KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

+ V5: giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4 + V6: giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5 - Một số vị trí mắc các điện cực đặc biệt khác: + Về bên

A MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

- Thực hiện được cách mắc và đo điện tâm đồ (ĐTĐ)

- Trình bày được các ý nghĩa của các thông số ĐTĐ

- Thực hiện được cách đo các thông số ĐTĐ

- Nêu được giới hạn bình thường của các thông số ĐTĐ

- Phân tích được một điện tâm đồ bình thường theo trình tự

B PHÂN BỐ THỜI GIAN:

- Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’

- Giới thiệu nội dung bài giảng: 105’

- Thực hành kỹ năng: 60 ’

- Tổng kết cuối buổi: 30’

C NỘI DUNG:

I CÁCH MẮC VÀ ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ

1 Dụng cụ:

- Máy đo điện tim

- Các điện cực

- Dây điện của máy

- Giấy ghi điện tim

- Gel và khăn giấy

2 Tiến hành:

2.1 Chuẩn bị bệnh nhân :

- Cho bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, mắt nhắm

- Nếu có nhiều dòng điện cảm ứng xung quanh thì nên tháo các dụng cụ bằng kim loại trong người bệnh nhân như: đồng hồ, dây chuyền …

- Nếu trẻ giãy giụa nhiều phải cho uống thuốc an thần để trẻ ngủ yên

2.2 Cách đặt các chuyển đạo:

- Thoa một lớp gel lên da, sau đó đặt các điện cực lên da

- Chọn chỗ mô mềm để đặt điện cực, không nên đặt lên xương

KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

- Có 12 chuyển đạo thông dụng: 6 chuyển đạo ngoại vi và 6 chuyển đạo trước tim

- Vị trí mắc 6 chuyển đạo ngoại vi: mắc các điện cực có ghi ký hiệu “Left” và

“Right” vào 2 cổ tay và 2 cổ chân

+ Cổ tay phải - Điện cực màu đỏ

+ Cổ tay trái - Điện cực màu vàng

+ Cổ chân phải - Điện cực màu đen

+ Cổ chân trái - Điện cực màu xanh

- Vị trí mắc 6 chuyển đạo trước tim: mắc các điện cực lên 6 điểm ở vùng trước tim

+ V1: khoảng liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức

+ V2: khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức

+ V3: điểm giữa đường nối V2 và V4

+ V4: giao điểm giữa đường trung đòn trái và đường ngang đi qua mỏm tim + V5: giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4

+ V6: giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5

- Một số vị trí mắc các điện cực đặc biệt khác:

+ Về bên trái quả tim: kéo dài đường ngang đi qua V4 và V6 ra phía sau lưng và đặt điện cực thăm dò vào giao điểm của đường đó với:

Đường nách sau là V7

Đường thẳng đi qua múi xương bả vai là V8

Đường thẳng đứng giữa cột sống là V9

+ Về bên phải quả tim:

Vị trí đối xứng với:

V3 là V3R

V4 là V4R

V5 là V5R

V6 là V6R

+ Phía dưới tim: vị trí đáy mũi kiếm xương ức là VE

+ Phía trên tim: đưa cả loạt điện cực từ V1 đến V6 cao lên:

1 khoang liên sườn gọi là X1 đến X6

2 khoang liên sườn gọi là Y1 đến Y6

2.3 Chuẩn bị máy:

- Máy điện tâm đồ

- Điện thế:

- + 1mv » 1cm ký hiệu 1N

- + 1mv » 2cm ký hiệu 2N

- + 1mv » 0,5cm ký hiệu 1/2N

- Thời gian giấy chạy theo tốc độ 25mm/s thì mỗi ô 1mm sẽ tương ứng 0,04s

- Chạy 50mm/s mỗi ô 1mm sẽ tương ứng 0,02s

- Chạy 100mm/s mỗi ô 1mm sẽ tương ứng 0,01s

- Máy hiện đại có thể chạy nhiều tốc độ: 2,5; 10; 25; 50; 100mm/s

- Tuy nhiên lúc bình thường ta nên ghi thống nhất một vận tốc để việc đọc điện tim quen mắt và nhanh chóng hơn Vận tốc đó thông thường là 25 mm/s

2.4 Cách vận hành:

- Ấn nút Auto - nút Start: để đo các chuyển đạo một lần

- Ấn nút Lead -nút Start: để đo từng chuyển đạo

2.5 Kết thúc :

- Máy đo xong ,tắt nguồn điện, ta gỡ các điện điện cực

- Lau sạch gel trên người bệnh nhân, trả bệnh nhân tư thế thoải mái

- Lau sạch máy và các dụng cụ phụ

- Cắt dán điện tâm đồ, đọc kết quả và ghi hồ sơ

II PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

CÁC CHUYỂN ĐẠO

Các chuyển đạo gồm (Hình 1):

