MỘT số TÌNH HUỐNG lâm SÀNG nội NHA

Tình huống 2 Bệnh nhân nữ 50 tuổi với tiền sử đau 2 tháng cấp khi đáp ứng với nhiệt ở vùng hàm trên bên trái và đi khám.. Bệnh nhân cho rằng bác sĩ cũ của mình không tìm được răng nguy

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NỘI NHA

Phạm Quang Dương

Tình huống 1

 Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện do đau Triệu chứng cơ năng đau liên tục ở

vùng hàm dưới bên trái Nhìn không thấy sâu hay vết nứt ở cả răng hàm lớn hàm trên và hàm dưới R36 có mối hàn lớn bằng amalgam ở vùng bệnh nhân thấy đau Thử nghiệm nhiệt dương tính

Giải pháp

 Luôn nhớ răng cảm giác đau do dây V gây ra và dây V luôn chi phối cảm giác

một bên hàm Có nghĩa cần giới hạn cảm giác đau do răng khi xuất phát sẽ luôn cùng bên với tổn thương , khả năng cả từ hàm trên và hàm dưới Do đó cần thử nghiệm thêm các răng đối diện để tìm tổn thương

Tình huống 2

 Bệnh nhân nữ 50 tuổi với tiền sử đau 2 tháng cấp khi đáp ứng với nhiệt ở vùng

hàm trên bên trái và đi khám Triệu chứng ban đầu âm thầm và ban đầu bệnh nhân chỉ thấy kích thích nhẹ trong thời gian ngắn Triệu chứng bắt đầu trở nên cấp tính Bệnh nhân hiện tại đau liên tục dữ dội Bệnh nhân cho rằng bác sĩ cũ của mình không tìm được răng nguyên nhân do không thấy tổn thương trên phim Xquang

Giải pháp

 Việc cácc răng đều có phục hồi lớn đều gây khó khăn cho việc chẩn đoán trên

miệng bằng lâm sàng Hơn nữa không phải tình trạng bệnh lý nào của tủy cũng gây ra tổn thương trên phim Xquang Một giải pháp hiệu quả trong trường hợp trên là thử nghiệm nhiệt qua phục hình

Tình huống 3

 Bệnh nhân nữ 23 tuổi đi khám với triệu chứng tăng nhạy cảm nhiệt ở răng 27 Khám lâm sàng thấy đường nứt và hở rìa mối hàn amalgam cũ Bệnh nhân có cơn đau thoáng qua nhưng không đau liên tục

Giải pháp

 Với tình trạng trên của bệnh nhân cho thấy tình trạng viêm tủy chưa hồi phục và

không cần phải điều trị nội nha

 Điều trị chỉ cần thay chất hàn cũ

Tình huống 4

 Bệnh nhân nữ 50 tuổi đi khám do đau R36 Bác sĩ tuyến trước tư vấn có khả

năng nhổ do buồng và ống tủy calci hóa nặng khả năng điều trị thành công thấp Bệnh nhân tự quyết định chuyển tuyến

Giải pháp

 Do độ dốc của hướng lên trên của cành ngang do đó chụp phim thường không

bộc lộ được hết các răng trong vùng chụp

 Cần chụp lại phim với góc chụp khác

Tình huống 5

 Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện do đau âm ỉ vùng răng hàm bên trái gần 1 năm

Chụp phim cận chóp thấy răng 24 25 đã có điều trị nội nha từ trước tuy nhiên không có tổn thương sâu trên phim hoặc trên lâm sàng Không có hình ảnh bệnh

lý vùng cuống trên phim Trên lâm sàng bệnh nhân chỉ đau vào vùng chụp thân răng Thử nghiệm tủy cho thấy nguyên nhân đau từ vùng răng hàm nhỏ

Giải pháp

 Chụp thêm một phim với góc khác

Giải pháp

 Sau khi phát hiện một ống tủy còn xót, bệnh nhân đã được mở tủy lại, tìm lại các

miệng ống tủy Ống tủy thứ 3 tủy vẫn sống và được xác định là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân

 Sau điều trị nội nha cả 3 ống tủy bệnh nhân hết triệu chứng

Tình huống 6

 Bệnh nhân nữ 57 tuổi khám với triệu chứng cơ năng đau nhiều lần ở răng hàm

dưới bên phải Thử tủy cho thấy phản ứng bình thường từ răng cửa cho tới răng hàm nhỏ 2, răng 47 không có phản ứng Trên phim không có tổn thương cuống nhưng có thấy hình thấu quanh ở quanh răng 7 Không tìm thấy điểm bất thường nào khác Bệnh nhân đeo hàm toàn bộ hàm trên

Giải pháp

 Chẩn đoán tập trung vào răng 7, do loại trừ các răng khác Dùng thám châm từ

phía dưới đường hoàn tất r47 thấy chụp lỏng còn ở r45 còn chắc Quyết định cắt cầu tới mặt xa răng 45

 Tìm thấy sâu nằm phía dưới cầu, làm vỡ toàn bộ thân răng lâm sàng và tủy chết.

