Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 4,5,6

Nói theo kinh điển, lối vào lý tưởng trên những răng cửa dưới còn nguyên vẹn luôn nên mở rộng về phía lưỡi để có thể thấy được lỗ tủy thứ hai.. Như vậy, cần phải thay đổi quan điểm so vớ

Tác giả:Bùi Quế Dương

https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/

Phần 4

MỞ LỐI VÀO TỦY

Hoàn tất việc mở lối vào tủy đòi hỏi đầu tiên là để sửa soạn ống tủy Việc sửa soạn làm sao để định vị và vào được hết tất cả những ống tủy hiện diện sẵn trên răng Chúng phụ thuộc vào những yếu tố sau :

- Kích thước của buồng tủy

- Tuổi của răng

- Miếng trám trên răng

- Lối vào buồng tủy ngắn hay dài

- Vị trí của răng

- Giải phẫu của răng

- Và bệnh lý ngà, tủy

Mở lối vào đúng, tạo sự dễ dàng cho việc sửa soạn ống tủy, cũng như trám bít ống tủy kín chặt

Mở lối vào tủy được hoàn tất có thể chấp nhận được khi đạt được những đặc tính sau :

1) Tất cả những miếng trám sai và sâu răng được lấy đi để phần cấu trúc răng còn lại được chắc chắn

2) Sàn tủy thấy rõ và tất cả những lỗ tủy đều xác định được rõ ràng

3) Buồng tủy được lấy sạch tất cả những điểm vướng, men và ngà, từ đó hội nhập được với từng lỗ tủy

4) Lối vào sẽ tạo điều kiện cho mỗi dụng cụ tới trực tiếp lần lượt từng ống tủy, tối ưu hơn là lối vào tạo cho mỗi dụng cụ tới được 1/3 chóp dễ dàng

5) Sửa soạn lối vào sao để dụng cụ giảm tối thiểu độ xoắn cũng như làm lủng ống tủy Trường hợp ống tủy cong nhiều có thể đòi hỏi lối vào thẳng tới điểm cong để có thể định vị lại những vị trí không bình thường và tạo sự an toàn trong việc sửa soạn ống tủy

6) Ở răng người già, buồng tủy thường nhỏ, khó xác định lỗ tủy Làm sao giảm thiểu được nguy cơ lủng, chúng ta nên tháo bỏ đê cao su để thấy rõ được sự liên quan với những răng bên và chụp phim tia X để có thể xác định được tiến trình lối vào đúng

7) Để tránh lủng sàn tủy, chúng ta có thể đo độ dài của mũi khoan tương ứng trên phim từ mặt nhai tới trần tủy

(A) Điều chỉnh chiều dài của mũi khoan (B) Xác định độ sâu của mũi khoan trên thước đo (C) Xác định lại độ sâu làm việc của mũi khoan trước khi sử dụng

8) Mặt nhai ở những răng sau (cối lớn) bớt chiều cao từ 1 – 2mm để giảm thiểu chấn thương khớp cắn, phòng ngừa bể múi răng và cho phép răng di động trong khi điều trị N.N Miếng trám kết thúc được chọn lọc để thích hợp với chức năng nhai cũng như vấn đề thẩm mỹ

I Lối vào tủy trên những răng cửa còn nguyên vẹn

Bệnh lý ở những răng cửa loại này thường do nguyên nhân chấn thương có thể chấn thương khớp cắn, chỉnh nha hay bệnh lý tủy không rõ nguyên nhân và thường mão răng còn nguyên vẹn Mở lối vào tủy trên những răng này thường được xác định rõ dựa trên sách vở một cách lý tưởng và dựa trên những tiêu chuẩn có sẵn Mặc dù vậy, chúng nên được bảo tồn khi mà đa số những răng này không đòi hỏi phục hồi toàn diện

Lỗi chung của nhà lâm sàng là đặt lối vào ngay hoặc gần cingulum Như vậy ta nên tránh vì 3 lý do sau :

Theo lý thuyết, phần lớn vị trí lý tưởng của lối vào tủy trên những răng phía trước là ngay tại bờ cắn Áp dụng lâm sàng một cách hoàn hảo cho lối vào tủy là ngay tại bờ cắn trên những răng bị mòn ở những răng cửa dưới, trên những răng bị bể vỡ bờ cắn hay ở những răng phải phục hồi toàn diện hay những phục hồi dán bờ cắn

Nói theo kinh điển, lối vào lý tưởng trên những răng cửa dưới còn nguyên vẹn luôn nên mở rộng về phía lưỡi để có thể thấy được lỗ tủy thứ hai Nhưng dù sao, nhà lâm sàng nên nhớ là những răng này phải phục hồi lại toàn diện Tóm lại, lối vào tủy ở những răng cửa dưới không nên giới hạn thu hẹp để có thể ảnh hưởng xấu đến chất lượng điều trị tủy

II Mở lối ở những răng có miếng trám nhỏ hoặc bị sâu răng

Răng có hiện diện những miếng trám như Amalgan – Composite hay Inlay nên tháo bỏ hết để xác định răng có thể tái tạo được và cũng như không bị lấp bởi bất cứ một vết sâu tái phát nào hoặc những đường nứt bị che khuất

