Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng loại denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt TT

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% trong tất cả các loại chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng, trong đó nhóm Denis IIB chiếm tỉ lệ cao nhất.. Vì

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

===========

NGUYỄN NGỌC QUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% trong tất cả các loại chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng, trong

đó nhóm Denis IIB chiếm tỉ lệ cao nhất Lâm sàng, hình ảnh Xquang

và CLVT của vỡ nhiều mảnh thân đốt sống rất đa dạng Phân loại Load Sharing Classiffication (LSC) đưa ra với mục đích tiên lượng

sự thất bại dụng cụ cố định cột sống phía sau Vì vậy, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, tổn thương hình ảnh và phân loại chấn thương cột sống theo LSC đối với chấn thương cột sống Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng là có giá trị trong chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Các trường hợp vỡ nhiều mảnh Denis IIB, mất vững có hoặc không

có dấu hiệu tổn thương thần kinh kèm theo nếu không được phẫu thuật sẽ dẫn đến sự tiến triển của biến dạng cột sống và tổn thương thần kinh thứ phát Phương pháp phẫu thuật với đường mổ phía sau đơn thuần được lựa chọn phổ biến nhất Việc lựa chọn cấu hình cố định là vấn đề cần cân nhắc khi phẫu thuật bằng đường mổ phía sau

Ưu điểm của cố định ngắn là hạn chế số đốt sống cần cố định nên bảo tồn được sự vận động của cột sống, thời gian mổ ngắn và ít tổn thương phần mềm Nhược điểm của cố định ngắn đơn thuần đó là tỉ

lệ thất bại dụng cụ, mất nắn chỉnh Để khắc phục được nhược điểm này, đã có các kỹ thuật kết hợp cố định cột sống cấu hình ngắn được đưa ra Ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép về nhằm lấp đầy khoảng trống trong đốt sống tổn thương sau khi nắn chỉnh và đĩa đệm có tấm sụn tổn thương bằng xương ghép Vì vậy, đã được một

số tác giả lựa chọn kết hợp với cố định ngắn nhưng hiệu quả của

phương pháp phẫu thuật này cần được tiếp tục nghiên cứu

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lể ngực – thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, CLVT và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC ở bệnh nhân chấn thương cột sống, loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng được phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép và đối chiếu kết quả điều trị theo nhóm điểm LSC

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng

Cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng được tính từ đốt sống ngực

11 (T11= 11th Thoracic) đến đốt sống thắt lưng 2 (L2= 2nd Lumbar)

là vùng chuyển tiếp giữa cột sống ngực vận động ít và cột sống thắt lưng vận động nhiều Đồng thời đây cũng là vùng nối giữa vùng có đường cong lồi ra phía sau và vùng có đường cong lồi ra phía trước Chính đặc điểm giải phẫu này làm cho cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng dễ bị chấn thương hơn các vùng khác của cột sống

1.2 Phân loại chấn thương cột sống

1.2.1 Phân loại của Denis

Vỡ nhiều mảnh thân đốt sống (TĐS) được Denis xếp vào loại II Denis phân loại II thành 5 nhóm: Nhóm IIA: Loại gãy này tổn tương

cả tấm tận đĩa đệm trên và dưới của đốt sống Nhóm IIB: Tổn thương

tấm tận đĩa đệm trên của đốt sống là loại gãy thường gặp nhất trong loại II Nhóm IIC: Chỉ tổn thương tấm tận đĩa đệm dưới của đốt sống Nhóm IID: Là vỡ nhiều mảnh kèm xoay TĐS Nhóm IIE: Tổn thương một bên của TĐS, làm cho TĐS có hình chêm một bên

1.2.2 Phân loại Load Sharing Classification (LSC)

Mc Cormack đã đưa ra hệ thống phân loại đốt sống tổn thương gọi

là LSC, dựa trên ba đặc tính của tổn thương được đánh giá trên hình ảnh: Mức độ vỡ vụn; sự di lệch của các mảnh xương vỡ; sự thay đổi của góc gù TĐS Mỗi đặc tính chia ra thành ba mức độ từ 1 đến 3 tương ứng với mỗi mức độ là số điểm Nếu điểm LSC <7 có thể phẫu thuật cố định ngắn phía sau, nếu điểm LSC ≥7 thì nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác

