Điều trị chấn thương cột sống bằng nẹp vis

Mục đích của chúng tôi là bàn luận về cốđịnh ví chân cung nghĩa là cố định đoạn đốt sống, các chỉ định cách sửdụng, phương pháp đặt dụng cụ, và một số vấn đề chung.. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ

Cố định cột sống thắt lưng ngực bằng

vis vào chân cung

BsTrần Thanh Bảo

Cố định bên trong trong chấn thương cột sống thắt lưng ngực càngngày phổ biến Việc cố định cho phép vận động sớm (một vấn đề đặc biệtphù hợp ở bệnh nhân đa chấn thương), giảm nhu cầu cố định bên ngoài bằngáo nẹp, và có thể cải thiện tỉ lệ cứng khớp Loại dụng cụ cố định đặc thù làmột lĩnh vực còn nhiều bàn cãi, như là các chỉ định của dụng cụ Các chỉ địnhcủa dụng cụ được bàn luận sau Mục đích của chúng tôi là bàn luận về cốđịnh ví chân cung (nghĩa là cố định đoạn đốt sống), các chỉ định cách sửdụng, phương pháp đặt dụng cụ, và một số vấn đề chung Từ khi cố định viscuống cung được mô tả lần đầu tiên bởi King vào năm 1944, đã có nhiều cảitiến

CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ

Mục đích chính của cố định vis chân cung trong chấn thương cột sống làcố đinh các đốt sống không vững Điển hình, hệ thống cố định vis chân cungđược sử dụng khi cần cố định lối sau Đó là, vis chân cung được được sử dụngtrong các thương tổn gãy hoặc thương tổn dây chằng mà trong đó có sự pháhủy đáng kể cột giữa hoặc cột sau, như Denis mô tả và khi có chỉ định cốđịnh và làm cứng khớp lối sau Các chỉ định và lối vào để giải ép và cố địnhthì rất thay đổi Chúng tôi nhận thấy cố định vis chân cung có giá trị trong bấtkỳ thương tổn nào ở vùng thắt lưng ngực có liên quan đến một hoặc hai đoạnđốt sống được chỉ định cố định và làm cứng lối sau Chỉ định này bao gồmcác thương tổn cần giải ép thêm vào việc cố định và làm cứng khớp Việcgiải ép có thể được thực hiện qua cả lối trước hoặc lối sau bên, sau khi cốđịnh lối sau, cả khi phẫu thuật giải ép ban đầu hoặc (sau đó) là phẫu thuật thìhai Một cách lý tưởng, việc cố định nên được thực hiện sớm sau chân thươngnếu an toàn và có thể thực hiện được Điều này cho phép vận động sớm hơn,một thuận lợi được nhận thấy ở bất kỳ bệnh nhân đa chấn thương hoặc chấnthương nặng

Một thuận lợi khác của hệ thống dụng cụ đoạn đốt sống là khả năng kéodãn đoạn di động trong quá trình mổ Như được giải thích sau, điều này cho

Cố định vis chân cung chỉ cần các chân cung còn nguyên vẹn để cố định.Xấp xỉ 80% sức mạnh của vis chân cung do nó bám chặt vào chân cung Bảnsống , mấu khớp, mặt khớp còn nguyên thì không cần sử dụng loại dụng cụđoạn đốt sống này Thường trong chấn thương có liên quan các thành phầnsau của cột sống, một hoặc nhiều cấu trúc này bị thương tổn Điều này khôngảnh hưởng đến việc sử dụng dụng cụ đoạn đốt sống chân cung (pedicularsegmental instrumentation) tại các tầng này Thực tế, ngay cả cột sống cònnguyên vẹn, chân cung là phần khoẻ nhất của dốt sống Điều này làm choviệc cố định vào chân cung là lý tưởng.