Có nhiều miếng trám hiện diện trên lâm sàng có thể chấp nhận được, nên giữ lại và mở lối vào tủy qua những miếng trám này và dùng để làm mốc cho các nút chặn khi đo chiều dài, tiết kiệm được thời gian và cuối cùng dễ đặt đê cũng như đặt miếng trám tạm Nhưng tiếc thay, thực hiện như vậy không những chỉ ảnh hưởng tới chất lượng việc điều trị tủy mà còn luôn che dấu nguy cơ lủng, nứt bể, miếng trám bị hở,

không khít chặt gây sâu răng tái phát và cả những ống tủy phụ bị che khuất

Mặt khác, còn những ý kiến cho rằng nên giữ lại những miếng trám còn vững chắc, miễn không gây trở ngại cho việc mở tủy cũng như xác định lỗ tủy, sửa soạn ống tủy và khi trám kết thúc người ta mới tháo bỏ toàn diện miếng trám cũ

III Tạo lối vào trên những răng :

* Răng có miếng trám lớn toàn diện

Trên răng có một miếng trám toàn diện luôn luôn thay đổi sự cân xứng giữa thân và chân răng cũng như trục thẳng đứng Từ đó, ta khó xác định vị trí ống tủy trên các phía mà chúng ta thường áp dụng Các nhà lâm sàng khó thấy được buồng tủy trên phim tia X hay trên lâm sàng: sàn tủy thường bị tổn thương bởi những vết đục, khoan đưa tới nguy cơ lủng sàn Các lỗ tủy trở nên khó định vị Mở tủy qua phần thân răng có miếng trám toàn diện có nhiều nguy cơ không thể lường trước được

Tác giả yêu cầu chúng ta loại bỏ bất cứ thân răng nào trám sai sót trước khi thực hiện điều trị N.N Và mục tiêu chính của chúng ta là bảo

tồn giữ lại răng chứ không phải giữ lại miếng trám Nhưng tiếc thay,

một số nhà lâm sàng đã cố giữ lại mặc dù phải tìm tòi, áp dụng những kỹ thuật khó khăn để rồi khó tiên lượng những nguy cơ sẽ tới với họ trong lúc điều trị

* Răng ở vị trí lệch lạc

Những răng ở vào vị trí lệch lạc, khi cần thực hiện điều trị N.N sẽ gây nhiều khó khăn khi chúng ta áp dụng việc mở tủy theo đúng chuẩn mực, bài bản dễ đưa tới những thất bại Như vậy, cần phải thay đổi quan điểm so với thực tiễn để có được một lối vào trực tiếp và những dụng cụ tới hết chiều dài ống tủy cũng như việc bảo tồn được mô răng Như một số trường hợp cụ thể sau :

(A) (B) (C)

(A) R31 ở vị trí lệch ngoài, nếu mở mặt trong theo kinh điển, không thể áp dụng được vì kẹt R41

(B) R31 được đặt đê

(C) R31 mở tủy từ mặt môi, cây trâm trực tiếp đi hết chiều dài làm việc

R16 lệch ngoài, khuyết cổ răng ăn sâu vào gần 1/2 bề dày của 2 chân ngoài Đường vào tủy tốt nhất là tại vị trí mặt môi

Những trường hợp đang sửa soạn cùi răng

Trâm đi hết chiều dài

làm việc Trám bít bằng 1 cây côn GP có số và độ thuôn

tương ứng với số trâm sau cùng SSÔT

R11, R21 điều trị N.N hoàn tất

Trường hợp thường xảy ra trong khi sửa soạn cùi răng, nhất là răng cửa trên phía trước để bọc mão kim loại sứ

Mở trực tiếp lối vào từ bờ cắn, mặt môi Những dụng cụ sửa soạn đưa vào trực tiếp đến 1/3 chóp Nếu theo kinh điển mở mặt lưỡi ở trường hợp này, vô tình chúng ta phải phá thêm cấu trúc răng phía Cingulum, thân răng bị yếu dễ bể vỡ

IV Mở lối vào trên những răng bị calci hóa

Sự xác nhận có giá trị trên phim tia X ở những răng cửa hoặc răng

1 chân và cũng nên thận trọng quan sát kỹ lưỡng vì có tình huống phức tạp khi thực hiện điều trị

Ở những răng sau, răng cối lớn dù trên phim tia X có thấy rõ calci hóa nhưng cũng nên thử lại để phát hiện trên lâm sàng từ xoang tủy đến những ống tủy Thấy nhỏ hẹp trên phim tia X có thể do chân răng bị phủ dầy, ống tủy chia ra, hoặc cấu trúc xương dầy phủ lên chân răng

Những chỉ dẫn khi mở lối vào tủy :

1) Dùng mũi khoan 699L vào trung tâm buồng tủy và lỗ tủy

2) Dùng ánh sáng (dây quang học) chiếu từ mặt môi và mặt lưỡi của răng

3) Dùng kính lúp

4) Dùng thám trâm loại dầy, cong và thẳng hoặc cây nạo ngà dụng cụ để lấy đi hoặc làm bể vỡ đá tủy

(A) Cây nạo ngà đầu dài và đầu ngắn được sử dụng theo độ dài, ngắn của buồng tủy (B) Trâm đầu cong và đầu thẳng là những dụng cụ không thể thiếu được trong khi thực hiện điều trị N.N

