2 dr nguyen thanh hien HN lao khoa phien toan the VN2010211452

•Năm 2000, một đồng thuận về tái cấu trúc cơ tim ra đời: định nghĩa tử, tế bào và mô kẽ với biểu hiện lâm sàng là sự thay đổi về kích thước, hình dạng và chức năng của tim: -2 loại tái c

TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI TRONG SUY TIM

(Left Ventricular Remodeling in Heart Failure)

BS NGUYỄN THANH HiỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH

NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115

•Hockman và Buckey dùng lần đầu tiên 1982: dùng để mô tả sự thay thế

mô cơ tim hoại tử bằng mô xơ sẹo.

•Cùng thời điểm, Janice Pleffer là nhà nghiên cứu đầu tiên dùng thuật

ngữ tái cấu trúc để miêu tả quá trình tăng diện tích buồng LV trên mẫu

chuột thí nghiệm bị NMCT

•Năm 1990, Pleffer và Braunwald: dùng thuật ngữ này để miêu tả sự thay

đổi hình thái học sau NMCT, đặc biệt là về sự gia tăng khối cơ thất trái

•Năm 2000, một đồng thuận về tái cấu trúc cơ tim ra đời: định nghĩa

tử, tế bào và mô kẽ với biểu hiện lâm sàng là sự thay đổi về kích

thước, hình dạng và chức năng của tim:

-2 loại tái cấu trúc: sinh lý (thích nghi) và bệnh lý

•Sự thay đổi cấu trúc buồng thất kèm với gia tăng thể tích và thay đổi hình

dạng buồng thất, dẫn đến sự thay đổi mô học kết hợp của phì đại cơ

cơ tim, và xơ hóa mô kẽ

Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment Arq Bras Cardiol 2016; 106(1):62-69

S T A T E - O F - T H E - A R T P A P E R: Left Ventricular Remodeling in Heart Failure Current Concepts in Clinical Significance and Assessment J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98–108

Current Understanding of the Pathophysiology of Myocardial Fibrosis and Its Quantitative Assessment in Heart Failure Front Physiol 8:238 doi: 10.3389/fphys.2017.00238

Tái cấu trúc tim: câu chuyện 20 năm

Bảng 1 Các bệnh lý tim mạch gây xơ hóa cơ tim

Dạng xơ hóa Bệnh lý Thay thế bằng mô

xơ

NMCT, Sarcoidosis, bệnh cơ tim nhiễm độc, suy giảm chức năng thận mạn tính

Xơ hóa mô kẽ phản ứng

THA, ĐTĐ, bệnh

cơ tim dãn không

do thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim phì đại,

Sarcoidosis, suy giảm chức năng thận mạn tính

Xơ hóa mô kẽ thấm nhuận

Amyloidosis, bệnh Anderson-Fabry

CƠ CHẾ SLB TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI

Figure Cơ chế tái cấu trúc thất bệnh lý Để đáp ứng lại kích thích sinh lý bệnh như

thiếu máu hay tái tưới máu hay quá tải cơ học, nhiều tiến trình đa tế bào và phân tử học đã góp phần gây nên tái cấu trúc buồng thất:

▪Mất tế bào cơ tim qua sự chết tế bào như hoại tử, chết theo chương trình,

▪Cuối cùng, sự thay đổi về cấu trúc và quá trình vận chuyển ion sẽ dẫn đến kiểu hình gây loạn nhịp

Sinh lý bệnh của

rối loạn chức năng

buồng thất trong

tái cấu trúc cơ tim

Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment Arq Bras Cardiol 2016; 106(1):62-69

CÁC HÌNH THÁI TÁI CẤU TRÚC VÀ TIÊN LƯỢNG

S T A T E - O F - T H E - A R T P A P E R: Left Ventricular Remodeling in Heart Failure Current Concepts in Clinical Significance and Assessment J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98–108

Class I: Normal left ventricle

Class II: Concentric remodeling without hypertrophy

(khối lượng cơ tim bt và bề dầy thành )

Class III: Concentric LVH (khối lượng cơ tim và bề

dầy thành )

Class IV: Eccentric LVH (khối lượng cơ tim và bề

dầy thành bt)

▪Nguy c ơ tử vong và nhập viện do suy

LVEDV và LVESV

▪ĐT thoái triển LVH, cải thiện TV

Điều trị suy tim dựa trên kiểu hình tái cấu trúc tim

ACE, angiotensin converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blockers; CAD, coronary artery disease; EF, ejection fraction; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; LV, left ventricular;

LVEDP, left ventricular end-diastolic pressure

1 Rodrigues PG, et al Am J Physiol Heart Circ Physiol 2016;310(11):H1402-22

2 Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction (J Am Coll Cardiol 2020;76:719–34

HFpEF

Pathophysiology

• Eccentric hypertrophy

• Extracellular matrix remodeling

• Extracellular matrix remodeling

• Oxidative stress

• Increased cardiomyocyte stiffness

• Energetic abnormalities

• Inflammation and endothelial dysfunction

Therapeutic options for

HFpEF are being explored

• Cardiac resynchronization therapy

• Left-ventricular assist device (?)

