Bài Giảng Bệnh PARKINSON

Gi¶i phÉu bÖnh• Thoái hoá của các tế bào trong vùng đặc của liềm đen, liềm xanh • Thể Lewis : Chất vùi trong, đồng tâm, bắt mầu toan, có trong bào tương các neuron vùng đặc của liềm đe

PGS.TS.BS NGUY N TR NG H NG NGUY N TR NG H NG Ễ Ễ Ọ Ọ Ư Ư

B NH VI N LÃO KHOA TRUNG Ệ Ệ ƯƠ NG

B NH VI N LÃO KHOA TRUNG Ệ Ệ ƯƠ NG

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

BÖnh Parkinson

Bác Ninh 2013

• Tuổi khởi phát bệnh: 55 tuổi

• Thời gian tiến triển trung bình: 14-18 năm

• Nguyên nhân gây tử vong hay gặp nhất là

viêm phổi

Căn nguyªn

• Không rõ

• Giả thuyết:

• Do virus? (Viêm não Economo, 1917-1928, liên

quan đến virus cúm Không tiến triển Kháng

thể kháng các loại virus đều (-)

• Tự miễn dịch? Kháng thể kháng liềm đen, nhân

đuôi, thể vân Không được chứng minh

• Di truyền?

• Ngộ độc? MPTP trong héroine? Gốc tự do?

BÖnh nguyªn

• Chưa được biết rõ

•Yếu tố di truyền (hiếm): Di truyền trội trên NST thường, đột biến gen (mã hóa anpha synucléine, gen Parkin)

• Lý thuyết về nhiễm độc: Thoái hóa neuron hệ Dopamine

- Stress oxy hóa tạo ra gốc tự do

- Rối loạn quá trình tạo năng lượng do bệnh ty lạp thể

- Tự ngộ độc tế bào theo con đường glutamate

- Rối loạn miễn dịch dãn đến quá trình viêm nhiễm

- Tăng tạo chết theo chương trình

Gi¶i phÉu bÖnh

• Thoái hoá của các tế bào trong vùng đặc của liềm

đen, liềm xanh

• Thể Lewis : Chất vùi trong, đồng tâm, bắt mầu

toan, có trong bào tương các neuron vùng đặc

của liềm đen: hậu quả của tổn thương neuron

• Cũng thấy trong một số bệnh thoái hoá thần kinh

khác, hoặc ở người già

Sinh lý bÖnh

• Bất thường của vòng vận động ngoại tháp

• Các nhân xám TW: Nhân đuôi (caudale nucleus),

Nhân cùi (putamen), Nhân nhợt (globus pallidus)

và liềm đen (substantia nigra)

• Giảm dopamin ở phần đặc của liềm đen → tăng

ức chế phần trong của nhân nhợt & phần lưới của

liềm đen → tăng ức chế của đường đồi thị - vỏ não

→ Triệu chứng Parkinson

Giảm nhanh bất thường số lượng các neuron hệ dopamine

60

 Rèi lo¹n d¸ng ®i

 Rèi lo¹n thÇn kinh tù chñ

 Rèi lo¹n nhËn thøc

Triệu chứng

10

Mất vận động

RUN

Mất thăng bằng tư thế

Trầm cảm On/Off

CỨNG

• Run là tri u ch ng đ u tiên (75% ) và là m t trong các tri u ch ng ệ ứ ầ ộ ệ ứ

khó ki m soát nh t ể ấ

• 40% Parkinson b tr m c m, nh h ị ầ ả ả ưở ng l n ch t l ớ ấ ượ ng cu c s ng ộ ố

• TRAP ( T remor – R igidity – A kinesia – P ostural imbalance)

Bệnh Parkinson

Triệu chứng khởi phát

• Triệu chứng khởi phát thông thường

• Run từng lúc, cứng, đau cơ, chuột rút, mệt bất

thường, trầm cảm.

• Thường bắt đầu ở một bên và thay đổi từ lúc này sang

lúc khác, ngày này sang ngày khác (Brissaud)

• Triệu chứng khởi phát ít gặp

• Khó nuốt, cơn vã mồ hôi, nhìn đôi

- Thường xuất hiện sớm, lúc đầu ở một bên

- Điển hình là run khi nghỉ, nhưng cũng có thể xuất hiện khi giữ chi ở một tư thế nhất định

Cứng (tăng trương lực)

Tăng trương lực uốn sỏp: Dấu hiệu

“ống chỡ” hoặc “bỏnh xe răng cưa”

- Khởi đầu bằng cảm giỏc cứng, thường một bờn, đụi khi đau

- Tỏc động vào bất cứ khớp nào ưu thế cỏc cơ gấp

- Phỏt hiện bằng gấp - duỗi thụ động (gỏy, khuỷu, cổ tay, gối)

