Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 7,8,9,10

Những nghiên cứu vào đầu thập niên 1960 trong việc áp dụng côn bạc trám bít ống tủy – Bhaskar 1972 cho thấy việc trám dư # 2mm trên răng chó gây tiêu chân răng và tạo sang thương, mảnh c

NỘI NHA LÂM SÀNG

Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng

https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/

Phần 7

TRÁM BÍT ỐNG TỦY NHỮNG PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU

Bởi sự đa dạng của nhiều phương pháp trám bít ống tủy nên chúng

ta cần phải đánh giá những vật liệu thường sử dụng mà chúng có mặt trong những răng của bệnh nhân điều trị N.N

Côn bạc

Đánh giá việc dùng côn bạc để trám bít ống tủy

Thành công trong việc dùng côn bạc trong N.N đòi hỏi tạo dạng ống tủy tròn để đảm bảo sự kín chặt hoàn hảo của côn bạc đối với thành ống tủy Những phương pháp được mổ tả bởi những người tiên phong trong việc dùng côn bạc đòi hỏi : thời gian cũng như sự chính xác Tuy nhiên, chất lượng luôn không biết rõ khi những nha sĩ không đủ kinh nghiệm đặt vào ống tủy những cây côn nhỏ hơn trong những ống tủy chưa được làm sạch, sửa soạn một cách tối thiểu nên để lại nhiều mô tủy hoại thư, chất cặn bã v.v

Việc nổi bật trên phim tia X là côn bạc cản quang, tưởng là kín chặt nhưng thực chất bị hở trống trên lâm sàng Với bề mặt rắn chắc của côn bạc không thể nào kín chặt thành ống tủy Tuy nhiên sự kín chặt này còn tùy thuộc vào xi măng trám bít cũng như độ bền đối với sự hòa tan và tiêu ngót

Những nghiên cứu vào đầu thập niên 1960 trong việc áp dụng côn bạc trám bít ống tủy – Bhaskar (1972) cho thấy việc trám dư (# 2mm) trên răng chó gây tiêu chân răng và tạo sang thương, mảnh côn di chuyển vào xương cũng như mô quanh chóp

Seltzer và cs chứng minh cho thấy côn bạc bị ăn mòn trong những răng điều trị N.N bị thất bại cũng như thành công Và gây độc cho mô khi đem cấy, độc chất như sulfat bạc và sulfit bạc

Vĩệc dùng côn bạc trám bít ống tủy trong quá trình 30 – 40 năm

Đa số trong chúng ta nhận thấy nhiều trường hợp thành công trên lâm sàng đều bị nhiễm trùng Đến khi phát hiện, xi măng trám bít bị tan rã, biến mất và côn bạc bị ăn mòn, trôi nổi trong dịch ống tủy và mô hoại tử

Đánh giá những loại xi măng dạng kem

1986 có nhiều loại xi măng dạng bột – nước hoặc trộn sẵn ở dạng kem để bơm vào ống tủy khi trám bít Những dạng vật liệu này có sẵn trên thị trường đi cùng những dụng cụ thành một hệ thống với mục tiêu

làm giản đơn việc điều trị N.N như xi măng N 2 cùng phương pháp áp dụng là đề tài tranh cãi sôi nổi hồi đó (1970) Bởi sự hiện diện của chất

paraformaldehyde, chì oxide cùng một vài loại thuốc, phần lớn N 2 hay

RC2B cho thấy có tính kích thích và độc hại Những nghiên cứu về độc

hại tế bào trên người cũng như trên mô động vật trong thời gian 10 năm trở lại đã chứng tỏ cho thấy độc hại, tế bào không ổn định cũng như hấp thụ triệt để chất formadehyde và chì vào máu (Laband (1978), Spangberg (1974) England và West (1980))

Một loại xi măng dạng kem khác được chú ý nữa là Hydron (1980)

dạng gel, đó là Poly 2 hydroethyle methacrylate loại gel ái thủy với

barium sulfate (1978) Ngay từ đầu, hydron là một vật liệu mà người ta công nhận là một khám phá quan trọng bởi tính chảy của nó và giữ theo dạng ống tủy sau khi trám bít

Ricing và Goldman (1975) cho biết hydron có tính tương hợp sinh học thực hiện trong việc điều trị nội nha đơn giản và trám bít ống tủy trong vòng 30 giây

Langland và cs (1981) cho thấy hydron là chất không bền vững như acrylic (ở nhiệt độ 800C trong vòng 20 phút), loại xi măng trám bít không đồng nhất và thường vượt qua khỏi chóp, cản quang và khi đông cứng khó lấy đi trường hợp phải điều trị lại

