Chuyên Đề Thuyên Tắc Phổi Trong Phẫu Thuật CTCH

• Thuyên tắc phổi PE không phải là một bệnh mà là • Huyết khối phần lớn đến từ TM sâu ở chân, một số ít đến từ TM chậu, thận, tay, buồng tim P.. Thông số lâm sàng ĐiểmTriệu chứng cơ năng

• Thuyên tắc phổi (PE) không phải là một bệnh mà là

• Huyết khối phần lớn đến từ TM sâu ở chân, một số ít đến từ TM chậu, thận, tay, buồng tim P.

• Huyết khối kẹt ở chỗ phân chia của ĐMP

• Huyết khối nhỏ di chuyển xa hơn, tắc mạch máu nhỏ

ĐẠI CƯƠNG

Nguy cơ thấp: PT nhỏ trên BN<40 và không có yếu tố

nguy cơ đi kèm

2% 0,4% 0,2% <0,01%

Nguy cơ trung bình: PT nhỏ và có YTNC đi kèm PT

trung bình trên BN 40-60t không có YTNC đi kèm)

10-20% 2-4% 1-2% 0,1-0,4%

Nguy cơ cao: PT trên BN>60t, hoặc 40-60t có YTNC đi

kèm (tiền căn thuyên tắc TM, ung thư, tăng đông)

20-40% 4-8% 2-4% 0,4-1,0%

Nguy cơ cao nhất: PT trên Bn nhiều YTNC (tuổi>40, ung

thư, tiền căn thuyên tắc TM, PT khớp háng hoặc khớp

gối, gãy xương đùi, chấn thương nặng, PT cột sống )

40-80% 10-20% 4-10% 0,2-5%

DỊCH TỂ HỌC

Protocol 2004 Anesthesie-Ranimation- Urgence 10e edition, P:84-87

Nguy cơ 1 Không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc TM

Nguy cơ 2 Trên 40 tuổi (nếu PT có nguy cơ >1)

Thuốc ngừa thai estroprogesteron

Bệnh tim mất bù, HKTM, béo phì.

Nhiễm trùng trước mổ, bất động chu phẫu > 4 ngày

Nguy cơ 3 Ung thư (đang bị hay tiến triển) HC tăng sinh tủy

Tiền căn thuyên tắc TM Liệt hai chân

Tăng đông mắc phải hay bẩm sinh: thiếu antithrombin III, protein S hay C….

YẾU TỐ NGUY CƠ

1 LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN

Protocol 2004 Anesthesie-Ranimation- Urgence 10e edition, P:84-87

Nguy cơ 1 Lấy dụng cụ KHX, Phẫu thuật chi trên hay bàn chân, Nội soi khớp

Nội soi niệu, PT tinh hoàn, dương vật, niệu đạo, PT hậu môn Thoát vị Cắt ruột thừa đơn giản

Nạo buồng tử cung Soi buồng tử cung PT vú lành tính Điều trị viêm tuyến Bartholin

Bó bột chi dưới, PT cột sống không rối loạn thần kinh

Thận Niệu quản Bọng đái Cắt đốt tiền liệt tuyến nội soi Tiểu không kiểm soát Ghép thận

Cắt tử cung (ngả trên hay dưới) Bóc u xơ tử cung Cắt phần phụ Chỉnh hình vòi trứng, Cắt ruột thừa phức tạp

Nguy cơ 3 PT cột sống có rối loạn thần kinh

PT chậu, háng, chi dưới Đa chấn thương

Cắt bọng đái toàn bộ Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt

PT ung thư

YẾU TỐ NGUY CƠ

2 LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT

Triệu chứng đột ngột xuất hiện :

• Hô hấp: Đau ngực , khó thở, thở nhanh , ho, ho máu.

• Tim mạch: đánh trống ngực, nhanh xoang, rung nhỉ, rối loạn huyết động, dấu hiệu suy tim phải ( TM cổ nổi, dấu gan-TM cảnh) rối loạn huyết động.