- Xuất hiện rừ hơn khi yờu cầu làm cỏc động tỏc liờn tiếp bờn đối diện (nghiệm phỏp Froment)

- Gõy tư thế gấp, biến dạng khớp (khớp người Parkinson)

Mất , giảm động tác

• Khởi đầu động tác chậm dẫn đến chậm các động tác chủ động, biên độ vận động thấp (hypo-kinesie)

• Biểu hiện bằng cử động, nói, nhai thậm chí suy

Tiếng nói, chữ viết

Mất ổn định về tư thế và

rối loạn bước đi

tay và chõn gấp

• Rối loạn thăng bằng: Khụng quay người được gõy ngó tự nhiờn

• Đi chậm chạp, bước nhỏ cú thể kốm cỏc giai đoạn bị ngừng trệ(dậm chõn tại chỗ, đụng cứng, đứng rung) hoặc

cú xu hướng tăng tốc khụng kiểm soỏt được(đi vội vó, lao đi)

• Dễ đi đảo ngược: Khi sợ hói đột

ngột, đột nhiờn đi được

HOANG TƯỞNG VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN

• Đa số là hoang tưởng thi giác liên quan đến rối

loạn quá trình tiếp nhận cảm giác

• Ý thức u ám, hoang tưởng thường liên quan

đến nguyên nhân do thuốc, nhiễm trùng,

chuyển hóa, nội tiết

• Điều trị tình trạng tiềm ẩn

• Liên quan rõ rệt đến điều trị kéo dài L-Dopa

• Nếu xuất hiện sớm – cần nghĩ đến sa sút trí tuệ

thể thể Levy (LBD)

Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt (1)

• Chảy nước dãi (tăng tiết nước bọt, giảm nuốt)

• Tăng tiết chất bã: Bộ mặt trát kem

• Khó nuốt: hay viêm phổi

• Rối loạn co bóp dạ dầy và thực quản

• Táo bón: giảm dịch tiêu hóa, giảm nhu động ruột

• Rối loạn vận mạch: lạnh chi…

Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt (2)

Giai ®o¹n tiÕn triÓn

(Hoehn vµ Yahr)

1: Một bên

2: Hai bên, chưa có rối loạn thăng bằng

3: Hai bên nhẹ và trung bình, có rối loạn tư thế

nhưng vẫn còn tự sinh hoạt

4: Tàn phế nặng, nhưng vẫn có thể đứng lên hoặc

đi khó khăn Cần người giúp một phần

5: Liệt giường, cần người chăm sóc

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1 Giảm động

2 Kèm theo ít nhất 1 trong 3 triệu chứng chính:

 Tăng trương lực

 Run

 Rối loạn tư thế

1 Kèm theo ít nhất 3 trong 7 triệu chứng phụ sau:

 Khởi phát một bên

 Không cân xứng

 Tiến triển nặng dần

 Đáp ứng tốt với Levodopar

 Đáp ứng với Levodopar > 5 năm

 Bệnh kéo dài trên 10 năm

 Múa giật khi dùng Levodopar

1 Không do bệnh khác: TBMN, viêm não, u não, tác dụng phụ

của thuốc…

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

 Tuổi của bệnh nhân

Bệnh nhân Parkinson

Luyện tập

Hỗ trợ Giáo dục

KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ

• Khi bệnh ảnh hưởng rõ rệt đến hoạt động

và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh

• Ảnh hưởng đến tư thế dáng đi và các

hoạt động khác

• Có sự đồng thuận của bệnh nhân

VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ THUỐC

• Tăng tổng hợp dopamin tại liềm đen (L-DOPA)

• Kích thích trực tiếp các receptor dopamin sau

synap (các thuốc đồng vận dopamin)

• Hạn chế tăng hoạt động chức năng của hệ

cholinergic tại thể vân (thuốc kháng cholinergic)

• Kéo dài thời gian tác dụng của L-Dopa (IMAO-B

giảI phóng chậm)

• Các thuốc khác không rõ cơ chế

ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SỚM

• Coezym-Q-10, VITAMIN E – có thể giảm chuột rút ?

• SELEGILINE hoặc RASAGILINE (thế hệ thứ 2 của

IMAO-B) – Hiệu quả của AMPHETAMINE ?

