I. Đo chiều dài nội nha (N.N)
Thực hiện và giữ được chiều dài một cách chính xác là điều đòi hỏi trước tiên để sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy. Một số trường hợp N.N phức tạp do nguyên nhân đo chiều dài không chính xác bao gồm : tạo nấc, lủng ống tủy, lủng chóp, trám dư, trám thiếu, ống tủy tắc nghẽn v.v…và gây đau cho bệnh nhân sau điều trị.
Mục tiêu chính của việc đo chiều dài là xác định chính xác chiều dài để những dụng cụ và vật liệu khu trú trong chiều dài này mà thôi.
Muốn đạt như trên đòi hỏi chất lượng của phim tốt với độ tương phản (trắng đen) rõ rệt và sự sai biệt tối thiểu, từ đó công việc điều trị được thực hiện ngay tại đường trung tâm ống tủy.
Đo chiều dài trên răng cửa :
R21 chưa đóng chóp bị chấn thương gãy ngang bờ cắn.
Được trám bít bằng MTA (kích thích sự đóng chóp).
R12, R11 được điều trị lại. R22 gãy dụng cụ.
Chiều dài đã xác định trên 4 răng bằng cách lách trâm qua phía bên khúc trâm gãy R22 cũng như qua vật liệu trám R12, 11.
1- Chụp 1 phim chẩn đoán đầu tiên : áng chừng được chiều dài của răng cũng như vùng nha chu quanh chóp.
2- Chọn cây trâm có chiều dài 25mm, trâm số 15 có đặt một nút chặn với chiều dài đo trên phim đầu tiên.
3- Đặt trâm vào ống tủy. Chụp phim.
4- Đặt đầu trâm ở vị trí tương ứng với điểm cuối chân răng trên phim vừa chụp.
5- Nếu đầu trâm ngắn hơn điểm cuối chân răng từ 0,5 – 1mm.
Dùng đầu kẹp đẩy nút chặn sát điểm tựa trên răng (bờ cắn).
6- Đưa trâm ra (không xê dịch nút chặn). Đo chiều dài trâm và ghi trên hồ sơ bệnh án.
7- Đo chiều dài trâm trên thước đo cho đúng với chiều dài (cộng thêm từ 0,5 – 1mm). Đặt lại trâm vào ống tủy và chụp phim.
Đo chiều dài trên những răng cối lớn dưới :
Dùng trâm có chiều dài 21mm, kích thước 10 – 15 cho các chân gần và số 15 – 20 chân xa. Chân gần trong luôn rộng hơn gần ngoài.
Đặt đầu côn thẳng góc với phim luôn cho hình ảnh chi tiết rõ ràng.
Đầu côn đặt nghiêng góc giúp xác định chân cong cũng như tách 2 chân (xa, gần) rõ ràng.
Đặt đầu côn nghiêng về phía gần để phân biệt chân ngoài và chân trong. Chân gần ngoài nằm phía xa đối với chân gần trong, và vị trí nghiêng của đầu côn ngược lại thời vị trí của chân răng cũng theo vậy.
R34, R35, R37 được điều trị N.N trong một lần hẹn. Chiều dài làm việc đã xác định.
R46 4 ống tủy được xác định chiều dài làm việc trong một lần.
Đo chiều dài răng cối lớn trên :
Dùng trâm có chiều dài 21mm, kích thước 10 – 15 cho 2 chân ngoài và số 20 – 25 cho chân trong. Tránh đặt nghiêng côn ở những răng cối trên để tránh sự trùng lắp chân ngoài xa với chân trong hay ngược lại.
Nếu có sự trùng lắp xảy ra, chụp một phim cho 2 chân ngoài và một phim cho chaân trong.
Chiều dài làm việc được
xác định trên R36. R26 xương ổ bị phá hủy bởi bệnh nha chu. Tủy bị hoại tử, thực hiện điều trị N.N và xác định chiều dài làm việc.
Đo chiều dài răng cối nhỏ trên :
Dùng trâm có chiều dài 21mm, kích thước 10 – 15. Chóp răng ở những răng này rất mỏng và dễ lủng. Chân trong luôn dài, rộng, thẳng và dễ tìm hơn chân ngoài. Đặt nghiêng côn có thể tách rời được 2 chân ngoài, trong.
Đo chiều dài làm việc trên R24 với 2 ống tủy. R25 thân răng bị phá hủy do sâu răng tái phát và chỉ ủũnh nhoồ.