Thường, chấn thương cột sống lúc đầu được nghĩ là vững, hoặc có thểđược điều trị một cách chọn lọc bằng cách bất động và nghỉ ngơi tại giường,có thể bị làm mất vững do phẫu thuật viên thực hiện cắt bản sống rộng Việcnày bao gồm các thao tác lấy bỏ hơn 50% cả hai mặt khớp tại một tầng đốtsống di động đơn độc hoặc tất cả một mặt khớp Đây là tình huống lý tưởngcho việc sử dụng vis chân cung, bởi vì các cấu trúc này được để lại nguyênvẹn không thay đổi Thực tế, đây có lẽ là cách bắt vis chân cung an toàn nhấtvà dễ nhất về mặt kỹ thuật, bởi vì các vis có thể được bắt vào chân cung vớitầm nhìn trực tiếp

Các suy xét khác ủng hộ việc sử dụng cố định vis chân cung đoạn đốtsống bao gồm: tránh được ống sống trong quá trình đặt vis (ngược lại vớivòng chỉ thép và móc qua bản sống): khả năng của kỹ thuật được sử dụngtrong trường hợp bị loãng xương; cố định xương cùng tốt, và kiểm soát tốt bờcong dọc qua đường viền của nẹp

bị đề kháng do áp lực bên trong ổ bụng Điều này sẽ làm giảm lượng máu ứ

Thực hiện bóc tách ra ngoài để bộc lộ mỏm ngang và mặt khớp (Hình 3).Chúng ta phải cẩn thận để tránh xâm phạm bao mặt khớp trên và dưới tầngđược làm cứng Những đoạn di động này sẽ chịu sức ép lớn hơn sau khi làmcứng khớp, quan trọng chúng được bảo tồn càng bình thường càng tốt Điềunày hy vọng sẽ làm giảm mức độ thoái hoá có triệu chứng tại các tầng này.

XQ bình diện trước sau trước mổ thì hữu ích để giúp nhận biết các tầngtrong mổ, và để phát hiện các khuyết tật đốt sống đôi kín (occult spinabifida)hoặc khiếm khuyết các thành phần sau do chấn thương sẽ tạo ra nguy

cơ xâm ống sống trong quá trình bóc tách Một phim XQ nghiên được thựchiện với kềm kẹp kim loại tại tầng dễ nhận biết, nói chung tại dây chằnggian gai giữa hai mỏm gai tại tầng thương tổn tương ứng Thường tầng thươngtổn xuất hiện rõ ràng trong mổ, có phá hủy các thành phần sau và các cấutrúc dây chằng Tuy nhiên, bắt buột phải chụp XQ, bởi vì ngay cả phẫu thuậtviên cột sống kinh nghiệm nhất đôi khi cũng sai lầm Một khi tầng đã đượcquyết định bằng cách so sánh XQ trong mổ và trước mổ, tầng này được đánhdấu

Tại điểm này, cắt bản sống và giải ép được thực hiện khi được chỉ định.Xương xốp và xương vỏ được lấy từ mào chậu sau, tại thời điểm này củacuộc phẫu thuật hoặc trước khi bộc lộ cột sống Điều này được làm dễ dàngtại các tầng thắt lưng thấp bằng cách thực hiện dưới da, luồn dưới da ngoàiđường mổ giữa Việc này bộc lộ được cân phủ mào chậu sau, và sau đó mảnhxương ghép được lấy theo kiểu như thường lệ

Làm cứng khớp lối sau bên chuẩn sau đó được thực hiện có sử dụng mảnhghép mào chậu tự thân thu hoạch được Mỏm ngang tầng trên và tầng

5

dưới đoạn di động của thương tổn được bóc vỏ xương sử dụng máy mài chạybằng khí Nhớ lại giải phẫu cột sống, để làm cứng khớp tại tầng L4-L5,chúng ta phải kết hợp từ mỏm ngang L4 đến mỏm ngang L5 để làm cứng haiđoạn di động, phải kết hợp thêm một tầng theo cách tương tự Sau khi bóc vỏmỏm ngang, bản sống và phần gian khớp cũng được bóc vỏ một cách tươngtự Hiển nhiên, nếu bản sống được lấy bỏ khi thực hiện cắt bản sống giải éprộng, bước này được bỏ qua Nếu tầng L5-S1 được làm cứng, cánh xươngcùng được xem tương tự như mỏm ngang, được xử trí như mỏm ngang củatầng trên và được chuẩn bị để ghép một cách phù hợp.

