Lụa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế việt nam

DANH M ỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng Bảng 3.2 Cân đối thu chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012 Bảng 4.1 Th

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn “Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm

Y tế Việt Nam” là nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Phạm

Khánh Nam

Tôi xin cam đoan các thông tin trích dẫn đều được chỉ rõ nguồn gốc và có độ chính xác cao trong phạm vi hiểu biết của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực Nếu có đạo văn tôi xin chịu trách nhiệm trước hội đồng khoa học

Học viên thực hiện luận văn

M ỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục bảng biểu

Danh mục hình vẽ

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 3

1.3 Phạm vi nghiên cứu 4

1.4 Phương pháp nghiên cứu 4

1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài 4

1.6 Cấu trúc luận văn 4

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN 6

2.1 Các khái niệm liên quan 6

2.1.1 Bảo hiểm Y tế 6

2.1.2 Bảo hiểm Y tế tư nhân 6

2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước 7

2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân 7

2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nước 8

2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển 9

2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế 10

2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế 11

2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng 12

2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng 12

2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT 14

2.3 Một số nghiên cứu về BHYT 17

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM 21

3.1 Sự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam 21

3.2 Hệ thống BHYT Nhà nước ở Việt Nam 23

3.2.1 Các hình thức BHYT 23

3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT 24

3.3 Một số vấn đề của BHYT Việt Nam 27

CHƯƠNG 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

4.1 Khung phân tích 32

4.1.1 Kiểm định lựa chọn ngược 32

4.1.2 Kiểm định rủi ro đạo đức 38

4.2 Mô hình kinh tế lượng 44

4.2.1 Mô hình kiểm định lựa chọn ngược 44

4.2.2 Mô hình kiểm định rủi ro đạo đức 47

4.3 Mô tả dữ liệu 50

CHƯƠNG 5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

5.1 Thống kê mô tả 53

5.1.1 Sự tồn tại lựa chọn ngược 53

5.1.2 Sự tồn tại rủi ro đạo đức 55

5.2 Kết quả hồi quy 60

5.2.1 Hồi quy logit mô hình kiểm định lựa chọn ngược 60

5.2.2 Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú 65

5.2.3 Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú 72

CHƯƠNG 6 KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Mô hình của một số nghiên cứu liên quan

Phụ lục 2.Kết quả mô hình kiểm định lựa chọn ngược

Phụ lục 3 Kết quả mô hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú Phụ lục 4 Kết quả mô hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú

DANH M ỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VHLSS Bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam

525/BC-UBTVQH13 Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp

luật về BHYT giai đoạn 2009-2012

NĐ 299/1992 Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ban hành

Điều lệ BHYT có hiệu lực từ 01/10/1992

NĐ 58/1998 Nghị định 58/1998/NĐ-CP của Chính Phủ ban hành Điều

lệ BHYT có hiệu lực từ 01/10/1998

NĐ 63/2005 Nghị định 63/2005/NĐ-CP của Chính Phủ ban hành Điều

lệ BHYT có hiệu lực từ 01/07/2005

NĐ 62/2009 Nghị định 62/2009/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng

dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế 2008

NQ 21/2012 Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường

sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội,

bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020

NQ 68/2013 Nghị quyết 68/2013/QH13 Đẩy mạnh thực hiện chính

sách, pháp luật về BHYT, tiến tới BHYT toàn dân

QĐ 538/TTg Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê

duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020

DANH M ỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng

Bảng 3.2 Cân đối thu chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012

Bảng 4.1 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định lựa chọn ngược

Bảng 4.2 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định rủi ro đạo đức

Bảng 5.1 Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo yếu tố sức khỏe

Bảng 5.2 So sánh tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo độ tuổi

Bảng 5.3 Một số chỉ tiêu theo vùng

Bảng 5.4 Thống kê số lần KCB trung bình

Bảng 5.5 Số lần KCB trung bình theo loại thẻ BHYT

Bảng 5.6 Kết quả hồi quy kiểm định lựa chọn ngược

Bảng 5.7 Thống kê chi tiết biến số lần KCB ngoại trú

Bảng 5.8 Kết quả hồi quy đối với số lần KCB ngoại trú

Bảng 5.9 Kết quả hồi quy theo zero –truncated negative binomial

Bảng 5.10 Thống kê chi tiết biến số lần KCB nội trú

Bảng 5.11 Kết quả hồi quy đối với số lần KCB nội trú

DANH M ỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Tóm tắt các loại hình BHYT theo đối tượng tham gia Hình 3.2 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012

Hình 4.1 Khung phân tích kiểm định lựa chọn ngược

Hình 4.2 Khung phân tích kiểm định rủi ro đạo đức

Hình 5.1 So sánh số lần KCB ngoại trú trung bình

Hình 5.2 So sánh số lần KCB nội trú trung bình

Hình 5.3 So sánh số người KCB ngoại trú trên 12 lần

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU

Trong chương này, tác giả giới thiệu về tầm quan trọng của BHYT và vấn đề hiện nay của BHYT Việt Nam (tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện thấp, quỹ BHYT kém bền vững) Từ đó nêu lên mục tiêu nghiên cứu về khả năng tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam, tiếp theo là trình bày về

phạm vi, phương pháp và cấu trúc luận văn

Theo số liệu của (WHO – Đại học Y Hà Nội, 2012), đến năm 2012 vẫn có 2,5% số hộ gia đình bị rơi vào cảnh nghèo đói và 3,9% số hộ gia đình phải đối mặt

với khó khăn về tài chính do các khoản chi phí khám chữa bệnh gây ra, trong đó tỷ

lệ nghèo hóa do chi phí y tế gây ra ở hộ gia đình không có BHYT cao hơn nhiều so với hộ gia đình có ít nhất một người tham gia BHYT (WHO-Đại học Y Hà Nội, 2012).Với lợi ích thiết thực mà BHYT mang lại, việc tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT tưởng chừng là một điều dễ dàng lại vấp phải nhiều khó khăn BHYT Việt Nam sau gần 20 năm ra đời và phát triển cùng với việc thay đổi nhiều chính sách vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.2

Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội (UBTVQH), trong 4 năm gần đây, từ 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng từ 58,2% lên 66,8% (UBTVQH, 2013) Tuy nhiên, chỉ có nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT có tỷ lệ tham gia cao (gần 70%), còn nhóm đối tượng tự nguyện có tỷ lệ tham gia thấp (chỉ 21%), ngay cả người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ kinh phí mua BHYT3 cũng chỉ đạt tỷ lệ 25%

Không chỉ đối mặt với vấn đề tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao, BHYT Việt Nam còn phải đối mặt với tình trạng tài chính y tế kém bền vững Giai đoạn từ 2005-2009, quỹ luôn bội chi Đến cuối năm 2009, âm lũy kế 3.083 tỷ đồng Vào năm 2010, quỹ bắt đầu kết dư Cuối năm 2010, kết dư 2.810 tỷ, lũy kế đến năm

2012 kết dư 12.892 tỷ (UBTVQH, 2013).Tuy nhiên, việc kết dư từ năm 2010 đến năm 2012 vẫn được cho là kém bền vững khi nguyên nhân kết dư phần lớn là do

việc tăng mức đóng BHYT, tăng tiền lương và việc không thay đổi giá viện phí trong suốt thời gian dài (UBTVQH, 2013)

Cuối năm 2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định (NĐ) 85, theo đó giá các

dịch vụ y tế sẽ tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013 Với

mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn đến việc chi trả ngày càng lớn, quỹ BHYT được dự báo sẽ lại rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theo nếu không có chính sách điều chỉnh hợp lý

Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT và giữ cân đối, bảo đảm an toàn quỹ là một trong những nhiệm vụ được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án Thực hiện

lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 (QĐ 538/QĐ-TTg)4 Tuy nhiên, do bất kỳ thị trường Bảo hiểm nào kể cả BHYT luôn tồn tại thông tin bất cân xứng với hai vấn đề lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức (Baker and Jha, 2012), đặc biệt là lựa chọn ngược luôn tồn tại hoặc ít nhất là có khả năng tồn tại khi người mua được quyền lựa chọn mua hoặc không mua (Akerlof, 1970) Hậu quả

3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg

4 Mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân

của thông tin bất cân xứng sẽ dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, tỷ lệ tham gia ít, mức phí cao, khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân thấp Vì vậy, việc nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT để có những chính sách hợp lý là điều cần thiết trong quá trình tiến đến BHYT toàn dân

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thị trường BHYT ở các quốc gia khác nhau nhằm kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng với hai vấn đề là

lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức Tùy vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia, các vấn đề này có thể tồn tại hoặc không và với mức độ nặng nhẹ khác nhau Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược và rủi đạo đức trong BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này sử dụng dữ liệu điều tra VHLSS của các năm từ 2004-

2008 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al., 2012; Phương, 2013) hoặc điều tra ở một số tỉnh thành riêng lẻ (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012) Kể từ thời gian đó đến nay, BHYT Việt Nam đã có nhiều thay đổi như: Luật BHYT 2008 được

áp dụng từ 1/7/2009, NĐ 62/2009 thay cho NĐ 63/2005 áp dụng từ ngày 1/10/2009

có sự thay đổi về mức đóng BHYT tự nguyện, mức chi trả (thực hiện đồng chi trả 20%); ngày 1/1/2010 tăng mức đóng lên 4,5% tiền lương, tăng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Với việc thay đổi hàng loạt chính sách cùng việc kết dư quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, cần có các nghiên cứu trên dữ liệu mới hơn để xem xét về sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong thời kỳ này nhằm tiếp tục có những điều chỉnh về chính sách BHYT, hướng đến hệ thống BHYT bao phủ toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững

1.2 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là kiểm định sự tồn tại của vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT Việt Nam sau khi thực hiện Luật BHYT 2008 (từ 1/7/2009) và NĐ 62/2009 (từ 1/10/2009)

Cụ thể:

-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược thông qua nhân tố sức khỏe trong

mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT

- Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức dựa trên phân tích số lần khám chữa

bệnh (KCB) nội, ngoại trú của người có hoặc không có sử dụng BHYT trong mô hình các yếu tố tác động đến hành vi KCB

1.3 Phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam VHLSS 2012 do Tổng cục Thống kê thực hiện Cuộc điều tra VHLSS 2012 thu thập thông tin của 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình Việt Nam trên phạm vi cả nước

1.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm định sự tồn tại lựa chọn ngược, hồi quy OLS và hồi quy mô hình dữ liệu số đếm (Count data model) để kiểm định sự tồn tại rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam

1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Nghiên cứu này thực hiện việc kiểm định dựa trên dữ liệu VHLSS năm 2012,

là năm đã có nhiều sự thay đổi trong chính sách BHYT Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để điều chỉnh chính sách, hướng đến các mục tiêu về bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT

1.6 Cấu trúc luận văn

Bài viết gồm 06 chương Chương 1 giới thiệu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu Chương 2 đưa ra cơ sở lý luận và các nghiên cứu liên quan Chương 3

giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam Chương 4 trình bày phương pháp nghiên

cứu Chương 5 phân tích các thống kê mô tả và đưa ra các kết luận từ kết quả hồi quy Chương 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và hàm ý chính sách

Tóm t ắt chương 1:

-BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi về chính sách kể từ cuối năm 2009, đầu năm 2010 nhƣng chƣa có nghiên cứu về BHYT thực hiện trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012

- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN

Chương 2 nêu các khái niệm về BHYT, lý thuyết thông tin bất cân xứng và

khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT với hệ quả là lựa

chọn ngược và rủi ro đạo đức

Chương 2 cũng nêu khái quát một số nghiên cứu về BHYT với hai vấn đề lớn đến từ phía người sử dụng là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, từ đó lựa chọn

những nghiên cứu làm nền tảng cho chương 3

2.1 Các khái niệm liên quan

2.1.1 B ảo hiểm Y tế

BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra các rủi ro liên quan đến y tế được xác định rõ trong hợp đồng (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004) BHYT có hai hình thức chính là BHYT tư nhân và BHYT nhà nước (OECD, 2004)

Đặc điểm của BHYT là vừa mang tính chất hoàn trả vừa mang tính chất không hoàn trả Khi mua BHYT, nếu xảy ra rủi ro y tế, người mua được hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế Nếu không xảy ra rủi ro y tế, người mua sẽ mất khoản phí đã đóng cho cơ quan BHYT Thông thường, giá trị của BHYT là một năm

2.1.2 B ảo hiểm Y tế tư nhân

BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty Bảo hiểm

tư nhân thực hiện dựa trên mức phí bảo hiểm (OECD, 2004) Người mua BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí khi khám chữa bệnh tùy theo giá trị hợp đồng giữa người mua

và công ty Bảo hiểm.Vì BHYT tư nhân là loại hình bảo hiểm hoạt động chủ yếu vì

lợi nhuận, hoạt động theo quy luật số lớn và là sự chia sẻ rủi ro giữa những người cùng tham gia BHYT, vì vậy mỗi công ty Bảo hiểm sẽ có sự tính toán, linh hoạt trong thiết kế các hợp đồng khác nhau về mức đóng, mức chi trả nhằm đảm bảo

được khả năng chi trả và sự tồn tại phát triển của công ty Theo đó, các cá nhân có

rủi ro cao về sức khỏe thường sẽ bị từ chối được tham gia BHYT tư nhân hoặc sẽ

phải ký kết các hợp đồng có mức đóng cao hơn các cá nhân có rủi ro thấp (Normand and Weber, 2009; Baker and Jha, 2012)

2.1.3 B ảo hiểm Y tế nhà nước

BHYT nhà nước hay còn gọi là BHYT xã hội là chính sách thuộc nội dung an sinh xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do Chính phủ tổ chức thực hiện BHYT nhà nước là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận với mục đích giảm gánh nặng về tài chính cho người dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật bằng hình thức đóng góp của cá nhân và của toàn xã hội, đề cao tính cộng đồng xã hội (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004; Normand and Weber, 2009; Đào Văn Dũng, 2009) BHYT nhà nước thường

có chung một mức giá được xác định dựa trên thu nhập mà không tính đến mức độ

rủi ro về sức khỏe của người mua, có chung mức chi trả khi xảy ra ốm đau bệnh tật được áp dụng thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

2.1.4 S ự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Sự khác biệt lớn nhất giữa BHYT nhà nước và tư nhân chính là mục tiêu phi

lợi nhuận của BHYT nhà nước và mục tiêu lợi nhuận của BHYT tư nhân

B ảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

nhân ( dựa trên thu nhập)

Theo mức độ rủi ro về sức khỏe của người mua

M ức hưởng

Theo nhu cầu, chi phí KCB thực

tế Không phụ thuộc vào mức đóng

Theo giá trị và những quy định trong hợp đồng khi mua

Vai trò c ủa nhà

nước

Được nhà nước bảo đảm bằng ngân sách

Không có sự hỗ trợ về tài chính của nhà nước

Hình th ức tham gia Bắt buộc và tự nguyện Tự nguyện

M ục tiêu hoạt động Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận Vì mục tiêu lợi nhuận

