Thai suy cấp trong chuyển dạ

Nguyên nhân Nguyên nhân từ mẹ Nguyên nhân do thai Nguyên nhân do nhau và phần phụ Các bệnh lý mãn tính như suy tim, suy hô hấp, thiếu máu nặng, cao huyết áp, hội chứng mạch máu – t

Nhóm LS Sản – Phụ khoa, đợt 1

I KHÁI NIỆM, TỔNG QUAN

II CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

III.BỆNH HỌC

IV.ĐIỀU TRỊ

Tổ 5

1 Định nghĩa

• Suy thai cấp trong chuyển dạ là một tình trạng thiếu oxy

đến thai khi có cơn co tử cung gây toan hóa máu thai, đe

dọa đến sự sống và sức khỏe của thai nhi (Theo Sản Phụ Khoa tập 1)

• Fetal distress — or what doctors prefer to call

"nonreassuring fetal status" — occurs when your baby's

oxygen supply is compromised in utero, usually during

labor but occasionally in the third trimester of pregnancy Oxygen deprivation can result in decreased fetal heart rate and can be serious for the baby (theo (1))

(1) http://www.whattoexpect.com/pregnancy/pregnancy-health/complications/fetal-distress.aspx

http://medicare.health.vn/cong-dong/wiki/cau-147-chan- Tần suất khá là cao

3 Nguyên nhân

Nguyên nhân từ mẹ Nguyên nhân do thai Nguyên nhân do nhau

và phần phụ

Các bệnh lý mãn tính

như suy tim, suy hô hấp,

thiếu máu nặng, cao

huyết áp, hội chứng

mạch máu – thận, tiểu

đường,…

Tụt huyết áp kéo dài do

chảy máu trước sanh

hay do biến chứng của

gây tê tủy sống

Dị tật bẩm sinh, thai kém phát triển trong tử cung, thai quá ngày, thai non tháng, đa thai, …

Nhau bong non, nhau tiền đạo, nhau thoái hóa trong thai quá ngày

Sa dây rốn, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ, chèn ép dây rốn

Theo Sách Sản Phụ Khoa tập 1

Tổ 6

SINH LÝ BỆNH

Rối loạn trao đổi khí giữa

mẹ và con trong chuyển dạ

Thai thiếu ôxy

SUY THAI

Tuần hoàn

hồ huyết - Gai nhau

SINH LÝ BỆNH

1 Phía mẹ: Tuần hoàn hồ huyết

 Yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn hồ huyết

2 Phía con: Tuần hoàn gai nhau

 Yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn gai nhau

3 Thích ứng của thai với tình trạng thiều oxy

 Thích ứng chuyển hóa

 Thích ứng tim mạch

1 TUẦN HOÀN HỒ HUYẾT

Thể tích của hồ huyết là từ 150ml đến 250ml Khi thai nghén ở quí 3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là

135 ± 47ml/phút/100g rau

Các yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn hồ huyết bao gồm:

 Cơn co tử cung: làm máu đến hồ huyết giảm

 Thay đổi huyết áp: có khả năng làm giảm lưu lượng

huyết, tùy thuộc vào mức độ thay đổi huyết áp

1 TUẦN HOÀN HỒ HUYẾT

o Thay đổi tư thế:

 Nằm ngửa tử cung quay, có thể làm cho tử cung chèn ép lên động mạch chủ và động mạch chậu gốc phải làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi

o Chảy máu ở mẹ:

 Chảy nhanh 15% thể tích máu sẽ là giảm áp lực động mạch 10% và giảm lưu lượng hồ huyết 20% Chảy 30% thể tích

máu làm giảm 65% lưu lượng ở hồ huyết

o Thay đổi khí huyết:

 Mẹ bị thiếu oxy sẽ dẫn đến co thắt động mạch tử cung, làm giảm máu đến hồ huyết

2 TUẦN HOÀN GAI NHAU

 Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là

2 TUẦN HOÀN GAI NHAU

o Thay đổi sinh lý:

 Lưu lượng máu ở dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch của thai và nhịp tim thai Tăng 1mmHg áp lực động mạch trung bình = 6ml/phút/1kg Tăng nhịp tim 1 lần/phút

=1ml/phút/kg

o Thay đổi khí máu:

 Thiếu oxy nhẹ gây ra co mạch toàn thân, tăng huyết áp dụng động mạch, tăng lưu lượng máu qua dây rốn

o Ảnh hưởng của một số thuốc:

 Tác dụng toàn thân của thuốc (làm thay đổi huyết áp, nhịp tim )

3 THÍCH ỨNG CỦA THAI

Thích ứng chuyển hoá

• Giảm cung cấp oxy, sẽ làm thay đổi phương thức dị hoá của glucose từ

38 phân tử ATP và 6 phân tử CO2, đạt hiệu suất cung cấp năng lượng tối

đa (chuyển hoá ái khí) thành chuyển hóa yếm khí 2 phân tử ATP và 2 phân tử acid lactic

• Khi suy thai, cung cấp glucose giảm đi (trao đổi mẹ - con ở bánh nhau giảm đi), vì thế thai phải dựa vào nguồn glucose dự trữ ở dưới dạng

glycogen, có nhiều trong gan, cơ tim, thận Tạo nên tình trạng toan

chuyển hóa và toan hô hấp do ứ đọng acid lactic và CO 2

• Để chống lại toan hoá, thai không thể đào thải CO2 và sản phẩm chuyển hoá acid trung gian qua bánh nhau được, thai phải sử dụng hệ thống đệm của mình, đó là hemoglobin Tình trạng toan hoá làm liên kết O2 -

hemoglobin lỏng lẻo hơn, O2 dễ được giải phóng (hiệu ứng Bohr);

hemoglobin còn lại kết hợp với H+ để duy trì thăng bằng pH

Thích ứng của tim mạch

• Tim có hệ thống men để thực hiện chuyển hoá yếm khí glucose và là nơi lưu trữ glycogen Do đó tim thích ứng tốt với tình trạng thiếu O2

