Điều Trị Thuyên Tắc Phổi Tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Chợ Rẫy

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BS HUZNH PHÚC NGUYÊN BS HỒ THỊ NGỌC DUYÊN BS NGUYỄN TẤT ĐẠT TS LÊ THANH LIÊM... - Nguyên nhân bệnh tật và nhập việ

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI TẠI

KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

BS HUZNH PHÚC NGUYÊN

BS HỒ THỊ NGỌC DUYÊN

BS NGUYỄN TẤT ĐẠT

TS LÊ THANH LIÊM

TỔNG QUAN

• Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch( VTE )đứng hàng thứ 3 về

bệnh lý tim mạch, sau bệnh mạch vành và đột quỵ với suất độ 100-200 trên 100.000 dân

• Thuyên tắc phổi PE là biến chứng nghiêm trọng của VTE

- Nguyên nhân chính của tử vong : 10% tử vong trong vòng

1 giờ đầu, 25% tử vong trong vòng 7 ngày, 59% tử vong do PE chưa được chẩn đoán

- Nguyên nhân bệnh tật và nhập viện do các biến chứng

hậu huyết khối (23% sau 2 năm), tăng áp phổi mạn tính do

thuyên tắc huyết khối (4% sau 2 năm)

Kearon C Circulation 2003;107(23 suppl 1):122-130 Ribeiro A et al Circulation 1999;99:1325-1330 Arch Intern Med 1999;159:445-453 EMEALondon 16 December 1999;1-6 Diehm C et al Disch Aerztebl 1997;94:A301-A311 Cohen AT, et al Thromb Haemost 2007;98:756-764

SINH L[ BỆNH

TIẾP CẬN VÀ CHẨN ĐOÁN

• Thang điểm WELLS đáng giá khả năng lâm sàng bị PE

• Định lượng D-dimer → loại trừ PE

• CT ngực có cản quang → xác định chẩn đoán

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

Wells et al Thromb Haemost 2000;83(3):416-420

European Heart Journal (2014) 35: 3033-3080

PHÂN TẦNG NGUY CƠ LÂM SÀNG

• Siêu âm tim : tỉ lệ đường kính thất phải/thất trái, dấu

McConnell, phồng vách liên thất sang trái

• Điện tâm đồ : block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống vùng trước vách, sóng T đảo ngược vùng trước vách

• Định lượng troponin I (> 0.4 ng/mL) hoặc T(> 0.1 ng/mL)

• Thang điểm PESI hoặc sPESI

XẾP LOẠI NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

• Chan et al J Thromb Haemost 2010;8(7):1509-1514 Righini et al J Thromb Haemost 2011;9(10):2115-2117

BẢNG PHÂN TẦNG NGUY CƠ LÂM SÀNG

European Heart Journal 2014;35:3033-3080

European Heart Journal 2014;35:3033-3080

THUỐC ĐIỀU TRỊ

• Thuốc tiêu sợi huyết :

- Alteplase 100 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ

- Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chẩn đoán <14 ngày

• Thuốc kháng đông : rivaroxaban

- Tấn công 15 mg uống 2 lần/ngày trong 3 tuần

- Duy trì 20 mg uống 1 lần/ngày, ít nhất trong 3 tháng

THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Siêu âm tim trong 24 giờ sau tái tưới máu :

- Tỉ lệ đường kính thất phải/thất trái

- Dòng hở 3 lá

- Áp lực động mạch phổi

- Vách liên thất

• CT ngực có cản quang sau tái tưới máu 2-3 ngày

• Siêu âm tim và D-dimer thực hiện mỗi tháng tái khám

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT

• Tuổi : 53 ± 6 tuổi

• Giới : 6 nam và 7 nữ

• DVT : 8 tĩnh mạch đùi, 4 tĩnh mạch chậu đùi, 1 không ghi nhận DVT

• 1 phẫu thuật gãy xương đùi trái sau tai nạn giao thông, 1 gãy

cổ xương đùi phải

• Bệnh lý nội khoa : 3 cao huyết áp

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT

• 13 PE nguy cơ cao và trung bình cao được điều trị tái tưới máu :

- 8 PE nguy cơ cao

- 5 PE nguy cơ trung bình cao

• 11 PE đáp ứng tốt :