1 Chuyển đạo ở chi: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF

2 Chuyển đạo trước ngực: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Sự biến thiên của các sóng ở các chuyển đạo khác nhau tùy thuộc vào vectơ điện tim tức thời

Hình 2 Các thành phần của điện tâm đồ

MÔ TẢ MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

1 Sóng P:

- Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ

- Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có khấc, hai pha (V1)

- Thời gian: 0,08 – 0,11 giây (Người Việt Nam: 0,05-0,11 giây)

- Biên độ: < 2,5 mm

- Sóng P luôn luôn dương (+) ở DI, DII, aVF, V3-V6; âm (-) ở aVR; (+),(-) hoặc hai pha ở DIII, aVL, V1-V2

- Trục sóng: 00 -750

2 Khoảng PR:

- Ý nghĩa: thời gian dẫn truyền xung từ nhĩ đến thất

- Thời gian: 0,12 – 0,20 giây (người Việt Nam: 0,11 – 0,20 giây)

- PR ngắn hơn khi nhịp tim nhanh

3 Phức hợp QRS

- Định danh phức hợp QRS:

+ Sóng âm đầu tiên của phức hợp: Q

+ Sóng dương đầu của phức hợp: R

+ Sóng âm sau R: S

+ Sóng dương thứ 2: R’ hoặc r’

- Ý nghĩa: thời gian khử cực hai thất

- Thời gian: 0,06 – 0,1 giây (người Việt Nam: 0,06 – 0,1 giây) Ở chuyển đạo

chuẩn: QRS có thể âm hoặc dương

- Thời gian kích hoạt thất (VAT: ventricular activating time):

< 0,035 giây (V1-V2)

< 0,045 giây (V5-V6)

- Biên độ:

Ở chuyển đạo chi: từ 5-20mm

Ở chuyển đạo trước ngực V1-V6:

+ Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V6

+ Sóng S giảm dần biên độ từ V1 đến V6

+ Vùng chuyển tiếp ở chuyển đạo có sóng hai pha dương và âm gần bằng nhau Bình thường vùng chuyển tiếp ở V3,V4

4 Đoạn ST

- Ý nghĩa: Thời gian hai tâm thất hoàn toàn bị khử cực

- Bắt đầu từ cuối phức hợp QRS đến bắt đầu sóng T

Thời gian xuất hiện nhánh nội điện (từ lúc xuất hiện phức hợp QRS đến đỉnh sóng R)

- Thời gian: Gần bằng 0,12 giây

- Bình thường đoạn ST nằm trên đường đẳng điện Có thể chênh lên 1mm (chuyển đạo chi), 2mm (chuyển đạo trước ngực) hoặc chênh xuống 0,5mm

5 Khoảng QT

- Ý nghĩa: thời gian thu tâm điện cơ học của tim

- Bắt đầu từ đầu phức hợp QRS đến cuối sóng T

- Thời gian: 0,35-0,41 giây (người Việt Nam 0,36 – 0,40 giây), tùy tần số tim

- QTc = 

RR

QT

0,42 giây (nam)

0,43 giây (nữ) QTc là QT đã được điều chỉnh theo nhịp tim

6 Sóng T

- Ý nghĩa: sóng tái cực hai tâm thất

- Hình dạng: sóng T bình thường cùng chiều với QRS, bất đối xứng (nhánh lên

dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn

- Thời gian: 0,20 giây

- Biên độ: < 5mm (chuyển đạo chi)

< 10mm (chuyển đạo trước ngực)

- Tỉ lệ T/R :

10

1 3

1  (V5-V6)

- Trục sóng T: 300 – 900

7 Sóng U

- Ý nghĩa: nguồn gốc sóng U không chắc chắn bình thường không thấy trên ĐTĐ hay chỉ một sóng nhỏ sau sóng T

- Biên độ:  1mm

- Hình dạng: sóng tròn, rõ ở V2-V3 , lớn hơn khi nhịp tim chậm, nhỏ hơn và lẫn vào sóng P khi nhịp nhanh

PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Trước khi đọc điện tim phải xem chuẩn biên độ: biên độ 10mm ứng với điện thế 1 milivolt Hình dạng sóng vuông cho biết chất lượng máy đo Nếu sóng không vuông mà có gai nhọn phía trước là máy bị quá đà (overshoot)

Để tính biên độ sóng P lấy mốc một đường nằm ngang 16-20ms ngay trước sóng P (thường là đường T-P); để tính biên độ QRS, T và độ chênh ST lấy mốc một đường nằm ngang 16-20 ms ngay trước phức hợp QRS (thường là đoạn PQ hay PR)

1 Nhịp tim

Nhịp tim đều hay không đều?