Về phương diện sinh học, hydron được di chuyển vào máu bởi đại thực bào và gây phản ứng của cơ thể (sự hiện diện của vật lạ)

Tanzilli và cs (1981) đem so sánh hydron với Gutta Percha và cho thấy hydron không chấp nhận được vì sự hiện diện của viêm đã quan sát thấy sau khi trám bít ống tủy (6 tháng)

Xi măng oxyde kẽm – Engenol

Oxyde kẽm mạnh hay hydroxyd calci dạng kem có tính cản quang và chấp nhận được Tuy nhiên, phần nhiều dạng kem thường tiêu ngót và được mang đi bởi đại thực bào, đưa tới việc trám rỗng, hổng tại 1/3 chóp Tất cả những xi măng trám bít dạng kem thường trám thiếu, hổng bởi lý do không thể nhồi được Nên người ta phải dùng những cây lentulo để đưa xi măng vào ống tủy Trên phim tia X, hình ảnh cản quang rõ rệt của xi măng khiến ta lầm tưởng là kín, chặt nhưng thực tế lâm sàng không phải vậy mà thường là bị hổng, thiếu vì sự hiện diện của những bọt khí Việc kiểm soát được cũng như trám dư thường quan sát thấy trong những phương pháp này Và đưa tới những hậu quả viêm quanh chóp, tiêu ngót chân răng, xương ổ cũng như đau mãn tính Khi cứng rất khó lấy đi trường hợp điều trị lại Vì những nguyên nhân trên, xi măng trám bít dạng kem đều không sử dụng trong điều trị N.N, cũng như không được nói tới trong các trường nha khoa tại Hoa Kỳ Còn ở Việt Nam chúng ta vẫn còn sử dụng phổ biến vì điều kiện kinh tế Tuy nhiên chúng ta cũng có thể tiếp tục sử dụng loại xi măng oxyde kẽm engenol này với điều kiện vật liệu cốt lõi trong việc trám bít ống tủy là Gutta percha

Đánh giá vật liệu Gutta Percha (GP)

Gutta percha được biết đến khoảng trên 150 năm Vật liệu Gutta percha là vật liệu được chọn sử dụng trong việc trám bít ống tủy G.P ở trạng thái thiên nhiên là loại cao su (nhựa, mủ, hydrocarbon, C5H8) lấy từ nhựa của cây sapotecae Trong đó chứa G.P (78%), alban (16%) và Fluavil (6%) G.P trong nha khoa chứa # 17% G.P, 79% kẽm và 4% kẽm – silicate

Dưới áp lực, trở nên mềm và theo dạng, hình của vật chứa đựng nó Bởi tính chịu nén, nên G.P có thể nhồi sát vào vách thành tủy và giữ nguyên hình ống tủy khi trám bít Nó trở nên mềm bởi nhiệt độ và dung môi G.P không hòa tan trong nước và gây độc hại bởi acid yếu hay vật liệu alcalin Với sự thay đổi nhiệt độ, G.P hơi dãn nở và co lại, không dẫn điện

G.P dãn nở nhiều trong chloroform (300%) Khi chloroform bay hơi, G.P còn lại 1/3 thể tích ban đầu ở trạng thái dẻo Bởi tính thay đổi thể tích nhiều nên không thể ứng dụng được bất cứ phương pháp trám bít

nào mà chloro percha là vật liệu trám bít Tuy nhiên, việc sử dụng một lượng nhỏ chloroform dùng làm mềm hoặc ngâm phía đầu cây côn chính để tạo dạng phía đầu cây côn theo dạng chóp răng, chúng ta có thể áp dụng được Cũng bởi lý do co rút này nên việc trám bít dễ gây hở và dịch mô quanh chóp dễ xâm nhập

Tính dính được gia tăng rõ rệt của G.P nếu sử dụng vật liệu xi măng trám bít G.P không nên để ngoài trời và ánh sáng bởi tính hấp thụ oxy G.P dễ lấy đi khi cần điều trị lại Về sinh học, G.P không có tính gây độc hại cho mô, tế bào Và G.P cũng không nhả ra loại hóa chất nào để gây hại cho mô, tế bào

Spangberg (1969) xếp G.P vào loại 3 sau bạc và xi măng phosphat, nó ít độc hại nhất cho tế bào người qua những nghiên cứu G.P được làm tan trong dung môi G.P cấy ghép trên mô heo (lợn) gây rất ít kích thích, gần với côn bạc Nghiên cứu cũng cho thấy G.P là vật liệu có tính tương hợp sinh học lâu dài

Bhaskar và Rappaport (1971) kết luận cho thấy G.P trám dư thường gây tiêu chân răng và xương hơn là trám hụt, thiếu

