Ung thư NMTC thường bắt nguồn từ tổ chức EIN có trước. Cần phân biệt tăng sinh NMTC lành tính và EIN vì dù cùng điều trị nội tiết nhưng liều dùng và thời gian điều trị khác nhau.
Trang 1Cập nhật thông tin về Tăng sinh và Tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung: Định nghĩa - Chẩn đoán và Cách xử trí
Vũ Thị Nhung*
Tóm tắt
Trước đây các kiểu TSNMTC được phân thành 4 loại: cấu trúc mô học dơn giản hay phức tạp kết hợp với tình trạng có hay không có tế bào không điển hình Hiện nay, sự phân loại rút lại còn 2 nhóm: tăng sinh NMTC điển hình và không điển hình Tất cả những loại không điển hình được gom lại thành
1 nhóm và đây là nhóm có nguy cơ ung thư NMTC cao nhất Những tổn thương tiền ung thư của NMTC xuất phát từ những tế bào tuyến có đột biến di truyền rồi tăng sản dần dần và hình thành tổ chức mô học mới gọi là tân sinh trong biểu mô NMTC (EIN) Ung thư NMTC thường bắt nguồn từ tổ chức EIN có trước Cần phân biệt tăng sinh NMTC lành tính và EIN vì dù cùng điều trị nội tiết nhưng liều dùng và thời gian điều trị khác nhau
Abstract
The hyperplasia model was previously classified into four categories: those composed of complex or simple endometrial hyperplasia combined with the presence or absence of cytologic atypia Currently, the number of categories is reduced from four to two: endometrial hyperplasia without atypia and endometrial hyperplasia atypia All atypical types are merged into one group with the highest endometrial cancer risks Precancerous lesions of the endometrium originate from genetically muted glands which spread peripherally, forming a new structure called endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) Adenocarcinoma often develops from a pre-existing EIN lesion It is necessary to distinguish the benign endometrial hypeplasia from EIN, because both are treated with hormonal regimen but with differences in dosage and treatment duration
Định nghĩa
Theo quan điểm cổ điển từ trước đến nay
thì ung thư nội mạc tử cung (NMTC)
thường xảy ra sau tổn thương tăng sinh nội
mạc tử cung (TSNMTC) Tổn thương này
bao gồm những biến đổi mô học, đầu tiên
là sự tăng sinh đơn giản của tế bào tuyến
và mô đệm để sau cùng là sự tăng sinh
phức tạp không điển hình về mô học và tế
bào học NMTC, trong khoảng 10 năm,
30% tổn thương bất thường này sẽ biến đổi
thành ung thư NMTC
Theo định nghĩa của WHO 1994 dựa vào
ý kiến của các nhà giải phẫu bệnh, các
kiểu TSNMTC được phân thành 4 loại:
cấu trúc mô học dơn giản hay phức tạp kết
*PGS.TS., BS Bệnh viện Hùng Vương DĐ: 0903383005
Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn
hợp với tình trạng có hay không có tế bào không điển hình
Hiện nay, danh pháp theo WHO 2014 phân loại rút lại còn 2 nhóm Tất cả những loại không điển hình được gom lại thành 1 nhóm và đây là nhóm có nguy cơ ung thư NMTC cao nhất Như vậy chỉ còn 2 nhóm tăng sinh NMTC điển hình và không điển hình Sự giả định về tình trạng chuyển biến
từ từ các kiểu NMTC sang ung thư NMTC
là không còn đúng nữa
Những tổn thương tiền ung thư của NMTC xuất phát một cách khu trú, là kết quả của sự tăng sản từ một tế bào tuyến có đột biến di truyền rồi tăng sản dần dần Những tuyến này có những kiểu cấu trúc tế bào học khác với của NMTC kế cận và
Trang 2hình thành tổ chức mô học mới gọi là tân
sinh trong biểu mô NMTC (Endometrial
intraepithelial neoplasia: EIN).7 Những tên
gọi này dần thay thế cho sự phân loại của
WHO năm 1994
EIN không đồng nghĩa với ung thư mà
đây là loại tổn thương có thể thoái triển,
tồn tại kéo dài hay tiến triển thành ung thư xâm lấn Gần 1/3 phụ nữ được chẩn đoán
là EIN có xuất hiện ung thư cùng lúc trong năm đầu tiên và nguy cơ ung thư NMTC gấp 45 lần so với tổn thương tăng sinh NMTC lành tính.3,8
Hình 1 Diễn tiến sinh ung thư NMTC
Nguồn: Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles 6