5) Trường hợp đá tủy lớn dùng mũi khoan 699L cắt, xẻ ra từng mảnh để dễ lấy đi hơn dụng cụ tay

6) Đặt dung dịch NaOCl 2,5% trong xoang tủy từ 3 – 5 phút

7) Dùng thám trâm (# 16) để xác định vị trí lỗ tủy

8) Dùng trâm # 6 và # 8 khi lỗ tủy đã được phát hiện

Ngày nay ta có thể dùng trâm dũa C (cứng, chắc, khó bị cong, bẻ gấp phía đầu) số 8 – 10 – 15 để thăm dò ống tủy trước, mang lại nhiều hiệu quả tốt trên suốt chiều dài ống tủy

Trâm C với thiết diện cắt ngang là hình vuông

Sử dụng trong việc : Ống tủy nhỏ hẹp, calci hóa, loại bỏ lớp bùn ngà, lách qua phía bên dụng cụ gãy trong ống tủy

9) Luôn phối hợp với EDTA với dung dịch NaOCl

10) Chụp phim tia X để xác định chiều dài của trâm tới đâu trong ống tủy Thường có giá trị với chiều gần xa đối với chóp răng Trường hợp cần tách hai chân ngoài gần răng cối lớn dưới, đặt côn với độ lệch

# 150 theo chiều gần xa (chân gần ngoài phía trước, chân gần trong phía sau)

Trường hợp ống tủy nhỏ hẹp calci hóa thường chúng ta cần xác định chiều dài làm việc qua phim tia X (2 phim)

(A) Chưa tới đủ chiều dài làm việc

(B) Đạt đủ chiều dài làm việc

Răng cửa giữa, cửa bên và ranh nanh hàm trên

Nhóm R cửa trước, trục răng hướng vào phía trong, khi mở tủy qua lớp men, tới lớp ngà đổi hướng mũi khoan theo trục răng hướng vào phía trong để tránh nguy cơ thường xảy ra tạo nất mặt ngoài dễ gây lủng

Răng cửa giữa :

Lối vào hình tam giác, đỉnh nơi cingulum, đáy phía bờ cắn Lưu ý loe phía góc gần xa để lấy sạch sừng tủy

R21 mở đủ loe để lấy

sạch sừng tủy và trám bít

hoàn tất

R12 được điều trị nội nha với chóp cong nhiều tại 1/3 chóp

Răng 23 với 2 ống tủy phụ nơi 1/3 trung

Mặt lưỡi

Răng cửa bên :

R22 với sang thương chóp,

chân cong ở phía xa, lối vào

tủy đủ loe về phía gần để đi

hết chiều dài Sửa soạn hoàn

tất với cây trâm sau cùng

Răng cửa bên (R12) với nhiều lối ra tương ứng với các sang thương

Mặt lưỡi

Ranh nanh :

R13 với nhiều lối ra

nơi 1/3 chóp

R13 điều trị lại, R12 nhổ

vì lủng nơi 1/3 trung, xương bị tiêu nhiều

R13 được trám bít bằng MTA với độ cong nhiều về phía xa, và R12 đã nhổ bỏ

Mặt lưỡi

Răng cối nhỏ hàm trên

Răng cối nhỏ thứ nhất

Răng cối nhỏ thứ nhì :

R25 với nhiều

foramen R15 một ống tủy chia đôi tại 1/3 chóp

R25 một ống tủy chia

3 tại 1/3 chóp

Mặt lưỡi

Răng cối lớn hàm trên

Răng cối lớn thứ nhất :

R26 xương ổ bị phá hủy

đã điều trị nội nha và

trám bít bằng MTA

R26 chân gần ngoài cong nhiều và ống trong với nhiều ống tủy phụ (1/3 chóp)

R27 trám bít bằng côn bạc

R27 có 2 ống tủy gần ngoài cũng như 2 ống tủy trong

Mặt nhai

Răng cối lớn thứ nhì :

Chân gần ngoài cong nhiều

thẳng góc với chân xa

Răng cối lớn thứ ba (răng khôn) :

R28 cho thấy những ống

tủy hợp nhất thành một

ống duy nhất

R18 cầu răng phía xa trên răng trụ với nhiều ống tủy phụ nơi 1/3 chóp

Mặt nhai

Răng cửa giữa, cửa bên và răng nanh hàm dưới

Cũng tương tự như nhóm răng cửa trên, nhóm răng cửa dưới chân răng luôn hướng về phía trong Khi mở tủy qua lớp men, hướng mũi khoan theo trục răng vào phía trong để tránh tạo nấc, lủng mặt ngoài

Răng cửa giữa và cửa bên :

Lối vào dạng oval, kéo dài sát phía cingulum để dễ phát hiện ống tủy thứ hai

R32 ống tủy chia đôi tại

1/3 chóp R31, R32 đều có 2 ống tủy trên mỗi răng

Mặt lưỡi

Răng nanh :

R43 với ống tủy

chia đôi tại 1/3

trung

R33 với 1 ống tủy cong nhiều nơi 1/3 chóp

R41 với 2 ống tủy phụ (1/3 trung và 1/3 chóp) tương ứng với những sang thương bên

R43 với 2 ống tủy chia đôi tại 1/3 trung và hợp lại nơi 1/3 chóp, cùng với những ống tủy phụ hai bên tương ứng với những sang thương bên

