Giao trinh nhi 2015

1.2 Phân loại nguyên nhân sốc - Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, phỏng, nhiễm trùng huyết, sốt xuất huyết … - Sốc phân

TRUONG DAI HOC Y KHOA PHAM NGOC THACH

Năm 2015

Giáo trình đại học

Bộ môn Nhi

MỤC LỤC

Chương 1: Cấp cứu 4

CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM 5

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 5

SỐC Ở TRẺ EM 15

HÔN MÊ TRẺ EM 29

HỘI CHỨNG CO GIẬT 2

Chương 2: Sơ sinh 13

SUY HÔ HẤP SƠ SINH 14

SƠ SINH NON THÁNG VÀ GIÀ THÁNG 10

SƠ SINH NON THÁNG 10

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH 23

VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP 38

Chương 3: Bệnh nhiễm trùng 54

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM 55

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Ở TRẺ EM 62

Chương 4: Tim mạch – Khớp 72

SUY TIM Ở TRẺ EM 73

BỆNH THẤP 84

Chương 5: Hô Hấp 90

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 91

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 101

HEN TRẺ EM 108

Chương 6: Thận – Nội tiết 140

HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN Ở TRẺ EM 141

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM 150

NHIỄM TRÙNG TIỂU 155

SUY THẬN CẤP Ở TRẺ EM 163

BỆNH THẬN MẠN Ở TRẺ EM 179

SUY GIÁP Ở TRẺ EM 192

Chương 7: Huyết học 201

HỘI CHỨNG THIẾU MÁU 202

THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ NHŨ NHI 208

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT 216

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 228

GIẢM TIỂU CẦU Ở TRẺ EM 235

Chương 8: Tiêu hóa – Dinh dưỡng - Phát Triển 247

SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM 248

TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM 261

NÔN Ở TRẺ EM 271

ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM 278

NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 288

ĂN DẶM VÀ NUÔI CON KHI KHÔNG CÓ SỮA MẸ 301

SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM 309

THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG 321

Chương 1: Cấp cứu

1 Trình bày được các bước tiếp cận cấp cứu ngừng thở ngừng tim

2 Phân tích được các bước và kỹ thuật trong hồi sức cấp cứu cơ bản

3 Lựa chọn được các dụng cụ và thuốc dùng trong hồi sức tiến bộ

Trước đây thứ tự ưu tiên trong hồi sức là: A, B, C, trong đó thông đường thở (airway), thổi ngạt (breathing), ấn tim ngoài lồng ngực (circulation) Hiện nay theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự đã thay đổi theo thứ tự: C, A, B, trong đó ấn tim sớm ngay từ đầu

 Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực hiện đúng kỹ thuật hơn phổi nghẹt

 Cấp cứu viên dễ chấp nhận

 Hầu hết oxy con người ở phổi, ở nhịp thở cuối nên máu sẽ nhận oxy khi đến phổi

 Không mất thời gian cho làm sạch đường thở, chậm cung cấp máu cho cơ quan sống như khuyến cáo trước đây

Có 2 loại hồi sức:

 Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ

 Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu

1 HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN

Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

1.1 Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim

 Hôn mê: lay gọi không tỉnh

 Lồng ngực không di động

 Không mạch trung tâm

Mạch trung tâm: nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn; trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

1.2 Hồi sức cơ bản

 Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện

 Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

 Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)

 Thông đường thở (Airway)

 Thổi ngạt (Breathing)

Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

a Lay gọi, nếu hôn mê kêu giúp đỡ

 Lay gọi bệnh nhân

 Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ

Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây → Ngừng tim

Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

 Trẻ sơ sinh, nhũ nhi (dưới 1 tuổi)

 Vị trí: xương ức, dưới đường nối 2 vú một

khoát ngón tay (1 cấp cứu viên)

 Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay

(1-8 tuổi), 2 khoát ngón tay (>(1-8 tuổi)

 Kỹ thuật: 1 bàn tay (1-8 tuổi)

 Trẻ > 1 tháng: 15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2

cho 1 cấp cứu viên

Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp

c Thông đường thở

 Ngửa đầu nâng cầm, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ Trong trường hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường thở

 Hút đờm

 Lấy dị vật nếu có:

 Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi

 Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn

Không dùng tay móc mù dị vật vào sâu hơn và làm tổn thương niêm mạc miệng hầu

 Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm

d Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở

 Lồng ngực không di động

 Không cảm nhận được hơi thở BN → Ngừng thở

e Thổi ngạt

 Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả:

 Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi

 Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình thường

 Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút Sau đó đánh giá lại

f Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm

 Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt

 Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt

 Nếu BN vẫn còn ngừng thở ngừng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt

Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo

2 HỒI SỨC TIM PHỔI TIẾN BỘ

Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu

Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

 Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)

 Thông đường thở (Airway)

 Bóp bóng (Breathing)

2.1 Lay gọi, kêu giúp đỡ

 Lay gọi bệnh nhân

 Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ

 Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp

 Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim và bóp bóng có thể đồng thời, vẫn ấn tim trong lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100 – 120 lần ấn tim/phút kèm bóp bóng 10 – 20 lần/phút

Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại

Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - 5 phút): đặt nội khí

quản đường miệng và bóp bóng qua NKQ

 Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FiO2 100%

Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp

 Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên

 Tiêm tủy xương

Trong tình huống cấp cứu ở trẻ < 6 tuổi nếu sau 5 phút không tiêm được tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml, tiêm vào mặt trước, đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát ngón tay) Qua đường tiêm tủy xương sẽ cho thuốc cấp cứu, dịch truyền,máu

 Epinephrine: tác dụng alpha, beta 1, beta 2

- Epinephrine (Adrenaline) 1%00TM

+ Chỉ định: Ngưng tim, rung thất, thất bại phá rung

 Cách pha dd Epinephrine 1%00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrin 1‰ + 9 ml nước cất

 Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1%00 TM Sau khi bơm Epinephrine, bơm 2-5 ml Normalsalin để đẩy thuốc

+ Sau 3 - 5 phút tim chưa đập lại: lập lại liều 2 liều như trên hoặc gấp 10

lần, và lập lại mỗi 3 – 5 phút

- Epinephrine (Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ

+ Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch

+ Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 3-5 ml

+ Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn

 Bicarbonate ưu trương:

