Thực hiện được 3 tư thế khám cột sống trên người bình thường.. KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ ĐỨNG Bệnh nhân đứng ngay ngắn trên mặt đất bằng phẳng, mắt nhìn thẳng tư thế chuẩn.. Quan sát và sờ
Trang 1177
KHÁM CỘT SỐNG
MỤC TIÊU
1 Thực hiện đúng trình tự và phương pháp thăm khám cột sống
2 Thực hiện được 3 tư thế khám cột sống trên người bình thường
3 Làm đúng các nghiệm pháp: Lasègue, Bradgard và đo chỉ số Schober
1 NGUYÊN TẮC CHUNG
Việc khám cột sống cần thực hiện theo
trình tự:
1.1 Quan sát hình dạng
1.1.1 Trục cột sống
1.1.2 Các gai sống
1.1.3 Các cơ cạnh cột sống
1.2 Sờ nắn
1.2.1 Xác định vị trí các đốt sống
1.2.2 Tìm điểm đau, khối u, gù …
1.3 Vận động
1.4 Thực hiện các test
1.5 Khám tủy sống
1.5.1 Vẽ sơ đồ cảm giác
1.5.2 Khám vận động các cơ
1.5.3 Khám các phản xạ: gân xương, da,
phản xạ bệnh lý…
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được khám
phải hoàn toàn cởi trần Có 3 tư thế khám
cột sống:
+ Tư thế đứng
+ Tư thế ngồi
+ Tư thế nằm
2 KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ ĐỨNG
Bệnh nhân đứng ngay ngắn trên mặt đất bằng phẳng, mắt nhìn thẳng (tư thế chuẩn)
2.1 Quan sát và sờ nắn
Nhìn từ sau:
- Xác định trục cột sống: dùng bút vẽ trên
da đánh dấu các gai sống, nối các điểm này lại ta vẽ được trục cột sống (Hình 1, 2) Bình thường trục này trùng với đường trọng tâm cột sống Đường trọng tâm là đường thẳng đứng từ điểm giữa chẩm đến gai sau S1 qua kẽ mông và giữa hai mắt cá trong Bình thường các gai sống không nổi rõ dưới da mà phải
sờ mới cảm nhận được (trừ đốt C7) Ấn dọc theo các gai sống hoặc dùng búa gõ phản xạ gõ lên các gai sống: bình thường không đau Trục cột sống cong vẹo hình chữ C, chữ S hay có các bướu
gù là hình dáng cột sống bất thường Để chẩn đoán vẹo cột sống (VCS) do cơ năng hay do cấu trúc cần thực hiện ngay động tác cúi lưng Trong VCS do cơ năng, các gai sống sẽ thẳng lại khi bệnh nhân cúi còn VCS do cấu trúc thì sự cong vẹo không thay đổi
Trang 2Hình 1 Trục cột sống Hình 2 Trục cột sống (nghiêng)
- Xác định vị trí đốt sống: sờ các gai sống:
+ Đốt sống cổ có gai to nhất: C7
+ Đường nối hai góc trên xương bả vai
cắt ngang D3
+ Đường nối hai góc dưới xương bả
vai cắt ngang D7
+ Nơi xuất phát xương sườn 12: D12
+ Đường nối hai đỉnh sườn 12 cắt
ngang L1
+ Đường nối hai mào chậu qua khe
giữa L4 – L5
- Xác định tam giác cạnh thân: tam giác
hợp bởi hông và cánh tay, cẳng tay Bình
thường tam giác cạnh thân hai bên đối
xứng nhau và có diện tích bằng nhau
(Hình 3) Trong vẹo cột sống hai tam
giác này bị thay đổi hình dạng và diện
tích
Hình 3 Tam giác cạnh thân
Hình 4: xác định vị trí các đốt sống
Trang 3179
- Tam giác Petit: là tam giác giải phẫu
hợp bởi mào chậu, cơ lưng rộng và cơ
chéo lớn Tam giác này căng phồng
thường là dấu hiệu của áp xe lao cột
sống lưng - thắt lưng
Hình 5 Vẹo cột sống
- Các cơ cạnh cột sống: cân xứng hai bên
cùng với khung sườn, cơ lưng rộng tạo nên bề mặt của lưng Khi cúi lưng phân biệt rõ lưng bên trái và bên phải Trong bệnh gù thiếu niên (Shewmann)