Tóm lại, nên trám bít G.P khu trú trong ống tủy là việc tối ưu để tránh tác hại gây phản ứng sinh học của cơ thể

Việc sử dụng G.P đòi hỏi việc mở rộng, sửa soạn ống tủy đủ rộng để tạo dễ dàng cho việc trám bít Sự đòi hỏi này đồng tình với mục tiêu trám đầy sinh học trên những ống tủy đã được loại bỏ sạch những mô cặn bã được coi là điều kiện tiên quyết cho việc điều trị vùng quanh chóp Trường hợp ống tủy nhỏ hẹp và cong mở rộng không tới số 25, 30, việc trám bít không hiệu quả cũng như việc lèn nhồi nén côn G.P sẽ bị kẹt không đạt đủ chiều dài, kể cả cây lèn ngang cũng không tới được 1/3 chóp Từ những năm trước thập niên 1960, G.P được dùng rộng rãi trong điều trị N.N Hầu hết các trường nha tại Hoa Kỳ được giảng dạy cách sử dụng G.P trong việc trám bít ống tủy một cách phổ biến

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TRÁM BÍT

Sau khi tạo hình ống tủy và bơm rửa đã hoàn tất, thời điểm thuận lợi cho việc tạo hình hệ thống ống tủy được đề cập khi hội đủ các điều kiện :

1- Răng không có triệu chứng, không đau, đụng không đau hay vùng quanh chóp không đau và răng trong tình trạng ổn định

2- Ống tủy khô, sạch, không có tiết dịch hay rỉ dò Sự dò rỉ nhiều hay tiết dịch xảy ra khi ống tủy để trống, thường xảy ra trong trường hợp có sự hiện diện của nang Grossman đề nghị trám bằng kẽm lodide và dung dịch lodine trong 24 giờ, sự dò rỉ sẽ giảm hoặc băng thuốc bằng hydroxyd Ca cũng được và thực dụng

3- Không có lỗ dò, nếu có hiện diện lỗ dò, lỗ dò đã hết

4- Không có mùi hôi, trường hợp có mùi hôi có thể do ống tủy chưa sạch hoặc bị hở khi băng thuốc

5- Miếng trám tạm còn nguyên Nếu bị bể hoặc hở là nguyên nhân sự lây nhiễm trở lại trong ống tủy Miếng trám tạm phải kín và chịu được sức nhai ZnOE chịu nổi ở miếng trám tạm bờ bên khi không có điểm chạm lúc ăn nhai Cavit hay IRM là ZnO resin dùng để trám tạm

Sửa soạn xi măng trám bít

Để sửa soạn phần xi măng trám, người ta dùng một tấm kiếng và một cây trộn đã khử trùng, không nên dùng quá 3 giọt nước cho mỗi lần trám Có 2 test để thử độ quánh đặc của xi măng :

1- Test chảy xuống (droptest) : gom xi măng trên cây trộn và nhấc lên, xi măng không được chảy trong vòng 10 đến 12 giây Có thể dùng phía đầu trâm số 25 nhích một lượng nhỏ xi măng và dốc thẳng đứng, xi măng không được chảy trong vòng 5 đến 10 giây

2 Test kéo dài (String out test) : gom xi măng trên cây trộn và nhấc nghiêng lên từ từ, xi măng sẽ chảy dài ít nhất 1 inch mà không bị đứt

- Chloropercha và eucapercha : được tạo bởi GP tan trong dung môi chloroform hay eucalyptol dùng để trám bít ống tủy cong không bình thường hay trường hợp lủng hoặc có khấc trong ống tủy

Hầu như tất cả các nha sĩ đều công nhận G.P là vật liệu được chọn lọc trong điều trị N.N Vài câu hỏi được đặt ra là sử dụng như thế nào Hiện nay, người ta sử dụng G.P theo một trong 3 phương pháp sau đây :

- Phương pháp lèn dọc với G.P được làm nóng

- Phương pháp lèn ngang với nhiều cây G.P

- Phương pháp chloropercha

1- Phương pháp lèn dọc với G.P được làm nóng

1a- GP dạng cây côn không chuẩn với bộ nhồi dọc

Côn GP không chuẩn biểu

Mô tả :

- Chọn cây côn chính : cây côn chính thường không chuẩn và không số và được biểu hiện bằng chữ FM đi hết chiều dài làm việc, ngưng tại điểm chặn chóp

Bộ lèn dọc

- Giai đoạn 1 : Trám bít 1/3 chóp : cắt phần GP dư tại lỗ tủy bằng dụng cụ hơ nóng, nhồi GP về phía chóp, tiếp tục làm mềm GP đồng thời nhích bớt một lượng nhỏ GP và tiếp tục nhồi cho tới khi 1/3 chóp kín chặt

