BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM. potx

Ứng dụng những quy định của BHYT vào thực tế khám chữa bệnh và cung ứng thuốc... QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH• 18-6-1952 Công ước quốc tế đầu tiên về An toàn xã hội ra đời tại Geneve • Huy động

BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

MỤC TIÊU

1 Nêu được mục tiêu, ý nghĩa của BHYT

2 Trình bày được cơ cấu tổ chức và sự cần

thiết của BHYT

3 Ứng dụng những quy định của BHYT vào

thực tế khám chữa bệnh và cung ứng thuốc

I QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH

• 18-6-1952 Công ước quốc tế đầu tiên về An toàn xã hội ra đời tại Geneve

• Huy động mọi thành viên trong XH đóng góp tiền

nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước/

thiên tai, bệnh tật

• 15.8.1992 BHYT VN chính thức được thành lập

II MỤC ĐÍCH – Ý NGHĨA

- Huy động sự đóng góp của người lao động và

người sử dụng lao động thanh toán chi phí cho

người có BHYT

- Chăm sóc sức khỏe mang tính chất xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận

III GIẢI THÍCH TỪ NGỮ

1 BHYT

- Lấy tiền của người khỏe giúp người ốm đau, bệnh tật

- BHYT nhà nước, BHYT tư nhân

2 Quỹ BHYT

- Thu phí BHYT + nguồn thu hợp pháp

3 Hình thức thanh toán

BHYT tư nhân

BHYT kinh doanh

BHYT / BHXH BHYT kinh doanh

Phương thức thanh

toán

BH, BV ký HĐ

V BHYT BẮT BUỘC

1 Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng

• Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động:

4,5% tiền lương tiền công

• Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao

động hàng tháng: 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp

(BHXH)

• Người có công CM, lưu học sinh nước ngoài, hộ

gđ nghèo: 4,5% mức lương tối thiểu (NSNN)

2 Mức thanh toán:

- Trẻ em, người hoạt động CM trước 19/8/1945, bà

mẹ VN anh hùng, thương binh bệnh binh >81%:

100% chi phí khám chũa bệnh, dv kỹ thuật cao

- Người có công CM, sĩ quan,hạ sĩ quan, khám bệnh tuyến xã, tổng chi phí <15% lương tối thiểu: 100% chi phí, dv kỹ thuật cao =< 40 tháng lương tối thiểu

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp, hô gia đình

nghèo: 95%, dv kỹ thuật cao =< 40 tháng lương tối thiểu

- Đối tượng còn lại: 80% dv kỹ thuật cao =< 40 tháng lương tối thiểu

12

* Vượt tuyến, không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu:

người bệnh thanh toán cho cơ sở KCB

* Cơ sở KCB không có hợp đồng với BHYT

3 Quyền của người có thẻ BHYT

- KCB nội trú, ngoại trú/ công lập, ngoài công lập (có hợp đồng với BHXH)

- CS KCB ban đầu, chuyển viện phù hợp tuyến, cấp cứu tại cơ sở KCB BHYT

4 Quản lý và sử dụng quỹ BHYT

- 90% quỹ KCB tiền tài trợ, viện trợ

- 10% quỹ dự phòng KCB tiền lời hợp

pháp

5 Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT

5.1 Giữa BHXH với CS KCB

a Theo phí dịch vụ

b Theo định suất

c Theo nhóm bệnh

5.2 Giữa BHXH với người tham gia BHYT

Thanh toán bằng tiền mặt

- Vượt tuyến

- Cơ sở KCB không hợp đồng BHXH

- KCB ở nước ngoài

VI BHYT TỰ NGUYỆN

1 Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng

- Hộ gđ cận nghèo, gđ nông, lâm ,ngư, diêm nghiệp, : 4,5% mức lương tối thiểu (50% NN)

- Học sinh, sinh viên: 3% mức lương tối thiểu ( NN

50%, 30%)

- Đối tượng khác: 4,5% mức lương tối thiểu

20

2 Quyền lợi, thanh toán

- Thẻ BHYT có giá trị sau 30 ngày; DVKT cao sau

180 ngày; thai sản sau 270 ngày; thuốc ung thư,

chống thải ghép sau 36 tháng (50%)

- Thanh toán 80% chi phí KCB nội, ngoại trú (80%

DVKT cao =< 40 tháng lương tối thiểu)

- KCB không đúng tuyến = BHYT bắt buộc

VII THUỐC CUNG ỨNG CHO BHYT

 Thông qua Hội đồng thuốc và điều trị

 Danh mục thuốc thiết yếu

VII.TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC BHYT

1 Khám chữa bệnh đã được NSNN chi trả.

2 Điều dưỡng, an dưỡng

3 Khám sức khỏe

4 Xét nghiệm, chẩn đoán thai

5 Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, KHHGĐ, nạo hút thai, phá thai

6 Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

7 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

8 Chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt

9 KCB phục hồi chức năng

10 Tự tử, tự gây thương tích.

11 Nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

12 KCB các tổn thương do hành vi VPPL của người đó gây ra

13 Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

14 Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

24