do cột sống cong gù đều nên bề mặt hai bên nối liền trên một vòng cung
Nhìn bên: Khảo sát đường cong sinh lý:
bình thường cột sống có các chỗ uốn cong:
- Ưỡn ra trước: cột sống cổ và thắt lưng
- Cong ra sau: cột sống lưng và cùng
2.2 Dồn gõ: đấm từ đầu xuống tạo lực
truyền theo trục dọc cột sống, hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống
sàn nhà Bình thường không đau
2.3 Vận động: có 3 cặp vận động:
+ Cúi – Ngửa (Hình 5, 6)
+ Xoay trái – Xoay phải (Hình 7, 8)
+ Nghiêng trái – Nghiêng phải
Hình 6 Vận động cúi cổ Hình 7 Vận động ngửa cổ
Trang 4Hình 8 Xoay phải Hình 9 Xoay trái
Sau đây là các chỉ số bình thường:
Cột sống cổ:
- Cúi cổ: cằm chạm ức (khoảng 45 độ)
- Ngửa cổ: mắt nhìn thẳng trần nhà
(khoảng 45 độ)
- Nghiêng: tai – vai ( khoảng 45 – 60 độ)
- Xoay trái - Xoay phải: 45 độ
Cột sống lưng – thắt lưng:
- Cúi: đầu ngón tay chạm đất hoặc cách
đất vài cm (khoảng 90 độ) (Hình 9a, 9b)
Hình dạng cột sống cong đều hài hòa
(Trong viêm dính cột sống, cột sống
thẳng đơ) Hai nửa lồng ngực cong đều,
ngang bằng (Trong vẹo cột sống cấu trúc hai nửa này không cân xứng)
- Ngửa: Chống tay giữ mào chậu và ngửa
ra sau Bình thường đo được 30 độ
- Gập bên (nghiêng T và P): Hai tay giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng, cho bệnh nhân nghiêng trái và nghiêng phải Bình thường mỗi bên khoảng 30 –
45 độ
- Xoay: Giữ khung chậu như trên và cho bệnh nhân xoay người sang trái và sang phải Bình thường mỗi bên khoảng 30 –
45 độ
Hình 10a Vận động cúi lưng Hình 10b Vận động cúi lưng
Hình 10c Vận động ưỡn lưng
Trang 5181
3 KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ NGỒI
Bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế đẩu (ghế
không có tựa lưng), hai tay buông thỏng
Kiểm tra lại các điểm cần khám ở tư thế
đứng Ở tư thế này làm động tác dồn gõ từ
xa dễ dàng hơn: Đặt úp bàn tay lên đỉnh đầu
bệnh nhân, tay kia nắm lại và đấm mạnh vào
mu tay này để tạo lực truyền dọc trục cột
sống Bình thường không đau
4 KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ NẰM
Nằm sấp: Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn
trên giường phẳng, mặt úp xuống Kiểm tra
các mốc xương và các tiêu chuẩn khám
trong tư thế đứng, xác định lại trục cột sống
(một số bệnh lý ở chi dưới làm lệch vẹo cột
sống khi bệnh nhân đứng nhưng sẽ hết khi
bệnh nhân nằm) Tìm các điểm đau trên gai
sống Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc
các cơ này, bình thường các cơ mềm mại,
không đau, da không nổi đỏ (khi có rối loạn
dinh dưỡng, các cơ co cứng, da nổi đỏ theo
các ngón tay khi vuốt) Ấn khớp cùng chậu
hai bên và tìm các điểm đau dọc đường đi
của dây thần kinh tọa (thần kinh hông to) Bình thường không đau
Nằm ngửa: Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay
ngắn trên giường phẳng Bình thường cột sống giảm độ cong sinh lý Không thể đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân (khi cột sống bị ưỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dưới thắt lưng)