- Giai đoạn 2 : Tiếp tục trám 1/3 trung rồi 1/3 cổ theo hướng ngược lại giai đoạn 1 Bằng cách đặt từng khúc G.P vào ống tủy (từ phần dư cây côn chính lúc đầu, cắt từng khúc từ 2 – 3 mm), được làm mềm và nhồi từ 1/3 chóp tới lỗ tủy

Trong phương pháp này không cần dùng xi măng trám bít vì G.P được làm mềm và nhồi, G.P sẽ lắp hết các khe hở nơi vách tủy và cả những ống tủy bên và ống tủy phụ qua lực nhồi nén Phương pháp này được áp dụng phổ biến cũng như giảng dạy tại các đại học Hoa Kỳ

Thực hành các bước trong phương pháp lèn dọc

(A) Cây nhồi dọc với kích thước tương đương nơi 1/3 cổ răng

(B) Cây nhồi dọc với kích thước tương đương nơi 1/3 trung

(C) Cây nhồi dọc với kích thước tương đương nơi 1/3 chóp

(D) Cây côn chính, loại không chuẩn được chọn vừa khít nơi 1/3 chóp và ngưng tại nút chặn chóp, lỏng nơi 1/3 trung cũng như 1/3 cổ răng

(E) Cắt bỏ phần dư của cây côn chính tại giao điểm xêmăng – men răng (mũi tên) bằng cây nóng và để phần dư sang một bên

bên

nhỏ

(F) Dùng cây nhồi (1/3 cổ), nhồi GP về phía chóp cũng như các ống tủy

(G) Tiếp tục dùng cây nóng làm mềm GP nơi 1/3 cổ (# 3 tới 4mm)

(H) Cây nóng được làm nguội tức thì để có thể nhích lấy đi một lượng GP

(I) Dùng cây nhồi (1/3 trung) tiếp tục nhồi

(J) Tiếp tục dùng cây nóng làm mềm GP

(K) Cây nóng được làm nguội tức thì để có thể lấy đi một lượng nhỏ GP (L) Tiếp tục dùng cây nhồi (tại 1/3 chóp) nhồi GP kín chặt nơi 1/3 chóp của hệ thống ống tủy

(M) Phần còn lại của cây côn chính lúc đầu được cắt thành từng khúc 2 – 3mm Đặt khúc GP vào ống tủy

(N) Tiếp tục làm mềm và nhồi như trên cho tới khi lắp đầy tới lỗ tủy (O) Công việc trám bít ống tủy đã hoàn tất

1b- Phương pháp nhiệt cơ học (Thermomechanical tech)

GP dạng không chuẩn – cây nhồi là cây trâm quay

Phương pháp này dùng cây nhồi Mc Spadden, cây nhồi có dạng thuôn, bờ cắt 900 hướng về phía đầu trâm (ngược chiều với cây trâm H) Khi trâm quay (# 15.000 vòng/phút) tạo sức nóng do ma sát với côn G.P, G.P mềm chảy Bởi động tác chêm và vặn vít của trâm đẩy G.P về phía chóp, cùng hai phía bên (Harris 1982) Phương pháp này thiếu những tài liệu khoa học, phần hướng dẫn lâm sàng luôn thay đổi để xác định những kết quả trong lĩnh vực làm thử nghiệm cũng như những ý kiến phản hồi từ những người áp dụng về việc thay đổi dạng dụng cụ cho thích hợp

Cơ bản là phương pháp này không khuyến khích dùng xi măng trám bít Theo Harris và cs (1982) dùng phim tự động cho thấy trám hở nếu không dùng xi măng trám bít Ngoài ra ông còn cho thấy thường trám dư và cây nhồi dễ bị gãy và làm nóng chân răng

O’Neill và cs (1983) so sánh với các phương pháp khác, phương pháp này chấp nhận được nếu dùng xi măng trám bít trường hợp ống tủy thẳng Dù sao, cũng còn nhiều vấn đề như gãy dọc chân răng, cắt ngà và gãy cây nhồi trong lúc trám bít

1c- Phương pháp bơm G.P dạng nóng chảy

Phương pháp này làm G.P nóng chảy, được bơm vào ống tủy do Yee và cs (1977) và Marlin (1981) Phương pháp này dựa trên sự nóng chảy G.P đựng trong những capsule và dùng syring (hoặc cây súng) để bơm G.P vào ống tủy Những kết quả khởi đầu trong labo cho thấy hiệu quả của phương pháp này chấp nhận được trong giới hạn của giải phẫu ống tủy, đông đặc, và sự hở tối thiểu (Yee (1977), Torabijsad (1978)) Tuy nhiên, có nhiều trở ngại trên lâm sàng :

