm soát chi phí Y tế tốt, dễ quản lý tuy nhiên quyên lợi của bệnh nhân sẽ bị hạn chế

- Biện pháp khắc phục là tăng cường kiểm soát chất lượng dịch vụ Y tế

2.4.4 Đơn giá ngày giường:

- Định khoán mức chi phí cho một ngày điều trị nội trú tùy vào loại giường bệnh

- Phương thức này thuận lợi cho việc quản lý nhưng khó khăn kiểm soát chất lượng dịch vụ Y tế, tăng khả năng lạm dụng

- Biện pháp khắc phục là tăng kiểm soát chất lượng dịch vụ và định mức số ngày điều trị

CHƯƠNG 3: SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BHYT VIỆT NAM

3.1 Trải qua 4 giai đoạn: 2

- 1992-8/1998: Hình thành chính sách, xây dựng bộ máy tổ chức thực hiện Mô

hình BHYT bắt buộc cho những người làm công ăn lương được áp dụng, mức phí là 3% lương trong đó chủ lao động 2% và NLĐ đóng 1% Năm 1995 thực hiện chuyển đổi phương thức thanh toán phí dịch vụ từ “thu bình quân” sang

“thu theo thực tế sử dụng”

- 8/1998 – 6/2005: Củng cố bộ máy, hình thành mô hình quản lý tập trung

Thực hiện chế độ cùng chi trả 20% viện phí đối với người bệnh có thẻ BHYT Năm 2002, Thủ tưởng Chính phủ chuyển cơ quan BHYT từ Bộ Y tế sáng Bảo hiểm Xã hội với mục tiêu phát triển BHYT toàn dân

- 7/2005 – 7/2009 : Hoàn thiện thể chế, chính sách, thực hiện lộ trình Bảo

Hiểm Y Tế Toàn dân

- 7/2009 – nay : Thực hiện Luật BHYT toàn dân

3.2 Chính sách BHYT Việt Nam hiện nay:

3.2.1 Những điểm mới:

- Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng

- Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình

- Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT

- Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT

- Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan

3.2.2 Đối tượng tham gia:

- Chia 25 nhóm thành 5 nhóm theo trách nhệm đóng

- Nhóm do NLĐ và người sử dụng lao động đóng

- Nhóm do tổ chức BHXH đóng

- Nhóm do NSNN đóng

- Nhóm do NSNN hỗ trợ và tự đóng

- Tham gia theo hộ gia đình

3.2.3 Mức đóng trách nhiệm đóng, phương thức đóng:

- Quỹ BHXH: đóng BHYT trong thời gian NLĐ hưởng chế độ thai sản, (theo mức lương trước nghỉ thai sản)

- NSNN hỗ trợ: hộ cận nghèo, học sinh sinh viên

- Tham gia theo hộ gia đình, mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ 2 trở đi

- Đóng hàng tháng với nhóm 1,2

- Đóng hàng quý với người nước ngoài học tại Việt Nam

- Đóng định kỳ 3, 6, 12 tháng với doanh nghiệp không trả lương theo tháng và

hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng quỹ BHYT

3.2.4 Mức phí khám chữa bệnh

- KCB đúng quy định:

o 100% chi phí đối với: LLVT, NCC, TE, thân nhân NCC, KCB tại tuyến xã, chi phí KCB 1 lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở, 5 năm liên tục, 6 tháng lương cơ sở

o 95% chi phí đối với: hưu trí, mất sức lao động, thân nhân NCC còn lại, cận nghèo

o 80% chi phí đối với các trường hợp còn lại

- KCB không đúng quy định:

Bảng 1:

(Chi phí KCB) BV tuyến Tỉnh (Chi phí điều trị

nội trú)

BV Trung ương (Chi phí điều trị nội trú)

1/1/2016-31/12/2020

3.2.5 Mở thông tuyến KCB

- Từ 1/1/2016: người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến

xã, PKĐk, Bv tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc

PKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

- Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, người ta sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi

KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán:

o Chi phí KCB đối với BV tuyến huyện

o Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với BV tuyến tỉnh, tuyến trung ương

3.3 Tình hình tham gia BHYT tại Việt Nam hiện nay:

3.3.1 Thành quả đạt được: 1, 3

3.3.1.1 Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện.