 Quyết định giữ răng và làm cầu mới bằng phương pháp làm dài thân răng lâm

sàng

Tình huống 7

 Bệnh nhân nữ 38 tuổi đi khám do nhạy cảm khi nhai ở R44 Cách đây 8 tháng có

đặt implant vào vị trí tương ứng r46 và e45 Chụp phim cận chóp thấy có hình ảnh implant đè bóng r45 một phần ở vùng chóp Khám lâm sàng cho thấy chỉ nhạy cảm ở r44 Các test khác không có kết quả đáng chú ý ở cả răng bệnh lẫn răng chứng

Giải pháp

 Có hai khả năng gây ra tình trạng trên: Một do sang chấn khớp cắn, có thể đi

kèm tình trạng nghiến răng Có thể kiểm tra khớp cắn tìm điểm tăng tiếp xúc hay chạm sớm Cho thấy khớp cắn tăng tiếp xúc, bệnh nhân được mài chỉnh khớp cắn

 Tiếp tục theo dõi bệnh nhân cho tới khi chắc chắn về chẩn đoán

Giải pháp

 17 tháng sau, bệnh nhân trở lại với nhạy cảm với gõ nhiều hơn lần đầu Qua khai

thác bệnh sử cho thấy bệnh nhân có nhiều đợt nhạy cảm khi nhai mỗi lần kéo dài

2 – 3 ngày sau đó hết Đợt này bệnh nhân tăng nhạy cảm hơn Phim Xquang vẫn không cho thấy thay đổi nào so với lần khám trước và khớp cắn vẫn tốt

=> Quyết định điều trị nội nha

Giải pháp

 Điều trị nội nha cho kết quả tủy hoại tử, trong quá trình tạo hình không đi được

hết chiều dài Thực tế files chạm vào bề mặt implant Sau điều trị nội nha bệnh nhân đã hết triệu chứng

Tình huống 8

 Bệnh nhân nam 42 tuổi tới khám RHM do đau cấp vùng trước hàm trên bên trái Bác sĩ thấy tổn thương thấu quang lớn giữa R22 và R23 Khi mở tủy bác sĩ ghi lại có nhiều mủ Bệnh nhân chuyển tuyến để điều trị nội nha Bốn tháng sau, bệnh nhân được bác sĩ tuyến trên khám lần đầu Bệnh nhân không có triệu

chứng Trên phim cân jchops khoảng dây chẳng vẫn còn, lamina dura bị gián đoạn Khi mở tủy không có mủ và bệnh nhân được điều trị nội nha một cách bình thường

 Sau 10 năm, bệnh nhân quay lại để tái khám Bệnh nhân có triệu chứng đau và

tức ở vùng đã điều trị Phim cận chóp cho thấy tổn thương không liền, nhưng dây chằng quanh răng vùng cuống vẫn trong khoảng cho phép và lamina dura còn liền

Giải pháp

 Phẫu thuật nội nha cho thấy tổn thương không liên quan tới chóp răng Mô mềm

được nạo vét gửi GPB, kết quả là tổn thương xơ – xương lành tính

 Bệnh nhân tái khám 3 tháng không có triệu chứng và phim sau điều trị cho thấy

kết quả lành thương tốt

Tình huống 9

 Bệnh nhân nam 52 tuổi đến khám do khối sưng và dò mủ tại chỗ ở vùng R15

Khám lâm sàng cho thấy lợi dò ra từ lợi dính gần R15 Xquang cho thấy có khoảng giãn rộng dây chằng quanh răng liên tục với tổn thương quanh cuống bên cạnh với tổn thương tiêu xương chéo ở phía xa Ở lúc này vẫn chưa rõ nguồn gốc từ đường dò mủ