Đo chiều dài làm việc treân R24.
Đo chiều dài bằng máy :
Biết và giữ được chiều dài làm việc là rất quan trọng cho việc kiểm soát, tránh được phức tạp khi sửa soạn ống tủy. Phim tia X giữ được rất thực dụng và là phương pháp phổ biến. Tuy nhiên, phim tia X đòi hỏi việc đầu tư trang thiết bị, phòng ốc và thời gian (trên dưới 10 phút để có một phim) đó là chưa kể đến tia xạ mỗi lần chụp, mặc dù với một lượng tia rất nhỏ .v.v...
Để hỗ trợ và khắc phục những giới hạn trên, từ thập niên 60 trên thị trường xuất hiện những dụng cụ điện tử được giới thiệu bởi Sunada (1962) và với phương pháp này nó mang lại lợi ích. Như máy đo Sonexplorer, Endometer và Forameter đã được thử nghiệm và tìm được chính xác cũng như tương quan trong việc xác định chiều dài chân răng (Blank 1975, O’ Neil 1974, Plant 1976). Mặc dù những báo cáo có chính xác, mà không trở nên phổ biến trong thực hành nha khoa. Ngày nay, trên thị trường đã xuất hiện nhiều loại dụng cụ đã được cải tiến nhiều nên độ chính xác cao hơn trong việc đo chiều dài chân răng.
Propex (Dentsply) gọn nhẹ, dễ dùng và nhanh chóng, tiết kiệm được thời gian. Tuy nhiên, nó cũng bị giới hạn trường hợp những ống tủy bị calci hóa nhất là ở 1/3 chóp. Với phim tia X, như chúng ta đã biết từ trường Đại học, phải trang bị tốn kém, mất nhiều thời gian trong lúc điều trị nhưng nó đem lại cho chúng ta được nhiều tin tức như hướng của chân răng, độ cong của chân răng, số chân và kích thước hình thái ống tủy cũng như tiến độ của thủ thuật. Ngày nay với phim kỹ thuật số đã tiết kiệm được nhiều thời gian và giảm thiểu độ phóng xạ và hình ảnh ta có liền cũng như chuyển hình ảnh nhanh chóng vào máy vi tính để làm dữ liệu v.v... Dù sao đi nữa, việc đo chiều dài làm việc cảm giác tay cũng như kinh nghiệm của nhà lâm sàng vẫn giữ một vai trò quan trọng.
Máy gồm màn hình và phát âm “Bip”, gồm 2 đầu : (a) kẹp trâm đo chiều dài, (b) Thanh kim loại có dạng ống hút nước miếng đặt trong miệng.
Đưa trâm vào ống tủy khi gần tới chóp, màn hình hiện sóng cũng như phát âm “Bip”.
(A) Màn hình hiện lên 10 ô. (B) Trâm tiếp tục tới, màn hình sẽ hiện lên những ô màu đen cùng tiếng phát âm “Bip” khi tới ô thứ 5. (C) Tới ô cuối cùng chấm đen hiện trên màn hình, sóng và phát âm “Bip” đã tới chóp. (D) Nếu nhích trâm tới nữa, điểm đỏ sẽ xuất hiện đã qua chóp.
II. Bơm rửa ống tủy
Bơm rửa N.N là một phần quan trọng trong khi sửa soạn ống tủy.
Nó trở nên quan trọng để phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại, những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn là nguyên nhân chính của sự mất chiều dài, tạo nấc để cuối cùng trám bít dư hoặc thiếu hụt.
Hòa tan những mô tủy còn sót :
Dùng NaOCl ở nồng độ thấp (dưới 2,5%) sẽ tiên đoán được là loại bỏ nhiễm nhưng đối với các mô tủy còn sót lại không chắc chắn lắm
a b
A
B C D
trong một thời gian hợp lý. Các nghiên cứu của Baumgartner và Mader xác định là NaOCl 2,5% đến 5,25% rất hiệu quả để lấy đi mô tủy sống từ các vách ngà, mà không cần sự can thiệp của các trâm.
Hiệu quả hòa tan của NaOCl ngày nay được hiểu biết rõ hơn là bị ảnh hưởng bởi cấu trúc trọn vẹn của những thành phần mô liên kết của tủy còn sót. Nếu tủy đã bị thoái hóa, sẽ bị hòa tan với thời gian không lâu. Nếu tủy còn sống và bị thoái hóa một phần nhỏ sẽ bị hòa tan với một thời gian lâu hơn.