Hình 2 Tác động của estrogen trên NMTC
Nguồn: Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles 6
Tăng sinh NMTC lành tính và EIN
Cần phân biệt tổn thương tăng sinh NMTC
lành tính - là thứ phát của bất thường nội
tiết tố - và EIN là tổn thương tiền ung thư
NMTC
EIN là sự phát triển khu trú ở NMTC của
những tuyến bất thường phát xuất từ một
vị trí rồi lan ra ngoài, cuối cùng lan ra
khắp NMTC Ung thư NMTC luôn bắt
nguồn từ tổ chức EIN có trước Các bước
diễn tiến sinh ung được mô tả trong hình 1 EIN là tổn thương tiền ung thư vì nó phát triển từ 1 tế bào tuyến bị biến đổi do đột biến của gen đè nén bướu (K-ras9, PTEN5), có thể có liên quan giữa yếu tố nội tiết tố và di truyền trong sự biến đổi này dẫn đến sự thay đổi về tế bào học và các vùng tuyến vượt lấn qua vùng mô đệm Trong khi đó, tăng sinh NMTC lành tính xảy ra khi estrogen không có sự đối kháng của progesterone thì sẽ có sự biến
Trang 3đổi NMTC trên diện rộng như sự tạo thành
NMTC dạng nang, rải rác có chuyển sản tế
bào ở lòng ống tuyến và thay đổi tại chỗ
mật độ tổ chức tuyến NMTC
Các yếu tố nguy cơ
Xuất huyết âm đạo bất thường sau mãn
kinh: 75% phụ nữ bị ung thư NMTC có
triệu chứng này nhưng chỉ 10% người có
ra huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh
bị ung thư NMTC Những trường hợp
khác có thể do teo NMTC, polyp NMTC
Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài2
trên 292 phụ nữ xuất huyết TC hậu mãn
kinh thì 74,6% teo NMTC chỉ có 25,4% có
bệnh lý trong đó 18% là viêm NMTC, tăng sinh NMTC điển hình 27%, tăng sinh NMTC không điển hình 16%, polyp lành tính 5%, và 34% là ung thư NMTC
Tuổi ≥ 60
Béo phì
Điều trị nội tiết thay thế chỉ có Estrogen
Tiền sử ung thư vú
Điều trị ung thư vú bằng Tamoxifen
Bệnh gan mạn tính
Vô sinh
Buồng trứng đa nang
Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt giữa tăng sinh NMTC lành tính , EIN và ung thư NMTC
Phân loại Hình thức phát triển Đặc tính Điều trị
Tăng sinh NMTC lành
tính Toàn bộ NMTC Chịu tác động của Estrogen kéo dài Điều trị triệu chứng, nội tiết
Ung thư NMTC Từ một vị trí lan tỏa dần, xâm lấn Ác tính Phẫu thuật tùy giai đoạn bệnh
*Trước đây gọi là tăng sinh NMTC không điển hình
Bảng 2: Phác đồ điều trị (Ghi chú: có thể thay thế loại Progestin khác tương đương đã kể ở trên)
Phân loại mô học Thuốc Nội tiết Tăng sinh NMTC lành tính EIN
Medroxyprogesterone
acetate 10 mg uống × 14 ngày/tháng 100 mg uống hay 1000 mg/tuần Tiêm bắp Micronized progesterone 300 mg uống × 14 ngày/tháng 300 mg/ngày (uống)
Megestrol acetate 80 mg uống × 14 ngày/tháng 160 mg/ngày (uống)
LNG-IUD 20 μg/ngày x 6 tháng – 2 năm
Nguồn: Mutter, G, Ferenczy, A, Glob libr women's med 6
Tầm soát và chẩn đoán
Tầm soát
Hiện nay không có khuyến cáo cần tầm
soát EIN hay ung thư NMTC ở người hậu
mãn kinh không có triệu chứng vì tỷ lệ
mắc bệnh thấp (1,7/1000 mỗi năm)
Chẩn đoán
Triệu chứng:
Xuất huyết tử cung bất thường
Cường kinh hay rong kinh
Chu kỳ kinh ngắn (< 21 ngày)
Ra huyết sau mãn kinh
Cận lâm sàng: Áp dụng trong các
trường hợp có triệu chứng (đa số là xuất huyết tử cung bất thường) Các phương pháp chẩn đoán được sử dụng là:
Phết tế bào âm đạo- cổ tử cung
Phết tế bào NMTC
Sinh thiết NMTC bằng ống hút chân không (pipelle)
Nạo sinh thiết lòng tử cung
Trang 4 Siêu âm đầu dò âm đạo: Khi siêu âm
cho phụ nữ lớn tuổi nhất là khi có xuất
huyết tử cung bất thường ở giai đoạn
quanh mãn kinh và mãn kinh thì siêu
âm với đầu dò âm đạo rất hữu ích
trong việc tìm kiếm bệnh lý NMTC
trong đó có ung thư NMTC Trong
nghiên cứu của Vũ Thị Nhung (2004)
tại BV Hùng Vương1 trên 385 trường
hợp bệnh nhân có xuất huyết tử cung
bất thường thì với độ dầy < 5mm
không có trường hợp nào ung thư
NMTC, phù hợp với nghiên cứu của
Katharine G4 và Smith Bindman R.10
Bệnh lý ác tính chiếm gần 72% với bề
dầy NMTC từ 5-14mm Vì thế, khi
siêu âm cần lưu tâm chi tiết đo bề dầy
NMTC
Cộng hưởng từ