Giải pháp

 Thử tủy Răng 15 không có phản ứng, răng 16 đã điều trị từ trước Dùng côn

gutta đặt vào đường dò và chụp phim Chứng minh đường dỏ nguồn gốc nha chu Không có liên quan rõ ràng giữa hai tổn thương với nhau và không tìm thấy khi dùng sonde nha chu

 Điều trị bằng cả nha chu và nội nha

Tình huống 10

 Bệnh nhân nam 57 tuổi với tiền sử sưng tái phát nhiều lần ở vùng khẩu cái của

răng 26 được chuyển tuyến điều trị nội nha Xquang phát hiện tổn thương quanh chóp lớn chùm quanh chóp chân trong Răng không có mối hàn và không thấy vết nứt thân răng Thử lạnh tăng nhạy cảm

Giải pháp

 Thăm khám nha chu để tìm các dấu hiệu nha chu Phát hiện mất bám dính nặng

ở cả 3 chân của răng Điều trị nội nha trong trường hợp này không có hiệu quả

 Quyết định điều trị nhổ răng Nhổ răng phát hiện cao răng bam gần như toàn bộ

bề mặt chân răng

Tình huống 11

 R42 đã điều trị nội nha ở bệnh nhân nam 85 tuổi Không có dấu hiệu bệnh lý nha chu vào thời gian điều trị Bệnh nhân tái khám sau 18 tháng với khối sưng tại chỗ liên quan cùng răng Thăm dò nha chu cho thấy một tổn thương nha chu sâu 7mm tại chỗ ở mặt xa của răng, các mặt khác độ sâu bình thường Chẩn đoán sơ

bộ là tổn thương quanh cuống mạn tính đợt cấp do điều trị thất bại hoặc gãy dọc chân răng Phim cân jchops cho thấy vùng thấu quang ở mặt xa răng đi từ vùng cuống tới mức mào xương ổ răng

Giải pháp

 Phẫu thuật thăm dò cho thấy vết sứt ở vùng cement ở mặt môi của chân răng Mảnh cement bị tách tìm thấy dính vào mô bóc tách và lấy ra Phần răng còn lại được mài bằng mũi đánh bóng composite để loại bỏ ranh giới của mảnh sứt, bề mặt chân răng được sử dụng acid citric trong 30s nhằm tăng độ tái bám dính của

mô dây chằng quanh răng Sau đó đặt lại mô và khâu lại Đánh giá lại sau 6

tháng cho thấy độ sâu túi nha chu trở lại bình thường

Tình huống 12

 Bệnh nhân nam 70 tuổi đi khám với triệu chứng cơ năng sưng và dò mủ nhiều lần ở ngách tiền đình mặt ngoài R32 Phim cận chóp cho thấy vùng thấu quang lớn ở chóp răng cửa bên Thăm mô nha chu cho thấy có đường dò mủ nhỏ ở mặt môi của chân răng Quyết định đặt calci hydroxide Tái khám sau một tháng bệnh nhân giảm triệu chứng Màu mô mềm thay đổi nhưng thăm nha chu vẫn còn đường dỏ mủ

Tình huống 13

 Bệnh nhân nam 50 tuổi đi khám với triệu chứng tăng nhạy cảm với lạnh ở vùng răng hàm nhỏ bên phải Bệnh nhân khó chịu khi nhai Khám lâm sàng thấy đường nứt theo chiều gần xa của r15 Cả hai phần hai bên đường nứt đều không lung lay Thử tủy cho kết quả viêm tủy không hồi phục Bệnh nhân được điều trị nội nha, sau đó là phục hình cố định

 Năm tháng sau bệnh nhân đi khám lại với triệu chứng dò mủ quanh răng và thi

thoảng có khối sưng ở răng tương ứng Khám lâm sàng thấy đường dỏ mủ ở cả mặt tiền đình và mặt khẩu cái nhưng thăm khám mô nha chu bình thường Thăm mặt bên thấy tổn thương túi sâu ở cả mặt gần ở mặt xa Trên phim khẳng định

có tiêu xương ở mô nha chu ở hai mặt bên

Giải pháp

 Chẩn đoán nứt thân răng sâu được đưa ra và răng được nhổ Kiểm tra răng nhổ thấy có đường nứt ở mặt gần và xa Tuy nhiên đây không phải là gãy dọc thân răng

 Một phương án điều trị của nứt thân răng không có tổn thương nha chu là đặt band bảo vệ quanh răng (ví dụ band chinh nha), loại bỏ tiếp xúc cắn và theo dõi