Ngu ồn: Lê Mạnh Hùng, 2012

2.1.5 Các lo ại hình BHYT nhà nước

- B ảo hiểm Y tế bắt buộc

Là loại hình BHYT nhà nước, trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức, một cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức phí quy định mà không tính đến rủi ro về sức khỏe của người tham gia Hầu hết tại các quốc gia phát triển, việc mua BHYT là bắt buộc toàn dân thông qua việc đóng thuế hoặc

sự đóng góp của người lao động và chủ doanh nghiệp theo một tỷ lệ quy định Tại các quốc gia đang phát triển, tùy theo tình hình mỗi nước mà việc mua BHYT bắt

buộc được thực hiện theo từng nhóm đối tượng Tuy nhiên, mục tiêu của các quốc gia đều hướng đến BHYT bắt buộc toàn dân nhằm có thể bảo đảm cho tất cả mọi người đều được chăm sóc y tế khi bệnh tật, ốm đau (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004; Normand and Weber, 2009)

- Bảo hiểm Y tế tự nguyện

Là loại hình BHYT nhà nước nhưng mang tính tự nguyện, trong đó các cá nhân được quyền quyết định mua hay không mua BHYT Mức phí của loại hình này cũng không dựa trên rủi ro về sức khỏe (OECD, 2004; Normand and Weber, 2009)

Hiện nay, BHYT tự nguyện tồn tại ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên có sự khác nhau về mô hình tổ chức Tại các nước phát triển, ngoài BHYT bắt

buộc toàn dân thì BHYT tự nguyện được xem là loại hình BHYT bổ sung Người dân tại các nước này ngoài việc phải tham gia BHYT bắt buộc thì có thể lựa chọn

mua thêm BHYT tự nguyện bổ sung nhằm gia tăng thêm các lợi ích trong việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân đối với các dịch vụ y tế mà BHYT bắt buộc không chi trả hoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế khác nằm ngoài gói BHYT bắt buộc cơ bản (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Tại một số nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, do hệ thống quản lý BHYT chưa chặt chẽ, cũng như trình độ nhận thức và thu nhập của người dân chưa cao nên chưa thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT Vì vậy, một số đối tượng được phép lựa chọn mua hoặc không mua BHYT Sự khác biệt giữa việc bắt

buộc phải mua BHYT và được quyền lựa chọn mua hoặc không mua hình thành nên tên gọi BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Người có BHYT bắt buộc hoặc BHYT tự nguyện đều được gọi chung là có BHYT và được hưởng mọi quyền lợi

như nhau khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008)

2.1.6 Mô hình B ảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển

Tại một số quốc gia như Anh, Canada, Chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế Nguồn kinh phí y tế phần lớn do ngân sách chi trả thông qua việc đóng thuế của người dân và doanh nghiệp, người bệnh chỉ phải cùng chi trả ở một số dịch

vụ đặc biệt Ở tại các quốc gia này vẫn tồn tại BHYT tư nhân, dù rằng chiếm một tỷ

lệ nhỏ, dành cho các dịch vụ y tế mà BHYT của chính phủ không đảm nhận.Tại Đức, Nhật, Chính phủ không trực tiếp chi trả chi phí chăm sóc y tế mà thông qua các công ty Bảo hiểm được lập ra không vì mục đích lợi nhuận mà nhằm giúp người dân thanh toán chi phí y tế Người dân ở các nước này đều bắt buộc phải tham gia

một trong các chương trình y tế với mức phí tính theo tỷ lệ quy định và cùng chi trả chi phí khi KCB Tại Pháp, BHYT là bắt buộc được thực hiện bởi các tổ chức BHYT của Nhà nước, ngoài ra còn có BHYT tự nguyện bổ sung nhằm chi trả cho

một số dịch vụ nằm ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, người lao động và chủ doanh nghiệp đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ do Nhà nước quy định (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Tuy khác nhau về cách thức tổ chức thực hiện BHYT, phương pháp đóng góp,

tỷ lệ chi trả, tuy nhiên hầu hết các quốc gia phát triển đều xem BHYT là bắt buộc toàn dân và đều áp dụng mô hình BHYT với sự tồn tại của cả BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân Mọi người dân đều phải tham gia BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản được quy định trước và được quyền lựa chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với các gói

lợi ích khám chữa bệnh cao hơn nằm ngoài danh mục cơ bản (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

2.1.7 Qu ỹ Bảo hiểm Y tế

Tùy theo chính sách BHYT của mỗi quốc gia, nguồn quỹ dùng để chi trả các

dịch vụ y tế cho người dân có thể được trích từ thuế, tiền lương hoặc do người dân

trực tiếp mua thẻ BHYT theo một mức giá quy định Nguồn quỹ này được chuyển giao cho một cơ quan chịu trách nhiệm quản lý, thực hiện chi trả khám chữa bệnh (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Quỹ BHYT được hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề quan trọng

của hệ thống BHYT quốc gia Vỡ quỹ - không còn tiền chi trả KCB sẽ dẫn đến sự sụp đổ hệ thống chăm sóc sức khỏe, không đảm bảo được quyền lợi của người tham gia BHYT, ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia Vì vậy, khi phát hiện

những yếu tố ảnh hưởng đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý cùng với Chính phủ phải

có những chính sách điều chỉnh kịp thời (Hà Thúc Chí, 2011)

Tuy nhiên, việc kết dư quỹ cũng không phải là tốt Nó đồng nghĩa với việc chính sách BHYT quá thắt chặt, có thể là các chính sách hạn chế việc chi trả cho người bệnh có BHYT, hạn chế danh mục thuốc, hạn chế danh sách các bệnh được chi trả…Những chính sách này ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT, không phát huy được hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho người dân khi ốm đau, bệnh tật của BHYT

Vì vậy, việc cân đối thu chi, đảm bảo hài hòa giữa lợi ích của người tham gia BHYT đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia là mục tiêu và trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011)

Tại Việt Nam, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế (chiếm 90% quỹ), chi phí

quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (chiếm 10% quỹ)

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008)

2.1.8 M ức hưởng bảo hiểm y tế

M ức hưởng 100%

Là hình thức cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí KCB cho người sử dụng

dịch vụ y tế Hình thức này tồn tại ở một số quốc gia phát triển với hệ thống y tế phát triển, tiên tiến và mạng lưới y tế chặt chẽ, tuy nhiên việc chi trả toàn bộ này

vẫn loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia (Hồ Sĩ Sà, 2000;

Lê Mạnh Hùng, 2012)

Ở Việt Nam, mức hưởng 100% chi phí KCB chỉ được áp dụng đối với một số đối tượng chính sách như người trong quân đội, thân nhân người có công với cách mạng, người đang hưởng trợ cấp, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo, người đang sinh sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn (Luật BHYT, 2008)

Cùng chi tr ả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cùng chi trả là hình thức người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh phải tự trả một phần chi phí theo tỷ lệ quy định, tổ chức BHYT trả phần còn lại Chế độ cùng chi trả tồn tại ở hầu hết các quốc gia đang phát triển và cả những quốc gia phát triển đối với loại hình BHYT bổ sung nâng cao nhằm giảm gánh nặng cho hệ thống

tài chính y tế cũng như gia tăng trách nhiệm của người sử dụng dịch vụ y tế (Lê

Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Ở Việt Nam, người tham gia BHYT có trách nhiệm cùng chi trả một phần chi phí KCB theo tỷ lệ nhất định Tỷ lệ này được quy định cụ thể theo đối tượng tham gia, thời gian tham gia, từng loại dịch vụ khác nhau và theo tuyến, hạng bệnh viện

mà bệnh nhân lựa chọn, mức cùng chi trả thông thường là người khám chữa bệnh chi trả 20% và cơ quan BHYT chi trả 80% (Luật BHYT, 2008)