Myocardial ischemia CAD

Diabetes Hypertension Obesity Ageing

HiỆU QuẢ TĂNG LiỀU THUỐC PHỤ THUỘC VÀO HÌNH THÁI

TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI

Patients with HFrEF with concentric hypertrophy have a clinical and biomarker phenotype that is

distinctly different from those with eccentric hypertrophy Patients with concentric hypertrophy may not experience similar beneft from up.-titration of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin

receptor blockers and beta-blockers compared to patients with eccentric hypertrophy

Điều trị và đảo ngược quá trình tái cấu trúc trong suy tim EF giảm

• ACEI và ức chế beta (đối vận thần kinh thể dịch ) làm giảm hay đảo ngược quá trình tái cấu trúc, theo tuần tự, và cả hai thuốc này đều cải thiện sống còn của BN HFrEF.

• Hiện nay, ARNI là chỉ định Class 1 cho điều trị BN HFrEF

• ARNI so sánh với Enalapril trong nghiên cứu PARADIGM-HF:

• Đều dẫn đến sự giảm đáng kể mức NT-proBNP

• Cả nghiên cứu PARADIGM-HF hay các nghiên cứu trước đó, lẫn nghiên cứu PIONEER-HF: chỉchứng tỏ hiệu quả của sacubitril-valsartan hơn Enalapril trong giảm mức peptid bài niệu ở BN HFrEF nhập viện do suy tim, chứ không đánh giá hiệu quả của ARNI trên cấu trúc và chức năngtim

• Do đó, cho đến nay vẫn còn thiếu dữ liệu chứng minh để đánh giá bằng cách nào ARNI cải thiệnkết cục ở BN HFrEF

JAMA Published online September 2, 2019

Điều trị tái cấu trúc tim bằng thuốc

3240

3922 3883

3663 3579

3018 2922

2257 2123

1544 1488

896 853

249 236

Number needed to treat = 21

McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

Mục tiêu

suất tống máu giảm với sacubitril/valsartan có cải thiện độ cứng động mạch chủ trung tâm và tái cấu trúc cơ tim so với enalapril hay không

– Thay đổi từ ban đầu đến tuần 12

• Dấu ấn sinh học: NTproBNP

• Cấu trúc tim: Thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái, chỉ

Tiêu Chuẩn nhận vào và loại trừ

Nhận vào

cáo với liều ổn định

Hg tại lúc phân nhóm

Loại trừ

hoặc phân nhóm ngẫu nhiên

không đầy đủ

Chỉ số Zc cao hơn chứng tỏ cơ tim đờ nhiều hơn và tăng tải tâm thất, giá trị tham khảo

cho nam 70t là 250 dyne × s/cm

Zc giảm với sacubitril-valsartan và tăng với enalapril: sự khác biệt nhóm trong thay đổi

này từ giai đoạn đầu nghiên cứu thì không có ý nghĩa thống kê

JAMA doi:10.1001/jama.2019.12843

đầu đến tuần 12 theo các nhóm điều trị

-3 -4 -5 -6 -7 -8

0 -1 -2

2 1

+0.6 Sacubitril/Valsartan Enalapril

-3.2 -5.2

p=0.02

Thể tích cuối tâm trương thất trái

-3.3 -4.9

p=0.045

Thể tích cuối tâm thu thất trái

-2.2

p=<0.001 Thể tích nhĩ trái

Tiêu chí phụ: Thay đổi về cấu trúc tim từ

ban đầu đến tuần 12 theo các nhóm điều trị

Prospective Study of Biomarkers, Symptom Improvement and Ventricular Remodeling During Entresto Therapy for Heart Failure

Kristin M Williamson PharmD 3 , and Scott D Solomon MD 8

on behalf of the PROVE-HF Investigators

1 Massachusetts General Hospital, 2 Baim Institute for Clinical Research, Boston, MA, USA; 3 Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ, USA; 4 University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS, USA;

5 Duke University Medical Center and Duke Clinical Research Institute, Durham, NC, USA; 6 University of California, San Diego School of Medicine, San Diego, CA, USA; 7 Detroit Medical Center, Detroit, MI, USA;

8 Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA

GLCM/LCZ/0440 / Aug.2019 / expiry Aug.2020

Mục tiêu nghiên cứu:

• Tiêu chí chính:

– Mối tương quan giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP và tái cấu trúc

cơ tim trong 12 tháng qua đó xác định vai trò Sacubitril/valsartan

1) Phân suất tống máu thất trái (LVEF)

2) Chỉ số thể tích cuối thì tâm trương thất trái (LVEDVi)

3) Chỉ số thể tích cuối thì tâm thu thất trái (LVESVi)

4) Chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVi)

5) Tỷ lệ E/e'

Januzzi JL, Butler J, Fombu E, et al; Am Heart J, 2018;199:130-136.