1 – 2 tháng Nếu không có dấu hiệu nha chu thì tiếp tục phục hồi

Giải pháp

 Nếu một răng có nhiều đường dò thường hay do gãy răng, có thể là gãy thân

răng sâu hoặc gãy dọc chân răng Trong trường hợp này sẽ không thể phục hồi tổn thương nha chu và thường có quyết định nhổ

Tình huống 14

 Bệnh nhân nam 72 tuổi đi khám do thấy khó chịu ở răng cửa giữa hàm dưới

Bệnh nhân thấy khó chịu 2 tháng trở lại đây nhưng hiện tại thấy đã rõ răng hơn Hỏi bệnh thấy bệnh nhân có thấy mủ quanh răng khi ấn vào mô lợi Khám lâm sàng cho thấy đường dò nhỏ ở ranh giới lợi và niêm mặc tương ứng với R41 bị mòn nhiều Khi sờ và gõ thấy khó chịu Phim Xquang cho tahays răng đã điều trị nội nha với hình thấu quang Đã được hàn kín hai ống tủy Chẩn đoán ban đầu nghĩ tới điều trị nội nha thất bại

Giải pháp

 Chẩn đoán ban đầu là đợt bán cấp của viêm quanh cuống mạn có vẻ phù hợp

 Thăm nha chu quanh răng thấy độ sâu bình thường ở phần gần và xa Thăm nha chu giữa hai điểm này thấy một tổn thương dạng đường dò mủ sâu chỉ điểm cho một vết nứt dọc chân răng

 Điều trị nhổ răng

 Tình huống nhấn mạnh việc thăm dò nha chu ở các răng có biểu hiện điều trị thất bại

Tình huống 15

 Bệnh nhân nam 46 tuổi đi khám với triệu chứng đau âm ỉ lâu ngày ở cũng răng

3 Bệnh nhân có khó chịu khi nhai nhưng không có tiền sử nhạy cảm với nhiệt Xquang cho thấy bệnh nhân đã điều trị nội nha răng 35 và 37 cách đây 7 và 10 năm Không còn phim trong quá trình điều trị cũ Câu hỏi duy nhất trên phim là khoảng giãn dây chằng quanh răng nhẹ ở chóp chân xa răng 47

 Bệnh nhân có đau khi gõ đặc biệt với r36 , r35 và 37 không có phản ứng Thăm

nha chu thấy mức độ tiêu xương ngang nhẹ, và không có triệu chứng của nứt dọc

 Khám khớp cắn cho thấy không có điểm chạm sớm nào ở răng 6

Giải pháp

 Tiến hành thử nhiệt với r36 không có phản ứng.

 Kết quả chẩn đoán r36 hoại tử tủy

 Tiến hành điều trị nội nha r36, sau điều trị bệnh nhân không còn triệu chứng

TÌnh huống 16

 Bệnh nhân nữ 5 tuổi với áp xe quanh cuống cấp Tiền sử đã điều trị nội nha r26

cách đây 3 năm Lâm sàng có khối sưng tương ứng chân gần ngoài r26 Có vùng thấu quang quanh chân gần ngoài, hai chân còn lại chóp răng bình thường

Giải pháp

 Với răng hàm lớn hàm trên khi có thất bại trong điều trị ở ống gần thường do

ống gần có 2 ống tủy Thường ống gần ngoài 2 sẽ có đường kính nhỏ, khó phát hiện trên phim Xquang

 Cần tiến hành chụp phim chếch bóng kiểm tra

TÌnh huống 17

 Bệnh nhân nữ 63 tuổi với tiền sử gần đây khối sưng tại chỗ gây khó chịu vùng

lợi tương ứng cung 4 Răng là một trụ cầu trong vòng nhiều năm Phim Xquang cho thấy răng đẫ có điều trị nội nha trước đó Cũng thấy khoảng giãn rộng dây chằng quanh chân xa

Giải pháp

 Cần tiến hành thăm mô nha chu Sau khi tìm thấy túi quanh răng nặng ở cả mặt

ngoài và mặt trong chân xa gợi ý tới gãy dọc chân răng

 Sau khi tiến hành tư vấn cho bệnh nhân quyết định phẫu thuật cắt cụt chân xa để

lại chân gần làm phục hình như một răng hàm nhỏ

Tình huống 18

 Bệnh nhân nữ 61 tuổi đến gặp bác sĩ để tiếp tục điều trị nội nha r46 Bác sĩ

chuyển trước đó đã bắt đầu tiến hành điều trị cách đây 2 tháng Khai thác tiền sử thấy bệnh nhân vẫn có triệu chứng viêm nhiễm như chảy mủ ra rãnh lợi và bác sĩ ban đầu cho rằng do có sự bất thường về giải phẫu của ống tủy