- Thiếu sự kiểm soát, hướng dẫn của vật liệu G.P và xi măng trám

dư khỏi chóp

- Cần mở rộng lớn ống tủy vì kim bơm phải đặt trong ống tủy

- Thiếu sự hướng dẫn, đo lường để theo dõi tiến trình trám bít G.P có thể đông cứng trước khi được nhồi, bị hở và đòi hỏi phải trám lại

- Vấn đề trang thiết bị : như kim bơm bị gãy, G.P đông cứng trong kim, G.P bị hở v.v

- Việc nhồi dễ bị thiếu nơi 1/3 chóp, trường hợp ống tủy có dạng thanh nhỏ, trường hợp nút chặn chóp không chắc chắn như lủng, tiêu ngót, dễ đưa tới G.P ra khỏi chóp G.P sẽ chảy vào mô hay vào các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xoang hàm, xoang mũi, ống răng dưới.v.v Như đã biết G.P không tiêu ngót mặc dù có tính tương hợp sinh học và quan trọng là G.P chỉ nên giới hạn trong xoang tủy mà thôi Một số bất lợi là giới hạn việc sử dụng G.P bơm có hiệu quả trường hợp những ống tủy tương đối rộng và thẳng để các nhà lâm sàng có thể chủ động được khi trám bít

(A) Máy Obtua II với cây súng làm mềm G.P và G.P sẽ được bơm vào ống tủy qua cây kim (B) Từng khúc G.P được cắt sẵn nạp vào súng rồi được làm mềm

(A) R11 chưa trưởng thành, ống tủy và chóp mở rộng với sang thương chóp (B) Trám bít bằng phương pháp bơm G.P mềm với kích thước kim bơm lớn, cũng như cây nhồi lớn và được kiểm soát bằng những phim tia X trong lúc trám bít (C) Sau 2 năm răng ổn định, xương phát triển bình thường

1d- Phương pháp nhồi dọc G.P dạng đặc được làm nóng

Phương pháp này được mô tả bởi Schilder (1967) – G.P điều chế dưới dạng đặc, kích thước ổn định dùng trám bít ống tủy theo 3 chiều Vật liệu G.P dạng đặc trám bít cả những ống tủy bên được biểu hiện rõ ràng trên phim Xquang và đôi khi có thêm xi măng trám bít Tuy nhiên, trên lâm sàng phương pháp này chỉ là một phương pháp trám bít bằng G.P Theo Brothman (1981), phương pháp lèn dọc tạo những miếng trám dày đặc hơn và trám bít những ống tủy bên nhiều hơn Tuy nhiên, về mô học những ống tủy phụ này rất ít khi được trám bít bởi

GP Thường người ta thấy xi măng và chất cặn bã Tại 1/3 chóp thường chỉ có một cây côn bao bọc lớp xi măng trám bít

Tuy nhiên, trên phim tia X cho thấy những ống tủy bên được trám bít nhiều hơn trong phương pháp lèn dọc, trên thiết diện cắt ngang cho thấy tại 1/3 chóp được trám bít tốt hơn với phương pháp lèn ngang so với phương pháp lèn dọc

Về mặt lâm sàng cho thấy ống tủy bên và ống tủy phụ biểu hiện rõ nét trên phim tia X Đa số bệnh lý vùng quanh chóp thường khởi đầu từ chóp răng Sang thương nơi ống tủy bên thường hiếm ít và tự lành khỏi khi ống tủy chính được điều trị Theo De Deus (1975) xác định cho thấy ống tủy bên thường tìm thấy nơi 1/3 trung 10,4% và 16,4% nơi 1/3 chóp

So sánh những nghiên cứu phương pháp lèn dọc và lèn ngang thường như nhau và không khác biệt (Messing, 1970)

Lader (1976) cho thấy thường trám dư với phương pháp lèn dọc và thấy đường nối hiện diện trong khối G.P khi đông cứng, điều này chứng tỏ cho thấy sự mềm dẻo không đồng đều của G.P trong khi trám bít Các nhà lâm sàng không thể kiểm soát G.P ra khỏi chóp là giới hạn quan trọng nhất của phương pháp này Việc trám dư là nguyên nhân chung khi chóp bị ảnh hưởng bởi điều trị hay do bệnh lý Các nhà nghiên cứu và nhà lâm sàng đều đồng ý rằng sự đẩy vật liệu ra khỏi chóp đều coi là trám dư Cho nên điểm giới hạn khi sửa soạn ống tủy đều ngưng tại nút chặn từ 0,5 – 1mm ngắn hơn điểm đầu trâm đo trên phim tia X

Tóm lại, phương pháp lèn dọc đòi hỏi ống tủy được mở rộng lớn đủ đáp ứng cho việc nhồi dọc trực tiếp G.P được làm mềm