Khi chuẩn bị mỏm ngang để ghép, chú ý các mặt khớp tại các tầng bịthương tổn Các mặt khớp được khía sụn khớp và xương được ghép để làmcứng các khớp động và ngăn ngừa di động tại tầng đó Sụn được lấy bỏ bằngmáy mài, theo cách giống như lấy bỏ vỏ xương khỏi bản sống Máy mài đượcsử dụng để khía sụn đến khi thấy được xương xốp tại mặt khớp Một số điểmbuột phải nhớ khi sử dụng máy mài để lấy bỏ sụn khớp Một là lấy bỏ sụnkhớp chỉ đến khi thấy được xương xốp Làm hơn điều này sẽ lấy bỏ quá mứcxương khỏi mặt khớp, như vậy đòi hỏi lượng xương ghép lớn hơn để đạt được

sự làm cứng thành công, và cũng phá hủy tính toàn vẹn về cấu trúc của mặtkhớp Điểm khác để nhớ là giải phẫu của mặt khớp Mặt khớp của đoạn diđộng ở cột sống thắt lưng ngực, như tầng L4-L5, nằm ngay đầu mỏm ngangcủa đốt sống dưới, trong trường hợp này là đốt sống L5 Phải nhớ giải phẫu 3chiều để khía tất cả bề mặt khớp khỏi mặt khớp một cách hoàn toàn và hiệuquả Các bề mặt khớp tự chúng được xắp xếp theo hướng chạy từ sau ngoàiđến trước trong

Một khi các thành phần sau được chuẩn bị để ghép xương, vis chân cungchuẩn bị sẵn để bắt Nếu một giải ép rộng được thực hiện và lấy bỏ bản sống,chúng ta có thể đặt vis chân cung vào chân cung dưới tầm nhìn trực tiếp Đâychắc chắn là toàn cảnh an toàn nhất để đặt vis chân cung, nhưng hiếm khi làtình huống mà vis chân cung được đặt Thường nhất vis được đặt bằng cáchsử dụng kết hợp các mốc giải phẫu và huỳnh quang hai mặt phẳng

Có một vài phương pháp đặt vis chân cung, và một số mốc mà có thểđược sử dụng để nhận biết vị trí phù hợp để đặt Các mốc này bao gồm mỏmngang, đáy của mặt khớp dưới, và điểm mà mặt khớp, mỏm ngang, và bảnsống gặp nhau Một số tác giả mô tả việc sử dụng vis chân cung hướng dẫnviệc đặt Không cần xem các mốc giải phẫu hoặc phương pháp được sử dụng,kiến thức âm thanh về giải phẫu cột sống thắt lưng lthì cần thiết cho việc đặtthích hợp Tránh các biến chứng phụ thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viên,cũng như sự thành thạo của phẫu thuật viên về giải phẫu vùng phức tạp Nếuchúng ta mang ý nghĩ chi tiết ngay bên trong chân cung là ống sống và túicùng màng cứng, và ngay bên dưới chân cung là rễ thần kinh đi ra khỏi lỗthần kinh, sau đó rất dễ để hiểu kết quả của việc đặt vis không đúng

Trong các lựa chọn khác nhau về điểm vào Roy-Camille và cộng sự đãmô tả điểm vào mà là giao nhau giữa hai đường: đường nganh đi qua giữachỗ dính vào thân sống của mỏm ngang, và đường đứng dọc đi qua giữa mặtkhớp dưới (Hình 4) Chúng tôi thích phương pháp do Weinstein mô tả hơn, đólà đặt vào góc dưới và ngoài của mặt khớp trên điểm Weinstein này gọilà”gáy” của mặt khớp trên (Hình 5) Vị trí vào này cho phép ít can thiệp vàosự di động bình thường tại tầng trên đoạn được làm cứng, và đã được chứngtỏ không có sự khác biệt đáng kể nào về tỉ lệ đặt thành công so với phươngpháp Roy-Camille

Ơû vùng xương cùng hai cách đặt vis thường được sử dụng được mô tả.Việc đặt vis vào ụ nhô bắt đầu tại đáy dưới ngoài của mặt khớp S1 và tạo

góc trước trong 15-250 Điều này cho phép nâng đỡ tốt nhất Việc đặt vào

HÌNH 4 Phương pháp chọn lựa vị trí đặt vis chân cung của Roy-Camille.