1.3.3 Các phân loại khác

Các phân loại khác cho chấn thương cột sống vùng bản lề ngực thắt lưng như phân loại của AO, phân loại bằng tính điểm theo mức

độ nặng của tổn thương (TLICS)…

1.3 Lâm sàng, hình ảnh chấn thương vỡ nhiều mảnh TĐS

1.3.1 Lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm tổn thương tại cột sống, dấu hiệu tổn thương thần kinh và tổn thương phối hợp như: chấn đầu, ngực, gãy xương dài

chiều cao bờ trước TĐS

Phim CLVT giúp đánh giá chính xác cấu trúc xương trên các phim cắt ngang, cắt dọc, cắt đứng dọc nên giúp cho phát hiện các gãy xương tốt hơn và giúp miêu tả hình thái tổn thương rõ ràng hơn Phim CLVT cũng cung cấp được các dấu hiệu tổn thương cột sống như trên phim Xquang Ngoài ra còn đánh giá được mức độ hẹp ống sống (HOS) qua tỉ lệ ống sống bị giảm sau chấn thương

Mặc dù, MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có hiệu quả đối với chấn thương cột sống tuy nhiên nó cũng có những nhược điểm Vì vậy, Xquang và CLVT vẫn là phương pháp chẩn đoán hình nhanh nhất, thích hợp nhất và có hiệu quả đối với chấn thương cột sống đặc biệt trong trường hợp cấp cứu

1.4 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống tại Việt Nam

Từ năm 2005 đến nay, ngành cột sống Việt Nam có những bước phát triển vượt bậc Dụng cụ cố định cột sống hiện đại đã được áp dụng trong phẫu thuật cột sống vì vậy có các nghiên cứu về chấn thương cột sống với phương tiện cố định hiện đại được công bố Tuy nhiên, trong nước chưa có một nghiên cứu chuyên sâu cho chấn thương cột sống, loại Denis II B ở vùng bản lề ngực – thắt lưng

1.5 Điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực - thắt lưng 1.5.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho các trường hợp vỡ nhiều mảnh đốt sống vùng bản lề ngực - thắt lưng vững và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh

1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS

Chỉ định điều trị phẫu thuật vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực

- thắt lưng khi có một trong các yếu tố như sau: (1) Có dấu hiệu tổn

thương thần kinh; (2) Xẹp chiều cao bờ trước TĐS >50%; (3) Gãy qua ba cột của cột sống; (4) HOS >50%; (5) Gù TĐS >300 hoặc góc

gù vùng cột sống >200

1.5.2.1 Phẫu thuật với đường mổ phía sau

Phương pháp này là phương pháp phẫu thuật được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS Tuy nhiên, vấn đề còn tồn tại đó là cố định dài hay cố định ngắn? Cố định dài hạn chế được sự thất bại dụng cụ và duy trì được sự nắn chỉnh biến dạng cột sống tốt Nhược điểm là làm tăng số lượng đốt sống cần cố định, tổn thương phần mềm lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài và tăng chi phí điều trị Cố định ngắn làm giảm được nhược điểm của cố định dài nhưng lại có tỉ lệ thất bại dụng cụ cao và không duy trì được sự nắn chỉnh biến dạng cột sống sau phẫu thuật Vì vậy, có nhiều phương pháp kết hợp với cố định ngắn được giới thiệu Tuy vậy, chưa có phương pháp nào thực sự vượt trội, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Gần đây ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép kết hợp với cố định ngắn được áp dụng cho vỡ nhiều mảnh TĐS nhưng hiệu quả của nó cần được nghiên cứu đánh giá

1.5.2.2 Phẫu thuật với đường mổ trước bên

Phẫu thuật với đường mổ trước bên có ưu điểm là giúp giải chèn

ép thần kinh trực tiếp và triệt để tạo điều kiện thuận lợi cho thần kinh phục hồi tối đa Nhược điểm đó là nguy cơ tổn thương các mảnh máu lớn, không phải là được mổ quen thuộc đối với nhiều phẫu thuật viên cột sống do đó cần phải có quá trình đào tạo lâu dài Bên cạnh đó, thời gian mổ kéo dài, nguy cơ mất máu và các biến chứng liên quan tới phổi cũng là những nhược điểm của phẫu thuật với đường mổ trước bên Chính vì vậy, phẫu thuật với đường mổ trước bên ít phổ biến hơn phẫu thuật bằng đường mổ phía sau