• Tim có những biến đổi để cố gắng bảo đảm cung cấp máu cho cho một số cơ quan ưu tiên

• Nhịp tim đập chậm lại (trái với người lớn), thời gian tâm trương dài ra, máu về thất trái nhiều hơn

• Toan hoá làm co động mạch phổi và ống động mạch Các thay đổi này làm cho máu được tập trung đến nuôi dưỡng cơ quan quan trọng (não, tim, thượng thận)

3 THÍCH ỨNG CỦA THAI

Tổ 7

• Suy thai trong tử cung (intrauterine fetal distress)

• Suy thai trong thời kỳ có thai (antepartum fetal distress)

• Suy thai trong khi đẻ (intrapartum fetal distress)

• Ngạt trẻ sơ sinh (asphyxia neonatorum)

1 Suy thai trong thời kỳ có thai

- Monitor sản khoa: Non stress test 2 – 3 lần/ tuần để xem có đáp ứng (tiên đoán âm 99,8%), truyền ocytocin (OCT) hay

vê núm vú có xuất hiện Dip I, Dip II

- Điểm số Manning: tiên đoán âm 99,9%

- Định lượng nội tiết Estriol trong nước tiểu để đánh giá tình trạng sức khỏe thai hơn là định tuổi thai

1 Suy thai trong thời kỳ có thai

2 Suy thai trong chuyển dạ

- Nghe nhịp tim thai (bằng ống gỗ) thay đổi trên 160 lần/phút hay dưới 110 lần/phút

- Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy monitor sản khoa thấy xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DipII) hoặc nhịp tim thai bất định hoặc nhịp tim thai dao động ít dưới 5 nhịp/ phút

- pH máu đầu thai nhi và máu rốn ngay sau đẻ (thai suy pH < 7,20)

- Nước ối có màu xanh (khi vỡ ối hoặc bấm ối)  Siêu âm : xác định lượng nước ối giảm (chỉ số nước ối giảm)

- Đo oxy dựa vào mạch đập của thai nhi (fetal Pulse Oximetry): có

ý nghĩa cao nhất, có thể tin tưởng  tăng độ nhạy và đặc hiệu cho giám sát thai nhi

• Suy thai trong tử cung, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Bộ Y tế 2015

• Thai già tháng, Sản khoa, Đại học y dược Tp

HCM, bộ môn sản phụ khoa, GS Nguyễn Duy Tài,

2016

• ACOG-Practice-Bulletin-106-July-2009

Tổ 8

1 Xử lý nguyên nhân làm nồng độ O 2 trong máu mẹ

a Thở oxy:

o Do đau nên rối loạn thông khí, kiểu thở nhanh nông rất thường

thấy trong chuyển dạ Trình trạng này có thể làm thay đổi thông số khí máu của mẹ do tình trạng tăng thải CO2

o Đặc biệt đối với thai phụ có tiền căn bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp

trước đó có thể diễn biến xấu hơn Các thai phụ này phải được cung cấp đủ O2 khi vào chuyển dạ

o Liều sử dụng: oxy thở qua mask 10L/ph

(William Obstertric 24 th)

b Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong sản khoa

o Giảm đau trong sản khoa có thể có ích, nhằm giúp sản phụ có thể

tránh được rối loạn gây bởi stress và đau

2 Xử lý nguyên nhân giảm cấp máu chứa Oxy đến hồ máu

Do tụt huyết áp hệ thống ở mẹ

1 Sản phụ nằm nghiên trái: giảm lực ép lên tĩnh

mạch chủ dưới, cải thiện cung lượng về nhĩ phải, cản thiện cung lượng tuần hoàn cho thai phụ

2 Truyền dịch tinh thể đẳng trương: 500- 1000 ml

Laclated Ringer truyền tĩnh mạch (William

Obstertric 24 th)

Rối loạn cơn co tử cung

a Ngưng Oxytocin nếu rối loạn là do Oxytocin ngoại sinh

b Dùng thuốc giảm co nếu nguyên nhân rối loạn chức năng

tử cung

c Khuyến cáo:

• Terbutalin 0,25 mg TTM, TDD

• Nitrogycerin 60-180 µg ngâm dưới lưỡi

d Rối loạn cơn co là do nguyên nhân cơ học (bất xứng đầu

chậu) → CDTK

2 Xử lý nguyên nhân giảm cấp máu chứa Oxy đến hồ máu

3 Giảm trao đổi khí máu tại hồ máu

a Không có biện pháp can thiệp vì các tổn thương

gai nhau đã xuất hiện từ trước

b Trong trường hợp nhau bong non → CDTK

Chèn ép lưu thông cuống rốn có nhiều nguyên

nhân và mức độ ảnh hưởng lên thai khác nhau

Phân tích hình thái nhịp giảm trên CTG giúp

phán đoán mạch máu bị chèn ép là ĐM, TM

hay cả hai

1 Thay đổi tư thế có thể làm một nhịp giảm bất

định biến mất, nếu tư thế mới không làm dây

rốn bị chèn ép nữa

2 Bơm dịch vào buồng ối: 500-800 ml NaCl

0,9% bơm với tốc độ 3ml/phút (William

Obstertric 24 th)

3 Sa dây rốn, có thể sanh ngã âm đạo tức thì

và an toàn hay không, nếu không thì mổ lấy

thai

4 Chèn ép rốn

(William Obstertric 24 th)