Nhà lâm sàng nên lượng giá các chỉ định của bất cứ một phương pháp nào những đòi hỏi trên cũng như trong mỗi trường hợp để áp dụng được hiệu quả

2 Phương pháp Chloropercha

G.P được làm mềm bổi dung môi

Được phổ biến 1920 bởi Johnson – G.P được sử dụng dưới dạng mềm, hòa tan bởi dung môi như chloroform (chloropercha) hay eucalyptol (eucha percha) bằng cách nhúng cây côn G.P (cây côn chính) trong dung môi và được nhồi vào ống tủy

Mc Elroy (1965) đã chứng minh cho thấy chloropercha, chloro-resin hay Eucapercha kích thước không ổn định khi dung môi bay hơi và phần còn lại G.P sẽ còn lại 1/3 thể tích ban đầu

Một thuận lợi duy nhất là chloropercha giữ được nguyên hình giải phẫu ống tủy Nhưng điểm thuận lợi này bị loại trừ ngay bởi sự thay đổi thể tích

Wong (1982) cho thấy chloropercha trám bít, thể tích giảm 4,86%, chloropercha 12,42% và nhúng đầu côn GP vào choloroform là 1,4% Keane và Harrington (1984) cho thấy sự hở nơi chóp răng, cây côn đầu tiên nhúng trong chloroform trong 1 phút dù có dùng xi măng trám bít hay không Bởi vậy, phương pháp này không yêu cầu sử dụng trong điều trị N.N

Tuy nhiên, trường hợp ống tủy to rộng có chóp mở rộng ở những răng có sang thương chóp, răng bị ngoại tiêu v.v chúng ta có thể áp dụng phương pháp này bằng cách tạo cây côn đầu tiên khít chặt tại 1/3 chóp với sự can thiệp của dung môi chloroform :

1) Chọn cây côn GP đầu tiên và đưa vào ống tủy tới cách chóp # 2 – 3mm

2) Đánh dấu chiều dài làm việc trên hai cây côn (đầu kẹp ép chặt tại vị trí trên)

3) Nhúng đầu côn vào dung dịch chloroform vài giây đến khi có vết bột tan của cây GP bằng cách gạc nhẹ đầu côn vào miệng chén 4) Đưa côn vào ống tủy vừa chặt, rút côn ra một chút khoảng 1 – 2mm và đưa tiếp côn vào lại sâu hơn cho tới khi đủ chiều dài làm việc 5) Để côn tại vị trí trong một vài giây rồi mới rút côn ra, đầu côn lúc này có in dấu của 1/3 chóp

Lưu ý : Trong khi thao tác, ống tủy luôn ẩm ướt để côn không dính

vào thành ống tủy

Tạo cây côn đầu tiên trường hợp ống tủy lớn và chóp mở rộng

3mm

(A) Cây côn đầu tiên đặt trong ống tủy ngắn hơn chiều dài làm việc từ 2 –

(B) Ngâm cây côn vào dung môi trong vài giây và đưa lại vào ống tủy (bằng cách tới lui) tới đủ chiều dài làm việc

(C) Cây côn đầu tiên (trái) và cây côn sau khi nhúng vào dung môi (phải) có dấu của 1/3 chóp

3 Phương pháp lèn ngang

Seltzer (1971) kết luận là không có sự hiện diện của sang thương chóp trong phương pháp lèn ngang hay phương pháp dùng một cây côn,

hiệu quả của 2 phương pháp trên đều như nhau Tuy nhiên, 6 tháng sau phương pháp lèn ngang hiệu quả hơn phương pháp 1 cây côn Với sang thương quanh chóp, nói một cách khác, phương pháp lèn ngang hiệu quả cao hơn phương pháp 1 cây côn từ 6 tháng tới 2 năm sau điều trị

Ở Hoa Kỳ, phương pháp lèn ngang với nhiều cây G.P và xi măng trám bít được nói tới nhiều trong chương trình giảng dạy và được thực dụng trong môn N.N Nó vừa đơn giản, cũng như việc tiên lượng và kiểm soát được

Phương pháp thử cây côn chính

(A) Cây côn chính ngưng tại nút chặn chóp và kín, khít nơi 1/3 chóp, và được đánh dấu chiều dài bằng đầu cây kẹp (tạo vết lõm trên cây GP) (B) Cây côn chính bị vướng kẹt tại 1/3 cổ (mũi tên)

(C) Cây côn chính đi qua chóp

(D) Cắt bớt phần dư từng mm

Phương pháp giúp cho nhà lâm sàng chọn lựa cây G.P bằng cách thử và đo chiều dài nhiều lần Nếu trong những lần đo thử vẫn giữ đúng mức (chiều dài), kết quả hầu như chắc chắn Hiệu quả phương pháp này phụ thuộc vào việc tạo dạng và sự đồng nhất trong việc sửa soạn ống tủy