 Tim ngừng đập là hậu quả phối hợp toan hô hấp (ngừng thở) và chuyển hóa (chuyển hóa yếm khí do thiếu 02)

 Điều trị toan tốt nhất trong trường hợp ngừng tim là phối hợp thông khí và ấn tim

 Không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp

 Chỉ định:

+ Toan chuyển hóa nặng,

+ Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim + Tăng Kali máu nặng

+ Rối loạn nhịp tim do ngộ độc thuốc trầm cảm 3 vòng

 Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2 ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền Calcium

- Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương

- Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, duy trì 50mg/kg/phút qua bơm tiêm tự động

20- Calcium: tác dụng tăng sức co bóp cơ tim Tuy nhiên, nếu nồng độ canxi trong máu sau tiêm canxi tĩnh mạch có thể gây co mạch vành, thiếu máu cơ tim Không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci

- Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm

- Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm

 Glucose:

- Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)

- Không dùng thường quy vì tăng đường huyết là yếu tố tiên lượng xấu

+ Trẻ < 9 tuổi: cân nặng(kg) = (2 x tuổi) + 9

+ Trẻ > 9 tuổi: cân nặng(kg) = 3 x tuổi

2.8 Gắn monitor nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim)

a Có chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch

 Hoặc máy phá rung tự động: máy pah1 rung tự động dùng cho trẻ > 8 tuổi hoặc cân nặng > 25 kg, có ưu điểm dễ sử dụng, không cần nhiều kinh nghiệm, không dùng trẻ < 1 tuổi)

 Chọn cỡ bảng điện cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn 8 cm, trẻ nhỏ bảng 4,5 cm)

 Đặt bảng điện cực trên ngực: Bảng 1 ở ngay dưới xương đòn P

Bảng 2 ở đường nách giữa T (Nếu không có bảng nhỏ, có thể dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực)

 Tất cả tránh, không đụng vào người bệnh nhân, tắt monitor

 Tạm ngừng ấn tim, bóp bóng

 Liều phá rung:

 Lần đầu 4J/kg (liều trước đây là 2 J/kg)

 Các lần tiếp theo 4J/kg mỗi 2 phút nếu cần

 Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg dung dịch 1%oo khi thất bại 2 lần phá rung

 Amiodaron 5mg/kg TM, có thể lặp lại liều thứ 2

 Tiếp tục ấn tim và bóp bóng nếu còn rung thất, hoặc nhanh thất mất mạch

 Giữ Sp02 ≥ 94%

b Không có chỉ định sốc điện: vô tâm thu (sóng điện tim là đường thẳng) hoặc phân

ly điện cơ (có điện tim nhưng không có mạch trung tâm)

 Thường gặp ở trẻ em

 Tiếp tục ấn tim và bóp bóng

 Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg hoặc 1 ml/kg dung dịch 1/10.000

 Tìm và điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu 02, giảm thể tích, rối loạn Kali máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim

 Xem xét Bicarbonat TM

 Giữ Sp02 ≥ 94%

2.9 Theo dõi sau hồi sức

 Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút

 Sa02 (độ bão hòa oxygen)

 Nhịp tim bằng ECG monitoring

 Khí máu, ion đồ, Dextrotix, X-quang tim phổi

Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo

Khi nào ngừng hồi sức?

Quyết định thời điểm nào ngừng hồi sức trường hợp ngừng thở ngừng tim kéo dài thì khó khăn Tuy nhiên có thể xem xét việc ngừng hồi sức nếu sau 30-60 phút àm tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi đã giải thích thân nhân

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Tình huống: Một bé gái 3 tuổi bị té ao, sau 10 phút được vớt lên, em bất tỉnh, lay gọi không đáp ứng, lồng ngực không di động, không bắt được mạch trung tâm

Câu 1: Các bước cấp cứu cần làm là:

A Hà hơi thổi ngạt Ấn tim ngoài lồng ngực Ngửa đầu nâng cằm

B Ngửa đầu nâng cằm Hà hơi thổi ngạt Ấn tim ngoài lồng ngực

C Ấn tim ngoài lồng ngực Ngửa đầu nâng cằm Hà hơi thổi ngạt

D Ngửa đầu nâng cằm Ấn tim ngoài lồng ngực Hà hơi thổi ngạt

Câu 2: Vị trí ấn tim ngoài lồng ngực ở bé này:

A Trên mũi kiếm xương ức 1 khoát ngón tay

B Trên mũi kiếm xương ức 2 khoát ngón tay

C Trên xương ức, dưới đường nối liên vú 1 khoát ngón tay

D Trên xương ức, dưới đường nối liên vú 2 khoát ngón tay

Câu 3: Tỉ lệ ấn tim thổi ngạt ở trẻ này là:

Đáp án: câu 1 B, câu 2 A, câu 3 C, câu 4 C, câu 5 C

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013) Phác đồ điều trị nhi khoa – ngừng thở ngừng tim

Nhà xuất bản y học, tr 16-23

2 Kleinman M et al (2010) “Part 14: Pediatric advanced life support” American

Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 122 (suppl 3):s876-s908

SỐC Ở TRẺ EM

TS BS Phạm Văn Quang

TTND BS Bạch Văn Cam

MỤC TIÊU (Y6)

1 Phân loại được nguyên nhân sốc ở trẻ em

2 Hiểu được cơ chế sinh bệnh học của sốc

3 Mô tả được cách tiếp cận chẩn đoán trẻ bị sốc

4 Trình bày được các bước điều trị ban đầu một trẻ bị sốc

5 Phân biệt được các dung dịch điện giải và đại phân tử trong điều trị sốc

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả

là giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như: acid lactic, CO2 Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong

1.2 Phân loại nguyên nhân sốc

- Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, phỏng, nhiễm trùng huyết, sốt xuất huyết …

- Sốc phân bố: do dãn mạch, kháng lực mạch máu giảm như shock phản vệ, nhiễm trùng huyết, tổn thương tủy sống

- Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim

- Sốc tắc nghẽn: do giảm đổ đầy thất trong thời kỳ tâm trương gặp trong tràn dịch màng tim, tràn khí tràn dịch màng phổi áp lực

- Sốc phân ly: ngộ độc CO, Methemoglobin máu, thiếu máu nặng

2 SINH BỆNH HỌC CỦA SỐC

Mục đích cơ bản của hệ hô hấp và tuần hoàn là cung cấp oxy cho mô và thải những sản phẩm chuyển hóa của tế bào Khi cung cấp oxy thiếu, sự ly trích oxy cho mô cao từ máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp Khi cung cấp oxy giảm nhiều hơn,

tế bào sẽ chuyển hóa yếm khí để tạo năng lượng và sinh acid lactic Chuyển hóa yếm khí

có thể chỉ duy trì chức năng tế bào tối thiểu, các tế bào thiếu oxy sẽ bị rối loạn và chết đưa đến rối loạn chức năng các cơ quan

2.1 Những thành phần cung cấp oxy mô

Sự cung cấp oxy mô đầy đủ dựa trên:

- Lượng oxy trong máu đầy đủ

- Lưu lượng máu tới mô đủ

- Tương xứng đầy đủ lưu lượng máu cho nhu cầu chuyển hóa của mô

Lượng oxy trong máu được xác định bởi lượng Hb và độ bão hòa Hb với oxy (SaO2)

Lưu lượng máu tới mô đủ được xác định bởi cung lượng tim và sự điều hòa tại chổ của lưu lượng máu tới mô dựa vào nhu cầu chuyển hóa của chúng

Cung lượng tim = thể tích nhát bóp  nhịp tim

Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phân phối oxy cho mô

Khi cung lượng tim giảm gây giảm cung cấp oxy mô, cơ thể điều chỉnh kế tiếp bằng cách thay đổi dòng máu từ cơ quan không quan trọng đến những cơ quan quan trọng Điều này thực hiện nhờ co mạch, làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống nhằm duy trì áp lực tưới máu tới các cơ quan quan trọng và giảm lưu lượng máu ở các cơ quan kém quan trọng hơn như da, cơ, thận, ruột…

Cơ chế khác để duy trì thể tích nhát bóp là tăng sức co bóp cơ tim

2.3 Các giai đoạn của sốc

Sốc là một quá trình diễn tiến liên tục, người ta có thể chia sốc thành 3 giai đoạn: còn bù, mất bù và không hồi phục

2.3.1 Giai đoạn 1: sốc còn bù

Tiền tải Sức co bóp cơ tim Hậu tải

Thể tích nhát bóp Nhịp tim

Cung lượng tim Lượng oxy trong máu (Hb, SaO2)

Oxy mô

Trong giai đoạn này, chức năng của các cơ quan quan trọng (não, tim) còn được bảo tồn nhờ có phản xạ thần kinh giao cảm làm tăng kháng lực hệ thống động mạch, giảm máu tới các cơ quan khác ít quan trọng, hạn chế dự trữ máu của hệ thống tĩnh mạch và làm tăng nhịp tim để duy trì cung lượng tim

Huyết áp tâm thu trong giai đoạn này còn giữ ở mức bình thường, trong khi đó huyết áp tâm trương có thể tăng do tăng kháng lực hệ động mạch

Ngoài ra cơ thể còn tiết ra Angiotensin và Vasopressin làm cho thận giữ muối và nước cải thiện thể tích tuần hoàn

2.3.2 Giai đoạn 2: sốc mất bù

Trong sốc mất bù, tuần hoàn cơ thể không còn được bảo đảm dẫn tới tụt huyết áp

và giảm tưới máu mô Hậu quả là quá trình chuyển hóa theo con đường hiếu khí yếu dần

và chuyển hóa yếm khí chiếm ưu thế để tạo ra năng lượng nhưng cũng không nhiều Chuyển hóa yếm khí tạo ra nhiều acid lactic gây toan Tình trạng toan này nặng hơn do sự hình thành gốc acid carbonic vì ứ đọng CO2 Nhiễm toan sẽ làm giảm sự co bóp cơ tim và rối loạn sự đáp ứng với catecholamine

Chuyển hóa yếm khí còn làm thiếu hụt năng lượng cho sự họa động của bơm Na-K

để duy trì sự cân bằng nội môi Chức năng của các tiêu thể, ty thể và màng tế bào sẽ bị rối loạn nghiêm trọng nếu không có sự cân bằng nội môi này

Sự lưu thông máu chậm kết hợp với những sự thay đổi hóa học tại các mạch máu nhỏ làm cho tiểu cầu dễ bị kết dính và có thể gây ra rối loạn hoạt động của hệ thống kinin- đông máu và gây chảy máu

Ngoài ra có nhiều hóa chất trung gian được giải phóng ở bệnh nhân sốc như histamin, serotonin, cytokin (nhất là TNF, interleukin 1), xanthine oxidase, yếu tố kết đông tiểu cầu và độc tố vi khuẩn

Do hậu quả rối loạn chuyển hóa nặng nề gây giảm tưới máu mô và oxy hóa Máu

bị tập trung lại một vài nơi do hệ thống tiểu động mạch không còn khả năng điều hòa lưu lượng máu trong hệ thống mao mạch Hơn nữa có sự tăng tính thấm thành mạch gây nên hiện tượng thoát dịch từ hệ tuần hoàn ra khoang kẻ Các yếu tố này gây giảm thể tích máu lưu thông

2.3.3 Giai đoạn 3: sốc không hồi phục

Chẩn đoán sốc không hồi phục là chẩn đoán hồi cứu vì trong giai đoạn này, những

cơ quan quan trọng như tim, não bị tổn thương rất nặng và bệnh nhân tử vong cho dù tuần hoàn có thể phục hồi được trở lại trong một thời gian