Mặt lưỡi

Răng cối nhỏ hàm dưới

Răng cối nhỏ thứ nhất :

R33 với ống tủy

chính chia 3 tại 1/3

trung

R35 với sang thương chóp và chóp mở rộng (ngoại tiêu) trám bít bằng MTA

R35 sau điều trị 6 tháng, xương quanh chóp đang lành và phát triển trở lại

Mặt nhai

Răng cối nhỏ thứ nhì :

Mặt nhai

R45 một ống tủy duy

nhất chia đôi nơi 1/3

chóp

R45 một ống tủy duy nhất chia đôi tại 1/3 trung

R35 với ống tủy phụ nơi 1/3 chóp

Răng cối lớn hàm dưới

Răng cối lớn thứ nhất :

R46 bể vỡ 1/2 mặt

ngoài, sang thương

chóp và 4 ống tủy

đã trám bít

R46 do sâu răng từ lâu hệ thống ống tủy bị canxi hóa, tủy bị hoại tử với sang thương chóp Phim xác định chiều dài làm việc

R46 4 ống tủy đã trám bít bằng MTA

Răng cối lớn thứ nhì :

Hội nhập chân gần nơi 1/3 chóp

Mặt nhai

Răng cối lớn thứ ba (răng khôn) :

Răng cối lớn thứ ba

với ống tủy phụ nơi

Răng cối lớn dưới với ống tủy dạng C :

Răng cối lớn dạng C được gọi tên theo hình thái thiết diện cắt ngang của chân răng và ống tủy chân răng Thay vì hiện diện những ống tủy riêng biệt, buồng tủy của răng cối lớn dạng C có lỗ tủy dạng dải dài hình cung 1800, khởi đầu từ vách gần – trong bao quanh mặt môi cho tới phía xa của buồng tủy

Răng cối lớn thứ nhất dưới với

Mặt nhai

R47 làm trụ cầu, mão được cắt bỏ

Những khó khăn, trở ngại khi mở tủy thiếu sót

(A) Mở tủy chưa đủ : răng bị đổi màu (tủy còn sót nơi sừng tủy) gây trở ngại trong giai đoạn trám bít ống tủy

(B) Lấy đi quá nhiều cấu trúc răng, thân răng bị yếu dễ đưa tới bể gãy (C) Chưa lấy sạch sâu răng sâu răng tái phát tiếp tục phá hủy và răng bị đổi màu

(D) Lủng mặt môi là tất yếu, khó tái tạo thẩm mỹ cũng như vấn đề nha chu nảy sinh

(E) Lủng sàn : - Khó điều trị

- Phá hủy nha chu

- Làm yếu thân răng (F) Sự hiện diện của mão phục hình hoặc răng có miếng trám lớn toàn diện dễ đưa tới việc định hướng sai lệch trong lúc mở tủy gây lủng, khó khăn cho điều trị cũng như vấn đề nha chu

Sai sót chung trong việc tạo lối vào

(A) Mở lối vào chưa đủ rộng,còn 2 lỗ tủy bị che lấp

(B) Mở rộng khá tốt nhưng còn ống thứ 4

(C) Mở quá lớn làm yếu thân răng và ảnh hưởng tới sự tái tạo sau cùng (D) Mở chưa tới được trần tủy là một sai lầm nghiêm trọng trừ khi phần này bị calci hóa nhiều Trường hợp này, phim cánh cắn là tối ưu trong việc xác định chiều cao thẳng đứng

(E) Vấn đề là không biết được những chất cặn bã, bùn ngà cùng những vật liệu trám làm nghẽn tắc lối vào và hậu quả là điều trị thất bại

(F) Sai lầm rắc rối nhất và hậu quả có liên quan tới pháp y chỉ với lý do đơn giản là phần mão răng giống nhau đưa tới việc đặt đê sai Phòng tránh tốt nhất là mở lối vào trước khi đặt đê

Xử lý việc lủng sàn tủy

(A) Lối vào tới đủ 2 lỗ tủy nhưng còn lỗ tủy bị calci hóa

(B) Bị lủng sàn trong khi khoan tìm ống tủy bị che phía dưới

(C) Thăm dò kích thước chỗ lủng bằng cây pathfinder

(D) Dùng cây côn giấy để kiểm soát chảy máu

(E) Phía đầu cán của cây côn giấy hiện diện lỗ nhỏ được cuốn bằng loại giấy mỏng

(F) Amalgam vừa trộn được đặt vào đó (lỗ nhỏ)

(G) Lấy cây côn giấy đi

(H) Đặt amalgam vào chỗ lủng và ấn với một lực nhẹ

(I) Đặt đúng hướng của mũi khoan tròn nhỏ để định vị ống tủy

Chú ý :

Hiện nay MTA (Mineral Trioxide Aggregate “Dentsply”) đã có mặt trên thị trường Việt Nam khoảng 10 trở lại đây Công dụng của MTA đa dạng trong việc điều trị cũng như sửa chữa những vết thương thường xảy ra do sai sót của những thầy thuốc Cụ thể từ công việc đơn giản như che tủy, lủng sàn tủy, lủng ống tủy, tới các sang thương quanh chóp cũng như trường hợp những răng bị nội ngoại tiêu có chóp mở rộng v.v