A B C
D E F
(A) Nguyên sợi tủy sống được lấy ra. (B) Nhỏ 1 giọt NaOCl 3% lên sợi tủy. (C) Sau 10 phút vỏ bọc hữu cơ bắt đầu tan rã. (D) Sau 30 phút tất cả các chất hữu cơ trong sợi tủy bắt đầu tan rã. (E) Sau 45 phút mô hữu cơ hoàn toàn tan rã chỉ còn lại những mảnh ngà, mô calci, đá tủy. (F) Những mảnh ngà, mô calci cùng đá tủy còn lại trong 50 sợi tủy được thử nghiệm.
Nghiên cứu mới đây cho thấy ống tủy được trám với Hydroxyde Calci (ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, cho nên có một đề nghị khác là ta nên đặt với Hydroxyde Calci trong ống tủy giữa những lần hẹn.
Trong quá khứ, hypochloride Na được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt, tác dụng như một đòn bẩy, làm nổi những chất cặn
bã và dễ được loại bỏ. Phương pháp này đã bị lãng quên và không còn được dùng nữa.
Hơn nữa, xen kẽ giữa hydrogen peroxide và hypochloride Na không làm sạch được ống tủy (Harris).
Năm 1979, những nghiên cứu cho thấy hydrogen peroxide làm trung hòa tác dụng của hypochloride Na.
Về chức năng hóa học, phản ứng giữa hydrogen peroxide với hypochloride Na tạo muối và di chuyển rồi tích tụ đọng phía chóp răng.
Hydrogen peroxide là nguyên nhân của phù nề và bệnh nhân đau, phù neà sau ủieàu trũ.
(A) (B) (C)
(A) Dung dịch NaOCl tại sàn tủy. (B) Dung dịch NaOCl tràn đầy miệng xoang. (C) Dung dịch NaOCl cùng với hydrogen peroxide 3% tạo sủi bọt trên mieọng xoang.
Tai nạn do NaOCl.
Mặt bị phù nề sau khi bơm rửa NaOCl qua chóp R15 và sưng dưới mí mắt sau 24 giờ (vết tím bầm).
Theo Abou-Rass khuyên các nhà lâm sàng tránh dùng Syringe và kim chích để bơm rửa hypochloride Na theo kinh điển mà dùng nó như một lọai thuốc. Bằng cách dùng ống nhỏ giọt đưa vào buồng tủy từ đó đưa thuốc tới 1/3 chóp bằng các cây trâm nhỏ. Để thuốc trong khoảng 2 – 5 phút đủ thời gian ngấm vào mô tủy và thành tủy trước khi nạo, dũa.
Hiệu quả của hypochloride Na được tăng gấp bội khi ta hâm nóng dung dịch cũng như hơ nóng dụng cụ trước (Abou-Rass và cs).
Chúng ta cần lưu ý trong lúc sửa soạn ống tủy không những dung dịch bơm rửa hypochloride Na với nồng độ trung bình đã được xác định qua nhiều nghiên cứu 2,5% là đủ. Với nồng độ 5,2% là tốt nhất, nhưng trong khi sửa soạn dung dịch bơm rửa dễ bị đẩy ra khỏi chóp, gây nguy cơ cho vùng nha chu quanh chóp, đó là chưa kể dung dịch rớt ra ngoài niêm mạc miệng cũng như trên mặt, áo quần bệnh nhân và thầy thuốc.
Chức năng của hypochloride Na làm tan mô tủy (mô hữu cơ), nhưng còn mô canxi, muối canxi, mô ngà (bùn ngà) chúng ta luôn phải phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô canxi. Ngoài ra những nghiên cứu cuối thập niên thế kỷ XX, dung dịch bơm rửa có hiệu quả nhiều hơn khi ở nhiệt độ cơ thể (370C) (James L. Gutmann).
Lấy đi các bùn ngà :
Những nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt nhất của một dung dịch bơm rửa là dùng NaOCl cùng với EDTA để lấy đi mô tủy còn sót cũng như bùn ngà vô cơ và hữu cơ.
Baumgartner và Mader chứng minh cho thấy tất cả những vách ống ngà đã được sửa soạn bằng các trâm đòi hỏi phải dùng các chất chelat để lấy đi. Còn đối với những ống tủy không dùng các cây trâm thời không có các bùn ngà mà ta chỉ cần dùng NaOCl là đủ để làm sạch.