Soi buồng tử cung
Điều trị tăng sinh NMTC lành tính và
EIN
Tất cả phác đồ đều thực hiện trong 3
tháng
Sinh thiết NMTC sau điều trị Progestin 3-4
tháng Các loại Progestins dùng để điều trị
bao gồm:
Loại dẫn xuất từ Nor-testosterone:
Thế hệ 1: Norethindrone (Primolut)
Thế hệ 2: Lynestrenol (Orgametril),
Levonorgestrel (Mirena)Thế hệ 3:
Gestodene (Gynera), Desogestrel
(Marvelon, Mercilon, Regulon)
Loại dẫn xuất từ 17OH progesterone:
Medroxy progesterone acetate
Nếu chỉ đáp ứng một phần: điều trị
Progestin 10mg x4/ngày trong 3 tháng nữa
Nếu đáp ứng hoàn toàn: dùng
Progestin theo chu kỳ hoặc điều trị nội tiết
thay thế (HRT) theo chu kỳ hay liên tục
Đặt Mirena nếu không dùng thuốc nội
tiết đường uống
Nếu không đáp ứng : cắt TC
Để phòng ngừa ung thư NMTC ở người béo phì : nên giảm cân vì nguy cơ ung thư NMTC tăng theo nức độ béo phì
Nếu dùng estrogen sau mãn kinh thì cần cho kèm với progestin hay progesterone Nếu kinh không đều: dùng thuốc viên tránh thai kết hợp hay thuốc tránh thai chỉ
có progestin
Khuyến cáo thực hành lâm sàng trường hợp NMTC dầy không triệu chứng ở phụ nữ mãn kinh (SGOC 2010)
1 Siêu âm ngả âm đạo không được dùng
để tầm soát K NMTC (II-1 E)
2 Không được sinh thiết NMTC thường qui ở phụ nữ mãn kinh không có chảy máu bất thường (II-1 E)
3 Chỉ định sinh thiết NMTC ở Phụ nữ
MK có chảy máu bất thường với NM dầy > 4 - 5mm nhưng không được sinh thiết cho những người không triệu chứng (II-2 E)
4 Phụ nữ có NMTC dầy và có những hình ảnh siêu âm khác như tăng sinh NMTC, NM không đồng nhất, ứ dịch, dầy NMTC > 11mm, nên chuyển đến
BS phụ khoa để khảo sát thêm.(II-IA)
5 Sự khảo sát thêm phải được quyết định tùy từng trường hợp cụ thể trên cơ sở phụ nữ có NMTC dầy không triệu chứng và có những yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC như béo phì, CHA,
MK muộn( II-1B)
6 Không nên siêu âm để tìm NMTC dầy thường qui ở Phụ nữ có dùng Tamoxifen nhưng không có triệu chứng (II-2E)
7 Không phải tất cả phụ nữ MK có polyp NMTC không có triệu chứng đều cần phải được cắt polyp Sự can thiệp tùy theo kích thước polyp, tuổi, và các yếu
tố nguy cơ cao khác (II-1 A)
Trang 5Tài liệu tham khảo
1 Vũ Thị Nhung, Đặng Vinh Anh Tài “Giá trị chẩn đoán
bệnh lý nội mạc tử cung bằng siêu âm”Tạp chí Phụ
Sản Tập 4 tháng 6 năm 2004 Tr 55-58
2 Nguyễn Duy Tài, Đỗ Ngọc Xuân Trang (2012)”Xác
định tỷ lệ các bệnh lý nội mạc tử cung ở phụ nữ ra
huyết hậu mãn kinh”Sức khỏe sinh sản Tháng
7/2012 Kỳ 2, số 2 Tr 30-33
3 Baak JP, Mutter GL, Robboy S et al (2005): The
molecular genetics and morphometry-based
endometrial intraepithelial neoplasia classification
system predicts disease
4 Katharine G, Davidson, Theodore J Dubonsky
(2003) „Ultrasonographic evaluation of the
endometrium in posmenopausal vaginal bleeding”
Radiologic clinics of North America 2003; 41(4):1-2
5 Maxwell G, Risinger J, Gumbs C, et al: Mutation of
the PTEN tumor suppressor gene in endometrial
hyperplasia Cancer Res 58:2500, 1998
6 Mutter G, Ferenczy A,(2008) Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles Glob libr women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10235, Pp 10-34
7 Mutter GL.”Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? “The Endometrial Collaborative Group Gynecol Oncol 76(3):287, 2000
8 Mutter GL, Kauderer J, Baak JP et al (2008) “Biopsy histomorphometry predicts uterine Biopsy histomorphometry predicts uterine myoinvasion by endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study” Hum Pathol 39(6):866, 2008
9 Mutter GL, Boynton KA, Faquin WC, et al “Allelotype mapping of unstable microsatellites establishes direct lineage continuity between endometrial precancers and cancer.” Cancer Res 56:4483, 1996
10 Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Segal M et al (1998) “Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities” JAMA 1998; 280:1510-7.