Ứng dụng MTA trên lâm sàng

Cách thăm dò và mở lối vào tủy

(A) Răng cối nhỏ thứ nhất dưới với vị trí chia đôi của hệ thống ống tủy (1/3 trung)

(B) Bẻ cong đầu trâm trước để dễ tiếp xúc lối vào

(C) Lách đầu trâm tiếp xúc thành tủy đến khi vào được điểm chia đôi ống tủy

chu (A) Sự lan rộng của miếng trám loại V cổ răng bởi sâu răng và bệnh nha (B) Lối vào tủy bị che lấp bởi calci hóa có thể đòi hỏi phải loại bỏ phần miếng trám tại đây và mở lối vào tủy ở mặt môi

Cắt bỏ chân răng (bổ đôi răng) là giai đoạn tiếp của những tổn thương gây ra khi mở lối vào tủy

(A) Calci hóa do sâu răng và đặt hydroxid calci có thể là ngyên nhân của sự bít lối vào ống tủy

(B) 1 Gãy dụng cụ nơi chân gần

2 Chân gần thứ hai bị calci hóa

3 Ống xa bình thường (C) Khoan tìm ống tủy gây tổn thương cũng như việc tìm kiếm dụng cụ gãy

(D) Điều trị tủy chân xa và trám amalgam kết thúc (với chốt amalgam) Cắt bỏ chân gần

Thân răng bị gãy tới tủy

Khi răng bị bể gãy tới tủy và muốn duy trì sự sống của tủy, tốt nhất là điều trị càng sớm càng tốt ngay sau khi bị chấn thương Khi tủy bị lộ mà không điều trị sẽ đưa tới hoại tử bởi nhiễm trùng

Theo CVEK, sau khi bị chấn thương lộ tủy, có sự chảy máu vào mô dưới và theo sau là phản ứng viêm trên bề mặt, phá hủy các chất và kháng khuẩn Tiếp theo đó là sự hình thành của cục máu đông Trong những ngày tiếp theo, mô thay đổi có thể là bị tiêu hủy (hình thành apxe hay hoại thư) hoặc là sự tăng sinh Tủy lộ do chấn thương trên răng lành mạnh thường chỉ đáp ứng bằng cách tăng sinh với sự viêm lan rộng không quá 2mm khi bề mặt tủy lộ bị hoại thư, mô tủy phía dưới cách vài

ly thường lành mạnh Tuy nhiên, nếu lớp ngoài được lấy đi, mô tủy lành mạnh thường đáp ứng lại với sự điều trị bảo tồn

Việc bảo tồn tủy sống là rất quan trọng ở những răng mà chân răng chưa hoàn tất Trường hợp này, cách điều trị tốt nhất là nên chọn một phương pháp để có một tiên lượng thuận lợi cho việc duy trì sự sống của tủy và chân răng có thể tiếp tục phát triển, đó là phương pháp che tủy hay lấy tủy buồng và trường hợp bảo tồn tủy không được thì nên điều trị nội nha

Ngoài yếu tố thời gian còn những yếu tố ảnh hưởng đến sự tiên lượng của việc che tủy và lấy tủy buồng :

1 Các chấn thương kèm theo

2 Các biến chuyển thoái hóa trong tủy

3 Phương pháp lấy một phần tủy buồng

4 Vật liệu dùng để che tủy

Răng đã trưởng thành bị chấn thương và xê dịch thì không nên che tủy và lấy tủy buồng vì lượng máu cung cấp ít cùng với sự viêm nhiễm Tuy nhiên chỉ định trên đây không đúng với trường hợp răng chưa trưởng thành khi bị chấn thương và có kèm sự di chuyển

Răng tủy bị vôi hóa chứng tỏ có một sự thoái hóa và viêm nhiễm trong mô tủy do sâu răng hay chấn thương từ trước thì không nên che tủy hay lấy tủy buồng

Trong hành nghề thì phần đông các nhà lâm sàng chỉ lấy tủy buồng trường hợp những răng mà chân răng chưa hoàn tất Đối với những răng đã trường thành việc điều trị nội nha là tối ưu

Nếu phần thân răng bị gãy khá nhiều và cần đặt chốt để phục hồi thì nên làm nội nha trường hợp những răng đã trưởng thành Nếu chân răng chưa hoàn tất thì nên lấy tủy buồng và đặt mão tạm để cho chân răng tiếp tục phát triển và sau đó mới làm nội nha và đặt chốt vĩnh viễn

(C) Ống tủy được trám bít và theo dõi kết quả

(D) Sau 6 tháng chóp răng đóng hoàn toàn

Do sâu răng :

Lộ tủy và sự chảy máu :

Đã có những báo cáo về kích thước và màu sắc của vết lộ và lượng máu chảy là những yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán sự lan rộng của viêm trong sâu răng lộ tủy

Điểm trọng yếu của tủy lộ có thể là viêm từ ít đến nhiều và cho đến hoại tử toàn diện Sự chảy máu nhiều nơi tủy lộ hay trong lúc lấy đi một phần tủy, trường hợp này chúng ta nên nghĩ tới một viêm lan rộng và điều trị nội nha hay nhổ răng

Điều trị tủy gián tiếp :