1.5.2.3 Các phẫu thuật khác

Ngoài ra còn có các phương pháp phẫu thuật khác điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS như kết hợp hai đường mổ trước – sau, phẫu thuật ít xâm lấn…

1.5.3 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật cố định cột sống phía sau theo nhóm điểm LSC

Có các nghiên cứu trong y văn cho thấy rằng với những trường hợp

có điểm LSC <7 có thể cố định ngắn Những trường hợp có điểm LSC ≥7 thì có các nghiên cứu sử dụng phẫu thuật cố định ngắn kết hợp với các kỹ thuật khác như bơm xi măng, bắt vít vào đốt tổn thương…Mặc dù đã làm giảm tỉ lệ thất bại dụng cụ, sự mất nắn chỉnh sau phẫu thuật nhưng vẫn chưa có kỹ thuật nào phòng ngừa triệt để nhược điểm của cố định ngắn

từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

BN được chẩn đoán xác định là tổn thương ở 1 đốt sống Denis IIB

từ T11 – L2, mất vững cột sống Được phẫu thuật giải chèn ép, nắn chỉnh, cố định cột sống bằng cấu hình ngắn kèm ghép xương liên TĐS qua lỗ ghép với đường mổ phía sau Không phân biệt giới tính,

tuổi ≥18 Có đầy đủ hộ sơ bệnh án, phim Xquang, CLVT và thời gian theo dõi trên 12 tháng sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có chấn thương nặng kèm theo: Chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương lồng ngực .Bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh lý khác về cột sống trong quá trình theo dõi sau mổ Có rối loạn tâm thần Không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi và tái khám sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng có can thiệp, không có nhóm chứng, đánh giá kết quả trên từng BN trước - sau phẫu thuật và theo dõi kết quả điều trị

=0,1

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân gây chấn thương

+ Đặc điểm lâm sàng: Mức độ đau cột sống tại nơi chấn thương theo thang điểm VAS Tình trạng tiểu tiện Tình trạng thần kinh được đánh giá theo thang điểm ASIA

+ Hình ảnh Xquang và CLVT: Vị trí tổn thương Góc gù vùng, góc

gù TĐS Giảm chiều cao bờ trước thân đốt (%) Giãn rộng khoảng liên cuống cung tại đốt sống tổn thương (%).Tổn thương vỡ bản sống sau Mức độ HOS (%)

+ Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC

+ Chỉ định phẫu thuật: Khi có có một trong các dấu hiệu sau: Có dấu hiệu tổn thương thần kinh (từ ASIA D đến ASIA A); góc gù vùng

>200 hoặc góc gù TĐS >300; Lún bờ trước TĐS >50%; HOS >50% + Quy trình, nội dung đánh giá trong phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật

* Quy trình phẫu thuật: Bước 1: Gây mê, kê tư thế và xác định vị trí đốt sống tổn thương Bước 2: Bộc lộ trường mổ Bước 3: Kiểm tra và đánh giá tổn thương tại cột sống Bước 4: Bắt vít qua cuống vào đốt sống liền kề trên và dưới đốt sống tổn thương Bước 5: Mở rộng lỗ ghép kiểm tra ống sống, nắn chỉnh và giải ép Bước 6: Ghép xương

- Đánh giá sự phục hồi lao động theo phân độ của Denis, mức độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo Owestry Index Disability

3.1.4 Vị trí đốt sống tổn thương: Vị trí tổn thương thường gặp là

L1 chiếm 60%, không có trường hợp nào ở T11

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

- Mức độ đau theo thang điểm VAS trung bình là 7,8 ± 0,7, trong

đó mức độ đau lưng VAS 8 điểm chiếm 62,5%

- Trong 40 BN chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có 24

BN (60%) tiểu tự chủ và 16 BN (40%) có biểu hiện bí tiểu

- Có 11/40 BN (27,5%) có biểu hiện tổn thương thần kinh (15% ASIA C và 12,5% ASIA D), không có BN nào có mức độ tổn thương thần kinh ASIA A và ASIA B

