1 dr nguyen thanh HIen HN lão khoa VN2010200840

3 GĐ tái nhập viện trong suy tim “sung huyết LS” & ”sung huyết HĐ”• Màu xanh: đường cơ sở giả định của việc tái nhập viện không thể tránh khỏi do diễn tiến bệnh • Màu đỏ: nguy cơ cao ch

KHỞI TRỊ ARNI TRONG SUY TIM MẠN:

TẠI SAO? AI? VÀ KHI NÀO?

(WHY? WHO? AND WHEN?)

BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BV NHÂN DÂN 115

This presentation is prepared with Novartis support References will be provided if required. VN2010200840

DÀN BÀI

– Suy tim: vấn đề cần quan tâm?

– Các thuốc mới điều trị suy tim mạn

– Sacubitril/Valsartan trên BN suy tim mạn – Nghiên cứu PARADIGM

VN2010200840

Suy tim là một vấn đề Y tế công cộng nổi trội và đang ngày càng gia tăng

1 Dickstein et al Eur Heart J 2008;29:2388–442; 2 Go et al Circulation 2013;127:e6–e245; 3 Allender et al Coronary Heart Disease Statistics 2008;

4 Hung et al Hong Kong Med J 2000;6:159–62; 5 Chong et al Eur J Heart Fail 2003; 5: 569–5745; 6 Clinical Practice Guidelines Malaysia 2014

Suy giảm mãn tính

Tử vong

Tình trạng cấp Tiến triển của bệnh

Chức năng và

chất lượng

sống(QoL)

• Suy tim là một bệnh lý mãn tính với những đợt diễn tiến cấp.

• Với mỗi một diễn tiến cấp tính, tổn thương cơ tim đều có vai trò trong sự xấu đi của chức năng thất trái

• Tần suất diễn tiến đợt suy tim cấp sẽ ngày càng tăng làm tăng số lần nhập viện và dẫn tới ử vong

Suy tim là một bệnh tiến triển với bệnh suất và tử suất cao

Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444 – 50 ; Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G

Gheorghiade & Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6

Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6

Adapted from Gheorghiade et al 2005

Tỉ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao mặc dù có nhiều phương pháp

điều trị nhằm cải thiện tử vong

▪ Tỷ lệ sống còn của ST mạn được cải thiện với các điều trị 1

16%

(4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months)

SOLVD-T 1,2

34%

(5.5% ARR; mean follow up

RALES 4

17%

(3.0% ARR; median follow-up of 33.7 months)

Alternative 5

1 McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302;

3 CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13; 4 Pitt et al N Engl J Med 1999;341:709-17;–50;

5 Granger et al Lancet 2003;362:772–6; 6 Go et al Circulation 2014;129:e28-e292;

7 Yancy et al Circulation 2013;128:e240–327; 8 Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402

Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures,

devices and patient management

An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

European Journal of Heart Failure (2019) doi:10.1002/ejhf.1531

▪Consensus recommendation

The 2016 guidelines indicated that empagliflozin should be considered in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) in order to

prevent or delay the onset of HF or prolong life.

The 2019 expert consensus was that canagliflozin and dapagliflozin should also be considered for patients with T2DM and either

established cardiovascular (CV) disease or at high CV risk in order to prevent or delay the onset of and hospitalizations for HF.

At this stage, no specifc recommendations for the use of sodium–glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors in patients with established

Patiromer and ZS-9 may be considered in patients with HF with or without CKD to manage hyperkalaemia In selected patients these

therapies may enable use of MRAs and other renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors (RAASi) in more patients and at higher

doses, but it is not known whether this will improve patient outcomes.

Patiromer and ZS-9 may be considered in selected patients with HF with or without CKD in order to enable up-titration of MRA while

avoiding hyperkalaemia.

▪Sacubitril/valsartan

failure; NP=natriuretic peptide; NPRs=natriuretic peptide

receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system;

SNS=sympathetic nervous system

Với thời gian, tác động của RAAS và SNS dần dần trội lên

RAAS

SNS

Epinephrine Norepinephrine

α1, β1, β2receptors

Co mạch

RAAS hoạt hóa Vasopressin Tần số tim Khả năng co bóp

của tim

Co mạch

Tăng HA Tăng trương lực

giao càm Tiết Aldosterone

Vasopressin Aldosterone

Xơ hóa Phì đại

Cơ chế tác dụng

*Neprilysin substrates listed in order of relative affinity for NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedullin, substance P, bradykinin, endothelin-1, BNP

Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42;

Schrier & Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85; Langenickel & Dole Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9; Feng et al Tetrahedron Letters 2012;53:275–6

Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction J Am Coll Cardiol HF 2017;5:471–82

3240

3922 3883

3663 3579

3018 2922

2257 2123

1544 1488

896 853

249 236

Number needed to treat = 21

McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

LCZ696 (n=4187)

Enalapril (n=4212)

HR (95% CI)

P

Tiêu chí chính 914

(21.8%)

1117(26.5%)

693(16.5%)

658(15.6%)

0.79

McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

ĐỘ AN TOÀN

European Journal of Heart Failure (2018) 20, 963–972

11

Comparative Effectiveness of Sacubitril-Valsartan Versus ACE/ARB Therapy in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

Outcomes and Effect of Treatment According to Etiology in HFrEF

Am Coll Cardiol HF 2019;7:457–65

Systolic blood pressure at baseline in all patients

• Systolic blood pressure, cardiovascular outcomes and efficacy and safety of sacubitril/valsartan (LCZ696) in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction: results from PARADIGM-HF European Heart Journal (2017) 38, 1132–1143

Suy tim và bệnh kết hợp

17,1%12,6%

34,6%

37,4%

Chúng ta nên dùng ARNI ngay trong giai đoạn nằm viện sau suy tim cấp?

ESC 2016

JAMA Cardiology Published online December 11, 2019

3 GĐ tái nhập viện trong suy tim (“sung huyết LS” & ”sung huyết HĐ”)

• Màu xanh: đường cơ sở giả định

của việc tái nhập viện không thể tránh khỏi (do diễn tiến bệnh)

• Màu đỏ: nguy cơ cao cho tái nhập

viện

• Màu vàng: giai đoạn cao nguyên có

nguy cơ thấp hơn

3 giai đoạn tái nhập viện:

XV): sung huyết tồn lưu hoặc tái phát

đổ đầy thất (BN có tăng cân nhưng không quá tải thể tích → theo dõiHA)

➢ GĐ cuối: sung huyết kháng trị

Heart Failure - A Companion to Braunwald’s Heart Disease 3E

Nghiên cứu TRANSITION và PIONEER-HF giải quyết câu hỏi mấu chốt trong điều trị suy tim cấp

• Nghiên cứu PIONEER-HF và TRANSITION chứng minh hiệu

quả, độ an toàn và dung nạp khi khởi trị sớm với

Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim1-3

• Ổn định sau giai đoạn mất bù1

• BN suy tim mới được chẩn đoán (de novo)1

• Đã dùng bất cứ liều ACEi/ARB trước đó hoặc chưa dùng

ACEi/ARB1

Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 2 Pascual-Figal et al ESC Heart Fail 2018;5(2):327–368 3 Wachter R, et al Poster presented at: ESC

Congress 2018; August 25-28, 2018; Munich, Germany.

19

Nghiên cứu PIONEER-HF và TRANSITION

1.Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 2 Velazquez EJ, et al Am Heart J 2018;198:145-151

3 Pascual-Figal D, et al ESC Heart Fail 2018;5(2):327-336.

20

PIONEER-HF Sacubitril/Valsartan vs enalapril (n=887) Khởi đầu trước xuất viện 1,2

TRANSITION Nghiên cứu nhãn mở Sacubitril/Valsartan (n=1,002)

Khởi đầu trước so với sau xuất viện 3

Tiêu chí chính Thay đổi mức NT-proBNP so với ban đầu Tỷ lệ BN đạt liều mục tiêu 200mg

2 lần/ngày sau 10 tuần

Tiêu chí phụ

• Tỷ lệ thay đổi trên NT-proBNP; các dấu

ấn sinh học của sức căng cơ tim, xơ hoá/tái cấu trúc cơ tim, viêm và tưới máu/tổn thương mô

• Độ an toàn

• Tỷ lệ BN đạt 2 mức liều (100mg hoặc 200mg 2 lần/ngày)

• Tỷ lệ BN ngưng thuốc vĩnh viễn do tác dụng ngoại ý nghiêm trọng sau 10 tuần

Thăm dò Cộng gộp biến cố lâm sàng nghiêm trọng

Hoàn thiện các bằng chứng về sử dụng Sacubitril/Valsartan nội viện và cách chỉnh liều

Wachter R, et al Poster presented at: ESC Congress 2018; August 25-28, 2018; Munich, Germany 2 Pascual-Figal D, et al Poster presented at:

AHA Congress 2018; November 10-12, 2018; Chicago, USA

Khởi trị với Sacubitril/Valsartan trước xuất viện là an toàn và dung nạp tốt, giúp giảm nồng độ các

dấu ấn sinh học về sức căng thành tim và tổn thương cơ tim, cho thấy lợi ích về sinh bệnh học trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 1

TRANSITION – Tóm tắt

• TRANSITION cung cấp bằng chứng về độ an toàn và dung nạp khi khởi trị sớm với Sacubitril/Valsartan

cho bệnh nhân suy tim sau đợt cấp 1

• 50% BN đạt liều mục tiêu Sacubitril/Valsartan 200mg 2 lần/ngày sau 10 tuần Tại tuần 10, hơn 86% BN đạt được điều trị với bất cứ liều nào Sacubitril/Valsartan

• Độ an toàn và dung nạp tương đương ở 2 nhóm

Dấu ấn sinh học (NT-proBNP và hs-TnT)

• Ở nhóm khởi trị với Sacubitril/Valsartan trước xuất viện, mức NT-proBNP và hs-TnT nhanh chóng giảm

đáng kể so với ban đầu 2

• Mức NT-proBNP và hs-TnT giảm thêm nữa ở tuần 4 và tuần 10 so với thời điểm ban đầu, và không khác biệt giữa 2 nhóm 2

so với ACEi trên nhóm BN sau nhập viện vì suy tim cấp, ổn định huyết động

nhập viện, dùng dụng cụ hỗ trợ thất (LVAD), chờ ghép tim Trong đó, chủ yếu giảm nguy

cơ tử vong và tái nhập viện

ổn định về huyết động là an toàn tương tự enalapril

Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851

Am Heart J 2018;198:145-151.

Sacubitril/Valsartan so với ACEi trên nhóm BN sau nhập viện vì suy tim cấp

ĐỒNG THUẬN MỚI CỦA SUY TIM CHÂU ÂU – HOA KỲ

• Sacubitril/ Valsartan được khuyến nghị

thay vì ACEi hoặc ARB cho BN nhập viện

vì suy tim

• Sacubitril/ Valsartan có thể được khởi trị

trước đó

Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: PARAGON-HF

Business Use Only

24

2019, at NEJM.org

DOI: 10.1056/NEJMoa1908655

Business Use Only

25

Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: PARAGON-HF

▪2019, at NEJM.org DOI: 10.1056/NEJMoa1908655

▪Effects of Sacubitril-Valsartan Versus Valsartan in Women Compared With Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Circulation 2020;141:338–351

Prior Heart Failure Hospitalization, Clinical Outcomes, and Response to

Sacubitril/Valsartan Compared With Valsartan in HFpEF

26

CONCLUSIONS Recent hospitalization for HFpEF identifies patients at high risk for near-term clinical

progression In the PARAGON-HF trial, the relative and absolute benefits

of sacubitril/valsartan compared with valsartan in HFpEF appear to be amplified when initiated in the high-risk window after hospitalization and warrant prospective

validation.

Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection

Fraction in Heart Failure

Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586

PARAGON-HF - considerations for potential use of sacubitril-valsartan in real-world heart failure with mildly reduced ejection fraction

DOI:https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2019.12.008

combined data from PARADIGM-HF (LVEF eligibility≤40%; n=8,399) and

PARAGON-HF (LVEF eligibility≥45%; n=4,796)

The therapeutic effects of sacubitril/valsartan, compared with a RAS inhibitor alone, vary by LVEF, with treatment benefits, particularly for heart failure hospitalization, that appear to extend to patients with heart failure and mildly reduced ejection fraction These therapeutic benefits appeared to extend to a higher LVEF range in women

compared with men

Kết luận:Sacubitril/Valsartan: TẠI SAO? AI? VÀ KHI NÀO?

– Bệnh nhân Suy tim mạn (NYHA II-IV) và có phân suất tống máu giảm

– Thường được dùng tiếp nối sau điều trị Suy tim truyền thống, thay vào vị trí của

ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể

– BN sau suy tim cấp ổn định:

– Khởi trị với Sacubitril/Valsartan sớm, trước xuất viện, ngay sau khi bệnh nhân

ổn định về huyết động là an toàn tương tự enalapril và giúp bảo vệ bệnh nhân tốt hơn, giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong

Chuyển từ UC RAA sang ARNI không phải là tri liệu thay thế, mà là sự bổ sung ĐT

mới hoàn hảo, tác động vào hệ NP qua ức chế neprilysin.