2.4 Đặc điểm sinh lý bệnh theo nguyên nhân sốc

Bảng 1: Đặc điểm sinh lý bệnh theo nguyên nhân sốc

Nguyên nhân sốc Tiền tải Co bóp cơ tim Hậu tải

Sốc giảm thể tích Giảm Bình thường / tăng Tăng

Sốc phân bố Bình thường / giảm Bình thường / giảm Giảm

2.5 Hậu quả của sốc

Sốc làm giảm tưới máu mô gây thiếu oxy mô, tế bào chuyển hóa yếm khí đưa tới tổn thương nhiều cơ quan:

- Thận: thiểu niệu, hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp

- Phổi: “Shock lung” hay ARDS do tăng tính thấm mao mạch phổi

- Tim: giảm tưới máu cơ tim  giảm sức co cơ tim

- Rối loạn đông máu: đông máu nội mạch lan tỏa

- Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa, hoại tử tế bào gan, tổn thương niêm mạc ruột tăng

nguy cơ nhiễm trùng huyết, hạ đường huyết

- Não: thiếu oxy não

Giảm thể tích máu

Giao cảm:  Ntim, co mạch

Tái phân bố máu

Tăng Angiotensin +

Vasopressin: giữ nước tiểu

Giảm tưới máu kéo dài

Chuyển hóa yếm khí Mediators: cytokine,

histamine, serotonin Kết dính tiểu cầu,

 sự co bóp

cơ tim

Tăng tính thấm mao mạch

 thể tích máu

DIC

Tổn thương các cơ quan

Sơ đồ 2: Hậu quả của sốc

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Công việc chẩn đoán

- Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa

- Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim

- Tiền căn dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt

Thời gian đổ đầy mao mạch: dấu hiệu sớm và nhạy cảm của sốc

Bảng 2: Sinh hiệu bình thường theo tuổi

Tuổi

(năm)

Nhịp thở (nhịp/phút)

HA tâm thu (mmHg)

Mạch (nhịp/phút)

70-90 80-100 90-110 100-120

110-160 95-140 80-120 60-100 Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em:

- Khám toàn diện từ đầu đến chân Đặc biệt chú ý các dấu hiệu như dấu mất nước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban, dấu xuất huyết…

- CTM, Hct, tiểu cầu đếm

- Ion đồ, đường huyết

- Lactate

- Xquang phổi: đánh giá bóng tim và mạch máu phổi

- Nghi sốc nhiễm trùng: PMNB, cấy máu, CRP, chức năng gan thận, TPTNT, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy)

- Nghi sốc tim: ECG, siêu âm tim tìm nguyên nhân hoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim

- Chức năng đông máu: sốc nhiễm trùng, sốc kéo dài, rối loạn đông máu

- Khí máu: suy hô hấp

- Tiểu ít hoặc không có nước tiểu

3.3 Chẩn đoán nguyên nhân sốc

- Sốc phản vệ: xảy ra đột ngột sau khi tiếp xúc dị nguyên như thuốc, thức ăn lạ, côn

trùng đốt, thường kèm đỏ da, nổi mề đay, sưng mắt, sưng môi …

- Sốc mất máu: vết thương đang chảy máu, bệnh sử chấn thương ngực bụng, gãy xương,

ói, tiêu máu, kèm Hct giảm

- Sốc giảm thể tích: tiêu chảy nhiều có dấu mất nước, phỏng nặng, Hct tăng

- Sốc nhiễm trùng:

Lâm sàng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, nếu có tử ban nghĩ não mô cầu Cận lâm sàng: bạch cầu tăng chuyển trái, hạt độc, không bào, CRP tăng, Procalcitonin tăng, cấy máu dương tính

- Sốc SXH: sốc ngày 4-5, xuất huyết da niêm, gan to kèm Hct tăng, tiểu cầu giảm

- Sốc tim:

Lâm sàng: tiền căn bệnh tim, tim nhanh, Gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Cận lâm sàng: Xquang có bóng tim to; siêu âm có bất thường tim hoặc mạch máu lớn, chức năng co bóp cơ tim giảm

- Sốc tắc nghẽn: bệnh cảnh sốc, CVP cao, tràn dịch màng tim hoặc tràn khí tràn dịch

màng phổi

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu của điều trị sốc

- Hồi phục tình trạng tưới máu bất thường

- Cải thiện cân bằng giữa tưới máu và nhu cầu chuyển hóa mô

- Phục hồi chức năng các cơ quan

Mục tiêu của điều trị sốc đạt được khi:

- Chi ấm

- Mạch bình thường, rõ

- Thời gian đổ đầy mao mạch <2 giây

- Huyết áp bình thường

- Tri giác bình thường

- Nước tiểu >1ml/kg/giờ

- Giảm lactate máu

- Giảm toan máu

- ScvO2 >70%

4.2 Nguyên tắc điều trị

- Phác hiện và điều trị sốc sớm

- Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc

- Điều trị nguyên nhân sốc

- Điều trị biến chứng

4.3 Điều trị chống sốc

 Điều trị chung

- Đặt bệnh nhân nằm đầu phẳng, có thể để chân cao để tăng lượng máu về tim

- Thở oxy qua cannulla, cân nhắc đặt nội khí quản thở máy sớm nếu trẻ sốc nặng kèm tím tái, suy hô hấp nặng

- Cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép)

- Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền tĩnh mạch: chọn tĩnh mạch lớn ở chi, dùng kim luồn lớn nhất có thể được, nếu sau 5 phút chưa thiết lập được đường truyền có thể bộc lộ tĩnh mạch ở cổ chân hoặc ở trẻ < 6 tuổi, có thể truyền tủy xương bằng kim 18, tạm thời trong khi chờ bộc lộ tĩnh mạch Riêng ở trẻ sơ sinh thì sử dụng tĩnh mạch rốn

Sơ đồ 3: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí sốc

 Sốc phản vệ:

- Adrénaline 1 ‰ 0,3 ml TB/TDD hoặc 0,01 ml/kg

- Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 6 giờ

- Prométhazine 0,5-1mg/kg TB mỗi 6-8 giờ

 Sốc tim:

- Ngưng dịch

- Dopamine, Dobutamine: 3-10 g/kg/phút qua bơm tiêm

 Sốc giảm thể tích:

Điều trị ban đầu:

- Lactate Ringer hay Normal saline 20 mL/kg/giờ Nếu sốc sâu (mạch = 0 và HA = 0) hoặc sốc do tiêu chảy cấp mất nước nặng, sốc phỏng thì nên truyền nhanh trong 15 phút

Không

(+) (-)

Có

Adrénaline

Dobutamine Dopamine (+)

(-)

- Nếu thất bại, không dấu hiệu quá tải: đại phân tử (Gelatine, Dextran) 20 mL/kg/giờ

- Sốc mất máu: cầm máu và truyền máu toàn phần 10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ truyền máu, tiếp tục truyền Lactate Ringer hay Normal Saline 20ml/kg/giờ

Điều trị tiếp theo:

+ Nếu huyết động học ổn định: giảm liều xuống 10ml/kg/giờ, rồi sau đó giảm dịch

+ Nếu tổng lượng dịch 60 ml/kg và không đáp ứng: nên có chỉ định đo CVP

CVP < 5 cmH2O: tiếp tục truyền ĐPT 10-20 mL/kg/giờ

CVP bình thường (6-10 cmH2O) và không dấu quá tải: test dịch truyền với ĐPT 5ml/kg/30 phút Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVP Nếu đáp ứng, tiếp tục bù dịch Nếu xấu hơn, quá tải thì cho vận mạch Dopamine  Dobutamine

CVP > 10 cmH2O hoặc có dấu quá tải: Dobutamine  Dopamine: 3-10

g/kg/phút

Cách pha Dopamine và Dobutamine:

+ Nếu đang lúc truyền dịch nhanh mà xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, Gallop, ran phổi, gan to nhanh  ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp

 Sốc nhiễm trùng:

- LR hay NS 20 mL/kg/15 phút, lặp lại nếu chưa ra sốc, có thể truyền 60 ml/kg trong 1 giờ đầu Cân nhắc sử dụng dung dịch đại phân tử nếu không đáp ứng với dung dịch điện giải

- Sau khi truyền dịch 40-60 ml/kg mà chưa ra sốc, sử dụng thêm Dopamine 5-10

g/kg/phút

- Nếu vẫn chưa ra sốc, cân nhắc sử dụng Adrénaline đối với sốc lạnh và Norarénaline đối với sốc nóng với liều 0,1-1 g/kg/phút Cần đặt CVP, huyết áp động mạch xâm lấn, ống thông tiểu để hướng dẫn điều trị

- Sử dụng Hydrocortisone liều sinh lý trong trường hợp sốc kháng catécholamine

4.4 Điều trị triệu chứng và biến chứng

- Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 mL/kg hoặc Dextrose 10% 2-5ml/kg TMC

- Toan biến dưỡng nặng: pH <7,2 hay bicarbonate < 12 mEq/l: Natribicarbonate 4,2%

2 mL/kg TMC

- Rối loạn đông máu có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

DIC: truyền huyết tương tươi đông lạnh 10-20 mL/kg

Tiểu cầu < 50.000/mm3: truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5 kg

- Suy đa cơ quan: lọc máu liên tục

Cân nặng BN(kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%

Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số g/kg/phút

4.5 Điều trị nguyên nhân

- Nhiễm trùng huyết: kháng sinh tĩnh mạch

- Sốc mất máu do chấn thương: phẫu thuật cầm máu

- XHTH: bù dịch, bù máu, nội soi cầm máu, ức chế bơm proton hoặc ức chế H2

- Tràn dịch tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim: dẫn lưu giải áp

- Điều trị rối loạn nhịp tim

Tác dụng , ,  tùy theo liều:

<5 g/kg/ph: tăng tưới máu thận ()?

5-10 g/kg/ph: tăng co bóp cơ tim () >10 g/kg/ph: co mạch ()

Dobutamine 2-20 Tác dụng 1>2: tăng sức co cơ tim, ít tăng nhịp tim, dãn

mạch Milrinone 0,4-0,7 Tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và dãn mạch

Adrénaline 0,05-1 Tác dụng >: tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, co mạch Noradrénalin 0,05-1 Tác dụng >: co mạch, tăng nhịp tim, co bóp cơ tim

Thất bại

-

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

Thở oxy Thiết lập đường tĩnh mạch Truyền LR 20 mL/kg 15-60 phút Cải thiện huyết động học

Truyền LR / NS 10-20 mL/kg/giờ x 2-3

giờ và giảm dần tốc độ

Đại phân tử

20 ml/kg/giờ

Xem xét chỉ định đo CVP và thuốc vận mạch

+

Sơ đồ 4: Xử trí sốc giảm thể tích

Tất cả các thuốc vận mạch:

- Tăng nhịp tim, nguy cơ rối loạn nhịp tim: theo dõi monitor nhịp tim trong giai đoạn tăng liều hay khi dùng liều cao

- Không bơm TM trực tiếp, liều lượng phải chính xác nên phải truyền qua bơm tiêm

- Không ngưng thuốc đột ngột do nửa đời sống ngắn 3-5 phút

- Gây co mạch nên phải truyền qua đường TM trung tâm hay TM lớn ở chi

4.6 Theo dõi

- Mạch, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30’ khi sốc và 2-3h trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc

- Lượng nước tiểu mỗi giờ: thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc

- CVP, duy trì CVP từ 6 -10 cm H2O Riêng sốc nhiễm trùng thì duy trì CVP 10-15 H2O

- Hct: SXH, mất máu, duy trì Hct >30%

- Lactate máu, ScvO2, khí máu động mạch

- Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường, tay chân ấm, thời gian

đổ đầy mao mạch < 2”, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ, lactate máu < 2 mmol/L, hết toan máu

5.2 Đặc điểm các dung dịch điện giải và đại phân tử

Bảng 4: Đặc điểm các dung dịch điện giải và đại phân tử trong điều trị sốc

các bệnh lây qua đường máu Albumin 25% Alb 250 g/L Na+ 130

Osmolarity1500 mosm/L

Đắc tiền

Ít, không nguy cơ lây bệnh

Không gây rối loạn đông máu Dextran 40 10% TLPT 40000

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

(Chọn 1 câu đúng)

Câu 1: Các dấu hiệu chẩn đoán sốc, NGOẠI TRỪ:

A Mạch nhanh, nhẹ hoặc không bắt được

B Huyết áp kẹp, tuột hoặc không đo được

C Thời gian đổ đầy mao mạch <2 giây

D Sốc tim do viêm cơ tim

Câu 4: Trong điều trị sốc nói chung, truyền dịch chống sốc là biện pháp được chọn lựa đầu tiên, NGOẠI TRỪ:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bạch Văn Cam (2013) “Sốc“ Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng

I, xuất bản lần thứ 8, Nhà xuất bản Y học, TPHCM, tr 26-31

2 Biarent D, Bourdages M (2006) “Choc cardiogenique” Urgences et soins

intensifs pédiatriques, 2e édition, Masson, pp 167-186

3 Cho CS, Rothrock SG (2008) “Circulatory Emergencies: Shock” Pediatric

Emergency Medicine, Elsevier, Philadelphia, pp 78-93

4 Dellinger RP, Levy MM (2013) “Surviving sepsis compaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2012” Crit Care Med, 41(2),

pp 580-637

5 DeNicola L, Siegel L (2004) “Pediatric Shock” PICU courses, Society of

Critical Care Medicine

6 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (2010) “Chẩn đoán và xử trí sốc” Cấp cứu Nhi

khoa nâng cao, tr 57-102

7 Leclerc F, Lacroix J (2006) “Sepsis et choc septique” Urgences et soins

intensifs pediatriques, 2e édition, Masson, pp 211-240

8 Mackway-Jones K, Molyneux E (2005) “The child in shock“ Advanced

Paediatric Life Support, 4th edition, BMJ books, London

9 McKiernan CA, Lieberman SA (2005) “Circulatory shock in children: an

overview” Pediatrics in review, 26(12), pp 451-460

10 Shekerdemian L (2010) “Acute Circulatory Failure: Pharmacological and

Mechanical Support” Peadiatric Cardiology, 3rd edition, Elsevier,

Philadelphia, pp 239-255

11 Smith LS, Hernan LJ (2011) “Shock States” Pediatric Critical Care, 4th

edition, Elsevier, Philadelphia, pp 364-378

12 Tobin JR, Wetzel RC (1999) “Shock and Multi-Organ System Failure”

Handbook of Pediatric Intensive care, 3rd edition, William & Wilkins, Maryland, pp 324-351

13 Turner DA, Cheifetz IM (2011) “Shock” Nelson Textbook of Pediatrics, 19th

edition, Elsevier, Philadelphia, pp 305-313

HÔN MÊ TRẺ EM

TS BS Phạm Văn Quang TTND BS Bạch Văn Cam

MỤC TIÊU (Y6)

1 Kể được các nguyên nhân gây hôn mê thường gặp ở trẻ em

2 Sử dụng được thang điểm AVPU và thang điểm Glasgow cải tiến trong đánh giá bệnh nhi hôn mê

3 Phân độ được mức độ hôn mê ở trẻ em

4 Trình bày được cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhi hôn mê

5 Trình bày được cách điều trị cấp cứu bệnh nhi hôn mê

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới Đây là một trạng thái bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân với biểu hiện lâm sàng bao gồm rối loạn ở các mức độ khác nhau về ý thức, vận động tự chủ, cảm giác,

có thể còn duy trì hoặc rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp và bài tiết

1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân hôn mê ở trẻ em chủ yếu không do chấn thương, chiếm đến 95% trường hợp, trong khi đó chỉ khoảng 5% trường hợp do tổn thương cấu trúc não Các nguyên nhân hôn mê trẻ em bao gồm:

 Chấn thương: xuất huyết não, dập não

 Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương

 Nhiễm trùng: viêm não, màng não, sốt rét thể não

 Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy

thận

 Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ

 Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp)

 Động kinh

Trong một nghiên cứu về nguyên nhân gây hôn mê trẻ em trong 2 năm

2006-2007 tại bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy 98% trường hợp hôn mê không do chấn thương, trong đó 66% trường hợp do nhiễm khuẩn Các nguyên nhân gây hôn mê không do chấn thương thường gặp bao gồm: nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (25,7%); nhiễm trùng huyết (22,6%); viêm phổi (8,3%); xuất huyết não màng não (7,5%); ngạt nước (5,3%); ngộ độc (3,8%); chuyển hóa (3,8%)

1.3 Tiên lượng

Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ tử vong ở trẻ em bị hôn mê còn cao Tỉ

lệ tử vong là 10-40% ở trẻ hôn mê sau chấn thương và 26-46% ở trẻ hôn mê không do

chấn thương Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm 2006-2007, tỉ lệ tử vong chung của trẻ bị hôn mê rất cao (59%)

Bảng 1: Nguyên nhân thường gặp gây hôn mê trẻ em

Nguyên nhân < 2 tháng 2 tháng – 5 tuổi > 5 tuổi

-

+ ++

+

+ ++

++

2 Rối loạn chuyển hóa:

- Thiếu oxy, thiếu máu não

- Tiểu đường

- Hạ đường máu

- Suy gan, thận, thượng thận cấp

- Tăng, hạ natri máu

- Hội chứng Reye

- Tăng Amoniac máu bẩm sinh

+

- + + +

- ++

+++

+ + + + + +

+++

++

+ + + + +

2 CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ

2.1 Nhận biết trẻ hôn mê

Để chẩn đoán trẻ bị hôn mê, hiện nay người ta thường sử dụng các thang điểm đánh giá AVPU và thang điểm Glasgow cải tiến

2.1.1 Thang điểm AVPU

Alert : Tỉnh táo

Response to Voice : Đáp ứng với lời nói

Response to Pain : Đáp ứng với kích thích đau

Unresponsive : Không đáp ứng

Đây là thang điểm thường dùng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân do đơn giản và dễ áp dụng Khi bệnh nhân không đáp ứng với lời nói và kích thích đau tức là bệnh nhân đã hôn mê Tuy nhiên khi bệnh nhân không đáp ứng với kích thích đau (tương đương với Glasgow khoảng 8 điểm) thì