Allison (1979) chứng minh cho thấy việc tạo dạng thuôn và cây lèn ngang # D11 có thể tới được nút chặn chóp sẽ mang lại hiệu quả và ít kẽ hở Mặc dù tại 1/3 chóp cây côn G.P có phủ một lớp xi măng trám bít Brothman (1981) cho thấy về mô học phương pháp lèn ngang tốt hơn là lèn dọc tại 1/3 chóp Lèn dọc kết quả 1/3 cổ tốt hơn và hai phương pháp trên đều cho kết quả ngang nhau tại 1/3 trung (ống tủy dạng dải tốt cho lèn ngang, ống tủy dạng “hội tụ” tốt cho việc lèn dọc)

Với phương pháp lèn ngang, nhà lâm sàng có thể theo dõi suốt tiến trình trám bít cũng như điều chỉnh các thiếu sót Hơn nữa, phương pháp lèn ngang dễ hướng dẫn và dễ học

Tuy nhiên, một số chỉ trích hay những báo cáo cho thấy những giới hạn của phương pháp lèn ngang bởi những sự lạm dụng sai hay thiếu sót sự chuẩn mực Như các nha sĩ dùng những cây lèn rộng (lớn) trường hợp ống tủy hẹp, dùng lực nhiều sẽ gây nhiều nguy cơ nứt, bể chân răng Mặt khác, sửa soạn ống tủy không đủ thoát nên khó cho việc lèn Nếu sửa soạn nơi chóp dạng thắt nhỏ cây lèn không thể tới nút chặn chóp được

Như việc chỉ trích về khả năng làm bể, nứt chân răng Pitts (1982) thử nghiệm làm nứt, bể chân răng cửa giữa trên răng khô với sức 7,2kg, điều này không thực tế trong lâm sàng

Harvey và cs (1981) cho thấy ống tủy sửa soạn không thuôn, đầu cây lèn sẽ đục, khoét thành ống tủy và tạo sự tập trung stress Tạo dạng thuôn đáp ứng tốt cho việc phân phối đều stress suốt dọc thành tủy Sự khuếch tán đều stress có thể được thu hút bởi răng và cấu trúc của nó Với phương pháp lèn ngang chúng ta cần phải dùng xi măng trám bít, vì nếu chỉ dùng những cây G.P lèn đầy trong ống tủy, chúng không đủ kín và không đạt một bản sao G.P ống tủy đã sửa soạn Bởi việc lèn nguội nên nhiệt độ trong xoang tủy không đủ nén G.P dính với nhau Bởi vậy, việc sử dụng xi măng trám bít là rất cần thiết, tạo sự dính chặt giữa những cây côn G.P với nhau và với thành tủy

(A) (B) (C)

(A) Máy làm nóng sử dụng trong phương pháp lèn ngang hay trong phương

(B) Phương pháp lèn ngang nóng, không dùng xi măng trám bít với thiết diện cắt ngang cho thấy khối G.P đồng nhất

(C) Phương pháp lèn ngang nguội (lạnh) không dùng xi măng trám bít với thiết diện cắt ngang cho thấy những khoảng trống giữa những cây G.P và thành tủy

sau :

Tiến trình phương pháp lèn ngang

Ống tủy đã sẵn sàng trám bít bằng G.P khi đáp ứng các điều kiện

1- Đủ rộng, vừa với cây côn G.P có kích thước của trâm sau cùng sửa soạn ống tủy Cây côn đưa vào ống tủy đủ chiều dài vừa chặt một cách thoải mái và ngưng tại nút chặn chóp

2- Chọn 1 trong số 4 cây lèn (A, B, C, D “Dentsply”) đưa vào theo suốt chiều dài cây côn cho tới khi chặt (tại 1/3 chóp)

3- Bệnh nhân không đau cấp hay sưng, răng không đau

4- Xi măng trám tạm còn nguyên, băng thuốc khô, sạch

Dụng cụ và vật liệu :

- Khay bộ đồ khám : trâm, kẹp, gương

- Côn giấy

- Syring – kim – thuốc tê

- Côn G.P có số (chuẩn)

- Côn G.P không số (không chuẩn hay bộ côn phụ A, B, C, D)

- Bộ lèn A, B, C, D “Dentsply”

