Bắt đầu điều trị ARV trong bối cảnh nhiễm trùng cơ hội

Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: Giải thích được thời điểm tốt nhất và điều kiện lâm sàng để một bệnh nhân NTCH cấp tính có thể bắt đầu điều trị ARV Trình

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả

năng:

Giải thích được thời điểm tốt nhất và

điều kiện lâm sàng để một bệnh nhân NTCH cấp tính có thể bắt đầu điều trị

ARV

Trình bày được cách bắt đầu điều trị

ARV trong bối cảnh NTCH cấp tính

Bắt đầu ARV trong bối cảnh NTCH:

Thuận lợi và Bất lợi

 Số viên thuốc: tuân thủ

Không bao giờ vội vàng bắt đầu điều trị ARV

Các nguyên tắc chung (1)

 Có ít dữ liệu về thời điểm tốt nhất để

bắt đầu điều trị ARV khi một bệnh nhân đang được điều trị NTCH

• Cần phải quyết định dựa trên lâm sàng

 Trước khi bắt đầu ARV, bệnh nhân cần:

• Đáp ứng với điều trị NTCH, ổn định về mặt lâm sàng

• Dung nạp với thuốc NTCH mà không có tác dụng phụ

Các nguyên tắc chung (2)

 Điều quan trọng là phải biết tương

tác của tất cả các thuốc trước khi kê đơn

 Nếu bệnh nhân đang điều trị ARV thì không được ngừng

• Tiếp tục điều trị ARV và bắt đầu điều trị NTCH

• Thay đổi phác đồ ARV nếu cần để tránh tương tác với thuốc NTCH

Với NTCH nào cần bắt đầu

thuốc ARV ngay?

Các NTCH phải có sự phục hồi

miễn dịch thì mới đỡ

 Các tác nhân gây tiêu chảy

 Ung thư mô liên kết Kaposi

 Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

Trong những trường hợp này nên bắt

đầu thuốc ARV càng sớm càng tốt

Với NTCH nào nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị ARV?

Những NTCH nên trì hoãn điều trị ARV

 Lao và các nhiễm Mycobacterium

Bắt đầu ARV trong bối cảnh một NTCH cấp tính

Những nguyên tắc bắt đầu ARV trong

bối cảnh một NTCH cấp tính

CD4 > 250 Điều trị NTCH qua giai đoạn cấp trước khi bắt đầu ARV

CD4 < 250 Bắt đầu ARV càng sớm càng tốt, thường là 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị NTCH

Nguyên tắc chung: Điều trị NTCH trước

Điều trị ARV và bệnh lao

Điều trị kháng HIV và lao:

ARV sớm hay muộn (1)

 Lao có liên quan đến gia tăng tiến

triển bệnh HIV

 Lợi ích của ARV sớm:

• Giảm tải lượng virus HIV và làm chậm

tiến triển bệnh HIV

• Giảm nguy cơ xuất hiện các NTCH khác

• Ngăn ngừa các bệnh chỉ điểm AIDS mới

và giảm tỷ lệ tử vong

Điều trị kháng HIV và lao:

ARV sớm hay muộn (2)

 Tuy nhiên cũng có nguy cơ khi bắt đầu

thuốc ARV sớm như:

• Độc tính/không dung nạp thuốc

 ngộ độc gan

 bệnh lý thần kinh ngoại vi do INH & D4T

 dị ứng hoặc quá mẫn thuốc

• Các tương tác thuốc (RIF & ARV)

• Gánh nặng viên thuốc (> 15 viên/ngày)

• HC PHMD

• Bệnh nhân có thể sẵn sàng điều trị ARV hoặc

không

HIV và lao: Khi nào bắt đầu thuốc ARV?