- Huyết động ổn định

- 80% huyết khối động mạch phổi tiêu biến sau 2 ngày trên CT ngực

- Đường kính thất phải giảm, dấu McConnel (-), áp lực động mạch phổi giảm >60%

• 2 PE không đáp ứng điều trị :

- Không cải thiện lâm sàng

- Thất phải dãn và rối loạn chức năng, áp lực động mạch phổi cao

- Huyết khối giảm không đáng kể, có hình ảnh tổn thương nhồi máu nhu

mô phổi vùng động mạch phổi bị tắc → nhiễm trùng hô hấp → tử vong

• 1 PE bị xuất huyết màng não , 1 PE bị xuất huyết bàng quang,

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT

• Chẩn đoán sớm và phân tầng nguy cơ lâm sàng → điều trị đạt kết quả cao -ICOPER (1999) : tỉ lệ tử vong 90 ngày là 52.4% với PE kèm hạ huyết áp

so với 14.7% dân số còn lại

- MAPPET (1997) : tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 8.1% với PE huyết động

ổn → 25% khi có choáng tim → 65% khi phải hồi sức cấp cứu tim mạch

- 11 PE đáp ứng với điều trị : 9 xuất viện sau 1 tuần, 2 còn lại xuất viện sau 2 tuần (do biến chứng xuất huyết), 2 tử vong do nguyên nhân nhiễm

trùng → tỉ lệ sống còn trong thời gian nằm viện cao

• Điều trị tái tưới máu phục hồi nhanh tưới máu phổi → ổn định chức năng

hô hấp và tim mạch với thời gian điều trị <14 ngày

- Điều trị tái tưới máu sẽ kém hiệu quả khi chẩn đoán trễ :

÷ Huyết khối bị tổ chức hóa

÷ Tổn thương nhồi máu nhu mô phổi

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT

• Bệnh nhân PE với nguy cơ trung bình cao :

- Tổn thương thất phải là yếu tố nguy cơ tiến triển đến rối loạn huyết động

- Mục tiêu điều trị : ngăn ngừa tiến triển đến trụy tuần hoàn, tăng áp phổi mạn tính do thuyên tắc huyết khối mạn

- EMPEROR (2008) : tử vong với điều trị heparin <3% →

<1% với điều trị tiêu sợi huyết

- PEITHO (2014) : tỉ lệ trụy tuần hoàn và tử vong/7 ngày giảm từ 5% và 1.8% với điều trị heparin → 1.6% và 1.2% với thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase

- 5 PE có nguy cơ trung bình cao : đáp ứng tốt với điều trị tái tưới máu

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT

• Thuốc kháng đông uống RIVAROXABAN

- Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa

- EINSTEIN-PE (2012) : Rivaroxaban không thua kém chế độ điều trị chuẩn/giảm tái phát VTE (HR 1.12; 95%Cl0.75-1.68) và có thể an toàn hơn ( xuất huyết nặng 1.1% so với điều trị chuẩn

2.2%, HR 0.49; 95%Cl 0.31-0.79)

- Rivaroxaban chỉ định như điều trị thay thế chế độ kháng đông tiêm truyền kết hợp VKA (class I, level B)

- 13 PE được chỉ định rivaroxaban sau khi kết thúc điều trị tái tưới máu : không ghi nhận biến chứng xuất huyết

- Tái khám : chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bình thường, không ghi nhận huyết khối động mạch phổi trên CT ngực có cản quang, nồng độ D-dimer trong giới hạn bình thường

KẾT LUẬN

• Thuyên tắc phổi là biến chứng nghiêm trọng và là nguyên

nhân tử vong của VTE

• Chẩn đoán sớm và phân tầng nguy cơ lâm sàng giúp lựa chọn điều trị hợp lý

• Điều trị tái tưới máu có vai trò quan trọng trong thuyên tắc phổi có nguy cơ cao và trung bình cao

• Điều trị kháng đông là nền tảng trong điều trị VTE, với các

thuốc kháng đông đường uống mới hiệu quả, tiện dụng và an toàn so với chế độ điều trị chuẩn

CHÂN THÀNH CẢM ƠN