Có những ý kiến không đồng ý việc lấy đi bùn ngà, mà người ta giữ lại bùn ngà nguyên thủy, nó lấp bít những ống ngà bị nhiễm. Do đó nó ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn sau điều trị nội nha được hoàn tất.
William và Goldman cho thấy bùn ngà có thể làm chậm sự di chuyển của vi khuẩn mà không ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn. Bởi lý do đó, cách tốt nhất là tạo một bề mặt ngà sạch, không có bùn ngà.
Việc lấy đi bùn ngà đòi hỏi sự hiện diện chất chelat, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy là ta có thể lấy đi bùn ngà bằng NaOCl không thôi nhưng với nồng độ cao hơn 4% khi phối hợp với sự rung động của siêu aâm.
Việc dùng chất chelat (EDTA hay acid citric, acid phosphoric ...) là phương pháp tốt nhất. Chất chelat có thể dùng trong khi sử dụng dụng cụ xen kẽ với NaOCl. Hoặc có thể chỉ dùng chất chelat sau khi dụng cụ đã được dùng xong, bùn ngà lúc này không còn nữa. Nhưng chất chelat chỉ có hiệu quả làm sạch bùn ngà mà không lấy đi được mô tủy còn sót lại nếu không có sự hiện diện của NaOCl. Do đó, NaOCl và chất chelat rất
cần sự làm sạch bề mặt ngà để tạo môi trường tốt cho việc trám bít được lý tưởng.
Điều quan trọng nhất chứng tỏ bởi những nghiên cứu của Baumgartner và Mader là : chúng ta tạo hình ống tủy bằng dụng cụ, nhưng rõ ràng là chúng ta làm sạch ống tủy bằng dung dịch bơm rửa.
(A) (B) (C)
Một số chất chelat được sử dụng phổ biến tại Hoa Kỳ : (A) Dung dịch lỏng EDTA (B) REDTA
(C) RC prep dạng gel
D E
Một số chất chelat hiện được dùng phổ biến tại Việt Nam : (D) Glyde (Dentsply). (E) File care (VDW), đều được sử dụng dưới dạng gel.
Ethylene diamine tetra acetic acid (EDTA) dùng như một loại bơm rửa có hiệu quả, được sử dụng làm rộng ống tủy, hóa chất này được đặt trong buồng tủy và được đưa vào ống tủy bằng những cây trâm N.N nhỏ.
Thuốc đặt trong ống tủy khoảng vài phút (1-2 phút) trước khi sửa soạn.
EDTA được sử dụng trong N.N là chất chelat, hóa chất này chỉ sử dụng trong thời gian 5 – 10 phút và không đặt trong ống tủy giữa 2 kỳ hẹn. Vì nó sẽ trở thành vô tác dụng và có nguy cơ kết hợp với những chất cặn bã (mô tủy) thành một loại gel làm nghẽn tắc ống tủy.
Thành phần chính của những chất chelat vừa nêu : - EDTA 15%
- Hydrogen peroxide hay urea peroxide hay carbomide peroxide 10% và thêm một vài loại sáp để tạo dạng gel.
Những hóa chất này không được khuyến khích yêu cầu dùng lâu trong khi sửa soạn ống tủy bởi tính bôi trơn thành tủy và sinh oxygen (tính sủi bọt khi tiếp xúc với hypochloride Na và đẩy những mô cặn bã ra khỏi ống tủy) làm đau sau điều trị, cho nên tác giả khuyên nên sử dụng trong thời gian ngắn 5 – 10 phút, theo L.G. Gutmann nên sử dụng trong 1 phút. Ở Việt Nam trong những năm gần đây xuất hiện trên thị trường : Glyde “Dentsply” (15% EDTA và 10% hydrogen peroxide). File care (VDW), chúng có chức năng như R.C.prep.
Abou-Rass qua các nghiên cứu, cho thấy phương pháp sau đây mang lại hiệu quả trong việc loại bỏ bùn ngà và các chất cặn bã :
1- Dùng kim chích cỡ 25 hay 27 để gây tê khi điều trị tủy.
2- Khi cần, chích ngay vào tủy sau khi gây tê mà bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau. Và cũng dùng trong việc bơm rửa, sửa soạn ống tủy để loại bỏ những mô tủy và các chất cặn bã.
3- Bẻ cong kim (450) và đưa sâu vào ống tủy làm tăng hiệu quả bơm rửa nơi 1/3 chóp.