• Thần kinh: rối loạn tri giác  ngất

• Hiện diện HKTM sâu, sưng chân, và khám thấy chân đau

LÂM SÀNG

• ECG: nhanh xoang, bloc nhánh phải

– Δ ≠: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp

• KMĐM: toan chuyển hóa, ↓PaO2 ↓ PaCO2

• Bình thường < 500 ng/ml

- DVT: ELISA độ nhậy 0,95, độ đặc hiệu 45%

- PE: ELISA độ nhậy 0,95; đặc hiệu 40%

D-DIMER

SIÊU ÂM

1 Siêu âm mạch máu đè ép:

-Siêu âm đè ép phát hiện DVT ở 30-50% bệnh nhân PE.

2 Siêu âm tim:

- Độ nhạy khoảng 60–70%, với các biểu hiện dãn thất phải và tăng tốc độ dòng phụt hở van 3 lá.

mà không có dấu quá tải hoặc tăng gánh thất phải.

Thông số lâm sàng Điểm

Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM + 3

Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi + 3

Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần + 1.5

Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi + 1.5

Chỉ số lâm sàng Wells và phân loại

BN theo nhóm nguy cơ bị PE Chỉ số lâm sàng Wells và phân loại

BN theo nhóm nguy cơ bị PE

(Blann; BMJ 2006)

??

1.Xạ hình thông khí-tưới máu

- Độ tin cậy 95%, Độ nhạy 84–91%,.

2 Chụp MSCT mạch máu :

- Thấy huyết khối trong ĐM phổi chính, thùy, vùng với

độ nhậy > 90%

- Không thấy được huyết khối nhỏ tiểu vùng

- Giúp chẩn đoán phân biệt

CLS NÂNG CAO

• Tiêu chuẩn vàng của PE

• Độ nhậy và đặc hiệu > 95%

• Tử vong chụp ĐMP là 0,5%, biến chứng < 5%

• Chụp ĐMP âm tính : loại bỏ PE

CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI

1 Có triệu chứng nặng?

 Ngất, xỉu, lơ mơ

 Dấu suy tim P : nhịp tim nhanh, TM cổ nổi , dấu gan-TMC

1 HÔ HẤP: oxy liệu pháp qua mũi

•THEO KHUYẾN CÁO ACCP 2012

 Xác suất PE cao: khởi sự điều trị ngay

 Xác suất trung bình: khởi sự điều trị < 4 giờ

 Xác suất thấp: không điều trị

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG

• Héparine không phân đoạn (dễ chỉnh liều, td nhanh)

-Bolus 80 U/kg truyền liên tục 18 U/kg mỗi giờ

Mục tiêu aPTT gấp 1.5-2.5 lần so với chứng

•Dùng kháng Vitamin K ngay, INR 2- 3 thì ngưng HNF

•Nếu sốc  điều trị bằng tiêu sợi huyết

HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

(Konstantinides; NEJM 2009)

Thuốc Phác đồ Chống chỉ định tiêu sợi

huyết

Streptokinase 250000 đv liều nạp trong 30 phút, sau

đó 100000 đv/giờ trong 12-24 giờ;

phác đồ tăng dần, 1,5 triệu đv trong 2 giờ

Tuyệt đối – Tiền căn xuất huyết

não hay đột quị không rõ nguyên nhân, thiếu máu não trong 6 tháng trước, bệnh lý ác tính hệ thần kinh trung ương, chấn thương nặng, phẫu thuật, hoặc chấn thương đầu trong 3 tuần trước

Tương đối – Cơn thoáng thiếu

máu não trong vòng 6 tháng trước, thuốc chống đông đường uống, có thai hoặc tuần đầu tiên hậu sản, vị trí chọc dò không thể đè ép được, hồi sức chấn thương, tăng huyết