Điều trị tủy một cách gián tiếp là một kỹ thuật nhằm tránh tủy bị lộ trong điều trị những sang thương sâu răng sâu mà không có dấu chứng lâm sàng của sự thoái hóa tủy hay bệnh lý về nha chu Kỹ thuật này giúp cho răng có một cơ chế bảo vệ tự nhiên cho tủy đối với sâu răng Nó căn cứ trên cơ sở lý thuyết là vùng ngà bị ảnh hưởng có sự mất khoáng nằm giữa vùng ngà bị nhiễm phía ngoài và tủy răng Khi vùng ngà bị nhiễm được lấy đi, vùng ngà bị ảnh hưởng phía dưới có thể tái khoáng và những nguyên bào tạo ngà tạo thành lớp ngà điều chỉnh, phương pháp này tránh cho tủy khỏi bị lộ, hở

Một số những nghiên cứu cho thấy những sang thương sâu răng sâu đều bị nhiễm, trong khi những báo cáo khác cho rằng vùng ngà mềm và đổi màu mà chưa bị nhiễm ở những xoang sâu cấp

Còn những nghiên cứu khác cho thấy mặc dù một số lớn những vi khuẩn được lấy đi của lớp ngà mềm nhưng tỷ lệ nhiễm khuẩn còn cao ở răng sữa nhiều hơn ở răng vĩnh viễn và ở một số ống ngà vẫn còn một số

vi khuẩn

Kopel tóm tắt những kết quả cho thấy ở những nghiên cứu khác của tiến trình sâu răng và đã xác định được 3 lớp khác nhau trong sang thương sâu răng nhiều :

- Lớp ngà mềm hoại tử không đau với kích thích và bị nhiễm khuẩn nhiều

- Lớp ngà mềm kế có chắc hơn, đau khi kích thích và chứa ít vi khuẩn

- Lớp ngà dưới lành mạnh hơi đổi màu và chứa ít vi khuẩn và đau khi kích thích

Điều trị tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm phía ngoài Đó là phần lớn vi khuẩn đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn chứa một số vi khuẩn, số lượng vi sinh vật có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại này được che phủ bởi lớp hydroxyd calci hay oxyt kẽm Eugenol Sự phục hồi và tái tạo lại của tủy răng đã được biết đến từ giữa thế kỷ 18, Pierre Fauchard khuyên chúng ta không nên lấy đi những ngà sâu phía dười vì dễ phạm và làm lộ tủy Nguyên tắc điều trị tủy gián tiếp được biết đến từ trước 1850

Dimaggio và Hawes đã cho rằng những răng sữa và vĩnh viễn không có dấu chứng lâm sàng của tủy thoái hóa và bệnh nha chu và trên phim tia X cho thấy tủy sẽ bị lộ nếu ta lấy đi phần ngà sâu phía sát tủy Nghiên cứu cho thấy, nếu lấy đi hết phần ngà sâu, kết quả là 75% số răng bị lộ tủy Nhóm khác cùng dấu chứng lâm sàng như nhóm trên, kết quả đạt 99% nếu thực hiện việc điều trị tủy gián tiếp Báo cáo trên được theo dõi từ 2 tuần đến 4 năm cho kết quả là 77% khi áp dụng phương pháp điều trị một cách gián tiếp

Người ta thực hiện việc che tủy trong trường hợp tủy còn sống, tủy không có triệu chứng, nơi tủy lộ rất nhỏ Để hiểu rõ giới hạn này, ta cần phải biết tình trạng tổn thương của tủy ra làm sao

Mặc dù tủy có khả năng đáng kể trong việc tự điều chỉnh đối với các tổn thương và sự tự điều chỉnh này luôn có giới hạn đối với những tổn thương nhỏ của tủy đã bị tổn thương từ trước và những tổn thương này bị liên tục đưa tới tình trạng không điều chỉnh được nữa Người nha

sĩ nên nhớ tới : tình trạng này được tích tụ trong tổn thương tủy và hãy thận trọng trong lúc điều trị vì thường có những kích thích khó chịu rất nhỏ thường xảy ra trong các thủ thuật khi điều trị, các chấn thương trong lúc điều trị phối hợp với những tác hại của dược liệu Tuy nhiên, phần lớn nguyên nhân tổn thương tủy là do sâu răng

thường về mô học và sinh học hoặc không Trường hợp này phụ thuộc vào mấy yếu tố sau :

1 Tình trạng tủy trước khi bị lộ :

Chúng liên quan phần nào đối với tuổi và đối với những kích thích có từ trước Khi răng thêm tuổi, tủy trở nên ít tế bào, do vậy tủy sẽ có một số ít tế bào trong mô không biệt hóa sẵn sàng di chuyển ra phía ngoài để thay thế lớp nguyên bào ngà bị phá hủy nơi tủy lộ Hơn nữa, sự tuần hoàn giảm đi sẽ giảm khả năng đối phó với những kích thích Tuy nhiên, ở những răng lớn tuổi có thể thành công trong việc che tủy, qua những nghiên cứu mới sau này cho thấy che tủy ở những răng trẻ thì mang lại kết quả với tủy lệ cao hơn

Tình trạng của tủy cũng phản ánh lại những kích thích có từ trước cũng như trong hiện tại như đã bàn cãi ở trên Cho nên, những răng ở tình trạng viêm mãn không thể thành công trong việc che tủy