(A) (B) (C) (D)
Quan sát hệ thống ống tủy qua kính hiển vi điện tử quét.
(A) Tại vị trí gần foramen, mặt phẳng không đều đặn và có thể là những tế bào cặn bã còn sót lại.
(B) Quan sát từ vùng kiểm soát để lộ những ống ngà được che phủ bởi lớp bùn ngà.
(C) Quan sát từ những khe hở hẹp nhỏ nơi 1/3 trung ống tủy. Những mảnh tế bào và những cấu trúc giống như mạch máu nhỏ còn lại.
(D) Quan sát từ vùng chưa có sự can thiệp của dụng cụ tại 1/3 trung ống tủy. Những tế bào cận bã đã được lấy đi bởi dung dịch NaOCl 5%. Những ống ngà được làm sạch và mở thoáng.
A B
C D
(A) Nên chọn ống chích loại có đầu vặn để giữ kim được chắc chắn (2).
(B) Đầu kim được vạt có dạng U để tạo lối thoát cho dung dịch bơm rửa (1).
(C) Đầu kim bít kín và có những lỗ bên để thoát dịch tránh nguy cơ đẩy dung dịch ra khỏi chóp (Maxi-Probe “Dentsply”).
(D) Khi bơm rửa, dung dịch tạo thành vòng, chạy quanh thành tủy nơi 1/3 chóp (muõi teân).
Với phương pháp này mang lại hiệu quả nhiều trong việc loại bỏ các mô cặn bã từ 1/3 chóp trong thực hành điều trị N.N cũng như sự an toàn bởi tính trơ và tính tương hợp sinh học.
Để tránh nguy cơ đẩy dung dịch bơm rửa ra khỏi chóp, dễ gây phù nề, sưng đau cho bệnh nhân. Ngoài việc dùng kim loại nhỏ 25 hay 27 đưa sâu vào ống tủy vừa chặt, rút kim ra một vài ly để nước bơm rửa có lối thoát, luôn bơm với áp lực nhẹ (trường hợp sử dụng loại kim phía đầu vát nhọn, kim chích y khoa).
Ngoài ra, dùng loại kim phía đầu kim có vát hình chữ U để tạo lối thoát cho dung dịch bơm rửa. Hoặc phía đầu kim bít kín và dung dịch bơm rửa được thoát ra bởi những lỗ phía hai bên đầu kim, dung dịch bơm rửa khi thoát ra sẽ tạo vòng nơi 1/3 chóp (Maxi-Probe “Dentsply”).
Nội nha siêu âm làm rộng ống tủy cũng như dùng để bơm rửa Siêu âm tác động cây trâm được giới thiệu bởi Richman (1957), Martin (1976, 1980) và Cunningham (1982) nghiên cứu cho biết siêu âm N.N tác dụng hơn nhiều so sánh với sửa soạn ống tủy bằng tay. Tuy nhiên, Tamber (1983) cho thấy không có sự khác biệt giữa N.N siêu âm và sửa soạn ống tủy bằng tay.
Về mặt lâm sàng, cho thấy N.N siêu âm mang lại tiềm năng lớn trong việc thực hành N.N, dụng cụ siêu âm cung cấp một thể tích lớn lượng dung dịch bơm rửa vào ống tủy, tác động sóng siêu âm mang lại hiệu quả cao trong việc loại bỏ cặn bã, mảnh vụn cũng như mảnh ngà khi sửa soạn. Dòng chảy từ tay siêu âm một cách liên tục với một thể tích 45ml/phút. Hiệu thế bơm rửa của máy mang lại hiệu quả lớn để lấy đi các mảnh vụn nơi những ống tủy có kích thước lớn và làm tan rã ngay cả những mảnh vụn xiâ măng dính nơi thành ống tủy khi điều trị lại.
Theo Neller và cs (1980) cho thấy sử dụng N.N siêu âm để bơm rửa khi sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ tay mang lại hiệu quả cao để loại bỏ cặn bã, bùn ngà và những mô tủy tồn đọng trong ống tủy.
(A) (B) (C) (D)
(A) Máy siêu âm N.N Cavi – Endo trang bị bình nhựa (mũi tên) đựng dung dịch bơm rửa NaOCl.
(B) Dung dịch bơm rửa được truyền qua tay cầm siêu âm và dọc theo chiều dài cây trâm siêu âm.
(C) Động tác tới lui hướng về phía chóp.
(D) Động tác chạy vòng để tạo ống tủy rộng đều.