Tiêu chuẩn nhận vào

• Trên 18 tuổi

• Bệnh nhân có suy tim EF giảm có triệu chứng đủ điều kiện sử dụng S/V, điều trị tiêu chuyển

• Phân độ chức năng NYHA II, III, hoặc IV

• LVEF ≤40% trong vòng 6 tháng trước dựa trên bất kì khảo sát nào, và không có bản dữ liệu nào ghi nhận EF >40%

• Liều lợi tiểu quai ổn định trong 2 tuần trước khi nghiên cứu bắt đầu

• Đủ thời gian washout (ngưng thuốc) các thuốc nghiên cứu khác trước khi bắt đầu nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

• Tiền căn mẫn cảm/ dị ứng hoặc có chống chỉ định ACEis, ARBs, hoặc ức chế neprilysin

• Tiền căn phù mạch

• Sử dụng đồng thời ACEi, nesiritide, aliskiren, hoặc thuốc có ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc nghiên cứu

• Hiện tại hoặc đang điều trị trước đó với sacubitril/ valsartan

• Tham gia vào thử nghiệm lâm sàng khác trong vòng 30 ngày kể từ khi sàng lọc

• Không đủ thời gian washout (ngưng thuốc) các thuốc nghiên cứu khác trước khi bắt đầu nghiên cứu

Tiêu chí chính: Thay đổi Nồng độ NT-proBNP

tương quan cải thiện tái cấu trúc cơ tim

Thời điểm N

Median NT-proBNP (25th, 75th percentile),

Đảo ngược tái cấu trúc cơ tim tăng LVEF>=13%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

LVEF

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

B L

-8.67 -15.29

tại tháng 12

JAMA doi:10.1001/jama.2019.12821

BL, baseline; mL, milliliter; LA, left atrial; LAVi, left atrial volume index; E/e’, ratio of early diastolic filling velocity and early diastolic mitral annular velocity; LVMi, left ventricular mass index.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

LAVi

Đảo ngược tái cấu trúc cơ tim giúp LVMi giảm

0 2 4 6 8 10 12 14

(mean -16.00 g/m 2 ; P<.001)

Phân nhóm quan tâm

Suy tim mới khởi phát và/ hoặc chưa sử dụng

ACEi/ARB (N=118)

Thông số LS Mean change,

BL to 12 months (95% CI) LVEF (%) +12.8 (+11.05, +14.5)

LVEDVi (mL/m 2 ) -10.99 (-12.21, -9.77)

LVESVi (mL/m 2 ) -14.32 (-15.67, -12.97)

LAVi (mL/m 2 ) -7.23 (-7.97, -6.50)

E/e’ -0.46 (-1.32, +0.40); P =NS

• Đảo ngược tái cấu trúc cơ tim là tương đương trong mỗi phân nhóm quan tâm

• Sử dụng sớm ARNI mang lại lợi ích sớm cho bệnh nhân

• Tất cả P <0.001 trừ khi có ghi chú

*NT-proBNP < 600 pg/mL if not hospitalized or < 400 pg/mL if hospitalized within the past 12 months; BNP < 150 pg/mL if not hospitalized or < 100 pg/mL if hospitalized for HF within the past 12 months; BL, baseline; LS, least-square; LVEF, left ventricular ejection fraction; LVEDVi, left ventricular end-diastolic volume index; mL, milliliter; LAVi, left atrial volume index; E/E’, ratio of early diastolic filling velocity and early diastolic mitral annular velocity; NP, natriuretic peptide.

JAMA doi:10.1001/jama.2019.12821

CXA1 MMP2/9 EGFR

KS6A1 MK01/03

FAK1

AKT1/3 NOS3

BAX BAD BCL2

Tại sao Sac/val cải thiện tái cấu trúc tim bằng cách ức chế

chết tế bào cơ tim và phì đại?

HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN LÊN TÁI CẤU TRÚC TIM: PHÂN TÍCH GỘP

Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis J Am Heart Assoc 2019;8:e012272 DOI:

10.1161/JAHA.119.012272

HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN LÊN TÁI

CẤU TRÚC TIM: PHÂN TÍCH GỘP

ARNI cải thiện rõ rệt kích thước và sự phì đại thất trái so với ACEI/ARB ở BN HFrEF, ngay cả sau thời gian theo dõi ngắn hạn BN đạt được ích lợi hơn về mặt đảo ngược sự

tái cấu trúc khi điều trị với ARNI sớm nhất có thể và duy trì ít nhất 3 tháng

Thay đổi LVEF, LVEDVi, và LVESVi tương ứng với

sự thay đổi NT-proBNP

JACC Heart Fail 2019 Sep;7(9):782-794 doi: 10.1016/j.jchf.2019.06.004.