2 Tính chất của sự lộ tủy :

Ở thời điểm tủy bị lộ, tủy bị tổn thương theo một số dạng Độ nóng và áp lực thường gây ra từ các vật cắt, và sự lộ tủy xảy ra như bị giập, rách và chảy máu, mảnh ngà vỡ ra và một số vi khuẩn có khả năng gây bệnh cho tủy Nơi tủy lộ càng rộng, độ tổn thương càng lớn : sự chảy máu nếu nhiều, khả năng thành công không chắc lắm

3 Vị trí nơi tủy lộ :

Nếu ở sừng tủy khả năng thành công nhiều hơn so với phía dưới như cổ răng và vật liệu che tủy đặt tại vị trí này có thể cắt nguồn máu nuôi phần tủy phía trên (tủy buồng) dễ bị nghẽn tắc và hậu quả đưa tới hoại tử tủy nơi tủy bị lộ (Stanley và Lundy 1972)

4 Mức độ nhiễm khuẩn :

Yếu tố quan trọng nhất đến sự thành công là mức độ nhiễm khuẩn

Vi khuẩn luôn hiện diện nơi ngà sâu và từ nước miếng Tóm lại, nếu che tủy nơi tủy bị lộ lớn hay bị nhiễm khuẩn nhiều thì dễ đưa đến thất bại Đặt đê là cách an toàn nhất đối với sự nhiễm khuẩn từ môi trường miệng và được áp dụng triệt để trong khoa bảo tồn răng

Điều trị :

Nơi tủy lộ, xoang nên được rửa sạch, nhẹ nhàng bằng dung dịch vô trùng để loại bỏ các mảnh vụn và vi khuẩn Dung dịch thuốc tê, dung dịch đẳng trương, không gây kích thích và sẵn sàng đáp ứng ngay Sự chảy máu thường ít và có thể thấm khô bằng những viên gòn tròn vô trùng với một áp lực nhẹ Trường hợp máu không cầm được, ta phải nghĩ đến tình trạng tủy bị viêm cần phải điều trị tủy

(A) Tủy lộ lớn rộng có thể lấy một phần tủy hay toàn bộ tủy buồng

(B) Tủy lộ nhỏ nơi răng cửa lớn hàm trên

(C) Bởi vị trí và kích thước nơi tủy lộ hẹp, việc quyết định lấy đi một phần tủy buồng để làm gia tăng diện tích vết thương và tạo thuận lợi cho sự lành thương cũng như việc lưu vật liệu trám được tốt

R11 bị lộ tủy đã 3 tuần, tủy hoại tử với tất cả các thử nghiệm Răng có màu tối tại nơi tủy lộ và tiết dịch màu vàng đậm

A Che tủy gián tiếp

- Tủy lộ trên răng tủy còn sống

- Gây tê

- Cô lập răng

- Lấy đi một phần ngà mềm

- Thấm khô xoang, nơi tủy lộ bằng viên gòn tròn vô trùng

- Hydroxyde calci thường được trình bày dưới dạng 2 ống thuốc : Dycal, Pulpdent v.v , ống xúc tác và ống căn bản (catalyst – base), lấy hai lượng thuốc bằng nhau đặt trên tấm kiếng trộn

- Dùng cây đặt thuốc, nhích một lượng thuốc căn bản phía đầu, đặt nhẹ lên nơi tủy lộ Lau sạch đầu cây đặt thuốc, chấm một lượng thuốc xúc tác, đặt và thoa nhẹ trên phần thuốc căn bản cho đều Khi thuốc đã đông cứng, sẽ còn những phần thuốc dư chưa được trộn, dùng viên gòn tròn thấm nhẹ để lấy đi

- Đặt tiếp một lớp ximăng ionomer phía trên

- Trám amalgam phía trên cho các răng phía sau hoặc composite, compomer, ximăng ionomer cho các răng cửa

Lưu ý : Theo thông thường, người ta trộn thuốc trên tấm kiếng, rồi

đặt thuốc lên phần tủy lộ Nhưng vì khí hậu nhiệt đới nên vật liệu sẽ đông cứng nhanh trong khi đặt thuốc

(A) Hydroxide calci dạng kem đựng trong 2 ống (chất cơ bản và xúc tác) (B) Hai lượng thuốc bằng nhau và dụng cụ trám

Che tủy gián tiếp

(A) Phần sâu răng nếu lấy đi hết tủy sẽ bị lộ

(B) Phần ngà mềm (sâu răng) được lấy đi và chỉ để lại một phần sát tủy (tránh gây lộ tủy) được đặt Ca(OH) 2 , ZOE phủ phía trên trường hợp sâu nhiều (C) Cuối cùng răng được tái tạo bằng Amalgam

Sau nhiều năm nghiên cứu trên lâm sàng, cho thấy hydroxyde calci là vật liệu thích hợp cho việc che tủy trực tiếp Nó có tính kiềm mạnh (pH = 12,4) : nguyên nhân của sự cô đọng phía ngoài của mô hoại tử và phía trong là nơi mà viêm cấp phản ứng bởi sự hiện diện của các bạch cầu đa nhân và lympho bào