Một đường ngang đi qua giữa gốc mỏm ngang Một đường dọc đi qua trungtâm mặt khớp dưới Điểm vào là giao nhau của hai đường trên

HÌNH 5 Phương pháp lựa chọn điểm vào chúng tôi ưa thích Vis được đặt

tại nơi được gọi là “gáy” hoặc góc dưới ngoài của mặt khớp trên

10

cánh được bắt đầu tại đáy dưới trong của mặt khớp và tạo góc trước ngoài

30-450và lên trên 10-150(Hình.6)

Một khi điểm vào đã được chọn và nhận biết, bề mặt vỏ phía sau củachân cung được chọc thủng bằng máy mày Bước này thường được thực hiệntại thời điểm chuẩn bị các thành phần sau để ghép xương sử dụng cùng máymài

Que thăm dò chân cung được đưa qua lỗ mài vào chân cung Điều nàyđược thực bằng cách đưa que thăm dò cẩn thận qua xương xốp, theo sau mộtđoạn đề kháng tối thiểu Nếu chúng ta nhớ lại rằng chân cung là hình trụ

vị trí được xác nhận lại bằng soi huỳnh quang.

Sau đó lỗ được tiện gai (tap) bằng tay với dụng cụ tiện gai xương xốp,cẩn thận theo dõi góc đặt giống như que thăm dò Hướng này nên hơi nghiênvào trong Dụng cụ tiện gai nên đi vào dễ dàng chỉ bằng lực bàn tay Nếugặp phải sự đề kháng, sau đó nên kiểm tra lại bằng soi huỳnh quang, bởi vìép dụng cụ tiện gai vào xương vỏ là cách phổ biến gây ra vỡ vỏ xương Mộtkhi lỗ đã được tiện gai, một que thăm dò thường được dùng để xác nhận rằnglỗ được bao quanh bởi xương vỏ Que thăm dò được đặt đủ chiều sâu, và sựtoàn vẹn của vách xương được kiểm tra một vòng 3600

Một khi phẫu thuật viên đã tin tưởng rằng lỗ đã được tiện gai được baoquanh hoàn toàn bởi xương vỏ của chân cung, vis sẽ được đặt Việc chonkích thước vis chân cung và vị trí đặt phụ thuộc vào kiến thiết chi tiết về kíchthước hình thái của chân cung Điều này cho phép phẫu thuật viên đang mổchọn vis lớn nhất có thể (một yếu tố chúng tôi, và các tác giả khác, cảm giáccó sự mang nặng trực tiếp lên sức mạnh của cố định bằng vis) và ngăn ngừasự đặt vis không tích hợp

Các nghiên cứu về kích thước hình thái chân cung và giải phẫu liên quancó rất nhiều trong những năm gần đay, chắc chắn là kết quả sự gia tăng sốlượng hệ thống bắt vis chân cung Các nghiên cứu chi tiết đã được thực hiệncó sử dụng CT, XQ, và đo trực tiếp (Hình 7,8,9)

Ngoại trừ L5, chân cung có hình bầu dục, với kích thgước hẹp nhất ở mặtphẳng ngang Vì vậy, chiều này bình thường là giới hạn kích thước vis Mộtsố tác giả đã báo cáo rằng đường kính chân cung, được đo vuông góc với trụcchân cung thì khá hằng định từ T9- L1, với đường kính trung bình xấp xỉ7mm Kích thước tăng dần từ L1 đến L5, với L5 trung bình là 13mm Kíchthước trung bình các mỏm ngang này, cũng như đường kính dọc trung bình, ởđàn ông lớn hơn xấp xỉ 5-25% so với phụ nữ Hướng dẫn chung để chúng tôisử dụng như sau: từ T12 đến L1 là 5,5mm; từ L2 đến L3 là 6,25mm; và từ L4đến S1 là 7mm Những con số này rút ra từ các dữ liệu lâm sàng và hình tháisẵn có và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên cột sống ở trung tâm củachúng tôi

Khoảng cách từ lỗ vào của vis đến vỏ trước của thân sống có hướng theo sựchọn lực chiều dài vis Kích thước này liên quan trực tiếp đến chiều dài rễchân cung Chiều dài được chứng minh tương đối hằng định từ T9 đến T12(trung bình 190, và giảm dần dần đến trung bình là 15mm tại L5 Tuy nhiên,khoảng cách thực sự từ vị trí vào đến vỏ trước, khác với sự lựa chọn điểm vàovà hướng vis Như được phát biểu ở trên, chúng tôi sử dụng lối trước trong,được Weinstein và cộng sự, nơi điểm vào là gáy- đó là góc dưới ngoài củamặt khớp trên từ điểm này Hướng vis song song với mặt đáy của thân sống(end-plate), nhưng tạo góc nhẹ vào trong ở bình diện ngang Sự tạo góc nàycho ra một số thuận lợi Đầu vis tạo góc ra ngoài từ mặt khớp, hy vọng tránhđược xâm phạm vào khớp mà tiềm ẩn có thể dẫn đến đau và/hoặc thoái hoá.Cũng như vậy, tạo góc vào trong cho phép chọn lựa vis dài hơn và kết quả làtăng sự bám chắc vis (Hình 10)

