Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả khoét chóp bằng vòng điện điều trị tân sinh trong biểu mô cổ TC từ 01/2001-01/2007 tại bệnh viện Từ Dũ. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả phụ nữ có chẩn đoán tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 có chỉ định khoét chóp cổ TC, từ 01/2001 đến 01/2007.
Trang 1HIỆU QUẢ KHOÉT CHÓP BẰNG VÒNG ĐIỆN CÁC TỔN THƯƠNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG ĐỘ II & III
Phan Thị Nga*, Lê Hồng Cẩm**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả khoét chóp bằng vòng điện điều trị tân sinh trong biểu mô cổ
TC từ 01/2001 – 01/2007 tại bệnh viện Từ Dũ
Phương pháp nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca Tất cả phụ nữ có chẩn đoán tân sinh trong biểu mô cổ
TC độ 2 và 3 có chỉ định khoét chóp cổ TC, từ 01/2001 đến 01/2007
Kết quả: 115 trường hợp khoét chóp vì tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 cho thấy tỷ lệ thành
công sau 5 năm là 96,3%, yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái phát với OR = 0,48, p = 0,015
Kết luận: điều trị tân sinh trong biểu mô cổ TC bằng vòng điện cho kết quả tốt, thành công 96%
ABSTRACT
THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT BY LOOP ELECTROSURGICAL EXCISION PROCEDURE
FOR CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASM GRADE II & III
Phan Thi Nga, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 187 - 191
Objective: to evaluate the effectiveness of LEEP for cervical intraepithelial neoplasm management since
01/2001 to 01/2007 at Tu Du hospital
Method: we conduted the cases report All of women had diagnosed CIN 2 & 3 who were indicated by
loop, from 01/2001 to 01/2007
Result: 115 women with CIN 2 & 3 were treated by LEEP, after following 5 years the sucessful rate is
96.3%, the surgical margin was closely correlated to recurrence of diseases(OR = 0.48, p = 0.015)
Conclusion: LEEP is an effective method in treament of CIN II & III
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tân sinh trong biểu mô cổ TC có thể diễn
tiến thành ung thư cổ TC, tuy nhiên nếu được
chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp bệnh sẽ
khỏi hoàn toàn Có nhiều phương pháp điều trị
tân sinh trong biểu mô cổ tử cung: đốt lạnh, cắt
bằng laser, khoét chóp bằng dao điện, khoét
chóp bằng vòng điện Vấn đề lựa chọn cách điều
trị nào còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi,
mức độ tổn thương, mong muốn có con của
bệnh nhân và nguồn lực của từng đơn vị điều
trị Khoét chóp cổ TC bằng vòng điện đã được
bệnh viện Từ Dũ áp dụng từ năm 1995 đến nay
Nhằm đánh giá kết quả của điều trị chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của khoét chóp điều trị bằng vòng điện đối với sang thương tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 qua theo dõi định
kỳ mỗi 6 tháng trong khoảng thời gian 5 năm tại phòng soi cổ TC ở bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2001 đến tháng 01/2007
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo hàng loạt ca
Phương pháp tiến hành
- Từ sổ danh sách khoét chóp, tìm ra những trường hợp khoét chóp vì tân sinh trong biểu mô
* Bệnh viện Từ Dũ
Trang 2cổ tử cung độ 2 và 3 từ tháng 01/2001 đến 3
/2002, ghi số hồ sơ, số nhập viện
- Ghi nhận các dữ kiện trước, trong và sau
khi khoét chóp cổ TC như phết tế bào cổ TC, soi
cổ TC, GPB mô sinh thiết hoặc nạo kênh Gửi
thư mời bệnh nhân trở lại phòng soi cổ TC,
phỏng vấn, khám, làm phết tế bào cổ TC, soi cổ
TC
Một số qui ước
-Phết tế bào cổ TC bất thường, kết hợp với
soi cổ tử cung bất thường, sau 6 tháng tính từ
thời điểm khoét chóp, có sinh thiết và GPB có tân
sinh trong biểu mô, được coi là tái phát