2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng

2.2.1 Lý thuy ết Thông tin bất cân xứng

S ự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

Nguồn gốc thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) đặt ra trong bài viết về

thị trường “quả chanh” nói đến sự bất cân xứng trong thông tin giữa người mua và người bán về chất lượng của sản phẩm giao dịch trên thị trường Ông đưa ra ví dụ

về thị trường ô tô đã qua sử dụng, nơi tồn tại cả xe tốt và xe xấu, với những chiếc xe

có chất lượng tốt được gọi là “cherry- quả đào”, xe xấu được gọi là “lemons- quả chanh”

Giả định rằng mức giá thị trường hợp lý cho một chiếc xe tốt là 10.000$ và giá một chiếc xe xấu là 1.000$ và xác suất mua được xe tốt và xe xấu là như nhau Tại đây, sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi người bán là người biết rõ thông tin về

chất lượng xe hơn là người mua Khi có sự lẫn lộn giữa xe tốt và xe xấu, khách hàng, người trung lập với rủi ro sẽ chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho một chiếc xe đã qua

sử dụng Mức giá này thấp hơn giá trị thực của một chiếc xe tốt Những người sở

hữu xe xấu sẽ sẵn sàng bán với mức giá này, còn người sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thị trường do mức giá thấp hơn nhiều so với giá trị thực của xe Cứ tiếp tục như vậy,

những chiếc xe tốt được rút ra khỏi thị trường và cuối cùng thị trường chỉ còn lại

những chiếc xe xấu-“quả chanh” Akerlof kết luận, với thị trường có thông tin bất

cân xứng, có thể chỉ còn hàng hóa kém chất lượng hoặc tệ hơn, thị trường sẽ không còn tồn tại

Lý thuyết về thông tin bất cân xứng hiện nay được áp dụng rộng rãi trong nhiều ngành và lĩnh vực khác nhau để lý giải các các vấn đề kinh tế, đặc biệt là trong thị trường bảo hiểm, tài chính, tín dụng, lao động, hàng hóa, đất đai, những thị trường mà tính minh bạch của thông tin và khả năng tiếp cận thông tin không dễ dàng, dẫn đến tình trạng bất cân xứng thông tin Chẳng hạn, người đi vay biết rõ

khả năng chi trả của mình nhiều hơn là người cho vay; người mua bảo hiểm biết rõ tình trạng rủi ro của mình nhiều hơn công ty bảo hiểm; người bán biết rõ chất lượng

sản phẩm của mình hơn người mua; người lao động biết rõ khả năng làm việc của mình nhiều hơn người thuê (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

H ệ quả của thông tin bất cân xứng

Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là

lựa chọn ngược, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

L ựa chọn ngược (Adverse selection)

Nguyên nhân của thông tin bất cân xứng là do đặc tính ẩn của chất lượng hàng hóa gây ra Người mua chỉ có thể thấy được hình thức bên ngoài và những thông tin

về chất lượng do người bán cung cấp mà không thể thấy được chất lượng thật sự bên trong, dẫn đến việc có thể chọn phải các sản phẩm có chất lượng thấp Lựa chọn ngược có thể xảy ra ở bất kỳ thị trường nào mà một trong hai bên gặp khó khăn trong việc xác định chất lượng sản phẩm giao dịch.( Pindyck and Rubinfeld, 1991) Trên thị trường với nhiều hàng hóa lẫn lộn giữa xấu và tốt khi mà người mua không biết được chất lượng thật sự, nên để giảm bớt rủi ro, họ chỉ sẵn lòng chi trả ở

mức giá thấp hơn giá trị thực của hàng hóa Còn người bán, vì chỉ bán được giá thấp nên không có động lực sản xuất hàng hóa chất lượng cao,chỉ bán hàng hóa có chất lượng kém Lựa chọn ngược sẽ dẫn đến thị trường chỉ có những hàng hóa có chất lượng kém hoặc không thể hoạt động (Akerlof, 1970; Baker and Jha, 2012)

R ủi ro đạo đức (Moral hazard)

Thông tin bất cân xứng do hành động không thể kiểm soát được sau khi giao

dịch sẽ gây nên hiện tượng rủi ro đạo đức Rủi ro đạo đức nảy sinh khi người có ưu

thế về thông tin hiểu được tình thế thông tin phi đối xứng giữa các bên giao dịch và

tự nhiên hình thành động cơ hành động theo hướng đạt được lợi ích cho mình bất kể việc gây thiệt hại cho đối tác.Ví dụ người đi vay có thể dùng khoản vay sai với mục đích ban đầu khi cam kết với người cho vay, đầu tư vào những dự án rủi ro cao hơn

dẫn đến xác suất trả được khoản vay thấp; người mua bảo hiểm xe thường lơ là hơn trong việc bảo vệ xe vì biết đã có công ty bảo hiểm bồi thường khi xảy ra sự cố (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

2.2.2 Lý thuy ết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT

S ự tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT

Akerlof (1970) đã đề cập đến vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trường

Bảo hiểm với tình huống người trên 65 tuổi thường gặp khó khăn khi mua BHYT

do người già thường có xác suất bị ốm nặng cao hơn rất nhiều và cho dù các công ty

bảo hiểm có yêu cầu giám định sức khỏe thì cũng chỉ có người mua mới biết rõ tình

trạng sức khỏe của họ hơn bất kỳ một công ty bảo hiểm nào

Thị trường BHYT là thị trường thực hiện việc mua bán dựa trên sức khỏe của người mua, và chỉ có người mua mới biết rõ sức khỏe của mình, nghĩa là có bất cân

xứng thông tin trên thị trường BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012)

Nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cũng thừa nhận việc có thể tồn tại thông tin bất cân xứng trên thị trường BHYT (Wang et al, 2006; Tomislav and Danijel, 2008; Dong, 2012; Minh et al., 2012)

L ựa chọn ngược trong BHYT

Lựa chọn ngược trong thị trường BHYT là tình huống chỉ người có sức khỏe kém mới mua BHYT vì họ nghĩ chắc chắn sẽ phải cần đến nó, còn người có sức

khỏe tốt sẽ không mua BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012; Wolferen et al., 2013) Lựa chọn ngược có khả năng hiện diện trong tất cả các loại

bảo hiểm kể cả BHYT, ở những thị trường mà người mua có quyền lựa chọn mua

hoặc không mua (Akerlof, 1970)

Đối với các công ty BHYT tư nhân, do không thể phân biệt được người có mức độ rủi ro cao và người có mức độ rủi ro thấp, nhận thức rõ tổn thất kỳ vọng gia tăng trong một khối chỉ toàn người có sức khỏe kém, vì vậy họ sẽ gia tăng mức giá

bảo hiểm để phù hợp với sự rủi ro Người có sức khỏe tốt lại càng không thích mua

bảo hiểm khi đối mặt với mức phí ngày cao sẽ tiếp tục rời bỏ thị trường Mức giá

tiếp tục tăng và thị trường chỉ còn các “quả chanh” - những người có sức khỏe kém,

dẫn đến thất bại thị trường (Akerlof, 1970; Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012) Để tránh sự lựa chọn ngược, các công ty BHYT tư nhân thường từ chối bán bảo hiểm cho các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe, cụ thể trong bài viết của Akerlof (1970) là người lớn tuổi

Đối với nhà nước, do mục tiêu vì an sinh xã hội mà không phải là lợi nhuận nên mọi người đều có quyền mua BHYT, kể cả người già, người có sức khỏe kém

Do đó, hệ thống BHYT nhà nước, đặc biệt là ở những loại hình BHYT được phép

chọn mua hoặc không mua thường đối mặt lựa chọn ngược dẫn đến quỹ BHYT luôn

có nguy cơ xảy ra tình trạng bội chi hoặc kém bền vững

R ủi ro đạo đức trong BHYT

Có hai loại rủi ro đạo đức trong BHYT là rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự

kiện bảo hiểm (ex ante moral hazad ) và rủi ro đạo đức xảy sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (ex post moral hazard) (Baker and Jha, 2012)

Rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống người mua BHYT trở nên chủ quan hơn trong việc bảo vệ sức khỏe của mình so với người không có BHYT bởi họ biết họ được bảo vệ (Baker and Jha, 2012; Wolferen et al., 2013) Một nghiên cứu của Dong (2012) cho thấy BHYT không làm một người

không uống rượu trở nên uống rượu nhưng có thể tác động đến việc một người thích

uống rượu sẽ uống nhiều hơn sau khi mua BHYT

Rủi ro đạo đức sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống khi bị bệnh người có BHYT thường sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn (sử dụng quá mức cần thiết)

so với người không có BHYT vì họ biết họ được công ty BHYT hỗ trợ chi trả (Baker and Jha, 2012; Dong, 2012)

H ạn chế lựa chọn ngược

Đối với BHYT tư nhân, để khắc phục lựa chọn ngược, các công ty bảo hiểm thường áp dụng giải pháp sàng lọc thông tin đối với những người muốn mua BHYT

bằng cách yêu cầu người mua khám sức khỏe, trả lời các bảng câu hỏi về lối sống,

tiểu sử bệnh tật để đánh giá mức độ rủi ro của khách hàng Từ đó, công ty bảo hiểm

sẽ có thêm nhiều thông tin hơn, giảm bớt tình trạng bất cân xứng thông tin

Đối với BHYT nhà nước, do mục tiêu là an sinh xã hội, mọi người đều có quyền tham gia nên không thể áp dụng giải pháp hạn chế lựa chọn ngược như đối

với BHYT tư nhân Vì vậy, giải pháp chính là tăng độ bao phủ BHYT, khi tất cả

mọi người đều tham gia BHYT nghĩa là sẽ không còn lựa chọn ngược Ở các quốc gia phát triển, với chính sách BHYT bắt buộc, mặc dù lựa chọn ngược không xảy ra

ở loại hình BHYT cơ bản - bắt buộc toàn dân thì vẫn có thể xảy ra ở các loại hình BHYT bổ sung - được quyền lựa chọn (Tomislav and Danijel, 2008)

Tuy nhiên, việc thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân không phải là một điều dễ dàng đối với các quốc gia đang phát triển do hệ thống pháp luật, chính sách chưa

chặt chẽ và mức sống của người dân chưa cao (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013) Vì

vậy, cần phải tiến hành nghiên cứu các yếu tố tác động đến cầu BHYT nhằm đưa

những chính sách hợp lý để khuyến khích người dân tự nguyện tham gia ngày càng nhiều hơn

H ạn chế rủi ro đạo đức

Giải pháp hạn chế rủi ro đạo đức đối với người tham gia BHYT được nhiều

quốc gia sử dụng là thực hiện đồng chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế (Baker and Jha, 2012) Đây là phương pháp đơn giản và có hiệu quả nhất nhằm giảm thiểu

rủi ro đạo đức

Tuy nhiên, với BHYT nhà nước, do mục tiêu chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội, tỷ lệ đồng chi trả luôn được quy định ở mức thấp để đảm bảo giảm gánh nặng y

tế cho người dân, nên người có BHYT thường trả một khoản phí ít hơn rất nhiều so

với người không có BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế Ngoài ra, một số đối tượng chính sách như trẻ em, người già, người nghèo…thường không phải đồng chi trả chi phí y tế Vì vậy, rủi ro đạo đức vẫn có thể tồn tại

Một số giải pháp khác có thể được áp dụng để hạn chế rủi ro đạo đức như ban hành danh mục thuốc được hưởng BHYT, quy định một số các trường hợp không được hưởng BHYT, quy định mức thanh toán cao hơn khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, đưa ra hạn trần thanh toán Do đặc điểm xã hội của mỗi quốc gia khác nhau và thay đổi ở từng thời kỳ khác nhau, nên luôn có sự điều chỉnh về chính sách

nhằm vừa thực hiện tốt mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân vừa hạn chế những

tổn thất do rủi ro đạo đức mang lại

2.3 Một số nghiên cứu về BHYT

Để xem xét vấn đề lựa chọn ngược trong BHYT, phần lớn các nghiên cứu đều

sử dụng mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến cầu về BHYT Ngoài các yếu tố về mức phí bảo hiểm, mức phí của các loại bảo hiểm thay thế, chất lượng dịch vụ, chi phí điều trị y tế đều có tác động đến việc mua hay không mua BHYT (Feldstein, 1973) thì hầu hết các nghiên cứu về cầu BHYT đều tập trung phần lớn vào các yếu tố thuộc về nhân khẩu học và có nhiều sự khác biệt trong kết luận, chẳng hạn Tomislav and Danijel (2008), Ha and Leung (2010), Kefeli and Jones (2012) tìm thấy thu nhập làm gia tăng cầu BHYT do có điều kiện mua BHYT hơn, còn Feldstein (1973) lại cho rằng thu nhập cao làm giảm cầu BHYT do họ có điều kiện

sẵn sàng đối phó với những rủi ro về sức khỏe mà không cần mua BHYT, trong khi Jowett (2001) lại không tìm thấy tác động của thu nhập đến cầu BHYT Đối với

giới tính, một số nghiên cứu kết luận nam có xác suất mua BHYT nhiều hơn nữ (Wang et al, 2006; Ha and Leung, 2010) trong khi số khác có kết quả ngược lại (Tomislav and Danijel, 2008; Ngãi và Hồng, 2012) Tuy có khác biệt về kết luận và cách lý giải, nhưng hầu hết đều khẳng định các yếu tố thuộc về đặc điểm cá nhân như tuổi, giới tính, thu nhập, hôn nhân, học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, nơi ở đều có ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT Bên cạnh đó, dựa vào các yếu tố về sức

khỏe, tình trạng bệnh và tuổi, các nghiên cứu có thể đưa ra kết luận về lựa chọn ngược Tomislav and Danijel (2008) cho rằng chương trình BHYT bổ sung ở Croatia không tồn tại lựa chọn ngược khi người có sức khỏe trung bình mua nhiều hơn người có sức khỏe kém Wang et al (2006) lại tìm thấy có lựa chọn ngược trong chương trình BHYT ở nông thôn Trung Quốc khi người có sức khỏe kém có xác suất mua BHYT cao hơn Ở Việt Nam, các nghiên cứu về lựa chọn ngược đều có

kết luận khá giống nhau Jowett (2001) với dữ liệu khảo sát ở các tỉnh Đồng Tháp, Ninh Bình, Hải Phòng tìm thấy có sự lựa chọn ngược khi người có sức khỏe tốt ít mua BHYT hơn người có sức khỏe kém Ngãi và Hồng (2012) cũng tìm thấy có lựa

chọn ngược với dữ liệu khảo sát riêng tỉnh Đồng Tháp Ha and Leung (2010) cũng tìm thấy kết quả tương tự khi sử dụng bộ dữ liệu VHLSS 2004 và 2006 với mô hình MNL

Đối với rủi ro đạo đức, Tomislav and Danijel (2008) sử dụng biến về số lần khám chữa bệnh và dựa vào so sánh số lần khám chữa bệnh của người có mua và không mua BHYT để kết luận sự tồn tại của rủi ro đạo đức trong hành vi của người mua BHYT Với phương pháp này, ông tìm thấy tác động của rủi ro đạo đức đến số

lần khám chữa bệnh Savage and Wright (2003) nhận thấy rủi ro đạo đức làm gia tăng số ngày nằm viện ở Autralia Trong khi đó, Kefeli and Jones (2012) kết luận có

rủi ro đạo đức trong BHYT ở Malaysia vào năm 1997 nhưng lại không tìm thấy bằng chứng về rủi ro đạo đức vào năm 2006 Các kết quả này cho thấy tại các thị

trường BHYT khác nhau và tại từng thời điểm khác nhau sẽ có những kết luận khác nhau về rủi ro đạo đức

