CHUYÊN ĐỀ: TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

Định nghĩa: Tân sinh biểu mô hay còn gọi là tổn thương tiền xâm lấn của ung thư cổ tử cung là một biến dạng của quá trình sinh lý xảy ra trong biểu mô CTC dưới ảnh hưởng của HPV  CIN l

CHUYÊN ĐỀ:

TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

Giảng viên hướng dẫn: Bs Đặng Thị Trân Hạnh

Học viên thực hiện: Nguyễn Lệ Quyên

Định nghĩa:

 Tân sinh biểu mô hay còn gọi là tổn thương tiền xâm lấn của ung thư cổ tử cung là một biến dạng của quá trình sinh lý xảy ra trong biểu mô CTC dưới ảnh hưởng của HPV

 CIN là chẩn đoán mô học.

 Là tổn thương tiền ung thư, tùy theo mức độ CIN có thể tiến triển thành ung thư CTC hay thoái triển.

Nhiễm HPV:

 HPV được coi là nguyên nhân của ung thư CTC Và ung thư biểu mô CTC luôn là bước kế tiếp của tân sinh trong biểu mô Tuy nhiên

không phải tất cả tân sinh trong biểu mô đều tiến tới ung thư

 HPV chủng 16, 18 là loại nguy cơ cao chịu trách nhiệm đến 70% trường hợp ung thư CTC

Nhiễm HPV:

 HPV sau khi xâm nhập vào nhân tế bào có thể nằm ngoài nhiễm sắc thể hoặc gắn vào DNA của ký chủ

 Trong tổn thương dị sản, DNA của HPV chỉ có trong tế bào chất của

tế bào ký chủ nên tổn thương có thể thoái triển

 Trong ung thư thì DNA của virus gắn vào genome của tế bào cổ tử cung

Nhiễm HPV:

 Khi HPV E6 và E7 gắn vào genome tế bào biểu mô, P.53 và Rb bị bất hoạt, sự ức chế tu sửa DNA không còn tác dụng và tế bào lại còn bị thúc đẩy bước nhanh qua chu kỳ mới

 Dòng tế bào Hela- bất tử

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV

Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển ung thư cổ tử cung

 Suy giảm miễn dịch (HIV, …)

 Thuốc ngừa thai dạng uống

 Các bệnh lây qua đường tình dục

TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

 Ung thư CTC là loại ung thư duy nhất được chứng minh bằng nhiều

dữ kiện về hiệu quả của phòng ngừa, chẩn đoán sớm và điều trị làm giảm tỉ lệ tử vong.

PHÂN LOẠI CIN:

 Tổn thương biểu mô gai trong liên bào độ

thấp(L-SIL) hay dị sản nhẹ (CIN I)

 Tổn thương biểu mô gai trong liên bào mức

độ cao (H-SIL) hay dị sản trung bình (CIN II) hay dị sản nặng (CIN III)

PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA CIN

Dựa vào sự hiện diện của các tế bào không biệt hoá nằm trong biểu mô, sự mất phân cực và sự dị dạng tế bào

PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA CIN

 CIN 1: tương ứng với nghịch sản nhẹ, chỉ 1/3 dưới lớp biểu mô chứa các tế bào không biệt hoá, dị dạng, nhân bất thường mất sự phân cực Đồng thời có sự hiện diện của không bào quanh nhân (koilocyte) liên quan đến HPV

PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA CIN

 CIN 2: tương ứng với nghịch sản trung bình, khi 2/3 lớp biểu mô (từ lớp đáy đến lớp trung gian) có sự hiện diện của các tế bào nghịch sản

PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA CIN

Các tế bào nghịch sản nằm trong toàn bộ bề dày của lớp biểu mô Mất hoàn toàn sự phân tầng của các lớp tế bào

Phết tế bào cổ tử cung (Pap )

 Thời gian: nên làm vào nửa đầu chu kỳ

 Điều kiện:

◦ Không có huyết trong âm đạo

◦ Không viêm nhiễm âm đạo-cổ tử cung cấp

◦ Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 3 ngày

◦ Không giao hợp, không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ

◦ Không khám âm đạo bằng tay trước, không dùng dầu bôi trơn mỏ vịt khi khám

Phết tế bào cổ tử cung (Pap )

 Chuẩn bị dụng cụ:

đoán,kết quả PAP trước

 Lame :

 1 lame cho cổ ngoài ghi tên tuổi vị trí lấy bệnh phẩm bằng viết chì

 1 lame cho cổ trong (ghi CT)

Phết tế bào cổ tử cung (Pap )

Video

Giá trị của pap

 Độ nhạy 47-62%.

 Độ chuyên 60-95%

 Sai do lấy mẫu, cố định và lý giải kết quả.

 độ nhạy tăng lên khi làm nhiều lần (51 % lên 86,8% nếu làm 3 lần

âm tính)

VIA (Visual Inspection with Acetic acid) Bôi dung dịch acid acetic 3-5% lên cổ tử cung và quan sát đánh giá

sự thay đổi của cổ tử cung

 A.acetic được tế bào chưa trưởng thành hấp thu làm cho bào tương chuyển màu đục, bằng mắt thường ta sẽ thấy vùng biểu mô bắt

màu trắng, còn gọi là vùng “biểu mô trắng”

Cách thực hiện:

 Đặt mỏ vịt quan sát cổ tử cung

 Lau sạch chất nhầy cổ tử cung

 Bôi toàn bộ cổ tử cung bằng dung dịch a.acetic 3-5%

 Chờ 1 phút, quan sát cổ tử cung (chú ý vùng chuyển tiếp), để ý có vùng biểu mô trắng?

Soi cổ tử cung:

 Nên soi CTC ngay từ đầu nếu:

 Nghi ngờ ung thư ( hoặc sinh thiết nếu thấy bất thường bằng mắt thường)

 HG SIL

 ASC-H

Phân loại tế bào học theo Bethesda 2001 Tế bào biểu mô bình thường

 Tế bào biểu mô biến đổi lành tính

Phân loại tế bào học theo

Bethesda 2001

 Tế bào biểu mô bất thường

 ASC atypical squamous cells:

 ASC- US : unknown significance;

 ASC –H : high grade

 LSIL: low grade squamous intraepithelical lesions

 HSIL: high grade iS intra lesions.

 AIS : adenocarcinoma in situ.

 AGUS: Atypical glandularundetremoned sidnificance

Diễn tiến của tân sinh tế bào biểu

mô CTC:  Tân sinh sinh biểu mô CTC không nhất thiết diễn tiến tuần tự tới ung thư xâm lấn

 Tổn thương trong biểu mô càng nặng thì càng

ít khả năng về bình thường

 Thời gian chuyển tiếp từ một dị sản trên

phết tế bào bình thường đến ung thư tại chỗ

ít nhất là 4-5 năm

 Từ ung thư tại chỗ đến ung thư xâm lấn có

thể từ vài năm tới vài chục năm

 Từ ung thư xâm lấn không điều trị diễn tiến tới tử vong trong vòng 3-5 năm

Tầm soát tân sinh trong biểu mô CTC

◦ Bắt đầu > 21 tuổi hay 3 năm sau khi có quan

hệ tình dục.

◦ Mỗi năm 1 lần ( Nếu ThinPrep mỗi 2 năm 1 lần)

◦ Ngưng làm Pap khi phụ nữ hơn 70 tuổi và

không có pap bất thuờng 10 năm trước đó

Tầm soát tân sinh trong biểu mô CTC

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

 Phụ nữ < 30 tuổi mỗi năm 1 lần.