đã là nặng và cần chăm sóc tích cực

Chúng ta có thể hỏi thêm bà mẹ hoặc người chăm sóc là trẻ có ngủ bất thường, khó đánh thức hay không để xác định trẻ bị hôn mê

2.1.2 Thang điểm Glasgow cải tiến

Bảng 2: Thang điểm Glasgow cải tiến

Tư thế mất vỏ não khi đau

Tư thế mất não khi đau Không đáp ứng

Quấy khóc khi đau Rên rỉ khi đau Không đáp ứng

Điểm Glasgow ≤ 10 điểm : hôn mê

Điểm Glasgow ≤ 8 điểm : nặng

2.1.3 Thang điểm Blantyre

Đối với trẻ nhỏ, người ta có thể thêm sử dụng thang điểm Blantyre

Bảng 3: Thang điểm Blantyre

Trẻ hôn mê nếu điểm tổng cộng < 3 điểm

2.2 Đánh giá mức độ hôn mê

Mức độ hôn mê phụ thuộc vào mức độ rối loạn hệ thống thần kinh trung ương

Thở máy

Rối loạn tim mạch Không Mạch nhanh Tím tái Trụy tim mạch

 Hôn mê mức độ I: hôn mê nông, do ức chế vỏ não lan rộng

- Mất ý thức chưa sâu sắc: kích thích đau còn phản ứng kêu và cử động tay chân

- Phản xạ ánh sáng chậm, phản xạ giác mạc giảm, phản xạ nuốt chậm

- Chưa có rối loạn thần kinh thực vật

 Hôn mê mức độ II: tổn thương lan xuống dưới và vùng gian não

- Mất ý thức hoàn toàn: kích thích đau đáp ứng yếu hoặc không

- Phản xạ ánh sáng rất chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, phản xạ nuốt mất

- Rối loạn thần kinh thực vật nhẹ, thở khò khè, khó thở kiểu Cheyne – Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hòa thân nhiệt

- Có thể có co cứng tay và chân duỗi mất vỏ não

 Hôn mê mức độ III: tổn thương lan xuống cầu não và phần nào xuống tới hành não

- Mất ý thức sâu sắc: không đáp ứng với mọi kích thích

Exposure : khám toàn diện

Tiến hành cấp cứu ngay nếu trẻ có tình trạng suy hô hấp, sốc, hôn mê co giật Sau khi đã điều trị cấp cứu ổn định mới tiến hành đánh giá lại để chẩn đoán nguyên nhân hôn mê của trẻ

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Hỏi bệnh

- Bệnh sử chấn thương  chấn thương sọ não

- Sốt, nhức đầu, nôn ói  viêm não màng não

- Tiêu chảy  mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết

- Co giật  viêm não màng não, động kinh

- Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu  ngộ độc

- Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận

3.1.2 Khám lâm sàng

Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân

 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ

- Huyết áp cao: bệnh lý não cao áp

- Huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ

- Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường

- Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương nặng

 Khám thần kinh

Mức độ tri giác:

- Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em

- Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp trong tụt não

Tìm dấu hiệu chấn thương vùng đầu, cổ

Khám mắt

- Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng

Dãn, cố định một bên: xuất huyết não, tụt não Cần loại trừ dãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt

Dãn 2 bên: tổn thương não nặng hoặc ngộ độc Atropin

Co nhỏ: ngộ độc Phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não

- Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết

- Phản xạ mắt búp bê (+): quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự di chuyển của nhãn cầu (chống chỉ định trong chấn thương cột sống cổ, chấn thương

sọ não):

Nếu cầu não, não giữa bình thường: nhãn cầu di chuyển ngược hướng quay đầu Tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên nghĩa là dấu hiệu mắt búp bê dương tính

Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky

Dấu thần kinh khu trú

- Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ chỉ điểm tổn thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não

Tư thế bất thường

- Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi)

Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

- Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng

- Rối loạn tri giác nhanh

- Phù gai thị (trường hợp cấp có thể không có)

- Đồng tử dãn một hay hai bên

- Phản xạ mắt búp bê

- Dấu hiệu mất vỏ não hoặc mất não

- Nhịp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngưng thở

- Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường là dấu

hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ

Phản xạ gân xương, dấu Babinsky: tăng phản xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn

thương trung ương

Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan

- Da: bầm máu, vàng da, tổn thương da do chấn thương

- Dấu hiệu thiếu máu

- Mùi hơi thở bất thường: bệnh chuyển hóa, ngộ độc

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Xét nghiệm thường qui

- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét

- Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT

- Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thở máy

- Chọc dò tuỷ sống sau khi loại trừ các chống chỉ định:

+ Viêm màng não mủ: dịch đục, áp lực tăng, tăng bạch cầu đa nhân, tăng đạm, glucose giảm

+ Viêm màng não lao: dịch trong hoặc vàng, tăng bạch cầu đơn nhân, tăng nhẹ đạm, glucose giảm nhiều

+ Viêm não: dịch trong, số lượng bạch cầu, đạm, glucose thường trong giới hạn bình thường

+ Xuất huyết màng não: dịch đỏ không đông, tăng áp lực (phân biệt với chạm mạch: dịch đỏ, đông, có khuynh hướng trong dần ở ba chai liên tiếp)

Chống chỉ định chọc dò tủy sống:

- Tăng áp lực nội sọ

- Rối loạn đông máu

- Dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật khu trú kéo dài

- Nhiễm trùng vùng chọc dò tủy sống

- Chống chỉ định tương đối: bệnh nhi đang sốc, suy hô hấp, co giật

3.2.2 Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán

- Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)

- Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu)

- Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận)

- Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi)

- Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)

- CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo

- EEG (động kinh, viêm não Herpes: tổn thương não khu trú thùy thái dương)

3.3 Các dấu hiệu chủ chốt gợi ý chẩn đoán

Được phát hiện qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả một số xét nghiệm ban đầu:

 Hôn mê trong vài giờ kèm kích thích, sốt và ban máu trên da thì nghĩ tới viêm màng não

 Tiền sử có sử dụng Morphin hoặc dẫn xuất Morphin và/hoặc có đồng tử co nhỏ như đinh ghim thì nghĩ tới ngộ độc Morphin