Tại Việt Nam, Ngãi và Hồng (2012) trong nghiên cứu về thông tin bất đối

xứng trong thị trường BHYT tự nguyện ở tỉnh Đồng Tháp sử dụng mô hình hồi quy dựa theo mô hình nghiên cứu của Tomislav and Danijel (2008), kết quả khẳng định tồn tại rủi ro đạo đức trong thị trường Bảo hiểm y tế tự nguyện tại tỉnh Đồng Tháp Minh et al (2012) sử dụng phương pháp PSM với bộ dữ liệu VHLSS 2008, kết quả cho thấy tác động của thông tin bất cân xứng là khá nghiêm trọng và phổ biến ở người già, không đáng kể đối với người trẻ tuổi, tuy nhiên điều này chỉ đúng với KCB ngoại trú và không tìm thấy rủi ro đạo đức trong KCB nội trú Kết quả này khác với Cuong (2011) khi nghiên cứu tác động của BHYT tự nguyện lên việc sử

dụng dịch vụ y tế và việc chi trả trên số liệu VHLSS 2004 và 2006, ông nhận thấy

có rủi ro đạo đức ở cả KCB ngoại trú lẫn nội trú khi người sử dụng BHYT tự nguyện gia tăng số lần khám chữa bệnh 45% đối với điều trị nội trú và 70% đối với điều trị ngoại trú Phương (2013) cũng với dữ liệu VHLSS 2004 và 2006 tương tự như Cuong (2011) lại có kết quả tương tự như Minh et al (2012) khi cho rằng rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở KCB ngoại trú Tiếp tục phát triển nghiên cứu của mình ở bộ

dữ liệu mới hơn-VHLSS 2008- 2010, Minh et al.(2012) cho rằng rủi ro đạo đức ở năm 2010 gia tăng nhiều hơn so với năm 2008 về mức độ phổ biến khi vào năm

2008 rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở nhóm tuổi từ 40-60 còn năm 2010, rủi ro đạo đức

tồn tại ở hầu hết các nhóm tuổi Khác với các nghiên cứu trên khi đều khẳng định có

sự tồn tại rủi ro đạo đức, Jowett (2001) khi sử dụng dữ liệu khảo sát ở 3 tỉnh Hải Phòng, Ninh Bình, Đồng Tháp vào năm 1999 để đánh giá tác động của BHYT tự nguyện lên chi tiêu y tế lại không tìm thấy bằng chứng về rủi ro đạo đức.Tuy nhiên,

sự khác biệt này có thể đến từ bộ dữ liệu và thời điểm nghiên cứu

Tóm t ắt chương 2

-Thông tin bất cân xứng tồn tại trên thị trường BHYT do chỉ có người mua mới biết rõ về sức khỏe của mình hơn là công ty bảo hiểm (Baker and Jha, 2012)

Lựa chọn ngược tồn tại hoặc ít nhất là có thể tồn tại khi các cá nhân được quyền

chọn mua hoặc không mua BHYT (Akerlof, 1970) và rủi ro đạo đức có thể xảy ra trong tất cả các thị trường BHYT do mọi người đều sử dụng chung một quỹ khi khám chữa bệnh (Baker and Jha, 2012)

- Hệ thống BHYT Việt Nam cũng có khả năng tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức qua các nghiên cứu đã được thực hiện trên các bộ dữ liệu tự khảo sát (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012) và VHLSS từ 2004-2010 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al, 2012; Phương, 2013)

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM

Chương này giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam, những mục tiêu và thách thức trong quá trình phát triển có liên quan đến lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức

3.1 S ự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam

Bảo hiểm Y tế Việt Nam chính thức ra đời vào cuối năm 1992 với NĐ 299/1992 được ban hành vào ngày 15/08/1992 Ban đầu chỉ có BHYT bắt buộc đối

với người lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp và khu vực sản xuất kinh doanh Mức đóng là 3% mức lương- trong đó cơ quan, doanh nghiệp đóng 2%, người lao động đóng 1% và được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh Đến cuối năm 1994, có thêm loại hìnhBHYT học sinh sinh viên,tạo kinh phí ngày càng lớn cho công tác khám chữa bệnh Tuy nhiên với chính sách chi trả không giới hạn (100% chi phí khám chữa bệnh) đã làm nảy sinh vấn đề lạm dụng quỹ BHYT, dẫn đến tình trạng bội chi quỹ

Để kịp thời ngăn chặn tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, ngày 13/ 8/1998, Chính phủ ban hành NĐ 58/1998 kèm theo điều lệ BHYT mới thay thế Nghị định 299 và điều lệ BHYT năm 1992 Theo đó, từ ngày 01/01/1999 cơ chế cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh BHYT được áp dụng, mức đóng phí vẫn

là 3% mức tiền lương, tiền công đối với BHYT bắt buộc; bổ sung thêm một số đối tượng bắt buộc mua BHYT nhằm mở rộng số lượng người tham gia BHYT; mức đóng BHYT tự nguyện tùy theo từng đối tượng và từng địa phương, quy định trần trong thanh toán nội trú, quy định cụ thể việc thanh toán trực tiếp và việc thanh toán

một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao

Với chính sách mới, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc từng bước được mở

rộng cùng với việc chú trọng tăng cường phát triển BHYT học sinh sinh viên và BHYT tự nguyện, tình hình bội chi quỹ BHYT ở một số tỉnh đã được hạn chế Từ năm 1999 đến năm 2005, với việc tăng lương tối thiểu vào các năm 2000, 2002,

2003 dẫn đến mức thu BHYT gia tăng và chính sách cùng chi trả 20% đã góp phần

hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ trong khám chữa bệnh, làm cho hoạt động BHYT

dần đi vào ổn định và phát triển, quỹ BHYT bắt đầu kết dư trong thời kỳ này.Với chính sách thắt chặt quỹ BHYT, Nghị định 58 được cho là hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT, cùng với việc kết dư 2.000 tỷ đồng trong thời kỳ thực hiện Nghị định 58 và với mục tiêu mở rộng, tiến đến BHYT toàn dân đã dẫn đến việc

tiến hành thay đổi Nghị định

Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định

58 có hiệu lực thi hành từ 1/7/2005 với những nội dung quan trọng như: bãi bỏ chính sách cùng chi trả, chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bỏ trần thanh toán

nội trú nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT, BHYT tự nguyện.Với chính sách chi trả toàn bộ này, từ 2005 đến năm 2009, chi phí khám chữa bệnh đã gia tăng nhanh chóng, quỹ BHYT liên tục bội chi Đến cuối năm 2009, âm lũy kế hơn 3.000

tỷ đồng

Tháng 11/2008, Luật BHYT ra đời, có hiệu lực từ 1/7/2009 cùng với NĐ 62/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT áp

dụng từ 01/10/2009 thay thế cho Nghị định 63 Với Nghị định 62/2009, BHYT tăng

mức đóng lên 4,5% mức tiền lương, tiền công hàng tháng đối với BHYT bắt buộc

và 4,5% mức lương tối thiểu đối với BHYT tự nguyện; thực hiện cơ chế cùng chi trả áp dụng tỷ lệ khác nhau theo từng đối tượng tham gia, theo loại dịch vụ y tế và theo hạng bệnh viện Đặc biệt, đưa ra hạn mức thanh toán BHYT khi mức chi KCB vượt quá 40 tháng lương tối thiểu thì người bệnh chi trả toàn bộ viện phí Ngoài ra,

