Đỡ sinh song thai trong chuyển dạ

Song thai chiếm 1% các cuộc sanh, tăng lên do kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Song thai: đồng hợp tử (20%) và dị hợp tử (80%) Song thai: tăng bệnh suất và tử suất chu sinh Trước chuyển dạ: sanh non, DTBS, hội chứng truyền máu trong song thai, thai chậm tăng trưởng trong tử cung Trong chuyển dạ, sanh song thai có rất nhiều nguy cơ

Đỡ sanh song thai trong chuyển dạ

• Học viên: Trần Đăng Vân Quỳnh

Phạm Thị Thùy Linh

Nội dung

• Giới thiệu

• Phân loại các dạng song thai trong chuyển dạ

• Các tình huống lâm sàng và kỹ thuật đỡ sanh

• Tiên lượng cho mẹ và con

Giới thiệu

• Song thai chiếm 1% các cuộc sanh, tăng lên

do kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

• Song thai: đồng hợp tử (20%) và dị hợp tử (80%)

• Song thai: tăng bệnh suất và tử suất chu sinh

– Trước chuyển dạ: sanh non, DTBS, hội chứng truyền máu trong song thai, thai chậm tăng

trưởng trong tử cung

– Trong chuyển dạ, sanh song thai có rất nhiều nguy cơ

Giới thiệu

Đỡ sanh song thai

Phân loại

• Phân loại theo ngôi thai

– Song thai 2 ngôi đầu

– Thai I ngôi đầu / Thai II không phải ngôi đầu– Thai I không phải ngôi đầu / Thai II ngôi bất kỳ

• Song thai cùng túi ối

• Song thai dính nhau

Tần suất các kiểu ngôi thai

Không phải

đầu / Bất kỳ

20%

Đầu / Không phải đầu 38%

Đầu / Đầu 42%

Song thai cùng túi ối

• 0,2 - 0,4% các trường hợp song thai

• Tử vong chu sinh cao 30 – 70% do xoắn dây rốn

và hội chứng truyền máu trong song thai

• Xử trí

– Ngoại trú / Tại viện

– Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Dây rốn xoắn, thắt nút

Song thai cùng túi ối

• Tỉ lệ thai chết cao nhất: thai 25 – 26 tuần và 34 –

36 tuần

• Theo dõi ngoại trú tích cực

– NST mỗi ngày

– Siêu âm, Doppler mỗi tuần

– Glucocorticoids tăng trưởng thành phổi thai

– Mổ lấy thai chủ động lúc thai 32 tuần

Song thai dính nhau

• 1/100.000 các trường hợp song thai

• Diễn tiến:

– Thai lưu 50%

– Thai chết trong 24 giờ sau sanh: 35%

• Song thai dính nhau thường có kiểu dính bên,

nếu giữ thai, cần mổ lấy thai và tách dính trẻ sơ sinh sau đó

Sơ lược về cách xử trí

Thai thứ nhất có tác dụng chính nong cổ tử cung và làm giãn mô mềm của ống đẻ

Khi ngôi thai thứ nhất là ngôi đầu, có thể diễn tiến sanh thường hoặc sanh giúp

bằng forceps.

- Cũng như đơn thai, khi thai thứ nhất ngôi mông, những vấn đề nguy hiểm có khả năng xảy ra nếu:

• Thai nhi thường không lớn, nhưng đầu ra sau lớn hơn so với khung chậu

• Thai nhi thường nhỏ do đó các chi và thân

mình sổ ra qua cổ tử cung không xóa và mở đủ

có cho phép đầu thai thoát ra dễ dàng?

• Dây rốn có sa ?