Thời gian vài ngày sau, tổ chức tế bào bắt đầu, lớp tế bào phía trong thay thế những nguyên bào tạo ngà đã mất hoặc bị tổn thương và tạo chất collagen Collagen mới được hình thành có thể có sự khoáng hóa đặc biệt sớm, sự khoáng hóa thường không đều bao gồm nhiều tế bào vùi Mô cầu phía dưới phần che tủy được tạo thành và được khoáng hóa Lớp rào này có thể không trọn vẹn, tuy nhiên không có nghĩa là thất bại

Cơ chế của hydroxyde calci chưa được biết rõ, dù sao chúng ta có thể đơn cử một vài giả thuyết cho rằng : hydroxyde calci có tính trung hòa acid sẵn có trong môi trường, với độ pH cao có tính kháng khuẩn mạnh, tham dự trong sự khoáng hóa và sự khoáng hóa này được biết từ mô lỏng hơn là từ vật liệu che tủy

Hydroxyde calci có thể dùng dưới dạng đơn thuần hoặc phối hợp với methyl cellulose hoặc trộn với nước cất để có một dạng kem Hiện nay, dùng hydroxyde calci dưới dạng ximăng phổ biến như Pulpdent,

Dycal Còn một dạng nữa có thêm chất corticosteroid để loại bỏ viêm và làm giảm đau Tuy nhiên nó không loại bỏ được nguyên nhân Một số nhà lâm sàng dùng loại kem corticosteroid đặt tại nơi lộ tủy hay gần đó trong khoảng 24 giờ và rồi được rửa sạch trước khi che tủy Nếu trường hợp đặt thuốc lâu hơn (hay được trộn với vật liệu che tủy) sự lành thương có khả năng ngược lại Còn rất nhiều vật liệu che tủy trong đó gồm nhiều loại muối khoáng Hydroxyde calci phối hợp với acid polyacrylic,

Ca phosphatase với gel collagen Vật liệu này có một số lợi điểm : giảm chảy máu, giảm kích thước cục máu đông Đó là yếu tố quan trọng, nếu cục máu đông lớn, nó sẽ ngăn cách giữa tủy và vật liệu che tủy đưa tới thất bại Hơn nữa, cục máu đông lớn cũng sẽ là nơi chứa vi khuẩn

Sau khi che tủy trường hợp răng chưa có triệu chứng, thường bệnh nhân thấy khó chịu thoáng qua trong một vài giây Nếu trường hợp bệnh nhân đau nhiều, tốt nhất là điều trị nội nha ngay hơn là chờ đợi để tránh sự lan rộng của tủy hoại tử

B Lộ tủy nơi buồng tủy – tủy hoại tử

- Cô lập răng bằng đê hay gòn, gạc

- Nếu cần lấy đi toàn bộ ngà sâu

- Rửa sạch, tạo dạng, khử trùng hệ thống ống tủy tới nút chặn (giao điểm ngà – xêmăng)

- Khử trùng ống tủy bằng chlorexidine hay dùng dịch NaOCl 2,5%

- Đặt Ca(OH)2 trong ống tủy trường hợp tủy bị hoại thư từ lâu và có sang thương lớn

- Sau khoảng 7 – 10 ngày, đặt lại Ca(OH)2

- Trường hợp răng đã đóng chóp và có sang thương chóp, ngày nay chúng ta không cần chờ sang thương lành rồi mới trám bít ống tủy (như trên một thập kỷ trước đây) Điều quan trọng là việc tạo dạng ống tủy cũng như việc loại bỏ sạch các chất cận bã, vi khuẩn và cuối cùng trám bít kín chặt Theo dõi định kỳ 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng qua phim tia X và dựa trên các dấu chứng của răng và bệnh nhân Qua nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả đạt trên 80%

- Trường hợp chân răng chưa trưởng thành, tiếp tục đặt Ca(OH)2

trong ống tủy cho tới khi chân răng đã trưởng thành, lúc đó ta mới trám bít ống tủy để răng được vững chắc Trường hợp đặt thuốc trong ống tủy,

người ra thường dùng phổ biến loại Ca(OH)2 dạng bột trộn với nước cất Ngày nay, xuất hiện trên thị trường nhiều dạng Ca(OH)2 như dạng kem, dạng cây côn G.P.v.v để tiết kiệm được nhiều thời gian Hiện nay trên thị trường có một vật liệu dùng điều trị đặc hiệu cho các trường hợp này được nhanh chóng : MTA (Mineral Trioxide Aggregate) mang lại hiệu quả cao trong thời gian đáng khích lệ, chúng ta sẽ đề cập chi tiết hơn trong phần sau đại học

C

(A) Hydroxide calci dạng bột

(B) Hydroxide calci dạng cây côn G.P

(C) Hydroxide calci dạng kem đặt trong ống bơm

Theo dõi bệnh nhân :

Tất cả những răng che tủy phải được theo dõi kiểm tra định kỳ tình trạng tủy và vùng quanh chóp Dưới lớp hydroxyde calci, tủy có thể bị nghẽn, tắc (vị trí lộ tủy nơi vùng cổ răng) hoặc bị nội tiêu Điều này không rõ ràng, tuy nhiên có thể là phản ứng của tủy viêm mãn Trường hợp này nên điều trị nội nha

Tiếp theo là 3 trường hợp lâm sàng :