• AMANTADINE – tác dụng giai đoạn sớm, tránh trong

trường hợp rối loạn nhận thức

• ANTI-CHOLINERGICS – rất hiệu quả cho run nhưng

tránh dùng cho người già

• Đồng vận DOPAMINE – PRAMIPEXOLE và

ROPINIROLE - Tác dụng kéo dài

KHI NÀO BẮT ĐẦU DÙNG LEVODOPA/CARBIDOPA

• Đối với điều trị các triệu chứng sớm đặc biệt thể

cứng và giảm vận động chậm giúp cho bệnh

nhân tiếp tục làm việc và sinh hoạt hàng ngày

• Khi các thuốc khác không có tác dụng hay kém

hiệu quả

• Điều trị phối hợp thêm với các thuốc đồng vận

DOPAMINE…

• Đối với bệnh nhân có tuổi mới phát hiện bệnh

hoặc các tác dụng phụ của thuốc đồng vận

DOPAMINE đang điều trị?

L-DOPA (1)

• L-Dopa: tiền chất của dopamine, qua được hàng rào

máu não (nhưng dopamine không qua được) sẽ được chuyển thành dopamine nhờ men dopa-

décarboxylase ở ngoại vi

• Phối hợp với chất ức đặc hiệu men décarboxylase

này ở ngoại vi như bensérazide (Modopar) hoặc

carbidopa (Sinemet) sẽ có vai trò:

- Giảm tác dụng phụ của dopamine ngoại vi trên

tiêu hóa và tim mạch

- Giảm liều L-dopa cần thiết khi uống nhưng vẫn có

hiệu quả của dopamine ở não

L-DOPA (2)

• Hiện tượng ON/OFF

• Xuất hiện sau 3-5 năm điều trị do thời gian tác

dụng của L-Dopa ngày càng giảm

• Chuyển từ hiện tượng giảm động tác sang loạn

động tác (dyskinesia)

• Giải quyết: chia nhỏ liều trong ngày

• Nguyên tắc dùng L-Dopa: Tiết kiệm (Low-Slow)

MỘT SỐ CÁCH ĐỂ TĂNG HIỆU QUẢ

(0,8-• Piribédil (TRIVASTAL), viên 20-50mg

• Pramipexole (SIFROL), viên 0,125mg;

0,25mg; 1mg và dạng chậm 0,75mg

Đi u tr RUN giai đo n s m và mu n ề ị ở ạ ớ ộ

Patients With Early Disease

*P = 0.0055

†P = 0.0001

Patients With Advanced Disease

Cải thiện thang điểm run (UPDRS Item 16, 20 và 21)

Pramipexole ± levodopa (n = 22) Placebo ± levodopa (n = 16)

Pramipexole ± levodopa (n = 22) Placebo ± levodopa (n = 23)

VÍ D TRONG TH C HÀNH (1) Ụ Ự

• Sélégiline (Déprényl, 10mg/ngày)

• Run là chính:

• Trihexyphenidyl (ARTANE), viên 2-5mg

• Piribédil (TRIVASTAL),viên 20-50mg

• Giảm động tác là chính:

• Amantadine (MANTADIX) nếu là người già

• Bromocriptine (PARLODEL)

• Tàn phế nặng

• L-dopa + bensérazide (MADOPAR), viên 62,5mg/125mg/250mg/125mg LP

• Bromocriptine (PARLODEL), 10-40mg/ngày

• Phối hợp với thuốc ức chế men COMT:

Entacapone (COMTAN) hoặc Apomorphine

VÍ D TRONG TH C HÀNH (2) Ụ Ự

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM - HOANG TƯỞNG

• Benzodiazepine – Dùng ngắn hạn

• BUSPIRONE – dùng liều thấp khởi đầu, Dùng

liều cao có thể làm tăng triệu chứng

• Ức chế chọn lọc tái hấp thu setoronin (SSRI) –

có hiệu quả tốt

• Chống trầm cảm 3 vòng : có thể giảm chảy rãi

và các triệu chứng bàng quang Các thuốc khác như BUPROPRION, MIRTAZAPINE,

NEFAZODONE, VENLAFAXINE cũng có thể

được dùng

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

+ Chỉ định phẫu thuật định hình trong không

gian (stereotaxic surgical technique) bằng tia

gamma là tốt với Hemiparkinson (tt giới hạn ở

cầu nhạt hoặc nhân bụng bên đồi thị) làm hết run

và giảm trương lực nhưng không cải thiện bất động

+ Chỉ định kích thích nhân xám TW

3 trở ngại lớn của phẫu thuật này:

1.Hiệu quả không kéo dài khi việc hủy tổn thương nhỏ

2.Biến chứng (nếu gây tổn thương) quá lớn, do liên quan đến các tổ chức lành xung quanh, nhất là “bao trong” có thể dẫn đến biến chứnng vận động và không hồi phục