Chú ý: Bệnh nhân bị chấn thương cột sống
chỉ khám ở một tư thế nằm Người khám phải dùng tay luồn dưới lưng bệnh nhân để tìm điểm đau, gù…
5 CÁC NGHIỆM PHÁP 5.1 Đo chỉ số Schober
Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4 – L5, đo lên trên một đoạn
10 cm, đánh dấu Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách trên Bình thường có độ chênh lệch là 4 – 5 cm (Trong viêm dính cột sống độ chênh lệch này < 2 cm) (Hình 11, 12)
Hình 11 Nghiệm pháp Schober Hình 12 Nghiệm pháp Schober 5.2 Nghiệm pháp Lasègue (Straight Leg
Raising Test) (Hình 13)
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng,
hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính
Người khám một tay cầm cổ chân bệnh
nhân giơ cao dần chi dưới (gập háng thụ động), tay kia đặt trước gối giữ ở tư thế duỗi thẳng Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gập 90 độ, chân còn lại vẫn duỗi thẳng Bình thường không đau Dấu hiệu dương tính khi
Trang 6háng gập dưới 60 độ thì bệnh nhân cảm thấy
đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi Dấu
hiệu này gặp trong một số bệnh lý như viêm
thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng, viêm các mỏm khớp cột sống, viêm
khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi
Hình 13 Nghiệm pháp Lasegue
5.3 Nghiệm pháp Bradgard (Sciatic Stretch
Test)
Khi thực hiện nghiệm pháp Lasègue, khi
bệnh nhân bắt đầu đau ta cho duỗi bẻ háng
đến khi không còn đau; giữ nguyên tư thế
này sau đó thầy thuốc gập lưng cổ chân tối
đa, đau sẽ tăng lên, đó là Bradgard dương
tính Dấu hiệu này có ý nghĩa đau liên quan
đến thần kinh tọa (Hình 14)
Hình 14 Nghiệm pháp Lasegue Bradgard
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Quang Long Bài giảng Triệu chứng học ngoại khoa, Tập 2, Phần 2 Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 1996
2 Barbara Bates.MD A guide to physical examination Lippincott Williams & Wilkins Third Edition (1994)
3 Dupuis Leclaire Pathologie Médicale de l’appareil locomoteur Edisem Maloine (1986)
4 Lee Joon Kiong Physical Examination in Orthopaedic Surgery Malaysian Medical Series (1999)
BẢNG KIỂM KHÁM CỘT SỐNG
1 Chuẩn bị người bệnh - Đặt người bệnh đúng tư thế,
người khám đúng vị trí, cần chuẩn
bị đầy đủ dụng cụ khám bệnh
2 Mô tả và đánh giá giải
phẫu vùng chi khám
có bình thường không
- Mô tả hình dáng
- Xem xét trục chi
- Sờ tìm các mốc xương, xem mối liên hệ các mốc xương đó
- Sờ nắn các cơ, xác định vị trí gân, khám trương lực cơ, sức cơ
- Khám và đánh giá tình trạng các dây chằng, bao khớp
Trang 7183
- Khám cảm giác da: nóng, lạnh, đau, tiếp xúc
3 Khám và đo biên độ
vận động khớp
- Đặt tư thế khởi đầu đúng
- Thực hiện động tác khám đúng
- Ghi biên độ vận động đúng
4 Thực hiện các nghiệm
pháp
- Nêu tên nghiệm pháp
- Mục đích khám
- Cách thực hiện
- Đánh giá kết quả, nêu được dấu hiệu dương tính và ý nghĩa