Nếu: (RR) dài nhất - (RR) ngắn nhất < 4 ô nhỏ thì có thể nói một nhịp đều (một

ô nhỏ : 0,04 giây)

Tần số

- Trường hợp nhịp đều ta tính tần số như sau:

Tần số(lần/ phút) =

Hoặc:

Tần số(lần/phút) =

- Trường hợp nhịp không đều ta chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình

- Cách tính nhanh nhịp tim:

Vận tốc giấy đo là 25 mm/giây, do đó:

mỗi ô nhỏ = 1mm * 1/25 giây = 0,04 giây mỗi ô lớn = 5mm * 1/25 giây = 0,20 giây

300

RR (số ô lớn)

60

RR (giây)

Có phải nhịp xoang hay không?

Đứng trước mỗi phức hợp QRS có một sóng P duy nhất, dạng các sóng P giống nhau và khoảng PR bình thường là nhịp xoang

Các câu hỏi về tính đều nhịp:

Nhịp nhanh hay chậm?

(Tần số tim bình thường 60-100 lần/phút) QRS đều hay không đều?

QRS hẹp hay rộng?

Sóng P có luôn đi trước mỗi QRS hay không?

Khoảng PR có hằng định không?

2 Trục QRS, trục T và góc QRS-T

Trục QRS :

- Biên độ của QRS ở bất cứ chuyển đạo nào cho biết lực điện học của vectơ khử

cực tim trong hướng đó

- Trục là cách xác định tim có được khử cực trong hướng bình thường không ?

(hướng xuống dưới và sang trái)

- Trục QRS là tổng các véc tơ điện tim tức thời trong suốt thời gian tâm thất khử cực Để xác định được trục điện trung bình của tâm thất ta tính tổng đại số biên

độ của QRS ở DI, DII, DIII Vẽ trục điện trung bình của thất trên tam giác

Einthoven hay trên hệ thống ba trục của Bayley

- Trục điện trung bình của thất bình thường : -300  α  +1100

Phương pháp xác định nhanh trục QRS :

- Nếu DI > 0 và aVF > 0: Trục trung gian

- Nếu DI > 0 và aVF< 0 : Trục lệch trái

- Nếu DI < 0 và aVF> 0 : Trục lệch phải

- Nếu DI < 0 và aVF < 0 : Trục vô định

Hình 3 Trục QRS ngang : qR ở DI và aVL

Hình 3 : Trục QRS ngang : qR ở DI, aVL

3 Phân tích các sóng và các khoảng cách trên chuyển đạo DII

- Sóng P

- Khoảng PR(PQ)

- Phức hợp QRS

- Đoạn ST

- Sóng T

- Khoảng QT

4 Một số chỉ số để chẩn đoán phì đại thất

- Tiêu chí điện thế Cornell để chẩn đoán phì đại thất trái : (độ nhạy 22%, độ

chuyên biệt 95%)

SV3 + R aVL > 28mm (nam)

SV3 + R aVL > 20mm (nữ)

- Tiêu chí điện thế khác để chẩn đoán phì đại thất trái:

+ Chuyển đạo ở chi

R aVL > 11 mm Nếu có trục lệch trái, R aVL >13 mm + SDIII > 15 mm

R DI + SDIII > 25 mm

+ Chuyển đạo trước ngực

Chỉ số SoKoLow – Lyon Tính tổng của giá trị tuyệt đối của SV1 +

RV5 (hay V6)

SV1 + RV5(V6) > 35 mm

- Tiêu chí điện thế khác để chẩn đoán phì đại thất phải:

+ Chuyển đạo trước ngực

RV1 + SV5(V6) > 10 mm

Tỷ lệ R/S ở V5 hoặc V6 < 1

RV5(hoặc V6) < 5 mm

SV5 (hoặc V6) < 7 mm

5 Kết luận

So sánh các trị số đo được với trị số bình thường và kết luận điện tâm đồ có bình thường hay không

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng: Hướng dẫn đọc điện tim Nhà xuất bản y học,

Hà Nội, 2002

2 Ferry D.R “Basic Electrocardiography in Ten Days”, 2001

3 Frank G.Yanowitz, MD, Professor of Medicine, University of Utah School

4 Goldman M.S “Principles of Clinical Electrocardiography”, 1986

5 Surawicz B., Knilans T.K “Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice, Adult and Pediatric, 5th ed.,2001

6 Wagner G.S “Mariott’s Pracitcal Electrocardiography”, 10th ed., 2001

7 www.library.med.utah.edu/kw/ecg_outline/lesons/index.html

BẢNG KIỂM PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

đúng

Đọc vẽ không đúng

Nhận định đúng

1 Nhận xét về nhịp tim

Tần số tim

Nhịp đều hay không

Nhịp xoang hay không

2 Đọc ở chuyển đạo DII

Thời gian sóng P

Biên độ sóng P

Thời gian QRS

Biên độ QRS

Thời gian sóng T

Biên độ sóng T

3 Tính khoảng cách

Khoảng PR (ở DII)

Khoảng QT (ở V5)

4 Nhận xét đoạn ST ở DII, V1-V6

5 Vẽ trục điện trung bình của thất

Tính biên độ QRS ở DI, DII, DIII

Vẽ trục QRS

6 Tính chỉ số SoloKow Lyon