3.Phẫu thuật hai bên, làm tăng nguy cơ các khiếm khuyết chức năng thần kinh

44

PHẪU THUẬT

Cắt bỏ đồi thị và cắt bỏ thể trai điều trị run

(trong bệnh Parkinson & run vô căn)

Pr Benabid (Grenoble) phẫu

thuật DBS vào năm 1990

DBS một bên não được FDA

chấp thuận vào năm 1997 để

điều trị run

Đặt điện cực vào 2 bên được

chấp thuận vào năm 2002 để

không mong muốn

 Hơn hai thập kỷ, hơn

• Đặt điện cực trong não kích thích (đồi thị, thể

nhạt, các nhân dưới đồi thị) được dùng từ năm

1997 tại Mỹ

• Điện cực gắn với pacemake generator (IPG)

dưới xương đòn, IPG được cài đặt chương

trình phát tín hiệu kéo dài 3 tới 5 năm

• DBS subthalamic nuclei là ứng dụng mới có

hiệu quả chữa run, cứng cơ, vận động chậm

chạp và dễ đặt hơn KT đồi thị , thể nhạt

Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS)

• Ưu điểm:

- 70 % giảm bớt triệu chứng  giảm thuốc viên

- Không phá hủy tổ chức não

- Có thể điều chỉnh tăng, giảm mức độ KT

- Có thể được sử dụng PP mới như ghép tế bào não…

- Chữa hiệu quả các T/c parkinson

- Có thể giảm thuốc viên tới dừng thuốc

Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS)

Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS)

• Hiện tại tốt hơn so với L-Dopa đối với triệu

chứng run đơn thuần

• Chống chỉ định : Khi không đáp ứng với

L-DOPA và rối loạn nhận thức

• Tác dụng phụ : Chảy máu– Nhiễm trùng – rối

loạn ngôn ngữ - rối loạn trương lưc cơ

(dystonia)

• Giá thành cao

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT DBS

Kenney C, Jankovic J (2007) “Short-term and long-term safety of deep brain stimulation in the

treatment of movement disorders”, J Neurosurg 106: 621-625

CÓ GÌ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH PARKINSON ?

ĐỒNG VẬN DOPAMINE :

• APOMORPHINE – giúp tránh tình trạng “OFF”

• ROTIGOTINE dán ngoài da – đơn trị liệu sớm ; bổ xung

điều trị tình trạng “OFF”

• SUMANIROLE – cũng là bảo vệ thần kinh

• ROPINIROLE CR tác dụng chậm

Các thuốc IMAOB

• ZYDIS SELEGILINE (1 lần/ ngày)

• RASAGILINE – không có tác dụng của AMPHETAMINE

CÓ GÌ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ

• NS2330 – ức chế tái hấp thu TRIPLE

MONAMIN, i.e DOPAMINE, 5HT, NE  có tác dụng với loạn vận động, rối loạn ý thức, trầm cảm

VÀ CÁC THUỐC KHÁC…

• SARIZOTAN –đồng vận cảm thụ quan SHTIA và

đối vận yếu với dopamine Bổ xung điều trị giảm rối loạn trương lực cơ

• TALAMPANEL – Đối vận glutamate Có thể giảm

rối loạn trương lực cơ

• Thuốc bảo vệ thần kinh

• Thuốc dưỡng thần kinh

• Cấy ghép tế bào

• Điều trị bằng gen

CÁC THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH (NEUROPROTECTIVE AGENTS)?

• Cố gắng để làm chậm hoặc hạn chế tiến triển của

bệnh và sự chết của tế bào Khó đánh giá, tuy

nhiên một số thuốc cũng đưa lại hiệu quả cải thiện một số triệu chứng

• Xác định tình trạng bệnh sớm ở giai đoạn tiền lâm

sàng và các dấu ấn sinh học là một ưu tiên trong các nghiên cứu hiện nat

MỘT SỐ THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH – CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH

• ASERMS - bảo vệ chống lại thoái hóa tế bào

thần kinh hệ dopamin

• Vitamin E (TS) - làm phong phú thêm hoạt động

tại ty lạp thể ở liềm đen, giảm stress oxy hóa

• Coenzyme Q10 - suy giảm tác nhân MPTP đối

với tế bào tiết dopamine

• Selegillin – duy trì Coezym Q10 ở ty lạp thể

• Minocycline - can thiệp vào con đường chết tế

bào chương trình hóa

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

• Rất quan trọng khi điều trị Parkinson

- Điều chỉnh các biến dạng tư thế và co rút gân cơ

- Tập đi, lại, tập dáng điệu, nói, chống xu hướng gấp.

- Đề phòng nguy cơ ngã.

- Nâng đỡ tâm thần

Cám ơn sự chú ý

của các bạn