- Trong giai đoạn từ 1992- 2009, nhiều văn bản pháp luật đã được ban hành, từng bước hoàn thiện chính sách BHYT Kì họp Quốc hội khóa XII đã thông qua luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này

đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009

3.3.1.2 Đối tượng tham gia BHYT càng ngày càng được mở rộng và tăng về số lượng:

- Mở rộng sự quan tâm đặc biệt với: người nghèo, NCC, cán bộ xã phường, LLVT, người cao tuổi, người lao động thuốc doanh nghiệp ngoài nhà nước

- Tăng nhanh về số lượng người tham gia BHYT Năm 1993 chỉ có 3.79 triệu người tham gia BHYT thì cho đến năm 2005 tăng lên được 23.7 triệu (28% dân sô) và đến năm 2008 thì đã đạt 39.3 triệu, chiếm 46% dân sô Số người tham gia BHYT tự nguyện cũng đạt tốc độ tăng cao, năm 2008 ước tính nhanh hơn 2 lần so với năm 2003

- Giai đoạn 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012)

3.3.1.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn:

3.3.1.4 Tổ chức KCB và thanh toán chi phí BHYT phù hợp hơn:

- Đến năm 2009, cả nước có hơn 1900 cơ sơ KCB công lập và ngoài công lập, 80% trạm y tế xã, phường có hợp đồng KCB BHYT

- Tăng nhanh về số lượng lượt người KCB Năm 2005 là 40 triệu và 2008 là

80 triệu lượt

3.3.1.5 Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hằng năm

- Tổng thu ước tính của quỹ BHYT năm 2008 là 9415 tỷ đồng, tăng gần 300

tỷ so với năm 2007, trong đó tổng thu BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18%

- Chi trả cho KCB BHYT tăng dần hằng năm, năm 2005 có bội chi 138 tỷ đồng, 2006 bội chi 1200 tỷ đồng, năm 2008 bội chi 1450 tỷ đồng

3.3.2 Những vấn đề còn tồn tại:

3.3.2.1 Vấn đề mở rộng đối tượng tham gia BHYT:

- Còn nhiều tỉnh chưa đạt đến 60% tỉ lệ tham gia BHYT, trong đó có 4 tỉnh tính đến năm 2012 chưa đạt đến 50% tỉ lệ tham gia là Nam Định, Kiên Giang, Tây Ninh và Bình Phước

- Tốc độ tăng về tỉ lệ tham gia BHYT còn thấp

- Một số đối tượng bắt buộc tham gia BHYT nhưng tỉ lệ tham gia còn thấp là:

o NLĐ trong các doanh nghiệp, đặc biệt ở khu vực tư nhân chỉ chiếm

20-30 %, HSSV chỉ mới đạt 80%( Nam Định chỉ đạt 20-30%), TE còn 5% chưa có BHYT

o Người thuộc hộ cận nghèo được Nhà nước hỗ trợ 50% kinh phí mua BHYT và tăng lên 70% từ tháng 6/2012 nhưng đến cuối năm 2012 chỉ đạt khoảng 25%, có nơi tỷ lệ chỉ đạt từ 2-5%

o Nhóm tự nguyện tham gia BHYT tăng không nhiều, đạt 24% (năm 2011) và 28% (năm 2012), tại một số tỉnh tỷ lệ này rất thấp dưới 10% (Ninh Thuận 10%, Hà Nam 7,2%, Cà Mau 7,1%,…)

o Nhiều bệnh viện đã hình thành khu vực KCB theo yêu cầu, dành 5-10% số giường làm dịch vụ để thu phí cao, kết quả là tại cùng một khoa hình thành 2 chế độ, bệnh nhân BHYT với 2-3 người/giường và bệnh nhân KCB theo yêu cầu với 1 người/phòng có đầy đủ tiện nghi