- Khỏi bệnh khi không có xuất hiện tái phát
trong thời gian theo dõi 5 năm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2001 đến
tháng 03/2002, có 123 phụ nữ có tân sinh trong
biểu mô cổ tử cung mức độ 2 và 3 đến khám và
được khoét chóp bằng vòng điện tại bệnh viện
Từ Dũ Chúng tôi đã chọn được 115 trường hợp
đủ tiêu chuẩn, 8 trường hợp loại khỏi nghiên
cứu do không theo dõi đủ hoặc không liên lạc
được do thay đổi địa chỉ hoặc từ chối tham gia
nghiên cứu
Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu
<30 6 (5,2)
Phân l ớ p tu ổ i
>45 26 (22,6)
N ộ i thành 47 (40,8) Ngo ạ i thành 10 (8,6)
Đị a ch ỉ
T ỉ nh 58 (50,4)
C ấ p 1 27 (24,0)
C ấ p 2 35 (31,0)
C ấ p 3 48 (43,0) Trình độ v ă n hóa
Đạ i h ọ c 5 (5,75)
N ộ i tr ợ 41 (35,7) Buôn bán 25 (21,7) Công nhân 23 (20,0) Ngh ề Nghi ệ p
Ch ư a có con 4 (3,5) 1-2 con 73 (63,5) Phân l ớ p s ố con s ố ng
>3 con 38 (33,0)
Nhận xét: Tuổi thường gặp từ 30 - 45, chiếm 72,2%, tuổi trung bình là 40,06 ± 6,8 Số người mắc bệnh sống ở tỉnh và thành phố gần bằng nhau Phần lớn bệnh nhân có trình độ văn hóa trên cấp 2 Nghề nghiệp chiếm đa số
là nội trợ 35,7% (41 ca) Chưa có con hoặc chưa
đủ số con chiếm 67%
Bảng 2 Phân bố đặc điểm các yếu tố trước khoét chóp
Đặ c đ i ể m S ố tr ườ ng h ợ p
N (t ỷ ệ %)
T bào gai không đ i ể n hình có ý ngh ĩ a không xác
đị nh
23 (20)
T n th ươ ng trong bi ể u mô gai m ứ c độ th ấ p 43 (37)
Ph ế t t ế bào
c ổ TC
T n th ươ ng bi ể u mô gai
m ứ c độ cao 35 (30,9)
V ế t tr ắ ng 111 (96,5) Hình ả nh soi
c ổ ử cung có V ế t tr ắ ng + Ch ấ m đ áy 6 (3,5)
Tân sinh trong bi ể u mô c ổ
K ế t qu ả b ấ m sinh thi ế t c ổ
t ử cung Tân sinh trong biểu mô cổ
K ế t qu ả n ạ o kênh (+) 17 (14,7)
Nhận xét: Trước khoét chóp, tế bào học cổ
TC chiếm đa số là tổn thương trong biểu mô gai
cổ TC mức độ thấp, 43 trường hợp (37%), tỷ lệ cao thứ 2 là tổn thương trong biểu mô gai mức
độ cao, 35 trường hợp (30,9%)
Hầu hết các trường hợp soi cổ TC trước khoét chóp đều có dấu hiệu vết trắng sau khi bôi acide acetique, (96,5%)
Trong lô nghiên cứu, chỉ có 17 trường hợp (14,78%) mô nạo kênh có GPBL là tân sinh biểu
mô CTC Trong mẫu nghiên cứu có 36 trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2, chiếm 32,30%, và 79 trường hợp độ 3, chiếm
67,70%
Bảng 3: Phân bố đặc điểm các yếu tố sau khi khoét chóp
Đặ c đ i ể m S ố tr ườ ng h ợ p N
(t ỷ ệ %)
Gi ả i ph ẫ u
b nh
Trang 3Đặ c đ i ể m S ố tr ườ ng h ợ p N
(t ỷ ệ %)
Tân sinh trong bi ể u mô
c ổ TC độ 1 20 (17,3) Tân sinh trong bi ể u mô
c ổ TC độ 2 15 (13,0) Tân sinh trong bi ể u mô
c ổ TC độ 3 63 (54,7)
B ph ẫ u thu ậ t
(mm)
Nhận xét: Sau khoét chóp, kết quả giải phẫu
bệnh gồm 14,78% (17) trường hợp viêm, 17,39%
(20) trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ TC độ
1, 13.04% (15) trường hợp độ 2, chiếm tỷ lệ cao
nhất là tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3, 78%
(63) trường hợp
Tổng cộng 115 trường hợp khoét chóp, có
mô tả bờ phẫu thuật 93 trường hợp, 12 trường
hợp có GPB là viêm không mô tả bờ phẫu thuật,
trong đó có 6 trường hợp bờ phẫu thuật bằng 0
mm (sát bờ sang thương trong hoặc ngoài)
chiếm tỷ lệ 6,4% Các trường hợp có bờ phẫu
thuật bằng 1-4 mm chiếm tỷ lệ cao nhất 65,5%
(61), và bờ phẫu thuật từ 5 mm trở lên chiếm
27,9% (26) trường hợp
Bảng 4 Theo dõi diễn tiến sau khoét chóp:
Th ờ i gian
theo dõi
(tháng)
Ph ế t t ế
bào c ổ TC
b t
th ườ ng
Soi c ổ ử
cung b ấ
th ườ ng
GPB có tái phát
Đ i ề u tr ị
ti ế p
T ỷ ệ
tái phát (%)
chóp l ầ n 2
1,7
Nhận xét: Thời gian theo dõi thấp nhất là 58
tháng, cao nhất là 75 tháng Sau 6 tháng đầu theo
dõi có 2 trường hợp tái phát tân sinh trong biểu
mô cổ TC độ 3, phải điều trị tiếp bằng phẫu
thuật cắt tử cung, 2 trường hợp tái phát khác