- Xi măng trám bít – kiếng trộn – cây trộn xi măng

- Syring bơm rửa

- Gạc 2 x 2 tẩm alcool

Bộ dụng cụ và vật liệu trong phương pháp lèn ngang

Bộ cây nhồi GP

(A) Hộp côn phụ ABCD và hộp bộ cây lèn ABCD

(B) Những cây lèn ABCD

Cây nạo ngà sử dụng để cắt GP khi được hơ nóng

Diễn tiến

Chọn cây côn chính (có số bằng số trâm cuối cùng sửa soạn ống tủy), đưa côn vào ống tủy đủ chiều dài và ngưng vừa chặt tại nút chặn chóp Đánh dấu bằng cách bóp chặt đầu cây kẹp, để lại vết trên cây côn (tương ứng trên mặt nhai hay bờ cắn)

Chọn cây lèn ngang (A, B, C, D “Dentsply”) đưa vào ống tủy dọc theo chiều dài cây côn chính và tốt nhất là ngưng tại nút chặn chóp (ngắn hơn 1mm hoặc > 1mm có thể chấp nhận được) Nút chặn cao su hoặc silicon đặt tại chiều dài tương ứng

Lưu ý : Lúc thử côn, ống tủy luôn ướt, để côn không bị gấp, kẹt

trong ống tủy

Nếu những bước trên không đạt ta phải coi lại, sửa soạn lại nếu cần

Thấm khô buồng tủy bằng gòn, làm khô ống tủy, đầu tiên bằng cách dùng syring bơm rửa, đưa kim vào ống tủy hút bớt nước và sau đó mới thấm bằng côn giấy

Trường hợp chảy máu trong khi làm khô ống tủy, có thể côn giấy đưa ra khỏi chóp Trong lúc làm khô ống tủy bằng các cây côn giấy, chúng ta có thể xác định lại chiều dài làm việc lần nữa trước khi trám bít

- Trộn xi măng trám bít

- Dùng cây trâm sau cùng sửa soạn ống tủy đã đánh dấu, nhích một lượng nhỏ xi măng phía đầu và đưa vào ống tủy tới đủ chiều dài và xoay ngược chiều kim đồng hồ để lại phần xi măng dính đều trên thành tủy nơi 1/3 chóp

- Cây côn chính được nhích 1 giọt xi măng phía đầu côn, đưa côn vào từ từ theo vách tủy vừa đủ chiều dài

- Đưa cây lèn ngang (đã chọn) với động tác lách xoay qua lại dọc theo phía bên cây côn chính với một lực nhẹ để tạo một khoảng trống hở Giữ cây lèn tại chỗ # 10 – 15 giây để G.P có thời gian nén lại, từ từ đưa cây lèn ra với động tác ngược lại

- Chọn cây côn phụ tương ứng, nhích một giọt xi măng phía đầu côn và đưa vào ống tủy vừa chặt

- Sau mỗi lần lèn nên lau chùi sạch xi măng dính trên cây lèn bằng gạc Những cây côn phụ luôn phải đạt tới phần 1/3 chóp hoặc ít nhất qua giới hạn của 1/3 trung

- Chụp phim kiểm soát và nếu thiếu sót điều chỉnh và trám bít lại nếu cần

Việc trám bít đạt hiệu quả khi ta dùng những dụng cụ cắt (cây nạo ngà được hơ nóng) và cắt ngang G.P dư ngay tại lỗ tủy Dùng cây nhồi dọc nhồi phần G.P còn lại cho tới khi kín chặt (lèn dọc tại 1/3 cổ)

Tóm lại, với phương pháp này 1/3 trung và 1/3 chóp được kín chặt bởi phương pháp lèn ngang nguội 1/3 cổ được lèn dọc bởi cách làm mềm Gutta sau khi cắt bỏ phần dư bởi dụng cụ hơ nóng

Sơ đồ phương pháp lèn ngang và lèn dọc

Lèn ngang :

(A) Thử cây lèn ngang vào trong ống tủy, tới đủ chiều dài

(B) Phết một lớp xi măng phía đầu cây trâm sau cùng sửa soạn ống tủy, đưa vào ống tủy đủ chiều dài, xoay ngược chiều kim đồng hồ để ximăng dính vào thành ống tủy nơi 1/3 chóp đồng thời rút trâm ra

(C) Phết một lớp xi măng phía đầu cây côn chính

(D) Đưa côn vào ống tủy đến hết chiều dài làm việc (điểm chặn của kẹp tiếp xúc bờ cắn)

(E) Lách cây lèn ngang bên hông cây côn chính, tạo chỗ cho cây côn phụ

(F) (G) (H)

(F) Đưa cây côn phụ vào vị trí cây lèn ngang vừa rút ra

(G) Tiếp tục lèn ngang với vài cây côn phụ cho tới kín chặt ống tủy

(H) Công việc lèn ngang đã hoàn tất

Lèn dọc phía 1/3 cổ răng :