Luật còn quy định các đối tượng có thời gian đóng BHYT không liên tục hoặc tham gia lần đầu thì thời gian chờ hưởng chế độ đối với các quyền lợi về dịch vụ y tế kỹ thuật cao là sau 180 ngày kể từ ngày tham gia Mục đích của quy định này nhằm tránh tình trạng lựa chọn ngược (bị bệnh mới tham gia BHYT), góp phần cân đối

quỹ BHYT

Với việc tăng mức đóng BHYT lên 4,5% cùng với tăng mức lương tối thiểu chung (từ 650.000 đồng vào năm 2009; sau đó tiếp tục tăng lên 730.000 đồng năm 2010; 830.000 đồng năm 2011; 1.050.000 đồng năm 2012)5 và việc giá viện phí ổn định trong suốt thời gian này6đã dẫn đến mức kết dư lớn sau 03 năm thực hiện NĐ 62/2009 Cuối năm 2012, quỹ BHYT kết dư gần 13.000 tỷ đồng

Tuy nhiên, sau thời gian dài không tăng giá viện phí, tháng 02/2012 Bộ Y tế

đã ban hành thông tư 04/2012 về việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế và tháng 10/2012, Chính phủ ban hành NĐ85/2012 bao gồm quy định về giá dịch vụ khám

chữa bệnh và nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽ

tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013 Với mức giá các

dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn việc chi trả ngày càng lớn, chính phủ sẽ phải đối

mặt nhiều khó khăn trong việc tính toán cân đối quỹ BHYT

Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008 và có hiệu lực thi hành kể từ 1/1/2015 với việc mở rộng đối tượng tham gia, bổ sung đối tượng được cấp BHYT miễn phí, chế độ BHYT tự nguyện hộ gia đình và thay đổi mức hưởng chi phí KCB cho một số đối tượng nhằm gia tăng tỷ

lệ tham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, bảo đảm an toàn quỹ

3.2 H ệ thống BHYT Nhà nước ở Việt Nam

3.2.1 Các hình th ức BHYT

Theo Luật BHYT Việt Nam (2008), BHYT nhà nước gồm hai hình thức là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện cùng song song tồn tại và được áp dụng cho các đối tượng khác nhau, ngoài ra còn có thêm hình thức BHYT học sinh, sinh viên

-BHYT b ắt buộc được sử dụng cho các nhóm đối tượng bắt buộc phải mua

BHYT theo luật định; các nhóm đối tượng chính sách được cấp miễn phí

-BHYT h ọc sinh, sinh viên được thiết kế dành riêng cho đối tượng học sinh,

sinh viên Ban đầu cũng là loại hình tự nguyện và được khuyến khích, vận động toàn thể học sinh, sinh viên tham gia; đến năm 2014, được gọi là đối tượng có trách nhiệm phải tham gia BHYT Mặc dù không gọi là bắt buộc, nhưng cũng có thể coi

là bắt buộc tham gia

-BHYT t ự nguyện được áp dụng cho tất cả người dân không nằm trong danh

sách các nhóm đối tượng bắt buộc tham gia

3 2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT

-Đối tượng bắt buộc đóng: người lao động Mức đóng hàng tháng hiện tại là

4,5% tiền lương, tiền công Người sử dụng lao động đóng 3% , người lao động đóng 1,5% được trừ trực tiếp vào tiền công, tiền lương mỗi tháng

-Đối tượng được cấp miễn phí: bao gồm các đối tượng do tổ chức BHXH

đóng như người hưởng chế độ hưu trí, người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; các đối tượng do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng như người làm việc trong quân đội, các đối tượng chính sách,trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn

-Đối tượng được hỗ trợ mức đóng: người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học

sinh sinh viên Mức đóng BHYT hàng tháng đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, trong đó NSNN 70%, người tham gia

chỉ phải đóng 30% Mức đóng BHYT hàng tháng đối với học sinh, sinh viên bằng 3% mứclương tối thiểu chung7, trong đó NSNN hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên đóng 70%

-Đối tượng tự nguyện đóng: hộ gia đình, các đối tượng khác.Mức đóng hàng

tháng đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là 4,5% mức lương tối thiểu chung Đối với hộ gia đình, nhằm khuyến khích tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT, từ người thứ 2, 3, 4, 5 mức đóng sẽ được giảm dần

7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lương tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014)

M ức hưởng chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT:

Mức hưởng 100% đối với các đối tượng được cấp miễn phí BHYT do tổ chức BHXH đóng, ngân sách nhà nước đóng như người làm việc trong quân đội, người hưởng trợ cấp BHXH, các đối tượng chính sách,trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn

Mức hưởng là 95% và người khám chữa bệnh chi trả 5% đối với các đối tượng

là người hưởng chế đội hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Mức hưởng 80% và người khám chữa bệnh chi trả 20% đối với các đối tượng còn lại

Hình 3.1 Tóm t ắt các loại hình BHYT nhà nước theo đối tượng tham gia

-Hộ gia đình, các đối tượng khác -Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung

- Mức hưởng : 20%

- Mức chi trả: 80%

-Người thuộc hộ cận nghèo -Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung

Đối tượng

t ự nguyện tham gia

- Người lao động -Mức đóng hàng tháng: 4.5% tiền lương

-Mức hưởng: 20%, mức chi trả 80%

- Đối tượng chính sách, người thuộc hộ nghèo, trẻ em <6t, người trong quân đội

- BHYT miễn phí -Mức hưởng: 100%

Đối tượng HSSV

-HSSV -Mức đóng: 3% mức lương

t ối thiểu chung (từ 1/ 1/2015

là 4.5%) -Hỗ trợ mức đóng: 30%

-Mức hưởng 20%, mức chi trả: 80%

Ngu ồn: tác giả tóm tắt theo Luật BHYT 2008 (Điều 13 Mức đóng BHYT và Điều 22 Mức hưởng BHYT)

3.3 M ột số vấn đề của BHYT Việt Nam

Báo cáo số 525 của UBTVQH (tháng 10/2013) và Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị (tháng 11/2012) đã nêu ra một số vấn đề còn hạn chế, yếu kém của BHYT Việt Nam, cụ thể:

- T ỷ lệ dân số tham gia BHYT chưa cao

Từ năm 1993 đến nay, tỷ lệ tham gia BHYT ngày càng gia tăng Từ năm 1993 đến năm 2005, tốc độ tăng đều Đến giữa năm 2005, khi Nghị định 63 ra đời thay thế Nghị định 58, ngoài việc bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT, cùng với chính sách chi trả 100% viện phí đã giúp gia tăng khá nhanh tỷ lệ tham gia BHYT trong giai đoạn này Đến tháng 11/2008 với sự ra đời của Luật BHYT cùng Nghị định 62 bổ sung thêm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi được cấp miễn phí BHYT, tỷ lệ gia tăng từ 47,82% lên 58,26% Đến cuối năm 2012, tỷ lệ tham gia BHYT đạt 66,8%

Tháng 11/2013, Quốc hội thông qua Nghị quyết 68 về đẩy mạnh việc thực hiện

tiến đến BHYT toàn dân với lộ trình đến năm 2015 đạt ít nhất 75% dân số tham gia BHYT và đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT.Tuy nhiên, với việc đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thấp cùng với việc ngay cả các đối tượng nằm

5.4

12.5

20 23.4

28.4 44.43 43.52 47.82

Hình 3.2 T ỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012

Ngu ồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 17 & Báo cáo của UBTVQH, 2013

trong diện bắt buộc mua BHYT cũng chưa thể thực hiện được 100% cho thấy mục tiêu của Chính phủ vẫn là một thách thức lớn