 Phim cận chóp cho thấy tổn thương thấu quang vùng chóp ở chân xa mở lên cổ

răng, có tiêu xương vùng chẽ giữa r46 à 47

 Thăm nha chu cho thấy tổn thương tiêu vùng chẽ mặt ngoài ở mặt xa và mặt

trong của chân xa răng 6 Tổn thương gợi ý đến bệnh lý nha chu nặng

Giải pháp

 Tiến hành phẫu thuật, sau khi bóc tách niêm mạc mặt ngoài cho thấy tổn thương

tiêu xương như hình gây ra túi quanh răng khi thăm nha chu

 Tiến hành cắt chân răng Sau điều trị 12 tháng cho thấy lành thương, bệnh nhân

không còn triệu chứng, không còn túi quanh răng và xương ổ răng đã liền

Gãy dọc chân răng

(Vertical root fracture)

 Nguyên nhân gây gãy dọc chân răng

 Không do điều trị nội nha: Thói quen nghiến răng, răng sang chấn khớp cắn lâu ngày, sang chấn đột ngột,…

 Do điều trị nội nha: Sử dụng bơm rửa (tất cả các loại trừ CHX), tạo hình ống tủy lấy đi nhiều ngà trong ống tủy quá mức, lèn quá chặt, đặt chốt quá dài,… tất cả các răng có điều trị nội nha đều có khả năng bị VRF (2-5%)

 Triệu chứng lâm sàng:

 Ở răng chưa điều trị nội nha: đau khi ăn nhai, dấu hiệu răng nứt (cracked tooth

syndrome)

 Ở răng đã điều trị nội nha: đau khi ăn nhai mặc dù đã điều trị, đặc biệt khi thăm

túi lợi xung quanh bằng sonde nha chu phát hiện túi quanh răng thường 1-2 thành với miệng vào nhỏ và đáy sâu

 Triệu chứng trên phim Xquang thường quy

 Trường hợp nhìn thấy đường nứt rõ ràng chiếm tỷ lệ thấp (25 – 45%) và thường

dựa vào hình ảnh tiêu xương xung quanh với hình chữ J điển hình nếu đường nứt hoàn toàn

 CBCT cho hình ảnh đường nứt rõ ràng hơn

 Thông tin liên quan tới bệnh nhân: sau điều trị, triệu chứng có giảm sau một thời

gian sau đó quay trở lại Vùng đau liên tục ở vùng điều trị ban đầu và không có đau trước khi điều trị Không có triệu chứng đặc hiệu nào của răng (nhạy cảm với nóng, lạnh hay nhai) 10 tháng sau điều trị bệnh nhân thấy “sưng” ở vùng tương ứng bờ dưới bên trái xương hàm dưới dẫn tới quyết định điều trị

 Bệnh nhân đã chụp phim kiểm tra sau điều trị 10 tháng:

 Bệnh nhân được kê kháng sinh

 Cùng tháng bệnh nhân được điều trị lại hoàn toàn

 Trong vòng sau đó 2 tháng, bệnh nhân được kê thêm kháng sinh 2 lần

 Điều trị lại hay đơn thuốc không có kết quả lâu dài

 6 tháng sau khi tái khám, tức 16 tháng sau điều trị ban đầu bệnh nhân lại quay lại

với triệu chứng như ban đầu

 Bác sĩ quyết định loại bỏ gutta percha ở chân xa được làm vào 2 tuần sau đó.

 Quyết định gửi bệnh nhân tới chuyên gia

 Kết quả khám lâm sàng ở lần hẹn khám: Bệnh nhân cho rằng khối sưng chỉ ở ngoài dọc theo bờ dưới bên trái xương hàm dưới Không thấy sưng trong miệng Khám sờ dọc theo bờ dưới xương hàm dưới xác nhận triệu chứng bệnh nhân

 Khám không thấy có sưng hay khối căng ở xung quanh r36 Khám thêm không thấy lỗ sâu, không có đường nứt, thăm nha chu bình thường Các răng khác thử tủy dương tính