KẾT LUẬN

• Ở BN HFrEF, tái cấu trúc tim dẫn đến thay đổi bất lợi trên cấu trúc và chức năng

tim, bao gồm dãn thất trái tiến triển và giảm chức năng co bóp

• Tái cấu trúc tim là bệnh sinh chính của HFrEF Hiệu quả của can thiệp bằng

thuốc trên tiến trình tái cấu trúc được chứng minh bằng hiệu quả điều trị trên kết

cục lâm sàng, được đánh giá bằng những thử nghiệm lâm sàng ở BN HFrEF

• ARNI có thể cải thiện dung tích chức năng và đảo ngược tái cấu trúc ở BN

HFrEF ARNI có hiệu quả nhanh lúc ban đầu, và nhiều thay đổi nổi bật hơn xảy ra theo thời gian Mối quan hệ giữa LVEF và EDD định nghĩa bởi ước lượng đường

cong có thể phản ánh cơ chế tác dụng của ARNI.

• Những kết quả hiện tại gợi ý rằng BN có thể đạt được lợi ích nhiều hơn trong đảo ngược tái cấu trúc tim nếu được điều trị càng sớm càng tốt với ARNI và duy trì ít

nhất 3 tháng

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

QUÝ THẦY CƠ VÀ ĐỜNG NGHIỆP

Chân thành cám ơn quý thầy cơ

và đồng nghiệp

PHÂN LOẠI LVH

• PL giải phẫu học do Ganau và cs(1992) dựa vào SAT hình thái thất T và khối lượng cơ thất T

• Hình thái thất trái được quyết định bởi bề dầy thành tương đối (RWT) : Relative wall

thickness = (2 x PWTd) / LVIDd

(PWT: bề dày thành sau, khoang buồng LV TÂM TRƯƠNG)

• RWT > 0,42: phì đại thất T đồng tâm.

• RWT < 0,32 với tăng khối lượng cơ thất T là chỉ điểm của LVH lệch tâm

• Phân loại này còn dùng để phân biệt phì đại cơ tim sinh lý, với đặc điểm tăng nhẹ khối lượng

cơ thất T và chỉ số RWT trong khoảng 0,32 – 0,42.

• Khối lượng cơ thất T được đo tốt nhất dựa trên quy tắc Simpson’s hiệu chỉnh và theo tỉ lệ với diện tích bề mặt cơ thể

Rader F, Victor RG In Heart failure: A Companion to Braunwald’s Heart Disease; 3 rd ed, 2016, Elsevier: 361-375

The segments of the outmost ring highlight pathophysiological processes implicated by reverse left ventricular remodeling, in particular clinical

settings that comprise the middle ring Reproduced with permission from

Hellawell et al (16) ALM ¼ acute lymphocytic myocarditis; AVR ¼ aortic valve replacement; CPAP ¼

continuous positive airway pressure; CRT ¼ cardiac resynchronization therapy; CSD ¼ cardiac support device; LVAD ¼ left ventricular assist device; LVEF ¼ left ventricular

ejection fraction; MVR ¼ mitral valve repair/replacement; RAAS ¼

reninangiotensin-aldosterone system

Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction (J Am Coll Cardiol 2020;76:719–34

open-label randomized pilot TRED-HF (Withdrawal of Pharmacological Treatment for Heart Failure in Patients With

Recovered Dilated Cardiomyopathy) trial,

Sequence of events from cardiac injury to cardiac dysfunction.

Tử vong hoặc nhập viện do suy tim trong 12 tháng

Bệnh nhân giảm NT-proBNP và LVESVi nhiều nhất trong 6 tháng có tỷ lệ

tử vong hoặc nhập viện do suy tim thấp nhất trong 12 tháng

Định nghĩa tái cấu trúc tim

• Tái cấu trúc tim được xác định là các thay đổi về mặt hình thái

• Tái cấu trúc tim có thể đo lường được qua sự thay đổi các đường kính

đầu đến tuần 12 theo nhóm điều trị

*Secondary outcome

Nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim gia tăng cùng với

sự gia tăng của LVEDV và LVESV

Rader F, Victor RG In Heart failure: A Companion to Braunwald’s Heart Disease; 3 rd ed, 2016, Elsevier: 361-375

LỢI ÍCH CỦA THOÁI TRIỂN LVH

Tại sao Sac/val cải thiện tái cấu trúc tim bằng cách ức chế

chết tế bào cơ tim và phì đại?