-T ỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện còn thấp

Tỷ lệ tham gia BHYT của các đối tượng do tổ chức BHXH và NSNN đóng luôn giữ ở mức cao (từ 80% trở lên) Các đối tượng này dễ dàng thực hiện được mục tiêu bao phủ do thuộc khu vực công và được cấp thẻ BHYT miễn phí Các đối tượng cũng thuộc diện bắt buộc phải tham gia BHYT nhưng lại đạt tỷ lệ thấp như đối tượng người lao động trong doanh nghiệp (53,4%), học sinh sinh viên (71,08%) Đối với các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, nhóm người thuộc hộ gia đình cận nghèo được hỗ trợ mức đóng 50% nhưng chỉ đạt tỷ lệ 11,38% và tăng mức

hỗ trợ lên 70% vào đầu năm 20128 nhưng đến cuối năm 2012 chỉ đạt khoảng 25%, nhóm tự đóng BHYT cũng có tỷ lệ tham gia thấp, chỉ đạt khoảng 21%

Nhóm tự đóng BHYT chiếm tỷ lệ 44% dân số cao hơn rất nhiều so với nhóm người lao động chỉ chiếm 18% dân số Hai nhóm đối tượng này đặc biệt quan trọng trong lộ trình hướng đến BHYT toàn dân do việc gia tăng tỷ lệ tham gia của hai nhóm này không phải là điều dễ dàng Đối với nhóm người lao động, vì đây là nhóm bắt buộc phải tham gia BHYT, nên việc gia tăng tỷ lệ tham gia đòi hỏi chính

phủ phải đẩy mạnh công tác giám sát việc thực thi chính sách, pháp luật về BHYT

của doanh nghiệp Đối với nhóm tự đóng, việc tham gia BHYT là do sự tự nguyện

lựa chọn nên chính sách phải thiên về vận động, tuyên truyền nâng cao ý thức trách nhiệm cùng với việc tìm kiếm các nguyên nhân ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT để từ đó thiết kế các chương trình y tế linh hoạt, phù hợp hơn với người dân

8 Quyết định 797/QĐ-TTg nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo lên 70% từ 1/1/2012

B ảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng (tính đến năm 2010)

đích

Có BHYT

T ỷ lệ

%

Chưa

có BHYT

Ngu ồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 29

- Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn nguy cơ thâm hụt

Bảng 3.2 Cân đối thu, chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012

Ngu ồn: Báo cáo của UBTVQH, 2013, phụ lục 7

Quỹ BHYT từ việc bội chi năm 2009 đã bắt đầu kết dư từ 2010, đến cuối

2012, quỹ kết dư hơn 12.000 tỷ đồng Theo UBTVQH, việc kết dư này có nhiều nguyên nhân, một phần do mức đóng tăng từ 3% lên 4,5% tiền lương cùng với việc

tăng lương tối thiểu qua các năm trong khi viện phí hầu như không thay đổi từ năm

1995 đến tháng 3/2012 và một phần do công tác quản lý quỹ ngày càng tốt hơn Tuy nhiên, sau thời gian dài không tăng giá viện phí 9 đến tháng 02/2012, Bộ

Y tế đã ban hành thông tư 04/2012 về việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế Tháng 10/2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85/2012/NĐ-CP bao gồm quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh và nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế, theo đó giá các

dịch vụ y tế sẽ tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013 Với

mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn việc chi trả ngày càng lớn, quỹ

BHYT được dự báo sẽ rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theo

- Chất lượng dịch vụ y tế KCB bằng BHYT còn nhiều bất cập

Kết quả báo cáo của UBTVQH (2013) cho thấy, chất lượng cơ sở vật chất y tế

và chất lượng chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế đặc biệt là các tuyến dưới còn nhiều hạn chế dẫn đến việc người dân thường yêu cầu chuyển viện gây nên tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên; có sự khác biệt rõ rệt về chất lượng giữa KCB dịch vụ và KCB bằng BHYT; thủ tục và thời gian chờ đợi khi KCB bằng BHYT cũng phức tạp hơn nhiều so với KCB thông thường

“Người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB phải làm nhiều thủ tục hành chính liên quan đến BHYT như: Xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh, các giấy tờ liên quan đến KCB đối với trẻ em dưới 6 tuổi (khi chưa có thẻ BHYT); giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại theo yêu cầu điều trị

của cơ sở KCB tuyến trước gửi người bệnh đi, photo giấy chuyển viện, nộp thẻ và

nhận lại thẻ BHYT, để thanh toán chi phí KCB BHYT phải có xác nhận của cơ sở cung cấp dịch vụ, xác nhận của cơ quan BHYT, xác nhận của người bệnh trên các Phiếu thanh toán, chứng từ khác … Một số bệnh mà tuyến dưới không điều trị được nhưng hằng tháng đi KCB người bệnh vẫn phải quay về địa phương xin giấy giới

9 Giá viện phí được áp dụng theo Thông tư 14 (2009); Sửa đổi, bổ sung vào năm 2006 và được áp dụng cho đến cuối tháng 03/2012

thiệu của cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù có chỉ định tái khám để theo dõi điều trị tiếp

ở tuyến trên” (Trích Báo cáo Bộ Y tế, 2011, trang 45)

Chính những bất cập trên khi KCB bằng BHYT là một trong những nguyên nhân khiến người dân chưa mặn mà với BHYT Nâng cao chất lượng KCB bằng BHYT chính là góp phần tăng quyền lợi của người tham gia BHYT, tăng giá trịBHYT, là một trong những giải pháp để đạt được độ bao phủ đề ra một cách bền

vững và hiệu quả

Tóm t ắt chương 3

- Chương 3 nêu tổng quan về tình hình BHYT Việt Nam hiện nay, những khó khăn trong quá trình phát triển như tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện thấp, quỹ kém bền vững và chất lượng KCB bằng BHYT còn nhiều phiền hà cùng với những thay đổi trong chính sách về BHYT nhằm đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân và bền

vững đã đề ra

CHƯƠNG 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.1 Khung phân tích

4.1.1 Ki ểm định lựa chọn ngược

Lựa chọn ngược trong thị trường BHYT là tình huống chỉ người có sức khỏe kém mới mua BHYT, còn người có sức khỏe tốt sẽ không mua (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012) Vì vậy, để kết luận về sự tồn tại của lựa chọn ngược trong thị trường BHYT, các nghiên cứu thường dựa vào tình trạng sức

khỏe của người mua thông qua mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua

BHYT N ếu người có sức khỏe kém mua BHYT nhiều hơn người có sức khỏe tốt thì k ết luận có lựa chọn ngược (Jowett, 2001; Wang et al, 2006; Tomislav and

Danijel, 2008; Ngãi và Hồng, 2012; Kefeli and Jones, 2012)

Để kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược trong loại hình BHYT tự nguyện

của Việt Nam, nghiên cứu cũng dựa vào biến tình trạng sức khỏe trong mô hình các

yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT để kết luận

Mô hình ki ểm định lựa chọn ngược

Sử dụng mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT tương tự như nghiên cứu của Jowett (2001), Wang et al (2006), Tomislav and Danijel (2008), Ngãi và Hồng (2012), Kefeli and Jones (2012) Các biến được sử dụng trong mô hình gồm: tình trạng sức khỏe, tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, trình độ học

vấn, nghề nghiệp, thu nhập, tổng số người trong hộ, dân tộc, thành thị, vùng miền Biến tình trạng sức khỏe được sử dụng để kết luận về lựa chọn ngược

Tình tr ạng sức khỏe Mỗi nghiên cứu đều đưa ra cách khác nhau để đánh giá

tình trạng sức khỏe Kefeli and Jones (2012) dựa vào tiểu sử có hay không các bệnh như tiểu đường, hen suyển, huyết áp, hút thuốc; Barros et al (2008) đưa hành vi hút thuốc, uống rượu để đại diện cho sức khỏe Minh et al (2012) sử dụng số lần nằm viện nội trú đại diện cho yếu tố “sức khỏe”, hoặc sử dụng số ngày bị bệnh trong năm để đo lường sức khỏe trong một nghiên cứu khác Jowett (2001) dựa vào sự tự