3.3 Đặc điểm tổn thương cột sống trên Xquang, CLVT và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC

3.3.1 Đặc điểm tổn thương cột sống trên chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.5: Dấu hiệu vỡ bản sống trên Xquang và CLVT (n=40)

HOS

(%)

≤50% 17 (42,5%) 24,1 48,9 37,7±8,2

>50% 23 (57,5%) 51,3 79,7 59,2±7,6 Tổng 40 (100%) 24,1 79,7 50,1±13,3

3.3.2 Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC của Mc Cormack

2

5 Điể m 6 Điể m 7 Điểm 8 Điểm 9 Điểm

Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo điểm LSC

3.2.3 Tương quan giữa tổn thương cột sống trên hình ảnh, điểm LSC và dấu hiệu tổn thương thần kinh

Bảng 3.8: Phân bố BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo tỉ lệ vỡ

bản sống trên CLVT (n=40) Dấu hiệu thần kinh

Tổng 29 (72,5%) 11 (27,5%) 40 (100%)

Bảng 3.11Phân bố tỉ lệ BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo điểm

LSC (n=40) Điểm

Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình các chỉ số đánh giá biến dạng cột sống giữa nhóm có và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40)

3.4 Đặc điểm có liên quan trong phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là 117,6 phút, 62,5% BN được giải chèn ép gián tiếp kết hợp trực tiếp, 10% BN phải truyền máu

3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật

3.5.1 Kết quả khi ra viện

3.5.1.1 Lâm sàng

- Điểm trung bình VAS khi ra viện là 1,9 ± 1,0 so với trước phẫu

thuật là 7,8 ± 0,7 với mức độ cải thiện trung bình là 5,9 ± 1,2 14/16

BN có biểu hiện bí tiểu trước phẫu thuật khi ra viện đã tiểu tự chủ

11/40 BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh đều có cải thiện về mức

độ tổn thương thần kinh ít nhất là 1 độ ASIA

3.5.1.2 Hiệu quả nắn chỉnh cột sống của cấu hình ngắn

Bảng 3.18: Kết quả nắn chỉnh lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm

P1(mức độ nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,352

P2 (so sánh trước với sau phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000

thuật

Sau phẫu thuật

Mức độ nắn chỉnh

<7 17 18,9±8,0 9,8±5,5 9,2±4,6

P1 (so sánh mức độ nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC; Mann-Whitney U) = 0,064

P2 (so sánh trước với sau phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000

Bảng 3.20: Kết quả nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC

3.5.2 Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng

Trong 40 BN được phẫu thuật có 36 BN đánh giá được kết quả xa Thời gian theo dõi trung bình của 36 BN là 53,3 tháng

3.5.2.1 Tình trạng lâm sàng tại thời điểm khám cuối cùng

- VAS trung bình trước mổ là 7,8 khi ra viện giảm xuống còn 2,0 và tại thời điểm khám cuối cùng là 1,3

- Tại thời điểm khám cuối cùng chỉ có 1/36 BN có biểu hiện tiểu không tự chủ

- 9/36 BN có tổn thương thần kinh trước phẫu thuật, sau phẫu thuật đều cải thiện ít nhất 1 độ ASIA và tại thời điểm khám cuối cùng có 8

BN hồi phục hoàn toàn

3.5.2.2 Hiệu quả duy trì nắn chỉnh biến dạng cột sống

Bảng 3.25: Duy trì nắn chỉnh mức độ lún bờ trước TĐS và theo nhóm

điểm LSC (n=36)

Điểm

LSC

Số lượng

BN

Góc gù TĐS trung bình (0) Trước

phẫu thuật

Sau phẫu thuật

Mức độ nắn chỉnh

<7 17 22,7±5,3 11,5±4,4 11,2±4,9

≥7 23 25,8±5,8 11,6±4,3 14,2±4,7 Tổng 40 24,5±5,7 11,6±4,3 12,9±4,9

P1 (so sánh mức độ nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC; Mann-Whitney U) = 0,070

P2 (so sánh trước với sau phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000

thuật

Sau phẫu thuật

Khám cuối cùng

Mất nắn chỉnh

P1(so sánh mất nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,484

P2(so sánh khám cuối cùng với trước phẫu thuật và sau phẫu thuật T-Test) = 0,000