Nếu có CD4

CD4 > 350

• Bắt đầu điều trị lao trước

• Đánh giá để điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn tất điều trị lao*

CD4: 250 -350

• Bắt đầu điều trị lao trước

• Bắt đầu ARV sau giai đoạn tấn công (2 tháng) của điều trị lao*

CD4 < 250 • Bắt đầu điều trị lao rồi bắt đầu ARV càng sớm càng tốt sau khi dung nạp điều trị lao

(2-8 tuần)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, BYT 2009

*Nếu bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4, cho điều trị ARV

ngay sau khi dung nạp thuốc lao (từ 2 đến 8 tuần)

Bắt đầu với ARV nào?

 Nếu bệnh nhân đang điều trị ARV thì không

• Không thể dùng PI với RIF do  nồng độ thuốc PI

• Chuyển điều trị chuyên khoa

Nghiên cứu trường hợp của

Lan (1)

 Lan, một phụ nữ 29 tuổi được trung tâm

lao của quận giới thiệu đến PKNT HIV

• Mới được chẩn đoán lao phổi và đồng thời có

xét nghiệm HIV dương tính.

• Đã dùng thuốc lao (RHZE) được 2 tuần

• Bác sỹ lao giới thiệu cô đến PKNT để điều trị

ARV

 Cần cân nhắc những yếu tố nào khi quyết định về thời điểm bắt đầu điều trị ARV cho bệnh nhân này?

Nghiên cứu trường hợp của

Lan (2)

 Thông tin thêm:

• Số lượng tế bào CD4 là 25 tế bào/mm 3

• Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình

thường

• Cô dung nạp thuốc lao mà không gặp khó khăn

gì và tuân thủ tốt.

• Cô sống gần PKNT và sẵn sàng đến đó thường xuyên để theo dõi cho sát

 Khi nào thì khuyến cáo bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV?

 Khuyến cáo phác đồ điều trị ARV nào?

Điều trị ARV và viêm màng não Cryptococcus

nghiên cứu xem xét nguy cơ tử vong do

HC PHMD kèm theo chẩn đoán viêm

màng não Cryptococcus

Tăng áp lực nội sọ liên quan đến HC

PHMD có thể dẫn tới tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn

Thời điểm điều trị ARV trong viêm màng não Cryptococcus (2)

Các khuyến cáo chung

Trì hoãn bắt đầu điều trị ARV cho đến khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm

sàng khi điều trị kháng nấm

Thường xuất hiện từ 2 đến 10 tuần

sau khi bắt đầu điều trị cryptococcus

Cho dù bắt đầu điều trị ARV vào thời

điểm nào thì việc tích cực xử trí tăng

áp lực nội sọ vẫn là then chốt

 Số lượng CD4 của bệnh nhân là 70

 Tiến hành chọc dịch não tủy

• Số lượng BC 20 tế bào/mm 3 với 90% tế bào lympho

• Protein 0,85 g/l

• Glucose bình thường

• Nhuộm mực tàu dương tính với nhiều thể nấm

Crytococcus

quản Có thể bắt đầu ARV càng sớm càng tốt khi bệnh nhân

nuốt được viên thuốc

Nhiễm trùng khu trú, ví dụ như:

•Zona

•Herpes simplex

•Các bệnh LTTD

Không có chống chỉ định để bắt đầu ARV sớm

-Một số thuốc NTCH có thể giảm nồng độ trong máu do

tăng chuyển hóa:

-Một số thuốc NTCH có thể giảm nồng độ trong

máu do giảm hấp thu:

 Những khả năng nào có thể giải thích việc

triệu chứng bệnh Penicillium của Phương

xuất hiện trở lại?

 Có thể xử trí tình huống này như thế nào?

Những điểm chính

 Đối với bệnh nhân NTCH cấp tính, bắt đầu điều trị ARV khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng và dung nạp điều trị NTCH

 Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

nặng hơn (CD4 < 250) thì nên bắt đầu

điều trị ARV càng sớm càng tốt (từ 2-8

tuần)

 Bác sỹ cần biết nguy cơ tương tác giữa các thuốc NTCH và ARV

Cảm ơn!

Câu hỏi?