 Hôn mê kèm cao huyết áp thì hướng tới bệnh não cao áp Nhớ loại trừ triệu chứng của tăng áp lực nội sọ

 Hôn mê xảy ra trên một trẻ trước đó vài giờ còn khỏe mạnh thì hướng tới ngộ độc hoặc đột quỵ

 Hôn mê kèm tăng đường huyết thì hướng tới hôn mê tiểu đường

 Sống hoặc đi vào vùng có lưu hành bệnh sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây thì hướng tới bệnh sốt rét

 Hôn mê xảy ra trong hoặc ngay sau khi trẻ bệnh thông thường kèm theo nôn, gan to

và hạ đường máu thì hướng tới bệnh não chuyển hóa

 Hôn mê xảy ra ở trẻ bú mẹ với bệnh sử không rõ ràng, không phù hợp hoặc có các dấu vết sưng bầm trên người thì nghĩ tới trẻ bị xuất huyết nội sọ do ngược đãi

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

 Bảo đảm thông khí và tuần hoàn

 Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh

 Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng

 Điều trị nguyên nhân

4.2 Điều trị ban đầu

4.2.1 Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt

Thông thoáng đường thở là yêu cầu đầu tiên Nếu đường thở bị tắc nghẽn thì

mở thông và duy trì sự thông thoáng đường thở bằng các thủ thuật cơ bản:

- Cố định cổ trước nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ

- Tư thế ngửa đầu nâng cằm hay nằm nghiêng

- Hút đàm nhớt

- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt Tất cả các bệnh nhân bị hôn mê phải được thở oxy để duy trì SaO2  95% sau khi đường thở đã thông thoáng

Tiến hành đặt nội khí quản giúp thở khi bệnh nhân bị suy hô hấp nặng (thất bại với thở oxy, thở không đều, cơn ngừng thở), tăng áp lực nội sọ hoặc hôn mê nặng (Glasgow ≤ 8 điểm)

4.2.2 Đảm bảo tuần hoàn

Tuần hoàn phải được đảm bảo một cách tối ưu để tránh thiếu máu thiếu oxy não Nếu bệnh nhân bị sốc thì truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và sử dụng các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định Tuy nhiên tránh truyền quá nhiều dịch vì có thể gây phù não

và tăng áp lực nội sọ

4.2.3 Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh

Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần chụp CT não

và hội chẩn ngoại thần kinh để can thiệp phẫu thuật

4.2.4 Phát hiện nhanh hạ đường huyết

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm

Nếu đường huyết < 40 mg%, điều trị ngay tình trạng hạ đường huyết:

- Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC

- Trẻ lớn: Dextrose 10% 5ml/kg hoặc Dextrose 30% 2ml/kg TMC

4.2.5 Kiểm soát co giật

- Diazepam 0,2 mg/kg TMC hoặc 0,5 mg/kg bơm hậu môn Nếu còn co giật, có thể lặp lại liều thứ hai sau 5-10 phút, tối đa 3 lần

- Nếu không cắt được cơn giật, có thể dùng Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30 phút

4.2.6 Chống phù não nếu có

- Nằm đầu cao 30o để tạo thuận lợi cho máu từ não về tim

- Hạn chế dịch khoảng 1/2 - 3/4 nhu cầu bình thường

- Thở oxy để SpO2 ≥ 95%

- Tăng thông khí ở bệnh nhân thở máy, duy trì PaCO2 thấp 25-35 mmHg, mục đích co mạch máu não vừa phải để kiểm soát lượng máu lên não Tuy nhiên không nên để PaCO2 < 25 mmHg vì sẽ làm thiếu máu, oxy não

- Thuốc: Mannitol 20% 0,5 g/kg/lần (# 2,5ml/kg/lần) TTM trong 30 phút - 1 giờ,

có thể lập lại mỗi 6-8 giờ

4.2.7 Điều trị một số nguyên nhân khi chưa có kết quả xét nghiệm

- Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương

- Bệnh não cao áp: cần loại trừ nguyên nhân cao huyết áp do do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ trước khi sử dụng thuốc hạ áp

+ Nicardipin truyền tĩnh mạch liên tục 0,5-5 g/kg/phút

+ hoặc Nifédipin ngậm dưới lưỡi 0,1-0,5 mg/kg khi không có Nicardipin

 Furosemide 1 mg/kg TMC

- Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,01 mg/kg TM

- Nghi sốt rét: Artesunate TM

- Nghi viêm màng não (khi có chống chỉ định chọc dò tuỷ sống): Cefotaxim hoặc Ceftriaxon sau khi cấy máu

- Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM

- Hạ sốt bằng Paracetamol 10-20 mg/kg đặt hậu hôn, bơm qua ống thông dạ dày hoặc TTM

- Điều chính nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

4.3.Điều trị nguyên nhân đã được xác định

4.4.Truyền dịch và dinh dưỡng

Truyền dịch:

- 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp

- Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu

- Natri: 3 mEq/ 100 mL dịch, Kali 1-2 mEq/100 mL dịch Dung dịch thường chọn

là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline

 Biến chứng liên quan đến tình trạng hôn mê:

- Giảm thông khí, cơn ngừng thở, ngưng thở

- Viêm phổi hít, xẹp phổi, bội nhiễm phổi

- Rối loạn nhịp tim

- Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc hạ thân nhiệt

- Nhiễm trùng huyết

- Loét da

- Loét giác mạc

 Biến chứng liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê:

- Rối loạn huyết động học

Hội chẩn ngoại thần kinh

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ

Tìm dấu phù não, tăng áp lực nội sọ Nếu có  Điều trị chống phù não

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Câu 5: Điều trị hạ đường huyết, điều nào sau đây KHÔNG ĐÚNG:

A Chích đường ưu trương khi Dextrostix < 40 mg%

B Dextrose 30% có thể sử dụng cho mọi trường hợp hạ đường huyết

C Có thể chích đường ưu trương để loại trừ hạ đường huyết khi không có Dextrostix

D Dextrose 10% 2-5ml/kg TMC

ĐÁP ÁN