Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đột ngột đau bàn chân phải, đau liên tục, đau chói ở mu bàn chân lan đến gối, tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi, chân không sưng, không đỏ, bệ
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: Tuổi: 84 Nam
Nghề nghiệp:
Địa chỉ: Tân Dương, Tân Thành, Bình Tân, Vĩnh Long
Người nhà khi cần báo tin: Lê Vũ Linh (con trai) Sdt: 01234944506
Ngày nhập viện: 14/12/2014 lúc giờ 14g25
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lí do vào viện: đau chân phải.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đột ngột đau bàn chân phải, đau liên tục, đau chói ở
mu bàn chân lan đến gối, tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi, chân không sưng, không đỏ, bệnh nhân không sốt, không điều trị gì Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đau tăng với tính chất như trên nên người nhà đưa vào nhập viện tại BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân :
Tai nạn sinh hoạt va đập mất da phần đầu ngón 5 bàn chân phải cách 15 ngày
Các ngón chân đôi khi chuyển màu trắng trong vài phút khi gặp lạnh
Thói quen hút thuốc 30 gói-năm, loại thuốc tự cuộn, hiện tại còn hút thuốc
3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
Trang 24. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Đau bàn chân phải
Tổng trạng gầy
Loét khô ngón 5 bàn chân phải
Mạch mu chân phải (-)
DHST:
Mạch: 80 l/p Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p
5. Diễn tiến bệnh phòng: từ 14/12/2015 đến 20/12/2015
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Than đau nhói bàn chân phải
Được điều trị thuốc Demozidin, Morphin, Lovenox
6. Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Đau bàn chân phải liên tục, tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi
Ăn uống tiêu tiểu bình thường
7. Khám lâm sàng: 7 giờ ngày 21/12/2015
7.1Khám tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng gầy, da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút 7.2Khám chi:
Hai chi trên ấm, mạch quay rõ, đều 2 bên Hai chi dưới:
Tĩnh mạch nông không dãn Hoại tử khô ngón 5 bàn chân phải, ngón chân đen, cứng, không chảy
mủ, không đau Đầu ngón 4 chân phải tím Móng và da khô, tróc vảy Bàn chân phải lạnh hơn trái Mạch mu chân phải (-), mạch khoeo chân phải (+) Mạch mu chân trái yếu, mạch khoeo chân trái rõ
7.3Khám tim:
Nhìn thấy mỏm tim nằm ở khoang gian sườn 5 đường trung đòn trái
Sờ không rung miu, không ổ đập bất thường, Hazzer (-)
T1, T2 đều rõ, chưa ghi nhận tiếng tim bệnh lí, không âm thổi bất thường 7.4Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Gõ không có vùng đục bất thường Nghe phổi 2 bên không rale
Trang 37.5Khám bụng:
Bụng thon, cân đối, di động đều theo nhịp thở
Có nhu động ruột (5lần/phút), không âm thổi bất thường Bụng mềm, không điểm đau
7.6Cơ xương khớp:
Cơ không teo, không yếu liệt Xương khớp không biến dạng, không hạn chế vận động 7.7Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
8. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả:
− Công thức máu:
HC Hb Hct MCV MCH MCHC TC BC Neutrophil Eosinophil Basophil Monocyte Lymphocyte
Bạch cầu tăng: nghĩ đến hiện tượng viêm
− Đông cầm máu:
PT APTT INR Chưa ghi nhận bất thường
− Sinh hóa máu:
Urea Glucose Creatinine
Na+
K+
Cl
-AST ALT Đường huyết tăng, Kali huyết giảm nhẹ
Theo dõi đái tháo đường
Trang 4− Xét nghiệm nước tiểu: Chưa ghi nhận bất thường.
− Xquang ngực: chưa ghi nhận bất thường
− Siêu âm bụng tổng quát: nang gan, nang thận trái
− Siêu âm tim:
Buồng tim không dãn
EF= 65%
− Siêu âm Doppler màu mạch máu:
Động, tĩnh mạch không huyết khối
Suy van tĩnh mạch sâu hai chi dưới
Xơ vữa nhẹ thành động mạch 2 chi dưới
− Điện tim: nhịp xoang, tần số 94 lần/phút
9. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 84 tuổi, vào viện với lí do đau chân phải, qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
− Đau bàn chân phải lan đến gối
− Hoại tử khô ngón 5 bàn chân phải
− Tím đầu ngón 4 bàn chân phải
− Mạch mu chân phải (-), mạch mu chân trái yếu
− Tiền sử:
Hút thuốc lá 30 gói-năm, loại thuốc tự cuộn
Hiện tượng Raynaud: ngón chân chuyển màu trắng khi gặp lạnh
− Cận lâm sàng:
Xơ vữa thành động mạch 2 chi dưới
Kết luận: hoại tử ngón 5 bàn chân (P) do tắc mạch do mảng xơ vữa/ bệnh Buerger
10.Biện luận:
− Khám thấy hoại tử ngọn chi, chân (P): mạch khoeo còn nhưng mất mạch mu chân Chân (T): mạch mu chân yếu => có sự hẹp dần mạch máu ở xa là đặc trưng của bệnh Bệnh nhân nam, đau bàn chân liên tục, tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi, tiền
sử hút thuốc lá nhiều, có hiện tượng Raynaud phù hợp với bệnh cảnh của bệnh Tuổi cao, hút thuốc là yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch
− Tuy nhiên bệnh nhân không than phiền biểu hiện đau cách hồi, độ tuổi 84 không nằm trong nhóm phổ biến của bệnh Buerger
− Bệnh nhân có đường huyết cao, không loại trừ bệnh đái tháo đường gây phá hủy các mạch máu nhỏ ở ngọn chi làm thiếu máu nuôi
− Tiền sử chấn thương đầu ngón 5 bàn chân (P) không đủ nghiêm trọng để gây hoại tử nên là yếu tố tạo điều kiện hoại tử tiến triển
11.Hướng can thiệp tiếp theo:
- Xét nghiệm thêm:
HbA1C chẩn đoán đái tháo đường
CRP do có bạch cầu tăng nghi ngờ nhiễm trùng
- Phẫu thuật tháo khớp ngón 5 bàn chân phải
- Kháng sinh
- Giảm đau
- Bỏ thuốc