TC độ 2, 1 trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ
TC độ 3 ở thời điểm 24 tháng, phải điều trị bằng khoét chóp lần 2 Sau khoét chóp lần 2, theo dõi đến 5 năm, có phết tế bào cổ TC và soi cổ TC bình thường
Bảng 5 Phân bố mối liên quan giữa yếu tố bờ phẫu
thuật với tái phát:
Tái phát
Y ế u t ố liên quan
B ờ ph ẫ u thu ậ
0,015
Nhận xét: Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan tới tái phát với OR = 0,48, p = 0,015
BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi từ 31 - 45 chiếm tỷ lệ 72,2% Kết quả này không khác biệt với ghi nhận của các tác giả khác
Số bệnh nhân sống ở nội thành thành phố
Hồ Chí Minh chiếm 40,8%, 10% sống ở ngoại thành, còn lại 50 % sống ở tỉnh
Dù cư trú ở địa bàn nào, ở tỉnh hoặc ở thành phố, tỷ lệ mắc bệnh tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2 và độ 3 trong dân số nghiên cứu này như nhau
Số lần sanh con còn sống trung bình 2,48 ± 1,439 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trước(1,6,10,11), phù hợp với chính sách dân số và kế hoạch hóa gia đình ở nước ta
Các dữ kiện trước và sau khoét chóp
Kết quả phết tế bào cổ TC trước khi khoét chóp
Kết quả phết tế bào cổ TC là tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp chiếm 37,39%, tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao chiếm 30,9%, nhóm viêm chiếm 12%, và tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định chiếm 20%
Trang 4Trong bảng phân loại tế bào học của
Bethesda, nhóm này thường gây ra tranh cãi và
đề nghị loại bỏ vì chẩn đoán thường bị lạm dụng
và gây khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng, gây
gánh nặng cho hệ thống y tế
Tuy nhiên, có ý kiến khác cho rằng phân loại
trung gian của nhóm này rất cần thiết để xếp loại
các trường hợp không điển hình, những trường
hợp này cần phải theo dõi vì 50% trong số đó có
tân sinh trong biểu mô cổ TC mức độ 3 được
phát hiện trong nhóm tế bào gai biến đổi không
điển hình
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tế bào
gai không điển hình có ý nghĩa không xác định
chiếm 1/5 trường hợp Ngoài ra, những trường
hợp kết quả phết tế bào cổ tử cung là viêm (âm
tính giả), trong khi mô học chẩn đoán là tân sinh
trong biểu mô cổ tử cung chiếm 11%
Điều này chứng tỏ rằng, việc kết hợp phết tế
bào cổ tử cung, soi cổ tử cung và giải phẫu bệnh
là vô cùng cần thiết, tránh được bỏ sót sang
thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Kết quả mô học trước và sau khi khoét chóp
Khi sinh thiết cổ tử cung bằng kềm bấm sinh
thiết có 36 (33%) trường hợp tân sinh trong biểu
mô cổ TC độ 2 và 79 (67%) trường hợp độ 3 Sau
khi đã được khoét chóp, giải phẫu bệnh có 14%
trường hợp là viêm, 17% tân sinh trong biểu mô
cổ TC độ 1, 13% tân sinh trong biểu mô cổ TC độ
2, và 54% tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3
Có thể lý giải rằng những trường hợp viêm,
tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 1 xuất hiện sau
khoét chóp là do những tổn thương bệnh lý trên
cổ TC rất nhỏ và lúc làm sinh thiết đã lấy hết
phần tổn thương Kết quả này cũng tương tự
như nghiên cứu của tác giả Phạm Việt Thanh(10)
Hình ảnh soi cổ TC trước khoét chóp
Trước khi khoét chóp, tất cả bệnh nhân đều
được soi cổ TC, 96,5% có vết trắng sau khi bôi
acide acetique 3%, 3,5% có kết hợp vết trắng với
chấm đáy Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi đề
nghị có thể kết hợp khám phụ khoa và bôi acid
acetique cổ TC nếu những nơi không có điều
kiện soi cổ TC vì vết trắng cổ TC sau bôi acid acetique cho độ nhạy cao trong chẩn đoán tân sinh biểu mô cổ TC
Hình ảnh soi cổ tử cung trong tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2 và 3 có nhiều hình ảnh như vết trắng, chấm đáy, lát đá, khuy áo, mạch máu tăng sinh bất thường Các hình ành này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau
Xét về bờ phẫu thuật
Yếu tố bờ phẫu thuật rất quan trọng và có ý nghĩa thống kê đối với tái phát bệnh lý, với OR = 0,48, p = 0,015, phù hợp với các tác giả khác như Phạm Việt Thanh(10), Nguyễn Bích Hải(5), Đoàn Châu Quỳnh(1) Có 6 trường hợp bờ phẫu thuật bằng 0, tái phát 3 trường hợp, 1 trường hợp tái phát có bờ phẫu thuật 1-4mm
Từ đó có thể nói rằng nếu bờ phẫu thuật không đủ nên chủ động khoét chóp lần 2 hoặc cắt TC nếu bệnh nhân đủ con, để tránh tái phát Tuy nhiên số trường hợp trong nghiên cứu còn
ít, cần được nghiên cứu thêm, để có thể đưa ra kết luận chính xác hơn
Diễn tiến sau khoét chóp
Bảng 6 Bảng so sánh về diễn tiến sau khoét chóp với
các tác giả khác:
dõi = tháng
T l tái phát
Nguy ễ n Bích H ả i(5) 155 36 3,22
Ph ạ mVi ệ t Thanh(10) 143 24 2,15 Nguy ễ n T Ph ươ ngTh ả (11) 189 24 2,5
Trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tái phát của các tác giả có khác nhau, do mẫu nghiên cứu khác nhau, thời gian theo dõi không giống nhau Tuy nhiên, về thời điểm tái phát, từ sau 6 tháng đến 24 tháng, phù hợp với
Trang 5nghiên cứu của Phạm Việt Thanh(10), của
Nguyễn Bích Hải(5), Đoàn Châu Quỳnh(1), trong
vòng 2 năm đầu Các trường hợp tái phát đều có
liên quan tới bờ phẫu thuật Yếu tố bờ phẫu thuật
có liên quan với tái phát với OR = 0,48, p = 0,015
Sau thời gian 24 tháng, các bất thường về tế bào
học cổ TC, mô học, soi cổ tử cung không thấy
xuất hiện cho đến 5 năm
KẾT LUẬN
Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2001
đến tháng 03/2002 tại bệnh viện Từ Dũ chúng
tôi đã khoét chóp điều trị cho 115 trường hợp
tân sinh trong biểu mô cổ TC độ II và III, và đã
theo dõi đến tháng 01/2007, chúng tôi có một
số kết luận sau:
-Sử dụng vòng cắt đốt trong điều trị các tổn
thương tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 tỷ
lệ thành công 96,3%
-Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái
phát với p = 0,015, OR = 0,48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đoàn Châu Quỳnh (2005) Đánh giá hiệu quả khoét chóp các
nghiệp Bác sĩ nội trú Tr 4 – 23
2 Gonzaler CDI., Zahn CM., Retzloff MMG., et al (2001)
Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision
184 (3): 315-320
3 Maluf PJ, Adad SJ, Fernando E, Murta C (2004), Outcom after
conization for CIN grade III: Relation with surgical margin,
extension to the crypts and mitoses, Tumori, 90: 473 – 477.
4 Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM (1992)
Histological incomplete excison of CIN after large loop excison
of the trasformation zone (LLETZ) merits careful follow up, not
5 Nguyễn Bích Hải (2001) Khảo sát phương pháp khoét chóp
bằng vòng điện trong chẩn đoán và điều trị CIN tại Bệnh viện
6 Nguyễn Thị Phương Thảo (1996) Đánh giá kết quả điều trị
các tổn thương dị sản cổ tử cung bằng Laser CO 2 thực hiện tại
tr 38 – 39
7 Nguyễn Thị Thu Ba (1993) Đánh giá các trường hợp khoét
chuyên khoa cấp 1 tr 28 – 30
8 Nobutaka, Keiji M, Takafumi O, Yuko S and Ohama K
(2004) HPV DNA status after loop for cervical intraepithelial
medecine 13: 589-593.
9 Onesanya OA, Amerasinghe C, Manning EA (1993) A
conization for managemeng of cervical dysplasia associated with
10 Phạm Việt Thanh (2001) Hiệu quả điều trị tân sinh trong
chuyên khoa cấp 2 tr 4 – 32
11 Prendiville W, Cullimore J, norman S (1989) Large loop
excision of the tranformation zone (LLETZ): a new method of
BGOG; 96: 1054 – 60
12 Reich O, Lahousen M, Pikel H (2002) Cervical intraepithelial
neoplasia III: long term follow – up after cold – knife conization
13 Wright TC.; Gangon S; Richard RM and Ferency A
“Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Using The
1992; 79: 173 – 178