Nguyên nhân:

- Công tác tuyên truyền, vận động còn yếu kém, kinh phí để thực hiện hoạt động còn eo hẹp

- Các cấp chính quyền chưa quan tâm chỉ đạo

- Đầu tư của nhà nước cho linh vực Y tế còn hạn chế, vậy nên khi thực hiện

tự chủ về kinh tế sẽ phát sinh tiêu cực, phân biệt đối xử giữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân dịch vụ

3.3.2.2 Cung ứng dịch vụ Y tế:

- Chi phí KCB BHYT còn bất hợp lý, bình quân trên cả nước quỹ BHYT chi trả KCB nội trú tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh gần 2 triệu đồng/ca bệnh, song có tỉnh là 1 triệu đồng, cá biệt có tỉnh là 4 triệu đồng/ca bệnh, trong khi trình độ chuyên môn kỹ thuật và dịch vụ y tế giữa các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh không thể có sự chênh lệch đến mức cách nhau 3-4 lần như vậy

- Mức đóng BHYT ở các nơi khác nhau là như nhau nhưng mức chi trả của BHYT lại khác nhau do giá dịch vụ, bên cạnh đó lại có sự chênh lệch về chất lượng khoa học kĩ thuật trình độ ở các bệnh viện, do đó những bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa, hải đảo thiệt thòi hơn so với bệnh nhân ở đồng bằng được hưởng dịch vụ y tế tốt nhất do BHYT chi trả

- Thái độ của một bộ phận nhân viên Y tế ở bệnh viện công đối với bệnh nhân sử dụng BHYT đã khiến người dân mất lòng tin, gia tăng bức xúc và bạo lực với ngành Y tế

- Sô ca vượt tuyến, trái tuyên tăng lên, gây qua tải cho các bệnh viện tuyến

- Lòng tin của bệnh nhân vào trình độ chuyên môn, khoa học kĩ thuật, của các bác sĩ tuyến dưới chưa cao

- Quy định trong việc cung ứng dịch vụ Y tế trong luật BHYT còn chưa cụ thể

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1 Kết luận:

- BHYT đóng một vai trò quan trọng trong sự nghiêp bảo vệ sức khỏe và thực hiện tính công bằng, xã hội, trong định hướng phát triển của Đảng và Nhà nước ta

- Trên thế giới đã có nhiều mô hình bảo hiểm Y tế hình thành từ lâu và đạt hiệu quả cao

- Chính sách BHYT từ khi đưa vào áp dụng năm 1992, đã đem lại những thành tựu đáng kể như gia tăng tỉ lệ tham gia BHYT lên gần 70% năm 2012, tốc độ gia tăng

ở mức cao, mở rộng đối tượng quan tâm trong toàn xã hội, cải thiện chất lượng Y tế

- Tuy nhiên còn nhiều tồn tại trong quá trình thực hiện như: chưa có sự tăng trưởng đồng đều giữa các tỉnh thành và các vùng miền, chưa có biện pháp tuyên truyền tích cực cho người dân, một bộ phận dân cư bắt buộc có BHYT vẫn chưa thực hiên, chế độ chi trả còn chênh lệch và thái đô phục vụ còn có sự khác nhau giữa các vùng

4.2 Kiến nghị:

- Trích một phần từ Quỹ BHYT để thực hiện chính sách tuyên truyền vận động, thực hiện tư nhân hóa chiến lược quảng cáo cho BHYT

- Nâng cao chất lượng Y tế, đầu tư thêm cho tuyến Y tế dưới

TÀI LIỆU THAM KHẢO