• Khi những vấn đề trên được đoán trước, mổ

lấy thai thường được chọn lựa hơn sanh

thường, trừ khi thai nhi chưa trưởng thành và không có khả năng sống

Xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ để lấy

nhau, nếu cần phải bóc nhau

Kiểm tra bánh nhau và màng nhau

Đề phòng BHSS

Có nhiều biến chứng: sanh non, rối loạn

cơn co tử cung, ngôi bất thường, sa dây rốn, bánh nhau bong sớm, BHSS

- Dự trữ máu sẵn sàng

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, nếu

không có chảy máu hoặc rối loạn chuyển hóa suốt chuyển dạ dùng dịch truyền

Lactate ringer hoặc Dextrose 5 % tốc độ 60- 120 ml/ giờ

• Hiện tương song thai khóa thường

hiếm, xảy ra khi thai thứ nhất ngôi

mông, thai thứ hai ngôi đầu: mổ lấy

thai thường khuyến cáo khi khả năng khóa thai được nhận định

• Mổ lấy thai chủ động không làm cải

thiện hậu quả sơ sinh khi 2 thai ngôi đầu

• Mổ lấy thai được chọn lựa khi thai thứ nhất không phải ngôi đầu

Điều kiện cần để sanh song thai

• Có bác sĩ sản có kinh nghiệm đỡ sanh song thai

• Có BS GMHS

• Có ê-kip hồi sức sơ sinh với phương tiện đầy đủ

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

• Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết

• Có khả năng tiến hành MLT cấp cứu

Vô cảm

• Tê ngoài màng cứng

• Thuận tiện cho làm thủ thuật trong buồng

tử cung và MLT cấp cứu khi cần thiết

Các tình huống lâm sàng

Kỹ thuật đỡ sanh

Nguyên tắc chung

• Xác định rõ ngôi, kích thước thai

• Siêu âm làm trong ngày sanh

• Theo dõi tim thai của cả 2 thai

• Có đầy đủ nhân sự, trang thiết bị để giải quyết các tình

huống xảy ra trong quá trình đỡ sanh

• Hạn chế tối đa sanh ÂĐ thai I, MLT cấp cứu thai II

Song thai 2 ngôi đầu

• Chỉ định sanh ngả âm đạo

• Kỹ thuật:

– Thai I: sanh ngả ÂĐ

– Sau sanh thai I, nghe lại tim thai II, điều chỉnh cơn gò cho tốt

– Thai II: cho mẹ rặn để đẩy đầu thai xuống

– Khi đầu thai II đã chặt, bấm ối và sanh thai II

Song thai 2 ngôi đầu

• Thời gian sanh giữa 2 thai: lý tưởng là < 15 phút, không

quá 30 phút

• Các vấn đề cần lưu ý

– Thai II đổi ngôi sau sanh thai I: 20%

– Suy thai II, sa dây rốn, nhau bong non

– MLT thai II là 6,3%; giúp sanh thai II là 8,3%

• Xử trí:

– Rút ngắn thời gian sanh giữa 2 thai: oxytocin, mẹ rặn – Nội xoay thai, đại kéo thai II

Thai I đầu / Thai II không phải đầu

• 30% đầu / mông; 10% đầu / ngang

• Có 4 tình huống đỡ sanh có thể xảy ra:

– Thai II: nội xoay thai, đại kéo thai ngôi mông

– Ngoại xoay thai và sanh thai II ngôi đầu

– Sanh ÂĐ thai I, MLT thai II

– MLT cho cả 2 thai

• Cần xem xét kích thước thai II: > 25% so với thai I, nên

MLT

Nội xoay thai

Thai nhi được chuyển thành ngôi mông bằng tay của người làm thủ thuật trong tử cung

Bs sản nắm lấy chân thai sau đó đỡ sanh ngôi

mông

Khoảng cách giữa hai thai:

Trước đây, khoảng cách an toàn nhất là ít hơn 30 phút

Sự theo dõi thai liên tục cũng như sự thận trọng

là cần thiết

Nội xoay thai (1)

Tu Du ‘09

Nội xoay thai (3)

Thai I không phải đầu / Thai II bất

kỳ

• Chỉ định mổ lấy thai

• Nguy cơ “song thai khóa”

Song thai non tháng

• Kỹ thuật đỡ sanh

– 2 ngôi đầu: theo dõi sanh ngả ÂĐ

– Thai I không phải đầu: MLT

– Thai I đầu / Thai II không phải đầu: chưa thống nhất về cách sanh

• Thai II không phải ngôi đầu và ULCT < 1500g: MLT

Song thai / VMC lấy thai

• Chỉ định MLT

• Chưa đánh giá được mức độ an toàn

khi sanh ngả ÂĐ

Mổ lấy thai:

• Song thai hiếm khi gây ra những vấn đề trong

cuộc mổ

• Hạ huyết áp tư thế khi thai phụ nằm ngửa, nằm

nghieng bên trái được khuyến cao.

• Đường cắt trên thân tử cung đủ rộng để lấy thai

không chấn thương Mở rộng đường cắt dọc lên trên ở đoạn dưới tử cung có thể thuận lợi khi thai nằm ngang: lưng ở sau, tay đưa ra trước

• Nếu thai thứ hai ngôi mông lấy

đầu khó có thể dùng forceps Piper

• Quan trọng là duy trì co hồi tử

cung suốt quá trình phẫu thuật và sau đó

• Mất máu đáng kể có thể không

phát hiện khi ứ đọng trong tử

cung và âm đạo

Mổ lấy thai thai thứ hai cần thiết khi thai thứ hai nặng hơn thai thứ nhất và ngôi mông hoặc ngôi ngang (thất bại

trong nội xoay thai)

Mổ lấy thai có thể chỉ định khi cổ tử cung lập tức co lại và dầy lên sau sanh thai I và không mềm ra trở lại hoặc tim thai suy

Đỡ sanh song thai

Thai II > I ít nhất 25%; BS không kinh nghiệm

Mổ lấy thai

(+/- nội xoay, đại kéo thai)

– Tăng tử suất chu sinh

– Tử suất thai II cao hơn so với thai I