áp kháng trị (HA tâm thu > 180mmHg), bệnh gan tiến triển, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, loét tiêu hóa tiến triển

Urokinase 4400 đv/kg cân nặng liều nạp trong 10

phút, sau đó 4400 đv/kg trong 12-24 giờ; phác đồ tăng dần, 3 triệu đv trong

2 giờ Alteplase 100mg trong 2 giờ; phác đồ tăng dần,

0,6mg/kg trong 15 phút Reteplase 2 liều nạp tiêm 10 đv cách nhau 30

phút Tenecteplase 30 – 50mg liều nạp trong 5-10 giây, bổ

sung theo trọng lượng cơ thể (<60kg, 30mg; ≥60 đến <70kg, 35mg; ≥70 đến

<80kg, 40mg; ≥80 đến <90kg, 45mg;

≥90kg, 50mg)

TIÊU SỢI HUYẾT

1 ĐẶT MÀNG LỌC TĨNH MẠCH CHỦ

2 LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER

3 LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG PHẪU THUẬT

ĐiỀU TRỊ XÂM LẤN

thuốc kháng đông

Không có chống chỉ định thuốc kháng đông Kháng đông

Huyết động ổn

định ?

Có Không

Rối loạn chức năng thất P

Có

Xem xét điều trị tiêu sợi huyết

Không

Truyền dịch và vận mạch

Chống chỉ định tiêu sợi huyết

Không chống chỉ định tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết Xem xét phẫu thuật

lấy khối thuyên tắc

Mức độ nguy cơ Thuyên tắc

TM sâu cẳng chân

Thuyên tắc

TM sâu gần

Thuyên tắc phổi lâm sàng

Thuyên tắc phổi gây tử vong

Nguy cơ thấp

PT nhỏ trên BN < 40 tuổi và không có yếu

tố nguy cơ kèm theo

2% 0,4% 0,2% <0,01%

Nguy cơ trung bình

PT nhỏ trên BN có yếu tố nguy cơ đi kèm

PT trên BN từ 40-60 tuổi không có yếu tố

nguy cơ 10% - 20% 2% - 4% 1% - 2%

0,1% - 0,4%

Nguy cơ cao

PT trên BN >60 tuổi hoặc có yếu tố nguy

cơ (VD: thuyên tắc TM trước đó, ung thư) 20% - 40% 4% - 8% 2% - 4% 0,2% - 5%

Nguy cơ cao nhất

PT trên BN nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi>40

tuổi, ung thư, thuyên tắc TM trước đó)

Thay khớp gối hoặc khớp háng, PT gãy

xương đùi

40% - 80% 10% - 20% 4% - 10% 0,2% - 5%

PHÒNG NGỪA HAY KHÔNG ?

• Giáo dục bệnh nhân: vận động tại giường, uống nước nhiều

• Mang vớ băng ép chân

• Phát hiện nguy cơ thuyên tắc : ung thư, bệnh lý tăng đông, nằm lâu tại giường, suy tim hay suy hô hấp, tổn thương thần kinh sau tai biến mạch máu não, hậu sản, béo phì v v

• Chiến lược dùng kháng đông dự phòng

• Dung hòa lợi ích – nguy cơ

• Đồng thuận và hướng dẫn riêng của mỗi đơn vị

DỰ PHÒNG

• Coi thường than phiền khó thở của BN, cho là

do lo âu, thở nhanh thì cho là tăng thông khí

• Chấp nhận than phiền đau ngực là đau cơ

xương

• Không phát hiện, chẩn đoán và điều trị DVT

• Không khởi sự qui trình chẩn đoán cho Bn có nghi ngờ PE

• Không khởi sự heparin ngay trước khi làm các

XN chẩn đoán khác

SAI LẦM CẦN TRÁNH

Kết luận

• Gặp ở các thời điểm chu phẫu

• Sơ đồ chẩn đoán

• Điều trị được hệ thống hóa

• Phòng ngừa +++

KẾT LUẬN