Chiều dài vis vẫn còn là đề tài tranh cãi, có một số tác giả đề nghị rằng

đa số sự bám chặt vis chân cung do phần vis nằm trong chân cung, và dochiều dài xuyên vào thân đốt sống, thừa nhận rằng đi ngang qua toàn bộchân cung và đi vào thân sống, có liên quan tương đối ít Các tác giả khác đãđề nghị rằng sự ép lực gây ra yếu tăng lên liên quan đến sự xuyên thủng củavis vào thân sống tăng lên Chiều dài vis tăng lên gia tăng cơ hội xuyênthủng vỏ trước Mặc dù điều này đã được chứng tỏ gia tăng đáng kể sức

mạnh cố định Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi là nguy cơ phá hủy cáccấu trúc phía trước không được chứng thực và vì vậy chúng tôi tránh vis dàitrong cố định chân cung Ngoại trừ ở tầng S1, nơi mà cố định xương cùngđược chứng minh rõ ràng bằng cách đặt vis qua vỏ ở phía trước Tại tầng này,nói chung các mạch máu lớn đã chia đôi cho phép sai số xuyên vỏ phía trước.Sau khi đã tạo gai chân cung, vis được đặt bằng dụng cụ vặn tay Sự vặnnày được thao tác nhẹ nhàng, với đề kháng nhỏ Nếu gặp đề kháng, chúng taphải kiểm tra vị trí vis với soi huỳnh quang chéo- đó là soi huỳnh quangnhắm xuống dưới trục của vis Điều này cho phép phẫu thuật viên đảm bảorằng vỏ xương không bị vỡ hoặc bị xâm phạm Vis được đặt vào đầu tận củagai xương xốp Các vis cùng bên được bắt liên tiếp nhau, sử dụng vis ban đầunhư là hướng dẫn điểm đặt và góc đặt thích hợp Quan trọng là đảm bảo rằngkhi đặt vis, chúng xắp thẳng hàng giống như cách một nẹp có thể nói chúngvới nhau, nhất là khi cố định hơn một tầng

Một khi các vis đã được đặt việc làm cứng được thực hiện bằng cách đặtmảnh xương xốp để ghép dọc các cấu trúc sau bên đã được bóc vỏ Nẹp đượcxẻ rãnh được tạo hình phù hợp với độ cong sinh lý của thắt lưng Chúng tôi sửdụng dụng cụ uốn nẹp của AO để thực hiện điều này Việc uốn nẹp có thểđược làm thuận lợi bằng cách sử dụng nẹp nhôm dễ uốn bằng tay Nẹp đượcđặt trên vis Thường thường việc sử dụng vòng đệm thẳng hoặc gập góc đượcđề nghị cho phép nẹp nằm vào vị trí trên tất cả các vis Các đai ốc sau đóđược đặt lên các vis để giữ lại nẹp Trước khi xiết chặt các đai ốc tất cả cáchướng, chúng ta kéo dãn bằng cách sử dụng dụng cu căng bản sống giữa haivis Dụng cụ căng được đặt giữa hai vis tại tầng được kéo căng trong khi đóngười phụ xiết chặt các đai ốc Đây là cách hiệu quả để nắn gãy mà khôngcần mở ống sống Một khi đã xiết các đai ốc, đặt các đai ốc khoá để khoá cácđai ốc này và nẹp trên các vis chân cung Một khi cả hai bên được làm cứngvà cố định một cách tương tự, thì thực hiện đóng vết mổ theo thông lệ có dẫnlưu kín

Thông thường vận động sau mổ bắt đầu ngày thứ nhất hoặc thứ hai saumổ, khi các thương tổn khác kèm theo cho phép Chúng tôi sử dụng nẹp lưngsẵn có để cố định bên ngoài Điều này nói chung làm cho bệnh nhân thoảimái và giúp cho bệnh nhân tuân thủ với sự tiết chế hoạt động