– BN ST không phải EF giảm: PXTM từ 40-<55%, nữ giới, mới nhập viện vì suy tim trong vòng 30 ngày

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

QUÝ THẦY CƠ VÀ ĐỜNG NGHIỆP

Chân thành cám ơn quý thầy cơ và đồng nghiệp

% BN đạt liều mụctiêu trước so vớisau xuất viện

Nhập viện và tửvong so vớienalapril

.

1 Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 2 Wachter R, et al Poster presented at: ESC Congress 2018;

August 25-28, 2018; Munich, Germany 3 Senni M, et al Eur J Heart Fail 2016;18(9):1193-1202.

Hiệu quả điều trị phân tích theo EF

• Hiệu quả của LCZ696 thống nhất ở mọi phân nhóm bệnh nhân về tiêu chí chính, tử vong tim mạch, nhập viện do suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân

Trong nhóm bệnh nhân dùng các liều khác nhau, nguy cơ biến cố

HR, hazard ratio; CI: confidence interval Vardeny, O et al Eur J Heart Fail 2016;18(10):1228-1234

Hazard ratio Favors sacubitril/valsartan Favors enalapril

Sacubitril/Valsartan: lưu ý khi dùng

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart FailureWith Reduced Ejection Fraction Practical guidance on the use of sacubitril/valsartan for heart failure 2018

Sacubitril/Valsartan: lưu ý khi dùng

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart FailureWith Reduced Ejection Fraction Practical guidance on the use of sacubitril/valsartan for heart failure 2018

Điều trị: liều bắt đầu và liều đích

Tác dụng của sacubitril/valsartan trên tất cả các nhóm tính theo

thời gian từ lần nhập viện cuối

<3 Months 3–6 Months 6–12 Months

>12 Months

.5

No Prior HF Hospitalization

Interaction p = 0.89 Overall

<3 Months 3–6 Months 6–12 Months

>12 Months

.5

No Prior HF Hospitalization

CV, cardiovascular; HF, heart failure

Solomon, S et al., JACC Heart Fail 2016 Oct;4(10):816-22.

• Nhóm BN dùng sacubitril/valsartan giảm ≥ 19% kết cục tiên phát và ≥ 25% nguy cơ tử vong tim mạch so vớinhóm dùng enalapril

• BN lâm sàng ổn định (chưa từng NV do suy tim hay có khả năng NV do suy tim) sẽ đạt được ít hiệu quả từ

sacubitril/valsartan hơn nhóm BN có lâm sàng ít ổn định hơn (triệu chứng suy tim mất bù gần đây)

PARADIGM-HF

Sacubitril/Valsartan giảm tỷ lệ nhập viện trong vòng 30 ngày

CI, confidence interval; HF, heart failure; HR, hazard ratio; Sac/val, sacubitril/valsartan Packer et al Circulation 2015;131:54–61

HR 0.60 (95% CI: 0.38–0.94) p=0.027

Days after randomization

Number of patients at risk

Shown is the Kaplan-Meier estimate of the cumulative probability of a first hospitalization for heart failure during the first 30 days after randomization The analysis at 30 days was prespecified and also represented the earliest time point at which the difference between the sacubitril/valsartan and enalapril groups was statistically significant.

Dữ liệu của nghiên cứu PARADIGM-HF

Sacubitril/valsartan giảm được tỷ lệ tái nhập viện do suy tim và

nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 30/60 ngày

CI, confidence interval; HF, heart failure; Sac/val, sacubitril/valsartan Desai et al., J Am Coll Cardiol 2016;68(3):241-8

21

13.4

30.5

20.3 17.8

HF readmission Sac/val: 104/1074 Enalapril: 175/1302

All-cause readmission Sac/val:294/1059 Enalapril: 391/1283

HF readmission Sac/val: 180/1055 Enalapril: 259/1275

Odds Ratio (95% CI)

Favors sacubitril/valsartan Favors enalapril

30-day all-cause readmission

30-day HF readmission

60-day all-cause readmission

60-day HF readmission

Effect of sacubitril/valsartan treatment on readmission rates after investigator reported HF hospitalization

Compared with enalapril, sacubitril/valsartan treatment significantly decreased the rates of readmission for any cause at 30 days (p=0.031) and readmission for HF at

30 days (p=0.006)

Rates of both all-cause (p-0.045) and HF readmission (p=0.01) at 60 days were also significantly reduced with sacubitril/valsartan versus enalapril

Dữ liệu của nghiên cứu PARADIGM-HF