 Nếu > 30 tuổi và không có yếu tố nguy cơ làm Pap 2 năm / lần (ThinPrep)

 Phụ nữ > 30 tuổi Pap bình thường và HPV âm tính sẽ làm Pap 3 năm 1 lần

Sinh thiết CTC

 Có sang thương

 Sang thương không rõ ràng nhưng Pap’s bất thường

 Kỹ thuật:

 Sinh thiết phải được thực hiện qua soi cổ tử cung.

 Mẫu mô phải đủ rộng, bao gồm cả mô lành, mô bệnh và một phần

mô đệm.

 Nạo kênh tử cung: cần thiết khi soi cổ tử cung không đánh giá hết tổn thương

 Nạo kênh tử cung bất thường.

 Tổn thương lan vào kênh ctc.

 Sinh thiết: ung thư vi xâm lấn.

 Pap’s: nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến

ĐIỀU TRỊ CIN

 Có hai hướng theo dõi hay phá hủy ngay tổn thương.

 Dựa trên phác đồ theo dõi và soi CTC, kết quả sinh thiết CTC, Pap

 Đặc điểm bệnh nhân như tuổi, số con

 Mức độ CIN

 Khả năng tuân thủ lịch trình tái khám.

 Bệnh lý kèm theo

Phá hủy tổn thương

 Điều trị CIN có thể là cắt (khoét chóp) hoặc đốt

 Đốt chỉ giải quyết vấn đề điều trị, trong khi khoét chóp cung cấp thêm thông tin về chẩn đoán cũng như lợi ích của điều trị.

 Chỉ định: theo hướng dẫn của American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

 CIN1 tồn tại ≥ 2 năm

 CIN 2,3

Phá hủy tổn thương

 Các phương pháp điều trị:

◦ Khoét chóp bằng dao, vòng điện, laser.

◦ Đốt lạnh, CO2 laser,đốt điện, cắt bằng vòng điện (LEEP)

◦ Cắt tử cung

 Đốt lạnh, CO 2 laser, đốt điện, cắt bằng vòng điện (LEEP)

 Điều kiện cho phương pháp đốt:

 Soi cổ TC đạt yêu cầu

 Sinh thiết xác định sự hiện diện của CIN, tế bào học đơn thuần không đủ chứng cứ

 Nạo kênh âm tính

 Tế bào học và mô học phải phù hợp nhau (mô học CIN 1 phải phù hợp với tế bào học trước đó là tổn thương grade thấp: ASC-US, ASC-H, LSIL)

Khoét chóp

 Chỉ định khoét chóp chẩn đoán khi tổn thương lan vào kênh và

chẩn đoán qua sinh thiết là dị sản nặng(CIN III) Nếu phần mô tổn thương được cắt sạch thì tỉ lệ thành công bằng với cắt tử cung.

 Nghi ngờ tổn thương vi xâm lấn

 Soi cổ TC không đạt yêu cầu

 Tổn thương lan rộng vào kênh cổ TC

 Nạo kênh cổ TC cho thấy CIN hay bất thường tế bào tuyến

 Bất đồng giữa tế bào học và soi cổ TC hay sinh thiết

Cắt tử cung

 Là biện pháp quá triệt để đối với dị sản CTC

 Được áp dụng khi : ung thư vi xâm lấn, dị sản nặng mà tổn thương lan đến bờ phẫu thuật, BN khó theo dõi, hoặc có chỉ định căt TC do bệnh lý khác: u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung

Tiêm ngừa HPV

Tài liệu tham khảo

 Bộ môn sản (2008) Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung , trang 787, sách Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học TPHCM.

 Ths Bs Lê Thị Kiều Dung (2011), Tầm soát ung thư CTC, trang 183 sách Thực hành sản phụ khoa.

 Bài giảng Tổn thương tiền ung thư CTC, BS Đặng Thị Trân hạnh

 JC Boulanger – Xử trí PAP’s bất thường - Hội nghị soi CTC nâng cao – tháng 4/2011

 Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition, Section IV - General Gynecology- Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina, and